Síndrome Sjögren Criterios Clasificación SICCA-ACR
Dr. José Rosas
Sección Reumatología
H. Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante)
Ponencia presentada en el Simposium de enfermedades sistémicas de la SER. Alicante. Febrero 2014
Agenda
• Histórico Criterios de Clasificación Sdme Sjögren
- Preliminares Europeos 1993
- Consenso Americanos-Europeos 2002
• Nuevos Criterios SICCA-ACR 2012
- Revisión
- ¿Son necesarios?
- ¿Qué aportan?
- ¿Durarán….?
• Comentarios
Enf sistémica infiltración linfocítica destrucción glds exocrinas
• Glándulas exocrinas: manifestaciones glandulares (90%)
- Sdme seco
• Órganos: manifestaciones extraglandulares o sistémicas (40%)
- Serológicas: anticuerpos, reactantes, hiperproteinemia, etc
- Órganos: articular, piel, pulmón, SN, etc
- Riesgo linfoma
S. Sjögren: Definición
S. Sjögren: Criterios Clasificación
Desde los años 60…….Hasta ahora: Enfermedad Sistémica con más
criterios publicados…. 11 desde 1965
Criterios Clasificación • Ayudan a la clasificación de pacientes de forma correcta Estudios
• Pero….se usan con frecuencia con fines diagnósticos
• Problemas en etapas precoces de la enfermedad
S. Sjögren: Criterios Clasificación
Desde los años 60…….Hasta ahora: Enfermedad Sistémica con más
criterios publicados…. 11 desde 1965
• Copenhague
• Japón
• San Francisco
• Griegos
1993: Criterios Preliminares Europeos (Vitali C, et al. Arthritis Rheum;36:340)
2002: Criterios Consenso Europeo-Americano (Vitali C, et al. Ann Rheum Dis;61:554)
2012: Criterios SICCA-ACR (Shiboski SC, et al. Arthritis Care Res;64:475) SICCA: Sjögren’s International Collaborative Clinical Alliance
20……
S. Sjögren: Criterios Clasificación Europeos 1993
1. Síntomas oculares - Sequedad diaria > 3meses - Sensación arenilla
- Uso de lágrimas artificiales
2. Síntomas orales - Sequedad diaria > 3meses - Parotidomegalia
- Precisa beber para tomar alimentos secos
4. Función salival alterada - Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min
- Sialografía parotídea con sialectasias
- Gammagrafía salival
3. Signos oculares - T. Schirmer < 5 mm/5 min - Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld
5. Anticuerpos - Anti-Ro y/o anti-La: positivo
- FR, ANA: positivo
6. Biopsia salival >1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)
Vitali C. Athritis Rheum 1993;36:340
S. Sjögren: Criterios Clasificación Europeos 1993
1. Síntomas oculares - Sequedad diaria > 3meses - Sensación arenilla
- Uso de lágrimas artificiales
2. Síntomas orales - Sequedad diaria > 3meses - Parotidomegalia
- Precisa beber para tomar alimentos secos
4. Función salival alterada - Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min
- Sialografía parotídea con sialectasias
- Gammagrafía salival
3. Signos oculares - T. Schirmer < 5 mm/5 min - Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld
5. Anticuerpos - Anti-Ro y/o anti-La: positivo
- FR, ANA: positivo
6. Biopsia salival >1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)
Vitali C. Athritis Rheum 1993;36:340
S. Sjögren: Criterios Clasificación Europeos 1993
1. Síntomas oculares - Sequedad diaria > 3meses - Sensación arenilla
- Uso de lágrimas artificiales
2. Síntomas orales - Sequedad diaria > 3meses - Parotidomegalia
- Precisa beber para tomar alimentos secos
4. Función salival alterada - Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min
- Sialografía parotídea con sialectasias
- Gammagrafía salival
3. Signos oculares - T. Schirmer < 5 mm/5 min - Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld
5. Anticuerpos - Anti-Ro y/o anti-La: positivo
- FR, ANA: positivo
6. Biopsia salival >1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)
Vitali C. Athritis Rheum 1993;36:340
S. Sjögren: Criterios Clasificación Europeos 1993
1. Síntomas oculares - Sequedad diaria > 3meses - Sensación arenilla
- Uso de lágrimas artificiales
2. Síntomas orales - Sequedad diaria > 3meses - Parotidomegalia
- Precisa beber para tomar alimentos secos
4. Función salival alterada - Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min
- Sialografía parotídea con sialectasias
- Gammagrafía salival
3. Signos oculares - T. Schirmer < 5 mm/5 min - Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld
5. Anticuerpos - Anti-Ro y/o anti-La: positivo
- FR, ANA: positivo
6. Biopsia salival >1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)
Diagnóstico: 4 de 6 criterios
Vitali C. Athritis Rheum 1993;36:340
Exclusión: VIH, Linfoma, Sarcoidosis, enf. injerto-huésped
S. Sjögren: Criterios Clasificación Europeos 1993
1. Síntomas oculares - Sequedad diaria > 3meses - Sensación arenilla
- Uso de lágrimas artificiales
2. Síntomas orales - Sequedad diaria > 3meses - Parotidomegalia
- Precisa beber para tomar alimentos secos
4. Función salival alterada - Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min
- Sialografía parotídea con sialectasias
- Gammagrafía salival
3. Signos oculares - T. Schirmer > 5 mm/5 min - Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld
5. Anticuerpos - Anti-Ro y/o anti-La: positivo
- FR, ANA: positivo
6. Biopsia salival >1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)
Diagnóstico: 4 de 6 criterios
Vitali C. Athritis Rheum 1993;36:340
Exclusión: VIH, Linfoma, Sarcoidosis, enf. injerto-huésped
CRÍTICAS: • Muy centrados en afectación glandular
• Dos de cuatro criterios pueden ser subjetivos
• Se puede diagnosticar de S. Sjögren en pacientes sin Ac y/o Biopsia positiva
• Se puede clasificar mal y tratar a pacientes sin enfermedad autoinmune
Ojo seco
• Prevalencia en España: 11% (población >40 años)
• Aumenta con la edad
• 40% visitas al Oftalmólogo relacionado con ojo seco
Dry eye workshop. Ocul Surg 2007
Ojo seco Factores/Causas:
• Edad
• Disfunción glándulas de Meibomio (58%)
• Cambios hormonales
• Lentes de contacto, Ordenador
• Fármacos: antidepresivos, antihistamínicos, etc
• Sdme de Sjögren
Xerostomía
• Se manifiesta con pérdidas >50% del volumen salival
• Prevalencia población general: 30%
• Aumenta con la edad
Dry eye workshop. Ocul Surg 2007
S. Sjögren: Criterios Clasificación EU-USA 2002
1. Síntomas oculares - Sequedad diaria > 3meses - Sensación arenilla
- Uso de lágrimas artificiales
2. Síntomas orales - Sequedad diaria > 3meses - Parotidomegalia
- Precisa beber para tomar alimentos secos
4. Función salival alterada - Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min
- Sialografía parotídea con sialectasias (sin obstrucción)
- Gammagrafía salival: captación, concentración,
o secreción retrasada (Schall, et al)
3. Signos oculares - T. Schirmer < 5 mm/5 min (sin anestesia)
- Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld
(Fluoresceína o verde Lisamina)
5. Anticuerpos - Anti-Ro y/o anti-La: positivos
- FR, ANA
6. Biopsia salival >1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)
(con acini mucoso de aspecto normal adyacente)
Vitali C. Ann Rheum Dis 2002;61:554
Exclusión: VHC, VIH, Linfoma, Sarcoidosis, Enf. injerto-huésped, Radioterapia cuello, Anticolinérgicos
S. Sjögren: Criterios Clasificación EU-USA 2002
1. Síntomas oculares - Sequedad diaria > 3meses - Sensación arenilla
- Uso de lágrimas artificiales
2. Síntomas orales - Sequedad diaria > 3meses - Parotidomegalia
- Precisa beber para tomar alimentos secos
4. Función salival alterada - Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min
- Sialografía parotídea con sialectasias
- Gammagrafía salival: captación, concentración,
o secreción retrasada
3. Signos oculares - T. Schirmer > 5 mm/5 min - Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld
(Fluoresceína o verde Lisamina)
5. Anticuerpos - Anti-Ro y/o anti-La: positivos
6. Biopsia salival >1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)
Diagnóstico: 4 de 6 criterios, con Anti-Ro/La o Biopsia labial positiva
Vitali C. Ann Rheum Dis 2002;61:554
S. Sjögren: Criterios Clasificación EU-USA 2002
1. Síntomas oculares - Sequedad diaria > 3meses - Sensación arenilla
- Uso de lágrimas artificiales
2. Síntomas orales - Sequedad diaria > 3meses - Parotidomegalia
- Precisa beber para tomar alimentos secos
4. Función salival alterada - Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min
- Sialografía parotídea con sialectasias
- Gammagrafía salival: captación, concentración,
o secreción retrasada
3. Signos oculares - T. Schirmer > 5 mm/5 min - Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld
(Fluoresceína o verde Lisamina)
5. Anticuerpos - Anti-Ro y/o anti-La: positivos
6. Biopsia salival >1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)
Diagnóstico: 4 de 6 criterios, con Anti-Ro/La o Biopsia labial positiva
3 de los 4 criterios objetivos
Vitali C. Ann Rheum Dis 2002;61:554
S. Sjögren: Criterios Clasificación EU-USA 2002
• Gold estándar desde publicación
• Usados en más de 1500 trabajos publicados
• Ensayos clínicos en terapia biológica
• Desarrollo de índices de actividad para S. Sjögren (ESSDAI) y daño (SSDDI)
Vitali C. Ann Rheum Dis 2002;61:554
Sensibilidad Especificidad
4 de 6 criterios (obligado Anti/Ro-La o Biopsia)
89.5%
95.2%
3 de 4 criterios objetivos
84.2%
95.2%
Dominio Nivel Actividad Exclusiones
1. Afect. glandular/Parotiditis
2. Sdme constitucional
3. Linfadenopatía
4. Artralgia/Artritis
5. Muscular
6. Cutánea
7. Pulmonar
8. Renal
9. SN Central
10. SN Periférico
11. Hematológica
12. Afect. Biológica
S. Sjögren: Índices Actividad / ESSDAI
Dominio Nivel Actividad Exclusiones
Afect. Hematológica 0: no; 1: bajo; 2: moderado; 3: alto excluir otras causas: vits, Fe
S. Sjögren: Índices Actividad / ESSDAI
0. No. Ausencia citopenia autoinmune
1. Bajo. Citopenia origen autoinmune: neutropenia (1000-1500/mm3) y/o
anemia (10-12 g/dl) y/o trombocitopenia (100.000-150.000/mm3) o
linfopenia (500-1000/mm3)
2. Moderado. Neutropenia (500-1000)/mm3), y/o anemia (8-10 g/dl) y/o
trombocitopenia (50,000-100,000/mm3) o linfopenia ≤500/mm3)
3. Alto. Neutropenia (<500/mm3), y/o anemia (<8 g/dl) y/o trombocitopenia
(<50,000/mm3)
Seror R. Arthritis Care Res 2010;62:551 Seror R. ARD;2010;69:1103 Seror R. J Autoimmunity 2012;39:97
S. Sjögren: Índices Daño / SSDDI
ITEM SUBITEM DEFINICIÓN PUNTUACIÓN
Daño oral/salival
Daño ocular
Daño neurológico
Daño pleuropulmonar
Daño renal
Enf. linfoproliferativa
Seror R. Arthritis Care Res 2010;62:551 Seror R. ARD;2010;69:1103 Seror R. J Autoimmunity 2012;39:97
S. Sjögren: Índices Daño / SSDDI
ITEM SUBITEM DEFINICIÓN PUNTUACIÓN
Daño oral/salival
Disminución Flujo salival Pérdida dientes
FS Basal < 1.5 mL/15 min Completa o casi completa
1 1
Daño ocular
Disminución Flujo lagrimal Anomalías estructurales
T. Schirmer< 5 mmm / 5 min Úlcera corneal, cataratas, blefaritis crónica
1
1
Daño pleuropulmonar (cualquiera de)
Fibrosis pleural Fibrosis intersticial Daño fcional irreversible
Confirmado por imagen Confirmado por imagen Confirmado por espirometría
2
Daño renal (cualquiera de)
Aumento creatinina sérica Acidosis tubular renal Nefrocalcinosis
Estable o GFR disminuido pH orina >6 y bicarbonato sérico <15 mmol/l, en 2 tests Confirmado por imagen
2
Seror R. Arthritis Care Res 2010;62:551 Seror R. ARD;2010;69:1103 Seror R. J Autoimmunity 2012;39:97
S. Sjögren: Criterios Clasificación EU-USA 2002
CRÍTICAS:
• Mujer de 61 años
• Xeroftalmia y xerostomía subjetiva
• T. Schirmer: 4 mm OI / 2 mm OD
• Flujo salival basal 0.9 ml/15 min
• FR: 40, ANA 1/320
• Anti-Ro, La: (-)
• Rechaza Biopsia labial
Vitali C. Ann Rheum Dis 2002;61:554
No cumple criterios EU-USA 2002
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012;64:475
S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012
Corriente para Nuevos Criterios Clasificación
• Necesidad para clasificación correcta en ensayos clínicos con fármacos
• Solo criterios Objetivos
• Alta especificidad
• Que tenga en cuenta pacientes con FR + ANA
• Por tanto, nueva estandarización
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012;64:475
S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012
Corriente para Nuevos Criterios Clasificación
• Necesidad para clasificación correcta en ensayos clínicos con fármacos
• Solo criterios Objetivos
• Que tenga en cuenta pacientes con FR y ANA
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012;64:475
Cohorte SICCA: 1.107 pacientes
Inclusión: al menos 1:
• Ojo o boca seca
• Sospecha previa SS
• FR
• ANA
• anti-Ro o La
• Parotidomegalia bilateral (contexto SS)
• Caries de inicio reciente
Exclusión:
• VHC, VIH, TBC activa
• Amiloidosis, sarcoidosis
• Enf. Injerto-huésped
• Radioterapia cabeza-cuello
• Tratto tópico para glaucoma
• Cirugía corneal o de párpados (5 años)
• Sdme IgG4 y otras enfs. autoinmune
S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012
Al menos 2 de los siguientes:
1. Anti-Ro y/o anti-La o Factor Reumatoide + ANA ≥ 320
2. Biopsia labial positiva
3. Queratoconjuntivitis seca: índice tinción ocular (OSS) ≥ 3
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475
S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012
Queratoconjuntivitis seca, con un índice tinción ocular (OSS) ≥3
Indice tinción ocular Fluoresceína
(solo córnea)
Verde Lisamina
(solo conjuntiva)
Indice tinción ocular total Adaptado de JP Whitcher, et al. Am J Ophtalmol 2010;149:405
S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012;64:475
Cohorte SICCA: 1.107 pacientes
• Xeroftalmia: 85%
• Xerostomía: 90%
• Parotidomegalia: 15%
• T Schirmer: 32%
• Flujo salival bajo: 56%
• Rotura lágrima<10 seg: 82%
S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012;64:475
Cohorte SICCA: 1.107 pacientes
• Xeroftalmia: 85%
• Xerostomía: 90%
• Parotidomegalia: 15%
• FR: 38%
• ANA (>1/320): 39%
• anti-Ro: 37%
• Anti-La: 24%
• Biopsia labial: 69%
• OSS > 3: 72%
• T Schirmer: 32%
• Flujo salival: 56%
• Rotura lágrima<10 seg: 82%
S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR
EU-USA vs SICCA-ACR (2002) (2012)
Índice K
Shiboski SC (Arthritis care Res 2012)
0.88
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475
S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475
TBUT: test de rotura de la lágrima
OSS: índice de tinción ocular
S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475
S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475
TBUT: test de rotura de la lágrima
OSS: índice de tinción ocular
S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR
Rasmussen A, et al. Ann Rheum Dis 2014; 73:31
• Compararon Criterios EU-USA vs SICCA-ACR
• N: 629 pacientes
EU-USA SICCA-ACR
Sensibilidad 0.91 (0.87-0.94) 0.87 (0.83-0.91)
Especificidad 0.91 (0.87-0.93) 0.93 (0.90-0.96)
Valor predictivo (+) 0.87 (0.83-0.91) 0.91 (0.87-0.94)
Valor predictivo (-) 0.93 (0.90-0.96) 0.90 (0.87-0.93)
S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR
EU-USA vs SICCA-ACR Índice K
Shiboski SC (Arthritis care Res 2012)
0.88
Rasmussen A (Ann Rheum Dis 2014)
0.81
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475 Rasmussen A. Ann Rheum Dis 2014; 73:31
Comentarios
• Los criterios EU-USA siguen plenamente vigentes (validados por
grupo SICCA en USA….)
• Los criterios SICCA-ACR, están vigentes: útiles en pacientes
FR+ANA, con anti-Ro/la (-)
Comentarios
• Los criterios EU-USA siguen plenamente vigentes (validados por grupo SICCA en
USA….)
• Los criterios SICCA-ACR, están vigentes: útiles en pacientes FR+ANA, con Ro/la (-)
• Se puede y se deben mejorar los criterios de S. Sjögren
• Hay probable consenso en:
- Introducir la Ecografía parotídea
- Retirar Sialografía y Gammagrafía
- Excluir Sdme IgG4
Comentarios
• Los criterios EU-USA siguen plenamente vigentes (validados por grupo SICCA en
USA….)
• Los criterios SICCA-ACR, están vigentes: útiles en pacientes FR+ANA, con Ro/la (-)
• Se puede y se deben mejorar los criterios de S. Sjögren
• Hay probable consenso en:
- Introducir la Ecografía parotídea
- Retirar Sialografía y Gammagrafía
- Excluir Pacientes Sdme IgG4
• Evitar duplicidades de criterios…. Estudios y Ensayos clínicos
• Oportunidad para ponerse de acuerdo EULAR – ACR
S. Sjögren: Criterios Clasificación
Inicio de acuerdo de colaboración
20…….nuevos Criterios EULAR-ACR Clasificación S. Sjögren