DEPARTAMENTO PSICOLÓGICO

SOLICITUD DE INTERVENCIÓN PSICOLOGICAHOJA DE DERIVACIÓN

Nombre del Alumno/a: _________________________________________________

Tutor/a: _____________________________________________________________

Fecha: __________

2.- Motivo de la solicitud de exploración:

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3.- ¿Ha tomado alguna medida para ayudar a superar sus dificultades? Si No

En caso afirmativo, ¿Cuáles?:

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4.- ¿Qué es lo que más te preocupa del alumno/a en este momento?

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5.- Indique, por favor, cuantos datos de interés (historial académico, historial

médico, informes anteriores, aspectos familiares, etc.) Considere oportunos.

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CITACIÓN

El Colegio Privado ………………………………. cita a los padres de familia y/o apoderado (s) del alumno(a).….…………………………………………………………………………………………. del…………………… grado de…………………………….. a una reunión individual que tendrá lugar el día ……………………… a las……………… horas en el departamento de Psicología de la Institución Educativa. Se agradece de ante mano su asistencia.

____, ____del 20______

CITACIÓN

El departamento de Psicología del Colegio Privado …………………………………cita al alumno(a)...….…………………………………………………………………………………………. del…………………… grado de…………………………….. a una reunión individual que tendrá lugar el día ……………………… a las……………… horas en el departamento de Psicología de la Institución Educativa. Se agradece de ante mano su asistencia.

____, ____del 20______

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