C/ La Violeta, s/n 06010 BADAJOZ Telfono: 924 215355 / Fax: 924236205

Consejera de Sanidad y Dependencia

Unidad de Documentacin Clnica y Archivo

SOLICITUD DE COPIA DE DOCUMENTACIN CLNICA

DATOS DEL PACIENTE

Nombre y apellidos ______________________________________________________ DNI _______________

Fecha de nacimiento: ___ /___/______ Tlfno. Contacto:_______________/____________________

Marcar si solicita envo por correo:

Domicilio________________________________________________________________ C.P.________________

Municipio __________________________________ Provincia__________________________________________

DOCUMENTACIN SOLICITADA ...

...

...

................................................................................................................

ESPECIFIQUE EL MOTIVO DE LA SOLICITUD (Segunda opinin, tribunal mdico, judicial, tribunal mdico, compaa de seguros, otros):

.............................

LA DOCUMENTACIN ES SOLICITADA POR (sealar lo que proceda):

El propio paciente

Otra persona: Nombre ______________________________________________________________________ DNI: ________________________ Parentesco: __________________________

En Badajoz, a _______/______/_____________

Firmado:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ENTREGA DE DOCUMENTACIN

Con fecha ______/_____/___________, la Unidad de Documentacin Clnica y Archivo ha hecho entrega a

D/Da ___________________________________________________________________________________, de

la documentacin solicitada, habindose acreditado adecuadamente para proceder a su retirada.

RECIB (Firma y DNI)

N R: NHC:

C/ La Violeta, s/n 06010 BADAJOZ Telfono: 924 215355

Consejera de Sanidad y Dependencia

Unidad de Documentacin Clnica y Archivo

AUTORIZACIN PARA RECOGER COPIA DE LA HISTORIA CLNICA

D/Da __________________________________________ con DNI _______________

AUTORIZA A D/Da ______________________________________________________

con DNI ____________________________

A RECOGER la documentacin clnica solicitada en fecha ______/_______/________, perteneciente a mi historia clnica obrante en el Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.

Fecha y firma:

Deber aportar fotocopia compulsada del DNI del autorizante y el DNI del autorizado.

N R: NHC:

a_solicitud_copia_documentacion_clinicab_autorizacion_recoger_copia