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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E.
INFORME PORMENORIZADO DE CONTROL INTERNO
PERIODO 1 MARZO A 30 DE JUNIO DE 2019
Bogotá D.C., 12 de julio de 2019
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INTRODUCCION
En cumplimiento a las disposiciones normativas, contenidas en el artículo 9 de la ley 1474
de 2011 “Por la cual se dictan normas orientadas a fortalecer los mecanismos de
prevención, investigación y sanción de actos de corrupción y la efectividad del control de
la gestión pública”, la oficina de Control Interno de la Subred Integrada de Servicios de
Salud Norte E.S.E., publica el informe pormenorizado del estado del control interno de la
Entidad correspondiente al periodo 1 de Marzo a 30 de Junio de 2019.
Este informe se realiza con base en el seguimiento al MECI, actualizado en el Decreto
1499 de 2017 que lo incluyó como la dimensión 7 del MIPG, por lo que está enfocado en
su estructura en sus 5 componentes: Ambiente de Control, Evaluación del Riesgo,
Actividades de Control, Información y Comunicación, así como Actividades de Monitoreo y
analiza el diseño y efectividad de la estructura de control diseñada en la Subred Norte
ESE., así como el ejercicio de cada una de las líneas de defensa en los componentes ya
citados.
Para exponer el estado actual de Sistema de Control Interno en la Subred, es necesario
tener en cuenta que la base conceptual y normativa de la cual partió la ejecución de
actividades que se reportan en este periodo, fue presentada en los informes
pormenorizados de control interno de periodos precedentes. En dichos informes se realizó
una breve revisión de la operativización de todas las dimensiones del MIPG en la Subred
Norte ESE. y los procesos y procedimientos institucionales que la respaldan.
AVANCES EN LA IMPLEMENTACION DEL MIPG
Durante lo corrido de la vigencia 2019, la Subred Norte ESE., ha enfocado esfuerzos en la
implementación de MIPG, a continuación se describen de forma general los avances:
Componente Institucionalidad
Se expidió la Resolución 137 de 2019, “Por la cual se modifica la Resolución 441 de
2018”. Dicha Resolución fue socializada en el Comité de Gestión y Desempeño del
27 de Febrero de 2019.
Se aprobó el Plan de Adecuación y Sostenibilidad en el Comité realizado durante el I
trimestre.
Se realizó comité de Gestión de Desempeño correspondiente al II Trimestre el
pasado 28 de junio de 2019.
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Componente Funcionamiento
En cumplimiento de la Circular 002 de 2019 a través de la cual se dan las directrices
para la formulación del plan de adecuación con el referente de MIPG, la Subred
formuló el Plan de Adecuación y Sostenibilidad, para la vigencia 2019, donde se
programaron 57 acciones con el fin de gestionar avances en la implementación de
MIPG, para el I Semestre se contemplaron 26 acciones.
Se revisaron y analizaron los resultados de FURAG 2018, se realizó mesa de trabajo
y socialización de dicho resultados con el ánimo de formular plan de mejoramiento.
Actualmente el plan de mejoramiento se encuentra en construcción.
La Subred asistió al Foro Internacional de Gestión y Desempeño en la Administración
Pública realizado el 23 de mayo por la Secretaria General de la Alcaldía Mayor.
En junio se dio inicio a la construcción del Informe de Gestión y Desarrollo
Institucional, el cual muestra los avances en materia de gestión administrativa
adelantados por la Subred para el periodo 2016 – 2019.
ESTADO ACTUAL DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO EN LA ENTIDAD 7
DIMENSIÓN DEL MIPG
AMBIENTE DE CONTROL
Este componente hace relación a las directrices y condiciones mínimas que brinda la alta
dirección en pro del fortalecimiento del Sistema de Control interno de la Subred, para
gestionar estas directrices, la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte, para efectos
de lo anterior desarrolla las siguientes actividades:
La entidad demuestra su compromiso con la Integridad (valores y principios
Del servicio público.
La Subred Norte ESE cuenta con el acuerdo 022 de 2016 de la Junta directiva, por el cual
se aprueba la plataforma estratégica 2016 -2020. Este documento describe en su artículo
tercero, los principios y valores corporativos, que enmarcan las normas fundamentales de
pensamiento y conducta de la gestión institucional y que además hacen parte del código
de ética. Principios: Respeto, Solidaridad, Probidad, Vocación de Servicio y
responsabilidad. Describe también los valores: Tolerancia, Trabajo en equipo, Lealtad,
Compromiso y Excelencia. En la intranet institucional se encuentra el documento ES-GE-
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O-07-01-CÓDIGO DE INTEGRIDAD, cuyo objetivo es establecer los principios que rigen
el comportamiento de la Institución y a la vez fortalecer la cultura organizacional.
Modelo Integrado de Planeación y Gestión MIPG - Políticas.
La creación de la institucionalidad de MIPG se realizó de acuerdo con lo previsto en el
Decreto 1499 de 2017 a través de la Resolución 441 del 29 de junio de 2018. Siguiendo
con las directrices e instrucciones formuladas por las entidades líderes de política para el
desarrollo de la gestión y el desempeño institucional de las entidades y organismos del
estado, contempla todo lo relacionado con las políticas institucionales, la política de
integridad de la institución.
La entidad establece mecanismos para ejercer una adecuada supervisión del
Sistema de Control Interno y cuenta con el Comité Institucional de Control
Interno:
Tal como se reportó en informes anteriores el Comité Institucional de Control interno fue
conformado mediante Resolución 136 de 2018, que define los integrantes del comité,
funciones y periodicidad de reuniones. Se realizó Comité de Coordinación de Control
Interno el día 29 de enero de 2019, en cuya sesión se presentó la Ejecución del Plan
Anual de Auditorías vigencia 2018, se aprobó el Plan Anual de Auditorías para la vigencia
2019 y presentó balance del Plan de Mejoramiento Contraloría de Bogotá D.C. No ha sido
citado nuevamente en este periodo.
La Institución cuenta con definición de estructura, facultades y competencias,
para asignar la responsabilidad y autoridad en todos los niveles de la
organización
En la actualidad la Entidad cuenta con:
Estructura Organizacional. Adoptada mediante Acuerdo 008 de 2017. Sin
modificaciones a la fecha de corte del presente informe.
Mapa de procesos. Se cuenta con un mapa de procesos de la entidad, el cual define
17 procesos estratégicos, misionales de apoyo y de evaluación definidos en el
documento ES-GC-M-01-02-MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS. Este
documento describe las caracterizaciones de procesos, incluyendo los elementos
necesarios desde la perspectiva de proceso (proveedores, actividades, salidas,
clientes, responsable, documentos, etc.) con el fin de contar con una guía que facilite
la ejecución e interacción entre los procesos.
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Manual de Funciones y Competencias Laborales. Adoptado mediante Acuerdo de
Junta Directiva No. 010 de 2017.
Planta de Personal. El Plan de Cargos de la Subred Integrada de Servicios de Salud
del Norte fue adoptado a través del Acuerdo de Junta Directiva 009 de 2017.
La Subred Norte adoptó su Plataforma Estratégica a través del Acuerdo de Junta
Directiva 022 de 2016, Esta establece la misión, visión, los principios y valores éticos,
las políticas y objetivos estratégicos. Se encuentra publicada en el link:
http://www1.subrednorte.gov.co/intranet/index.php?option=com_content&view=article&i
d=1&Itemid=143 a partir de ella, se trabaja y hace seguimiento periódicamente a las
actividades, indicadores y metas que permitan el cumplimiento de los objetivos al plan
estratégico institucional.
La entidad cuenta con mapa de riesgos de riesgos institucional y por proceso. En él se
identifican los riesgos que eventualmente podrían presentarse en la institución,
identificando su severidad, probabilidad de ocurrencia y probabilidad de detección,
acorde a la metodología definida por el Departamento Administrativo de la Función
Pública y con base en la priorización, establece los controles o medidas de mitigación
que permitan controlarlos. El seguimiento a la implementación de estos controles es
realizado por el área de Desarrollo Institucional de manera trimestral.
La Subred Norte, está comprometida con las competencias del personal
A través del Plan de Gestión Estratégico de Talento Humano, gestiona adecuadamente el
talento humano de la Subred Norte ESE. a través del ciclo de vida del servidor público
(ingreso, desarrollo y retiro), de acuerdo con las prioridades estratégicas de la entidad -
definidas en el marco de la dimensión de Direccionamiento Estratégico y Planeación y las
normatividad vigente, promoviendo siempre la integridad en el ejercicio de las funciones y
competencias de los servidores públicos. Para ello, trabaja 1. La política de Gestión
Estratégica del Talento Humano y 2. La política de integridad. El documento PLAN
ESTRATÉGICO DE GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO AP-TH-PL-06-01. Describe los
diferentes lineamientos tenidos en cuenta para fortalecer el talento humano bajo los
principios definidos en el MIPG.
Planta de Personal.
El Plan de Cargos de la Subred Integrada de Servicios de Salud del Norte fue adoptado a
través del Acuerdo de Junta Directiva 009 de 2017. Se realiza permanentemente la
actualización de la planta de personal, con las diferentes novedades reportadas por
nómina y de los procesos que conforman la Subred Integrada de Servicios de Salud
Integrada de Servicios de Salud Norte E.S.E.
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La planta de personal cuenta con un total de 1808 empleos, de los cuales el 62.83%
(1136) se encuentran provistos y el 37.17% (672) se encuentra vacante; de los empleos
provistos ochocientos noventa (890) son misionales lo que corresponde al 78.35% y
doscientos cuarenta y seis (246) son administrativos lo que corresponden al 21.65%. De
los empleos vacantes cuatrocientos ochenta y nueve (489) son misionales que equivale al
72.77% y ciento ochenta y tres (183) son administrativos, cifra que corresponde al
27.23%. En la tabla se muestra el total por nivel.
TABLA No. 1 PLANTA DE PERSONAL SUBRED NORTE ESE. 2019
NIVEL JERARQUICO TOTAL DE
EMPLEOS PROVISTOS VACANTES
ASIST ADMI ASIST ADMI
PROVISTOS PROVISTOS VACANTES VACANTES
DIRECTIVO 18 17 1 8 9 0 1
ASESOR 5 5 0 0 5 0 0
PROFESIONAL 725 493 232 445 48 212 20
TÉCNICO 122 77 45 37 40 25 20
ASISTENCIAL 716 437 279 347 90 224 55
TRABAJADORES OFICIALES 222 107 115 53 54 28 87
TOTAL 1808 1136 672 890 246 489 183
Fuente: Área de talento humano. Junio 2019
Definición del Diagnóstico y Plan Operativo de Gestión Estratégica del Talento
Humano (GETH)
Para estructurar los lineamientos de funcionamiento y las acciones de talento humano en
la Subred, se realizó un diagnóstico, que permitió identificar la GETH en la Subred Norte
E.S.E., y la elaboración de el Plan Estratégico de Gestión de Talento Humano,
materializado en el documento “Plan operativo gestión estratégica del talento humano
modelo de gestión de lo humano” que definió las siguientes acciones:
Implementar de mecanismos de selección de personal para vinculación.
Gestionar la actualización de datos en el aplicativo SIDEAP.
Reportar al Departamento Administrativo de la Función Pública, las vacantes
generadas, o la Comisión Nacional de Servicio Civil para efectos de proveer cargos.
Ejecutar las actividades aprobadas en el Plan de Trabajo Anual del Sistema de
Seguridad y Salud en el Trabajo SST.
Realizar la operación funcional, académica y el desarrollo de actividades de
apropiación del uso de las herramientas tecnológicas con que cuenta las Subred y las
capacitaciones ofertadas por el DASCD y por los aliados estratégicos de la E.S.E.,
Realizar la evaluación de competencias comportamentales y se desarrollan
actividades de capacitación y desarrollo.
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Capacitación
Para el periodo de reporte marzo – junio 2019, según programación del Plan Institucional
de Capacitación 2019, se relacionan las siguientes actividades: Se dio cumplimiento al
100% de las actividades en los meses de marzo, abril, mayo y junio, usando la plataforma
Moodle Quirón, montaje y publicación de los siguientes cursos:
Tabla No. 2 CAPACITACIONES VIRTUALES SUBRED NORTE ESE
MODALIDAD
DE
INSTRUCCIÓN
PROGRAMAS DE
APRENDIZAJE CONTENIDOS MES
COBERTURAS
(NO.
COLABORADORES)
PLANT
A OPS
TOTA
L
IND
UC
CIÓ
N –
RE
IND
UC
CIÓ
N
Curso
Conocimiento
Institucional-
Inducción
Plataforma estratégica, Código Ética y Buen
Gobierno, Rendición de Cuentas, Portafolio de
Servicios, Sistema Integrado Gestión de
Calidad, Participación Comunitaria y Servicio al
Ciudadano, Gestión del Talento Humano,
Gestión Ambiental, Sistema de Gestión de la
Seguridad y Salud en el Trabajo, Tipologías de
la Corrupción, Gestión Documental, Código de
Integridad
Marzo 11 83 94
Abril 9 57 66
Mayo 6 262 268
junio 1 114 115
Modelo de
Atención en Salud
Política Integral de Atención en Salud
Lineamientos para el mejoramiento de la
calidad en salud
Rutas integrales de atención en salud – RIAS.
Redes integrales de prestadores de servicios
de salud
Gestión integral del riesgo en salud,
Requerimientos y procesos de sistema de
información
Implementación del Modelo Integral de
Atención en Salud
Marzo 15 38 53
Abril 3 21 24
Mayo 8 32 40
Junio 5 35 40
Estructura
Funcional Video y actividad de afianzamiento
Marzo 138 331 469
Abril 40 126 166
Mayo 33 413 446
Junio 33 174 207
Evaluación de
Desempeño
Laboral
Repositorio: Sistema tipo EDL de los
empleados de carrera y en periodo de prueba.
Acuerdo 617 del 2018. Diferencias entre el
Acuerdo 565 del 2016 y Acuerdo 617 de 2018
Marzo
a Junio
Material para consulta
de todo el personal de
planta
CA
PA
CIT
AC
IÓN
Transformación
Cultural
Convenio Interadministrativo 612649
Videos (liderazgo, Comunicación, Trabajo en
equipo). Conceptualización. Aspectos Positivos
y Negativos
Marzo 6 - 6
Abril 17 9 26
Curso de Atención
Integral a Víctimas
de violencia Sexual
Generalidades y estadísticas
Promoción, prevención y detección de la
violencia sexual en los servicios de salud
Protocolo de atención clínica a víctimas de
violencia sexual. Cadena de custodia Grupos
Marzo 1 21 22
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MODALIDAD
DE
INSTRUCCIÓN
PROGRAMAS DE
APRENDIZAJE CONTENIDOS MES
COBERTURAS
(NO.
COLABORADORES)
PLANT
A OPS
TOTA
L
intersectoriales, protección y recuperación
Registro y Manejo
de Historia Clínica
Resolución 1995 de 1999. Modificaciones
vigentes a la Resolución 1995 de 1999. Otras
normas relacionadas con la historia clínica
Manual historias clínicas. Comité de historias
clínicas. Tutorial Clinical Suite Enterprice
Marzo 231 409 640
Abril 34 146 180
Mayo 109 1105 1114
Junio 15 19 34
Medicina de la
Donación para
Trasplantes
Normatividad, legislación, ética, Indicadores,
Mitos, Impacto social, Gestión Operativa de la
Donación, Facturación, Detección, Notificación,
Tipos y Contraindicaciones, aspectos clinicos,
Casos Clínicos.
Marzo 38 65 103
Abril 21 69 90
Mayo 5 17 22
Junio 13 34 47
Control Interno,
Modelo Integrado
de Planeación y
Gestión MIPG,
Administración del
Riesgo
Control Interno: Normatividad Objetivos,
Sistema Nal Control Interno, Sistema
Institucional Control Interno, Comité
Coordinador del Sistema de Control Interno,
Oficina de Control Interno, Roles de la Oficina
de Control Interno.
MIPG: Objetivos, Dimensiones y Políticas, El
Control Interno según COSO, 7ma Dimensión
del MIPG, Componentes del MECI, Líneas de
Defensa, Administración de Riesgos:
Conceptos básicos, Metodología Admin del
riesgo Tratamiento del riesgo, Actividades de
control
Marzo -
abril 11 14 25
Guías de manejo
área de Salud Oral
Guía de manejo – Caries. Paciente con
compromiso sistémico. Patología Pulpar y
Cirugía Básica. Infancia y Adolescencia
Higiene Oral. Paciente Gestante. Enfermedad
Gingival. Bioseguridad
Marzo -
junio
en
desarro
llo
112 71 183
Seguridad del
Paciente
Procesos Institucionales Seguros
Procesos Asistenciales Seguros
Marzo -
abril 5 33 38
Riesgo Biológico
Generalidades, Residuos sólidos hospitalarios,
elementos de protección personal, limpieza y
desinfección
Mayo 31 304 435
Junio 76 231 307
Salud Mental
Generalidades y Normatividad
Farmacología, Trastornos mentales y Motivo de
consulta, criterios diagnósticos y manejo Salud
Mental. Rehabilitación basada en comunidad -
RBC Lección. Contención emocional y física
Abril 6 43 49
Administración del
Riesgo
Conceptos básicos, metodologías y técnicas de
mitigación del riesgo Junio 14 6 20
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MODALIDAD
DE
INSTRUCCIÓN
PROGRAMAS DE
APRENDIZAJE CONTENIDOS MES
COBERTURAS
(NO.
COLABORADORES)
PLANT
A OPS
TOTA
L
Manejo y Cuidado
del Paciente Crítico
Generalidades y normatividad, Monitoreo
hemodinámico y soporte cardiovascular, RCP,
cuidado respiratorio, ventilación mecánica,
sepsis y nutrición, paciente obstétrica y manejo
inicial de paciente con quemaduras
Abril en
desarro
llo
Inscritos 389
(curso
parcialmente
publicado)
0
Participación
Comunitaria y
Servicio al
Ciudadano
Introducción, información y orientación,
agendamiento de citas, SIDMA, satisfacción del
usuario, Centro unificado de información al
ciudadano, gestión social integral,
humanización, ruta de la salud, la voz del
usuario, comunicación para la gente y lenguaje
claro, participación comunitaria
Junio 32 149 181
Subsistema
Integrado de
Gestión
Documental y
Archivo - SIGA
Procedimiento de archivo. Organización de
archivo. Normatividad Términos Generales.
Política de Gestión Documental, Componentes
y documentación del SIGA. Tabla de
Retención Documental
Junio
en
desarro
llo
22 521 543
Programa Atención
Domiciliaria
Normatividad y objetivos del programa,
lineamientos del programa, historia de la
atención domiciliaria en el mundo y en
Colombia, modalidades de atención y criterios
de ingreso al programa
Junio
Inscritos 174
(curso en
desarrollo)
0
TOTAL COBERTURA VIRTUAL 6053
Fuente: Dirección de Talento Humano Subred Norte ESE
A nivel presencial se desarrollaron las siguientes actividades:
TABLA No. 3 CAPACITACIÓN PRESENCIAL 2019
TEMA
COBERTURA
(No.
PERSONAS)
OBSERVACIONES
Talleres para Líderes: Líderes trabajando por una
mejor cultura de servicio 69 Marzo 2019 Facilitador ARL Positiva
Riesgo Psicosocial - Autocuidado 32 Marzo 2019 Facilitador ARL Positiva
Riesgo Psicosocial - Evaluación de factores de riesgo
psicosocial 122
Marzo 2019 Facilitador ARL Positiva
Riesgo Psicosocial - Manejo del estrés 78 Marzo 2019 Facilitador ARL Positiva
Taller a Líderes – Trabajo en equipo y liderazgo 58 Mayo 2019 Facilitador externo
Soporte Vital Básico 71 Marzo y junio 2019 Facilitador SENA
TOTAL COBERTURA PRESENCIAL 430
Fuente: Dirección de Talento Humano Subred Norte ESE
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Seguridad y Salud en el Trabajo
Actividades SVE- DME Se realizó feria de Seguridad y salud en el trabajo, la cual incluyó
capacitaciones sobre riesgos presentes en el trabajo y avances en seguridad y salud en
el trabajo. Se dictaron 9 talleres con un total de 30 horas de capacitación y 651 asistentes,
en diferentes USS de la Subred.
Riesgo Psicosocial
Se desarrollaron en total 12 actividades de capacitación en Riesgo Psicosocial dando
cobertura a 301 colaboradores, en temas de Técnicas para la reducción del estrés, salud
mental, las cuales contribuyen a disminuir los niveles de estrés laboral, mejorar las
relaciones interpersonales y el clima laboral entre otros. Se realiza el primer taller con los
Líderes.
Se realizó Taller de cierre líderes con la participación de 60 colaboradores en una Jornada
de 4 horas por grupo de treinta funcionarios en el mes de abril.
Riesgo Biológico
Capacitación: 692 colaboradores
Visitas de inspección: 26
Feria de servicios: 364
Seguimiento a exposiciones de Sarampión y Meningitis: 37
Otras actividades relacionadas con la actividad de integración de lavado de manos
Bienestar
El Plan de Bienestar e incentivos fue adoptado por la Subred Integrada de Servicios de
Salud Norte mediante Resolución 034 del 28 de enero de 2019. Se han desarrollado las
siguientes actividades:
TABLA No. 4 ACTIVIDADES DE BIENESTAR 2019
ESFERA OBJETIVO ESTRATEGIA ACTIVIDADES TEMAS / FECHA No.
asistentes
PERSONAL
Implementar
acciones
encaminadas a la
Desvinculación
Laboral
Asistida
Capacitar futuro
pensional
Regimen Prima Media
15/03/2019
66
Asistentes
Regimen ahorro Individual 29
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ESFERA OBJETIVO ESTRATEGIA ACTIVIDADES TEMAS / FECHA No.
asistentes
formación integral
del funcionario
como persona y
que le permitan
desenvolverse en
su vida
profesional.
22/03/2019 Asistentes
Regimen Prima Media
26/04/2019
17
Asistentes
Regimen Prima Media
21/06/2019
12
Asistentes
SOCIO
AFECTIVA
Garantizar
condiciones de
seguridad física,
emocional, y
social,
permitiendo que
el funcionario y
su familia
desarrollen
habilidades,
destrezas y
comportamientos
que permitan su
mejor calidad de
vida.
Seguridad
Social Integral
Desarrollar Ferias
de Bienestar con
entidades
prestadoras de
servicios de salud,
bancos,
cooperativas y
otros proveedores
de servicios.
Feria de servicios 28/02/2019
9
Empresas
participant
es
Feria de servicios 22/04/2019
4
Empresas
participant
es
Feria de servicios 10/05/2019
16
Empresas
participant
es
Feria de servicios 21/06/2019
13
Empresas
participant
es
Feria de funcionarios (equidad
de género) 28/06/2019
23
Participant
es
Juegos Deportivos
Distritales y
carrera 5K
Juegos DASCD
29
Participant
es
Carrera 5K 08/06/2019
27
Participant
es
Conmemoracion
semana de la mujer
Semana de la Mujer 04 al
08/03/2019
Unidades
Subred
Norte
Conmemoracion a
la labor del dia de
la secretaria y del
conductor
Actividad desarrollada por la
Alcadia DASCD
Reconocimient
os
Exaltacion a los
colaboradores en
su natalicio (tarjeta
y Publicacion)
Enero
419
colaborad
ores
Febrero
353
colaborad
ores
Marzo
286
colaborad
ores
Abril 401
colaborad
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ESFERA OBJETIVO ESTRATEGIA ACTIVIDADES TEMAS / FECHA No.
asistentes
ores
Mayo
409
colaborad
ores
Junio
423
colaborad
ores
Fuente: Dirección de Talento Humano Subred Norte ESE
Sistema de Evaluación del Desempeño
En lo transcurrido de esta vigencia se ha hecho seguimiento a la concertación de
compromisos funcionales y comportamentales. Se han realizado asesorías telefónicas y
capacitaciones presenciales del proceso de calificación de la evaluación del desempeño
teniendo en cuenta lo establecido en el Acuerdo 617 de 2018, en la etapa de
evaluaciones parciales eventuales. Se efectuaron 2 reuniones con los directores; líderes y
profesionales con personal a cargo, adjunto Actas y firma de los 13 participantes. Se dio a
conocer como se debe efectuar la calificación de una evaluación parcial eventual,
mediante el aplicativo EDL-APP de la Comisión Nacional del Servicio Civil.
Datos de calificaciones vigentes a la fecha:
GRAFICO No. 1 CALIFICACIONES VIGENCIA 2018:
Total evaluados 653
NIVEL TOTAL
SATISFACTORIO 200
SOBRESALIENTE 453
TOTAL 653
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NIVEL DEL
EMPLEO TOTAL
ASISTENCIAL 249
PROFESIONAL 344
TÉCNICO 60
TOTAL 653
Política de integridad.
Con el fin de promover y fortalecer la Integridad de los servidores públicos de la Subred
Norte ESE, propiciando un ambiente de cambio cultural y generación de valor público se
ha venido trabajando el tema del código de integridad. Para ello se desarrollaron en el
periodo las siguientes actividades:
1) Grupos focales de Retroalimentación. El 6 de febrero y el 19 de marzo se realizaron
reuniones con grupos focales, el objetivo fue realizar retroalimentación sobre el código
de Integridad y recolectar ideas que permitan mejorar la implementación del mismo.
Los grupos abordados fueron: gestores de integridad, control interno disciplinario,
mercadeo y oficina de participación comunitaria y atención al usuario.
2) Encuesta sobre Implementación del Código. Se realizó por medio electrónico, encuesta
sobre la implementación del código de integridad, se recibieron un total de 76
respuestas.
3) Capacitación y fortalecimiento al equipo gestores de integridad. Se capacitó a los
gestores para afianzar y apropiar los conocimientos sobre el código, se realizó
seguimiento a tareas o cursos en progreso, dar bienvenida a nuevos participantes. Se
hicieron 6 reuniones en el periodo marzo - junio de 2019. Actualmente el equipo de
Gestores de Integridad está conformado por 18 colaboradores
4) Armonización del Código con los principios y valores Institucionales. Se trabajó con el
equipo directivo la revisión a armonización del código con los valores Institucionales.
5) Apropiación del Código. Se realizaron actividades lúdicas con los colaboradores, para
facilitar el aprendizaje y apropiación de los valores contemplados en el código de
integridad. Esta estrategia desarrollo un trabajo presencial mediante talleres, charlas,
juegos, trabajo en equipo para generar participación activa de los colaboradores en el
proceso: Se realizaron 14 reuniones con un total de 594 asistentes.
Adicionalmente a lo anterior, se viene trabajando el módulo académico en la plataforma
de capacitación Moodle para el proceso de inducción y re inducción que incluye el tema
de código de ética. Se ha dado difusión al Sketch Saludar es respetar, que es una
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estrategia conjunta con la estrategia de Humanización “Yo soy Ejemplo” para concientizar
a los colaboradores sobre la importancia de saludar y aplicar el valor RESPETO.
La Subred Norte tiene definidas líneas de reporte acordes a los niveles de
autoridad y responsabilidad, para el funcionamiento del Sistema de Control
Interno.
Acorde a lo establecido por el sistema de control interno, en la institución los líderes
suministran información periódica con datos y hechos que permitan la toma de decisiones
por parte de la Alta dirección, para efectos ello, en la Subred se cuenta con la estructura
orgánica establecida por el Acuerdo 008 de 2017, en el cual la Junta Directiva de la
Subred Norte. En el contexto de autoridad existes líneas jerárquicas de reporte: Cada uno
de los 17 procesos institucionales tiene un líder, sea este director o jefe de oficina, quién
es el responsable de consolidar la información e indicadores relevantes de su área y
realizar el reporte de los mismos, en las instancias correspondientes, comité directivo,
comités administrativos, técnico científicos. Así mismo estos líderes reportan la
información requerida, para el seguimiento al POA, los mapas de riesgos, los planes de
acción y mejoramiento, mapa anticorrupción, y otros procedimientos necesarios para
evaluar la gestión. Estas líneas jerárquicas actúan en doble vía para la comunicación de
directrices y lineamientos hacia los colaboradores.
Grafico No. 2 ESTRUCTURA ORGÁNICA SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD NORTE ESE.
Fuente: Acuerdo 008 de 2017 Junta directiva
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El suministro de información para la toma de decisiones está definida de acuerdo a
parámetros definidos por la línea estratégica, con base en criterios normativos y
requerimientos institucionales. De esta manera los líderes reportan datos, indicadores,
elaboran informes y generan análisis que sirven como insumo para la toma de decisiones.
Desde el punto de vista documental, se cuenta con el MANUAL GERENCIA DE LA
INFORMACIÓN PARA LA GESTIÓN INSTITUCIONAL ES-GE-M-03-02, el cual define los
lineamientos para la gestión de la información en la Subred, abarcando todo el proceso de
información desde la generación del dato pasando por el procesamiento y la difusión, para
el aprovechamiento institucional en términos de toma de decisiones y referenciación de
los diferentes grupos de interés. Igualmente genera directrices institucionales para la
recolección de datos que soporte la producción de indicadores base para la gestión
institucional, que posteriormente permiten el análisis de la información por parte de los
actores directamente relacionados agregando valor o su gestión, avance en el
mejoramiento de sus procesos, conocimiento y aprendizaje organizacional.
En lo referente a los diferentes mecanismos e instancias institucionales para reporte y
análisis de información, la Subred Norte ESE cuenta con:
El POA adoptado por Acuerdo de Junta Directiva No. 03 de 2019 Desarrolla 7
Objetivos Estratégicos Institucionales y 57 metas. Se encuentra publicado en el link
http://www.subrednorte.gov.co/sites/default/files/planeacion/PLAN%20OPERATIVO%
202019.pdf
Plan de Gestión del Gerente, es otro elemento que permite a la junta directiva
evidenciar la gestión realizada por la gerente, mediante la aplicación de la Resolución
256 de 2016, la cual establece indicadores para el monitoreo, estructurados bajo el
enfoque de mejoramiento de la calidad en salud que impactan al usuario como en los
diferentes componentes del sistema.
Agenda Estratégica. Es otra herramienta utilizada por la gerencia y la junta directiva
para el monitoreo de los indicadores institucionales, está compuesta por los
indicadores asistenciales, financieros y de gestión del riesgo, tiene un seguimiento
mensual y va acompañada del documento de análisis de cada uno de los indicadores,
elaborado por los directores y avalado por las subgerencias corporativa y de
prestación de servicios de salud.
El informe de gestión de red solicitado por la Junta Directiva mensualmente, el cual
está compuesto por indicadores de la parte asistencial y financiera.
Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano PAAC. En cumplimiento de la Ley
1474 de 2013 y en desarrollo de la estrategia de lucha contra la corrupción, la Subred
Norte facilitó y lideró la formulación de este para la vigencia
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Seguimiento a planes. Los diferentes líderes de las oficinas realizan seguimiento
periódico a los diferentes planes propuestos por la entidad, y con base en los
resultados obtenidos se generan acciones de mejora. Ej: POA, PAAC, Plan de
Mantenimiento, Plan de gestión ambiental, plan de capacitación, plan estratégico de
tecnología, plan de archivo, plan de bienestar e incentivos, entre otros.
Comité directivo. La realización constante de este comité permite a todo el equipo
directivo recibir una retroalimentación sobre la gestión realizada a través de la
presentación de informes e indicadores.
Auditorias. Con el liderazgo de la oficina de control interno se realizan auditorias
permanentes a los procesos con el fin de monitorear su gestión y desempeño.
Acreditación, a través del seguimiento periódico realizado a los diferentes
componentes del sistema de acreditación, se reporta el avance institucional en esta
materia, actividad liderada por la oficina de calidad.
Informe de PQRS. Mensualmente la oficina de participación comunitaria gestiona
este, el cual se realiza con base en la información remitida por el sistema distrital de
quejas y reclamos y se encuentra publicado en página web y sirve como base para la
toma de decisiones en torno al mejoramiento de los servicios, calidad, etc.
ANÁLISIS DE LÍNEAS DE DEFENSA
LÍNEA ESTRATÉGICA
Como se acabó de describir, desde la alta dirección se encuentran definidos todos los
parámetros y lineamientos para definir las políticas, están definidos los mecanismos para
realizar la supervisión del sistema de control interno, la definición de líneas de autoridad y
reporte a todos los niveles de la organización.
Al realizar el análisis del funcionamiento de la estructura, responsabilidades y autoridad
en todos los niveles de la Subred, no se pueden dejar de mencionar las dificultades
generadas por el tamaño de la entidad, no solo en términos de infraestructura, sino
también de talento humano y la complejidad asociada a la cultura organizacional, que en
muchos aspectos, aún no supera el proceso de fusión de los antiguos hospitales:
Dificultades de administración de personal, asociada al volumen y concentración de
talento humano. Representadas en el volumen de personal asistencial en las UMHES
que concentran gran cantidad de personal funcional y jerárquicamente más complejo
que en las otras sedes, cuya gestión demanda más atención y una mayor estructura
organizacional para coordinar sus funciones y niveles de subordinación, lo cual obliga a
la existencia de gestores y referentes de áreas y procesos, que no tiene una
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denominación formal en la estructura de autoridad de la institución, situación que
dificulta en algunos casos su reconocimiento, resolutividad y capacidad de decisión.
La presencia de un solo director o jefe para la gestión de un área o servicio transversal
a varias sedes y su ubicación física solo en una de ellas dificulta la aplicación de los
mecanismos de control para la operación del talento humano y los procesos, dado que
la cultura de autocontrol aún no cuenta con la madurez necesaria en toda la
organización.
El avance de la implementación del ambiente de control se encuentra muy limitado en
la organización por varias razones, la primera de ellas se relaciona con el hecho de
que gran parte del volumen de talento humano está vinculado por modalidad de OPS,
situación que restringe la aplicación y desarrollo de temas claves como la evaluación
de desempeño en el puesto de trabajo, el bienestar, el plan de capacitación, entre
otros. La segunda está dada por el tamaño, ubicación y alta rotación del talento
humano, que no facilita el afianzamiento de políticas, valores y principios congruentes
con la integridad, cultura organizacional y el desempeño de equipos de trabajo,
orientados al cumplimiento de los objetivos y metas de la entidad, situación que se ve
agudizada por la cobertura insuficiente, de las actividades de capacitación, desarrollo
de competencias y fortalecimiento de cultura desarrolladas en torno a la GETH.
Si se tiene en cuenta, que de acuerdo a lo informado por la Dirección de Talento Humano,
se cuenta actualmente con varias vacantes, 489 misionales (72.77%) y 183
administrativas, (27.23%), sería pertinente revisar la posibilidad de proveer estas
vacantes, como mecanismo para fortalecer la selección de personal alineada a las
necesidades de la Subred, disminuyendo así la rotación y fortaleciendo la implementación
de mecanismos acordes la mejora de la Gestión Estratégica del Talento Humano en la
organización.
TERCERA LINEA DE DEFENSA.
Oficina de Control Interno
La Subred Norte ESE. Cuenta con una Oficina de Control Interno que cumple con la
función de realizar evaluación independiente a la gestión con el fin de generar alertas y
recomendaciones que contribuyan al cumplimiento de los objetivos Institucionales,
diseñar herramientas que permitan identificar el estado del control interno en la entidad y ,
y genera estrategias para fortalecer el autocontrol; adicionalmente cumple un papel
asesor de la alta gerencia en lo referente a la detección, gestión y control del riesgo
institucional, en el marco de estas funciones cumple los siguientes roles:
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Rol de liderazgo estratégico
Se desarrolla a partir de la participación del jefe de control interno en los comités
institucionales, Junta Directiva y en el Comité Institucional de Control interno, rol que se
ha desempeñado acorde a las citaciones de los mismos.
Rol evaluación y Seguimiento
Con el fin de desarrollar las actividades de evaluación y seguimiento a los diferentes
procesos institucionales, la Oficina de Control Interno elaboró y sometió a aprobación del
Comité Institucional de Control Interno, el Plan de Auditoría Anual y estableció el
cronograma de trabajo las evaluaciones independientes a realizar por requerimientos
normativos propios de la oficina de control interno para la vigencia de 2019:
Informes por requerimiento legal
Reporte FURAG ll - DAFP-
Informe Control Interno Contable Vigencia 2018 - Contaduría General de la Nación.
Informe Pormenorizado de Control Interno, Ley 1474 de 2011, artículo 9. - Cuatrimestral.
Evaluación de la Gestión por Áreas o Dependencias, Ley 909 de 2004
Informe sobre Licenciamiento de Software Vigencia 2018 -
Informe de Austeridad del Gasto - Ministerio de Hacienda y Crédito Público.
Informe de Cumplimiento a la Directiva 003 de 2013 - Secretaría Técnica del Subcomité
de Asuntos Disciplinarios de la Alcaldía Mayor de Bogotá D.C.
Informes de Seguimiento
Informe de Seguimiento a las acciones de repetición del Comité de Conciliación.
Informe de seguimiento a la Atención al Ciudadano PQRDS.
Informe de Seguimiento a la Cuenta Mensual a la Contraloría de Bogotá D.C.
Seguimiento a la Elaboración y Visibilización del Plan Anticorrupción y de Atención al
Ciudadano.
Seguimiento a la Ejecución del Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano.
Seguimiento al Plan de Mejoramiento Archivístico.
Seguimiento al Plan de Mejoramiento Institucional de la Contraloría Distrital de Bogotá.
Informe de Seguimiento a la Estrategia de Rendición de Cuentas.
Informe de Seguimiento Comités Institucionales.
Seguimiento -(Arqueo caja menor)
Seguimiento mensual al cumplimiento del Plan Anual de Auditoria.
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Auditorías y seguimientos internos
Gestión Jurídica
Auditoría Gestión Contractual
Docencia E Investigación
Implementación Modelo De Atención En Salud
Participación Social Y Atención Al Usuario
Gestión Hospitalaria - (Medicina Interna)
Gestión Documental
Gestión Financiera
Consulta Externa
Vigilancia en salud publica
Gestión De Atención Domiciliaria
Desarrollo Institucional
Gestión Del Ambiente Físico Y Tecnológico
Seguimiento A Facturación APH.
Seguimiento Al Tablero De Control E Información Reportada.
Seguimiento A Permanencia De Pacientes En Urgencias Y Definición De Su Situación.
Seguimiento A La Implementación De La Política De Gobierno Digital
Seguimiento A Cartera
Seguimiento servicio de laboratorio clínico
Rol de Evaluación de la gestión de riesgos
Mediante este rol se efectúa la verificación a los mapas de riesgo y la efectividad de sus
controles e igualmente se verifica la apropiación de la prevención del riesgo en la entidad
acciones:
Informe de Evaluación y Seguimiento a los Mapas de Riesgos y sus controles
(Implementación y Efectividad)
Seguimiento y evaluación al Mapa de Riesgos de Corrupción Ley 1474 DE 2011 Art. 73;
Guía para la Gestión del Riesgo de corrupción 2015 - DAFP-
Rol relación con entes Externos
Con este rol, pretende servir de enlace entre los entes externos de control y la Subred
Norte ESE. Con el fin de facilitar el flujo de información y el cumplimiento de requerimiento
con dichos organismos, acorde con los lineamientos de la entidad
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Rol enfoque hacia la prevención
Busca fomentar la cultura de autocontrol en la entidad, acciones:
Fomento de la Cultura del Autocontrol, mediante diversas actividades Publicación
Informes OCI en Página Web, Asesorías y Acompañamientos
Entorno a todo lo expuesto anteriormente en la tercera línea de defensa y tomando en
cuenta las dificultades evidenciadas en la línea estratégica, con relación al ambiente de
control es necesario desde el Comité Institucional de Control Interno y la Oficina de
Control Interno, se focalicen esfuerzos en promover la socialización y la aplicación del
esquema de funcionamiento de las líneas defensa con óptica integral de Subred,
definiendo líneas de reporte claras, que permitan evaluar de manera periódica las
acciones ejecutadas, para fortalecer la operatividad del sistema de control interno y
fomentar la cultura del autocontrol a todos los niveles de la organización, contrarrestando
las debilidades que pudieran estar presentándose, en la ejercicio las líneas de autoridad
actuales, la integridad y la GETH.
EVALUACION DEL RIESGO
Este componente del MECI busca identificar, evaluar y gestionar los riesgos (potenciales
eventos internos o externos) que puedan afectar el logro de los objetivos institucionales,
mediante un proceso liderado por el equipo directivo y por todos los servidores de la
entidad.
Definición de objetivos con suficiente claridad
Con el objetivo de identificar adecuadamente los riesgos que pueden afectar
potencialmente la entidad, en la Subred se elaboró el documento MANUAL DE GESTIÓN
Y ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO ES-GE-M-02-01, el cual constituye la base
metodológica para la identificación, evaluación y gestión de riesgos en la entidad. Para
identificar los riesgos se partió del contexto estratégico de la Subred, su misión, visión,
objetivos y el conocimiento de la entidad, dado por la aplicación de la matriz DOFA. Bajo
el empleo de la metodología establecida, se identificaron las fallas potenciales,
relacionadas con riesgos estratégicos, operativos, legales, presupuestales, financieros, y
no financieros, se analizaron buscando sus causas y efectos y se realizó la calificación del
riesgo, dependiendo de su posibilidad de detección, su probabilidad de ocurrencia e
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impacto. Posterior a esto se definieron los riesgos inherentes, se valoraron los controles y
se determinaron los riesgos residuales. Todo este proceso se consolidó en el mapa de
riesgos el cual define el tratamiento a aplicar a los riesgos y las condiciones para
implementar las acciones correspondientes.
Identificación y análisis de riesgos
La Subred Norte cuenta con los correspondientes mapas de riesgos de gestión y de
corrupción. Se encuentra publicado y disponible para consulta en la Intranet y en el link:
http://www.subrednorte.gov.co/?q=transparencia/planeacion/planes. En el documento es
posible identificar y valorar los riesgos que pueden afectar el logro de los objetivos
institucionales. De igual forma se encuentran definidos y descritos los controles a los
riesgos identificados.
En cuanto a su estructura, el Mapa de Riesgos Institucional tiene caracterizados ciento
dieciséis riesgos cuya distribución por procesos es la siguiente: 1. Apoyo con un 42,2%. 2.
Misional con un 22,4%. 3. Estratégico con 17.2%. 4. Evaluación con 7,8% y 5.
Anticorrupción con el 7,8%. Vale la pena destacar que el Mapa de Riesgos de Corrupción
de la entidad está asociado al Mapa de Riesgos de Gestión - PAAC con nueve riesgos. La
descripción del procedimiento de identificación gestión y seguimiento se ampliará en el
componente de actividades de control.
Evaluación de Riesgo de fraude o corrupción
Se cuenta con un mapa de riesgos de corrupción, incluido dentro del mapa de riesgos
institucional, este cualifica 9 riesgos relacionados con la gestión del talento humano,
gestión financiera, participación social, de contratación, ambiente físico y tecnológico, que
dan lugar a 22 actividades de control que deben desarrollarse institucionalmente para su
control.
Identificación y análisis de cambios significativos
No se evidencia algún mecanismo institucional diferente a lo contemplado en el manual
de administración y gestión del riesgo, que tenga estandarizada la revisión periódica del
contexto institucional, para la identificación de cambios “excepcionales” del contexto de
operación de la organización, de manera que los riesgos identificados sean incluidos (por
ejemplo cambios normativos, situaciones de orden fiscal o financiera, cambios en el
sistema de salud, etc.)
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ANÁLISIS DE LÍNEAS DE DEFENSA.
LÍNEA ESTRATEGICA:
Se evidencian lineamientos y directrices institucionales definidas desde la alta dirección
para la identificación, evaluación y gestión de riesgos y de manera coherente con lo
anterior, se han trabajado los mapas de riesgo por proceso, identificando los riesgos
más relevantes, definiendo sus controles e implementando actividades para
controlarlos o mitigarlos. Se viene realizando seguimiento trimestral a los mismos y el
resultado de este proceso se consolidó en el “Seguimiento mapa de riesgos por
proceso primer informe administración de riesgos (Seguimiento trimestral y
cuatrimestral)”. Mayo 2019.
No se cuentan con lineamientos institucionales que estandaricen la monitorización del
entorno con el objetivo de identificar riesgos estratégicos de aparición repentina
PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA
En lo referente a acciones desarrolladas para el mantenimiento de controles, por parte
los líderes de proceso y sus equipos en el día a día, se observa los siguientes:
A pesar de los resultados favorables reportados en el manejo de los riesgos a nivel de
procesos institucionales, es importante advertir que no todo el talento humano de la
organización es consciente de su importancia; en algunos equipos de trabajo, se
observa escaso conocimiento del tema de administración de riesgos y ello es debido
que, se tiene la idea de que el tema de riesgos, solo compete a la media y alta
gerencia, pero no es responsabilidad de los colaboradores en cada puesto de trabajo.
Esta situación puede convertirse eventualmente en uno de los “riesgos” más serios, por
ello la entidad debe promover y profundizar el conocimiento y la cultura de riesgo en la
Subred.
Los servidores públicos y colaboradores de la entidad tienen a disposición en la
plataforma MOODLE de la Subred, el curso de inducción con módulos de capacitación,
relacionados con políticas de administración del riesgo, y MIPG, pero es primordial
adoptar mecanismos para inducir el ingreso de un mayor número de personas, ya que
las capacitadas son pocas frente al universo institucional.
SEGUNDA LINEA DE DEFENSA
La aplicación de las actividades y controles de gestión del riesgo, por parte del líder
responsable del seguimiento a los mapas de riesgo se está realizando de manera
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trimestral al igual que el reporte, publicación y retroalimentación a los líderes de
proceso. Los líderes de proceso están cumpliendo con la entrega de resultados de la
gestión de riesgos a la oficina de Desarrollo Institucional de manera trimestral.
TERCERA LÍNEA DE DEFENSA
La oficina de Control interno de la Subred, tiene contemplado dentro de su plan anual de
auditoría los siguientes informes
Informe de Evaluación y Seguimiento a los Mapas de Riesgos y sus controles.
Seguimiento y evaluación al Mapa de Riesgos de Corrupción Ley 1474 DE 2011 Art.
73; Guía para la Gestión del Riesgo de corrupción 2015 – DAFP.
La Oficina de Control Interno adelantó el seguimiento al mapa de riesgos de corrupción,
el cual se encuentra publicado en el link
http://www.subrednorte.gov.co/?q=transparencia/control/reportes-control-interno/informe-
seguimiento-plan-anticorrupci%C3%B3n-y-atenci%C3%B3n-0 así:
Evaluación del Componente Gestión del riesgo de corrupción - Mapa de riesgos de
corrupción:
La evaluación de los subcomponentes se adelantó conforme a lo señalado en el
documento guía “Estrategias para la Construcción del Plan Anticorrupción y de Atención
al Ciudadano - Versión 2” para lo cual la Oficina de Control Interno conforme a las
evidencias y soportes aportados por los responsables de las actividades programadas
en el PAAC, emite la siguiente calificación:
TABLA No. 5 EVALUACION MAPA DE RISGOS DE CORRUPCION 2019
EVALUACIÓN COMPONENTE
GESTIÓN DEL RIESGO DE CORRUPCIÓN - MAPA DE RIESGOS DE CORRUPCIÓN
SUBCOMPONENTES CÓDIGO
ACTIVIDAD
POR ACTIVIDAD
(PUNTOS 0 A
100)
PORCENTAJE
GUÍA DAFP (0 A
100)
1. Política de Administración de Riesgos de Corrupción 1.1 40 0
2. Construcción del Mapa de Riesgos de Corrupción 1.2 100 1
3. Consulta y divulgación 1.3 50 0
4. Monitoreo o revisión 1.4 100 1
5. Seguimiento 1.5 48 1
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO 60%
Fuente:Oficina de Control Interno. Junio 2019
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ACTIVIDADES DE CONTROL
El tercer componente del MECI que estructura la 7 dimensión de Control Interno, de
acuerdo a lo enunciado en el manual operativo del sistema de gestión MIPG, hace
referencia a las acciones de control generalmente expresadas a través de políticas de
operación, procesos y procedimientos, que contribuyen al desarrollo de las directrices
impartidas por la alta dirección frente al logro de los objetivos y todas las actividades para
dar tratamiento a los riesgos. En este marco las actividades realizadas por la Subred
Norte ESE, son:
Diseño y desarrollo de actividades de control
Teniendo en cuenta lo descrito en el componente de “Evaluación del riesgo” – “Definición
de objetivos con suficiente claridad”, y lo descrito en el informe “Seguimiento mapa de
riesgos por proceso. Primer informe administración de riesgos (Seguimiento trimestral y
cuatrimestral)” elaborado por la Oficina de Desarrollo Institucional1, la distribución de los
riesgos por proceso, presentó la siguiente caracterización por macroproceso:
TABLA No. 6 PARTICIPACIÓN PORCENTUAL MAPA DE RIESGOS RESIDUAL POR
PROCESO. I TRIMESTRE 2019.
BAJO MODERADO ALTONúmero de
riesgos
SUBTOTAL
ESTRATEGICOS 85,00% 10,00% 5,00% 17,24%
MSIONALES 92,31% 3,85% 3,85% 22,41%
APOYO 55,10% 34,69% 10,20% 42,24%
EVALUACION 100,00% 0,00% 0,00% 10,34%
PAAC 55,56% 44,44% 0,00% 7,76%
TOTAL 73,28% 20,69% 6,03% 100%
MACROPROCESO
Fuente: Oficina Desarrollo Institucional. Abril 2019.
En total se identificaron 116 riesgos incluido 9 del mapa de riesgos del Plan
Anticorrupción y Atención al Ciudadano-PAAC. Y como ya se mencionó, la participación
de los riesgos de mayor a menor número se encuentra en el grupo de Apoyo (42.24%),
1SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E. Oficina Asesora de Desarrollo Institucional.
SEGUIMIENTO MAPA DE RIESGOS POR PROCESO primer informe administración de riesgos (Seguimiento trimestral y
cuatrimestral). Mayo 2019.
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seguido de Misional (22.41%), el Estratégico (17.24%), Evaluación (10.34%) y finalmente
el grupo Anticorrupción con el 7,76%.
TABLA No. 7 DISTRIBUCIÓN MAPA DE RIESGOS POR PROCESO. I TRIMESTRE
2019 Número de
riesgos
BAJO MODERADO ALTO BAJO MODERADO ALTO SUBTOTAL
ESTRATEGICOS 20 5 10 5 17 2 1 20
MSIONALES 26 4 8 14 24 1 1 26
APOYO 49 7 19 23 27 17 5 49
EVALUACION 12 5 4 3 12 - - 12
PAAC 9 - 2 7 5 4 - 9
TOTAL 116 21 43 52 85 24 7 116
RIESGO RESIDUALMACROPROCESO
CRITICIDAD INICIALRIESGOS
Fuente: Oficina Desarrollo Institucional. Abril 2019.
De acuerdo al análisis de la distribución de riesgos por macroproceso, su criticidad y el
resultado evidenciado en el seguimiento realizado por la Oficina Asesora de Desarrollo
institucional durante el I trimestre de 20192, se puede observar lo siguiente:
Macroproceso Estratégico
El Macroproceso Estratégico contempla los procesos de Direccionamiento Estratégico,
Proyectos y Convenios, Gestión Comercial y Mercadeo, Comunicaciones, Participación
Comunitaria y Servicio al Ciudadano, Gestión del Conocimiento y Gestión de Calidad. Alli,
se definieron un total de 20 riesgos. El riesgo residual para este macroproceso se
concentra en un 85% en el nivel bajo, con un 10% en el nivel moderado y el restante 5%
en el nivel alto
El comportamiento de actividades ejecutadas y programadas para el grupo de procesos
estratégicos logro un porcentaje del 100% representado en un total de actividades 49
actividades ejecutadas. La materialización del riesgo estuvo presente en los procesos de
Participación Comunitaria y Servicio al Ciudadano y Gestión del a Calidad.
Entre las principales actividades ejecutadas en el Macroproceso Estratégico, durante el I
trimestre de 2019 asociadas con controles de los riesgos establecidos se destacan:
2 Ibid. SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E. Oficina Asesora de Desarrollo Institucional.
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Mediante Acuerdos 003 de 2019 La Junta Directiva de la SUBRED NORTE adopto y
aprobó el Plan Operativo Anual -POA 2019 como parte del despliegue de la
Planeación Estratégica y el Plan de Desarrollo Institucional 2017-2020,
El Área de Mercadeo, socializa la matriz de contratos de venta de servicios a los
Jefes de Oficina, Directores, Líderes y Áreas.
Se actualizó en el mes de Diciembre el Plan de Estratégico de Comunicaciones, el
cual tendrá vigencia en 2019 y se está ejecutando: Enero, 84,61% - Febrero, 100% y
Marzo, 88,37%. A su vez, se monitorean permanentemente las redes sociales y se ha
generado un crecimiento importante.
En la gestión del conocimiento se radicaron 3 proyectos en diciembre 2018 los cuales
fueron evaluados en el mes de enero 2019, radicados 2 proyectos en enero 2019 y
evaluados en febrero y radicado 1 en febrero 2019 y evaluado en marzo. Se
evidencia cumplimiento del 100%. En el mes de marzo se radicaron 4 proyectos los
cuales se evaluarán en el mes de abril.
El programa de Gestión Clínica Excelente y Segura vigente para el I trimestre de
2019 se encuentra disponible en la intranet con el código ES-GC-PR-01-04. en el
cual se establece la operación del programa a través de sus líneas de intervención y
en articulación con los programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia,
hemovigilancia, prevención de IAAS y reactivovigilancia.
Finalmente, cabe destacar que los procesos que presentaron materialización del riesgo
realizaron actividades durante el trimestre encaminadas a mitigarlo, asi:
Procesos de participación social y atención al ciudadano: Trabajo con control interno
disciplinario, acompañamiento, asesoría y capacitaciones torno a todo la normatividad
tiempos, tipos de petición. Se realizó reunión con directores de proceso, para el
seguimiento al manejo de peticiones en abril.
Proceso Gestión de la Calidad: Elaborar de manera oportuna los informes de los
procesos de auditoria realizados y enviar a las instancias correspondientes.
Macroproceso Misional
El Macroproceso Misional contempla los procesos de: Gestión del Riesgo en Salud,
Gestión Ambulatoria, Gestión de Urgencias, Gestión de Hospitalización y Cirugía, Gestión
de Servicios Complementarios de: Imágenes Diagnósticas, Nutrición, Terapias, Programa
de Atención Domiciliaria-PAD y Laboratorio. Alli, se definieron un total de 26 riesgos. El
riesgo residual para este macroproceso se concentra en un 92% en el nivel bajo, con un
4% en el nivel moderado y el restante 4% en el nivel alto.
El comportamiento de actividades ejecutadas y programadas para el grupo de procesos
Misionales logro un porcentaje del 100% representado en un total de actividades 96
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actividades ejecutadas. La materialización del riesgo se encuentra presente en los
procesos de Gestión de Urgencias y Gestión de Hospitalización y Cirugía.
Entre las principales actividades ejecutadas en el Macroproceso Estratégico, durante el
trimestre asociadas con controles de los riesgos establecidos se destacan:
Ambulatorios: Se evidencia que tanto la consulta de primera vez como de control,
muestran tendencia a la mejoría, en la disminución de los días de espera para la
asignación de las citas. Algunas de las estrategias ejecutadas fueron:
- Seguimiento a la disponibilidad de las agendas ofertadas.: análisis de cupos
disponible por cada agenda ofertada.
Reposición de pacientes inasistentes, acuerdo de servicios por profesionales que
ofertan el servicio. Pacientes reemplazados 112, con un impacto del 3%
- Seguimiento a la estrategia de consulta asistida a los servicios de Medicina Interna y
Ginecobstetricia, con reorganización de horas según comportamiento de oportunidad
por cada USS.
- Monitoreo cada 3 días por parte de los Referentes al comportamiento de oferta y
demanda de agendas en los servicios básicos.
- Casos de pacientes específicos y población especial, manejo de recordatorio y
confirmación de la cita o liberación de la misma.
Tableros de control que reporta agendamiento y se identifican número de cupos
ofertados versus días de asignación según sistema de información.
Urgencias: En el trimestre analizado no se evidencian variaciones importantes en los
porcentajes de clasificación de Triage.
Hospitalización y Cirugía: Se han realizado 5 boletines con los temas: 1. Plataforma
estratégica; 2 Deberes y derechos; 3 Humanización, 4 Gestión clínica y segura, 5.
Ruta de acceso a la intranet para revisión de documentos hospitalización. Se
estandarizó la capacitación de inducción y re-inducción en el puesto de trabajo, con
jornadas semanales.
Servicios Complementarios: Informe consolidado trimestral (Enero, Febrero. Marzo) e
indicadores de competencia del primer trimestre de control de calidad interno externo
de la Subred norte. Indicadores de oportunidad de Urgencias, Hospitalizados,
ambulatorios y seguimiento de órdenes de urgencias y Hospitalizados de la subred
norte, con su respectivo análisis.
Gestión del Riesgo: Durante este trimestre el profesional de apoyo al PSPIC realizó
la radicación de los requerimientos solicitados por cada uno de los espacios y
procesos transversales, en la Subgerencia de Prestación de Servicios de Salud, actas
de articulación con el área de contratación y/o talento humano y seguimiento al
talento humano mediante una matriz creada por el PSPIC.
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En cuanto a los procesos que presentaron materialización del riesgo, es importante
subrayar que se realizaron actividades durante el trimestre encaminadas a mitigarlo, así:
Hospitalización y Cirugía: Realizó “paciente trazador” y medición de tiempos en las
tres UMHES, identificando el tiempo promedio para el Egreso de los pacientes, 2,
Socialización de guías de Salud Mental, adherencia a guías materna con seguimiento
periódico.
Urgencias: Se realizaron 634 auditorías de pertinencia de triage en el trimestre, en
enero la pertinencia fue 83,72 %, en febrero de 85,5 % y en marzo de 83,91%. Se da
a conocer los resultados de las auditorias de pertinencia en reunión personalizada y
se levantaron actas.
Macroproceso de Apoyo
El Macroproceso de Apoyo contempla los procesos de: Gestión Financiera – Presupuesto,
Tesorería, Cartera, Facturación, Cuentas por Pagar, Costos, Contabilidad, Gestión
Jurídica, Gestión Contratación, Gestión de la información –TICS (incluye Gestión
Documental), Gestión Ambiental, Gestión Biomédicos, Gestión del ambiente físico y
tecnológico y Gestión del Talento Humano. Alli, se definieron un total de 49 riesgos. El
riesgo residual para este macroproceso se concentra en un 55% en el nivel bajo, con un
35% en el nivel moderado y el restante 10% en el nivel alto.
El comportamiento de actividades ejecutadas y programadas para el grupo de procesos
de Apoyo logro un porcentaje del 92.90%, representado en la ejecución de 157
actividades de 169 programadas. La materialización del riesgo se presenta en los
procesos de: Gestión Financiera- Cartera, Gestión Documental, Gestión del ambiente
físico y tecnológico –Gestión Ambiental y Gestión del Talento Humano. El siguiente es el
detalle de las cifras analizadas:
Entre las principales actividades ejecutadas en el Macroproceso de apoyo, durante el
trimestre asociadas con controles de los riesgos establecidos se destacan:
Gestión Financiera – Contabilidad: Al cierre del primer trimestre de 2019 se cuenta
con estados financieros validados de manera razonable ante la Contaduría General
de la Nación y Secretaria de Hacienda Distrital. Cartera: con corte 31 de marzo de
2019 se tiene un porcentaje de recaudo efectivo sobre el proyectado anual del 42%,
Gestión Jurídica: En el primer trimestre del 2019 se dispuso de una matriz de reparto
para la asignación en tiempo de los procesos judiciales y trámites administrativos. Así
mismo, no hubo vencimiento de términos judiciales o administrativos, debido a la
gestión de los colaboradores de la Oficina Asesora Juridica. Durante este periodo no
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hubo hallazgos de en auditorías internas o externas, frente a los procesos que
administra la Oficina Asesora Jurídica.
Gestión Contratación: Se llevó a cabo capacitación de supervisores en formatos,
SECOP 1 y 2, Manual de Supervisión e Instructivo de Perdidas, Hurtos y Deterioro el
27 de enero de 2019. Se realiza revisión de los estudios previos al 100% de los
requerimientos allegados a la Dirección de Contratación. La SUBRED cuenta
actualmente con un manual de supervisión vigente y formatos dentro de las diferentes
etapas dentro del seguimiento contractual de bienes y servicios.
Gestión de la Información –TICS: Bajo la estrategia de mesa de ayuda implementada
por el área de sistemas se resolvieron un total de 6582 incidentes relacionados con la
infraestructura tecnológica de un total de 6674 recibidas a través de la aplicación de
mesa de ayuda para un cumplimiento del 99%, durante el periodo comprendido entre
el 1 de enero y el 31 de marzo de 2019. Con el objetivo de garantizar la
confidencialidad, integralidad y disponibilidad de la información que es recibida,
procesada, generada y que reposa en las bases de datos (BD) de los distintos
aplicativos con que cuenta la Subred, tales como: Sistemas de Información Servinte
Clinical Suite Enterprise, página web, correo zimbra, el área de sistemas de
información - TIC llevó a cabo el proceso de generación de copias de respaldo según
los lineamientos definidos en el documento AP-GI-I-03-01-INSTRUCTIVO
(BACKUPS).
Gestión de la Información –HIS: Dentro del proceso de contratación para la
adquisición del sistema de información para la SUBRED se establecieron 718
funcionalidades las cuales fueron avaladas por la Secretaría Distrital de Salud y son
de obligatorio cumplimiento por parte de Proveedor Servinte SAS. El porcentaje de
implementación del Sistema de Información Servinte cerro en el 98%
Gestión del Ambiente Físico y Tecnológico: Se presentaron 6 accidentes de riesgo
biológico relacionados a la inadecuada segregación de residuos, según reporte de la
empresa de aseo JDR. Por lo anterior se evidencia que se cumplió la meta
establecida, manteniéndose por debajo de la línea base en un 13%, teniendo en
cuenta que se maneja una meta mensual de 15 accidentes, es decir 45 accidentes
trimestrales.
Gestión del Talento Humano: Con relación a este proceso se viene adelantando la
gestión para el cambio de lugar para el archivo de las Historias laborales de acuerdo
a las recomendaciones de la Dirección administrativa (Gestion Documental)Se
continua realizando el control del préstamo de las historias laborales llevando los
registros pertinentes para su seguimiento respectivo. Se elaboró el plan de seguridad
y salud en el trabajo el cual se encuentra publicado en la Web de la entidad .De
acuerdo al plan se vienen adelantando las actividades las cuales se reportan en
informe adjunto
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De cara a los procesos que presentaron materialización del riesgo, cabe destacar que se
realizaron actividades durante el trimestre encaminadas a mitigarlo, así:
Gestión del Ambiente Físico y Tecnológico- Ambiental: De acuerdo a los riesgos y
metas planteadas, por el área de Gestión Ambiental, durante el IV trimestre del 2018
se materializo el riesgo 3 “No ahorro ni uso racional de los recursos renovables y no
renovables”, para ello se realizaron capacitaciones y jornadas de inducción y re
inducción en temas de programas de gestión ambiental a funcionarios de la
institución. Por otro lado mensualmente se realiza seguimiento a consumos y costos
de los recursos no renovables. A excepción del agua que se evalúa bimensual.
Macroproceso de Evaluación
El Macroproceso de Apoyo contempla los procesos de: Evaluación de la Gestión y
Gestión Disciplinaria. Allí, se definieron un total de 12 riesgos El riesgo residual para este
Macroproceso se concentra en un 100% en el nivel bajo.
El comportamiento de actividades ejecutadas y programadas para el grupo de procesos
de Evaluación se desempeñó en el umbral del 100% con ausencia reiterativa del informe
de evaluación de la gestión. No se evidencia materialización del riesgo.
Entre las principales actividades ejecutadas en el Macroproceso de evaluación, durante el
trimestre asociadas con controles de los riesgos establecidos se destacan:
En el primer trimestre de 2019, se han tramitado todos los procesos de acuerdo a la
normatividad, se ha asistido a las capacitaciones realizadas por otras entidades de
acuerdo al número de cupos dados para la asistencia. En este I trimestre de 2019
en la Oficina de Control Interno Disciplinario, no se ha registrado la pérdida de piezas
procesales dentro de los procesos disciplinarios que se adelantan.
Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano – PAAC.
El Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano – PAAC Apoyo contempla los procesos
de: Participación social y atención al usuario, Gestión de la Contratación, Gestión
financiera-SARLAFT, Gestión financiera (Facturación), Gestión del ambiente físico y
tecnológico, Gestión del talento humano. Allí, se definieron un total de 9 riesgos. El riesgo
residual para este proceso se concentra en un 78% en el nivel bajo y un 22% en el nivel
moderado.
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El comportamiento de actividades ejecutadas y programadas para el grupo de procesos
relacionados con el PAAC logro un porcentaje del 91.67%, representado en la ejecución
de 22 actividades de 24 programadas. No se evidencia materialización del riesgo.
Entre las principales actividades ejecutadas en el proceso, durante el trimestre asociadas
con controles de los riesgos establecidos se destacan:
En este periodo de tiempo se realizó una jornada general de fortalecimiento de las
Competencias del talento humano de la Oficina de Participación Comunitaria y
Servicio al Ciudadano de la Subred Norte y una jornada de fortalecimiento de las
Transversalidades, se trabajaron temáticas tales como: Avances de la estrategia cero
quejas, aportes y revisión conjunta entre los colaboradores para la unificación de las
temáticas de la estrategia educativa en salas, en conjunto con el área de
responsabilidad social de la Subred Norte se realizó conferencia sobre prevención de
la violencia escolar, socialización de lineamientos del contrato del Fondo Financiero
Distrital para la atención a población pobre no asegurada, presentación para afianzar
el proceso de asignación de citas presenciales y a través del Call Center Distrital.
Igualmente en el mes de marzo se desarrolló una jornada de fortalecimiento de las
transversalidades la cual consiste en una retroalimentación sobre las tres principales
del proceso que son: orientación e información, satisfacción y SIDMA, con la finalidad
consolidar conocimientos y generar mejora en el proceso.
Se llevó a cabo capacitación de supervisores en formatos, SECOP 1 y 2, Manual de
supervisión e instructivo de perdidas, hurtos y deterioro el 27 de enero de 2019. Se
realiza revisión de los estudios previos al 100% de los requerimientos allegados a la
Dirección de Contratación.
Para el I Cuatrimestre de la vigencia 2019, la oficina de SARLAFT, ha efectuado
revisión de listas Restrictivas de la ONU y CLINTON/ OFAC, de manera manual
(INTERNET), con el registro respectivo por cada proceso y proveedor, en
cumplimiento con el proceso de conocimiento del cliente o contraparte (Empresa y
Representante Legal). Se segmento el riesgo para la SUBRED en las áreas de
contratación de bienes, contratación de servicios-OPS, tesorería y talento humano.
Se llevó a cabo para el primer segmento la revisión de un total de 77 procesos, 164
proveedores, practicando 3 consultas en las dos listas por empresa y Representante
legal, para un total de 984 consultas manuales. Se encuentra disponible en el área de
talento humano, el módulo de administración de riesgos que contiene aspectos
relacionados con la descripción general del SARLAFT y que será sujeto de
capacitación a través de la plataforma MOODLE.
En el área de Facturación: los cajeros al terminar su labor diaria realizan cierre del
día en el sistema, hacen traslado por el sistema y depositan el dinero recaudado en la
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caja fuerte de los centros. De igual forma Los cajeros principales de cada sede,
recogen a diario en las unidades grandes (Simón Bolívar, Suba y Engativá) efectúan
el cruce planilla vs recaudo, vs sistema y traslado, realizando diariamente arqueo
virtual), para las unidades pequeñas se realiza el mismo procedimiento de recaudo
por parte de los cajeros principales pero con una periodicidad de 8 días. La
transportadora recoge los dineros diariamente en la Unidad Simón Bolívar y en Suba
y Engativá lo efectúa 2 veces por semana. Esporádicamente se realizan arqueos
presenciales en las unidades.
El porcentaje de equipo reportados como perdidos o siniestrados es bastante bajo,
por lo cual este riesgo tiene un rango tolerable. Para el primer cuatrimestre de 2019,
se vienen instalando cámaras en todas la USS de la SUBRED, para minimizar
cualquier riesgo de pérdida de equipos. Los controles y las acciones son adecuadas,
las pólizas de seguros brindan el cubrimiento de los bienes e inmuebles de la Subred
Norte E.S.E.
Gestión del Talento Humano: Se vienen interviniendo situaciones problema mediante
espacio de escucha con psicóloga, quien realiza la intervención individual de los
casos reportados por los líderes de los diferentes procesos de la entidad y los
remitidos por el comité de convivencia.
Dando cumplimiento a lo establecido en la Ley 1797 de 2016 que reglamentó la
distribución de los recursos del Sistema General de Participaciones, los recursos se
manejan a través una cuenta maestra creada para este fin, se realizó el pago de la
Seguridad Social a través de los operadores Planilla Integral, oportunamente, de los
aportes correspondientes a los meses de enero, febrero y marzo de la presente
vigencia.
Se realizó instructivo de auditoria de nómina y se publicó en la intranet AP-TH-I-20-
01-INSTRUCTIVO DE NÓMINA DE PLANTA DE PERSONAL.
Se está realizando verificación de títulos de los profesionales que ingresan a la
entidad en cargo de servicio social obligatorio o personal de libre nombramiento y
remoción.
Selección y desarrollo de controles generales sobre TI para apoyar la
consecución de objetivos
Basados en el Autodiagnóstico de MIPG, la Subred Norte ESE, en su política de Gobierno
Digital, ha trabajado obteniendo los siguientes avances:
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TIC para Gobierno Abierto.
La Subred Norte ESE cuenta con la página web denominada www.subrednorte.gov.co y
en el link de transparencia se encuentran información relacionada con: transparencia y
acceso a la información pública, Mecanismos de contacto, Marco Legal, Planeación,
Presupuesto, Contratación, Control, Instrumentos de Gestión de la Información Pública,
Información de Interés, Trámite y Servicios y conciliaciones; la cual está disponible para
consulta por parte de la ciudadanía.
De igual forma en el portal Web se encuentra un link SISTEMA DISTRITAL DE QUEJAS
Y SOLUCIONES -SDQS-, en el cual los usuarios registran sus peticiones relacionadas
con la atención, así mismo existe un link donde se encuentra la información relacionada
con la Rendición de Cuentas de la Administración durante las vigencias 2016 a 2018.
TIC para Servicios.
Se cuenta implementado y en funcionamiento el servicio de:
Agendamiento de citas médicas WEB, el cual se encuentra en la página web de la
Subred Norte ESE www.subrednorte.gov.co.
El Acceso a expedición de concepto sanitario a través del Link de transparencia,
trámites y servicios: http://www.subrednorte.gov.co/?q=transparencia/tramites-
servicios/concepto-sanitario.
El Sistema Distrital de Quejas y Soluciones SQDS, donde el usuario puede crear o
consultar una petición.
Cabe resaltar que la Subred Norte ESE cuenta con el diligenciamiento de sus trámites y
OPAS en la plataforma SUIT.
TIC para la gestión
Entre los logros de este componente tenemos que se definió la estructura del área de TI;
así como se tienen definidas las políticas y procesos.
La Subrednorte ESE, formuló y publico los documentos:
Plan Estratégico de Tecnologías de Información (PETI) bajo el código AP-GI-PL-10-02,
dicho documento define los objetivos y estrategias de TI; como también la información
relacionada con la situación actual del área, proyectos definidos para la vigencia,
presupuestos, el cual se encuentra alineado con el Plan de Desarrollo Distrital.
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Catálogo de Servicios de TI bajo el código AP-GI-O-14-02, el cual contribuye al
oportuno y eficaz manejo de información originada por el uso de la Tecnología de
Información y Comunicaciones ofrecidas por el Área TI de la Subred.
Plan de Gerencia de la Información bajo el código AP-GI-PL-08-02, el cual determina
las políticas, acciones, proyectos, actividades y proporciona lineamientos sobre los
activos de información y sus componentes.
Plan del Uso y Apropiación de las Tecnologías de Información, código AP-GI-PL-07-01.
Instructivo mesa de ayuda código AP-AT-I-05-01 el cual permite administrar los
incidentes y requerimientos relacionados con el área de Sistemas – TICS,
Mantenimiento de Infraestructura, Equipos Industriales y lo referente al proceso de
Gestión de la Tecnología Biomédica.
Actualmente se encuentra el proceso de implementación del Sistema de Información
administrativo, financiero y misional, Servinte Clinical Suite Enterprise de acuerdo a la
metodología establecida y entregada por el proveedor del Sistema de Información. De
igual forma se cuenta con los sistemas de apoyo como son: Sistema de gestión
documental ORFEO, mesa de ayuda GLPI; Sistemas de consulta Históricos: Dinámica
Gerencial Hospitalaria, Hipócrates, Sinersys, Servinte Clinical Suite One, Sicipro.
Con el fin de mejorar la infraestructura tecnológica y garantizar niveles de calidad y
seguridad, la Subred Norte ESE presento ante la Secretaría Distrital de Salud los
Proyectos: Adquisición de motor de bases de datos (informix) y sistema operativo (aix)
para la subred norte ese, por un valor de $1.319.338.571 y adquisición de infraestructura
tecnológica para el soporte de información hospitalaria de la Subred Integrada de
Servicios de Salud Norte E.S.E, por un valor de $8,990,409,658; los cuales fueron
avalados e incluidos en el Banco de Proyectos.
Seguridad y privacidad de la información
La Subred Norte ESE definió su estado actual del nivel de seguridad y privacidad así
como las acciones a implementar, a través de:
El diagnóstico de Seguridad y Privacidad: El cual busca definir el estado actual del nivel
de seguridad y privacidad de la información, y de los sistemas de información.
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GRAFICO No. 3
Fuente: Oficina de Sistemas de Información
Se elaboró el Plan de Seguridad y Privacidad de la Información código AP-GI-PL-03-01: el
cual busca generar un plan de seguridad y privacidad alineado con el propósito misional.
Se encuentran identificados los riesgos relacionados con la Gestión de TI así como un
plan de tratamiento al riesgo de la información, al cual se les realiza seguimiento de
manera trimestral. Se cuenta con el Registro de Activos de Información bajo el código AP-
GI-O-03-03.
Gobierno digital.
Se realizó el plan de trabajo para el logro de la implementación de la política de Gobierno
Digital dando cumplimiento al Decreto 1078 del 14 de Junio de 2018, alcanzando los
siguientes resultados:
Actualización del PETI y sus indicadores, en proceso de normalización. Se realizaron los
ejercicios de arquitectura empresarial del negocio de del servicio de TI con el proceso de
Sistemas de Información – TIC incluyéndolo como anexo al catálogo de servicios el cual
quedo actualizado con fecha 31 de Mayo de 2019.
Se ajustó la página web de acuerdo a la aplicación de la Guía de Estilos y de usabilidad
de los portales WEB de la Subred Norte; el Webmaster de la Subred Norte ESE entregó
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certificación de cumplimiento de la Guía de estilos y usabilidad en un 90%, se
documentaron las actividades y metodologías para la implementación de sistemas de
información, mantenimientos preventivos y correctivos.
El proceso de Sistemas de Información – TIC elaboró las políticas de parametrización de
los sistemas de información, normalizando el documento AP-GI-I-10-01-INSTRUCTIVO
DE POLÍTICAS DE PARAMETRIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN de
fecha 10 de Junio de 2019.
Se actualizó el plan de gestión del Riesgo de la seguridad de la información, se realiza la
actualización anexando al mismo el cronograma para la evaluación del seguimiento a los
controles en el mapa de riesgos.
Atendiendo a lo dispuesto en la Circular 002 de julio de 2011, la Subred ha venido
implementando la fase 1 del plan de migración de IPV4 a IPV6, el cual dio inicio en el mes
de Abril de 2019, debido a que las entidades públicas del país deben entrar en el proceso
de transición del protocolo IPv4 hacia el nuevo protocolo IPv6. 9.
Despliegue de políticas y procedimientos
Las políticas se definen como el conjunto de preceptos que sirven para guiar las acciones
individuales y de grupo en la organización del trabajo, buscando asegurar el cumplimiento
de los objetivos institucionales y misión de la Institución. El despliegue de políticas y
procedimientos en la entidad, es liderado por la Oficina Asesora de Desarrollo
institucional, quién en cumplimiento de la plataforma estratégica de la Subred y
desplegando las actividades contempladas en el Modelo de Planeación y Gestión MIPG,
ha guiado y orientado la difusión de las diferentes políticas en la entidad. Se cuenta con
el DOCUMENTO POLÍTICAS DESARROLLO INSTITUCIONAL ES-GE-O-01-01 el cual
busca orientar al interior de la organización la definición, actualización, implementación y
evaluación de las políticas enmarcadas en la gestión.
La entidad ha venido trabajando de manera continua en la difusión, de las políticas
establecidas. De manera posterior a la socialización en necesario hacer un seguimiento o
evaluación de la adherencia de las mismas al interior de la organización, mediante el uso
de herramientas que permitan conocer el grado de conocimiento y aplicación de
funcionarios y colaboradores; para este efecto se diseñaron hojas de vida por política “La
operativización de política”, con indicadores claves por cada una de las políticas, que
incluye seguimiento periódico a los indicadores definidos. Los resultados obtenidos
permiten tomar decisiones frente a los mecanismos de socialización y estrategias de
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implementación, que en el marco de la mejora continua, permitan la verdadera
apropiación, con el cumplimiento de sus objetivos.
El seguimiento a las políticas institucionales del trimestre enero – marzo de 2019 arrojó
los siguientes resultados:
TABLA No. 8 RESULTADO PRIMER TRIMESTRE INDICADORES POLITICAS
INSTITUCIONALES
RESULTADO
OBTENIDO
CUANTIT
ATIVO
1 SATISFACCION DEL USUARIO 100% 15% 100,0% 15
2 POLITICA DE PRESTACION DE SERVICIOS 60% 5% 60,0% 3
3 POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 75% 5% 75,0% 4
4 POLITICA DE HUMANIZACION DEL SERVICIO 50% 5% 50,0% 2
5POLITICA DOCENCIA SERVICIO E
INVESTIGACION100% 5% 100,0% 5
6POLITICA DE GESTION Y ADMINISTRACION
DEL RIESGO50% 5% 50,0% 2
7POLITICA DE GESTION DEL TALENTO HUMANO
Y TRASFORMACION CULTURAL100% 5% 100,0% 5
8 POLITICA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL 50% 5% 50,0% 2
9 POLITICA DE GESTION DE LATECNOLOGIA 67% 5% 66,7% 3
10 POLITICA AMBIENTE FISICO SEGURO 79% 5% 79,0% 4
11 POLITICA DE GESTION AMBIENTAL 67% 5% 66,7% 3
12POLITICA DE GESTION DE LA INFORMACION Y
COMUNICACIONES100% 5% 100,0% 5
13 POLITICA DE CALIDAD Y MEJORAMIENTO 100% 10% 100,0% 10
14
POLITICA DE ADMINISTRACION DEL RIESGO DE
LAVADO DE ACTIVOS Y LA FINANCIACION DE
TERRORISMO (SARLAFT).50% 5% 50,0% 2
15 POLITICA DE GESTION DOCUMENTAL 75% 5% 75,0% 4
100% 69
No.ANALISIS CRITERIOS DE
EVALUACIÓN
RESULTADO
INDICADOR
PONDERACIÓN
ASIGNADA
PORCENTAJE DE EVALUACIÓN
ESCALA DE EVALUACIÓN
EXCELENTE 90% 100%
BUENO 70% 89%
REGULAR 60% 69%
DEFICIENTE 0% 59%
100 06070
BUENO REGULAR DEFICIENTEEXCELENTE
3090
Fuente: Oficina de Calidad Subred Norte ESE. Marzo 2019.
Se evidencia la necesidad de intensificar los esfuerzos para mejorar la aplicación de las
políticas de humanización, administración del riesgo, responsabilidad social, gestión de la
tecnología, gestión ambiental y SARLAFT. Este resultado será analizado el los comités
de gestión institucional como de Control Interno Institucional que se van a realizar
próximamente, apara tomar las medidas que se consideren convenientes.
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Análisis de líneas de defensa:
LÍNEA ESTRATEGICA
Con relación al componente de actividades de control, desarrolladas desde la línea
estratégica, la alta gerencia de la organización y el Comité Institucional de Control Interno,
se encargan de analizar y evaluar los riesgos y amenazas institucionales, en el marco del
cumplimiento de la plataforma estratégica, por ello es necesario en atención al desarrollo
de funciones del Comité Institucional de Control Interno y la programación de las mismas,
hacer una evaluación crítica del avance de los controles de los mapas de riesgos y la
implementación de sus controles y la coherencia de los mismos frente a los resultados de
la gestión estratégica de la organización, es decir analizar si hay integración y coherencia
entre actividades de control y resultados presentados por la Subred. De igual manera es
adecuado realizar un análisis del resultado de la implementación de las políticas, en
coherencia con los riesgos y la gestión.
PRIMERA LINEA DE DEFENSA
Dado el número de actividades realizadas, no es fácil consolidar, los soportes de las
acciones puntuales realizadas por los miembros de cada proceso y sus líderes, en
cumplimiento a las acciones para controlar y mitigar los riesgos identificados, sin embargo
se reconoce que la mayor parte de las actividades de autocontrol, autoevaluación para el
logro de los resultados derivados del seguimiento de los mapas de riesgo, tienen su
fundamento en factores como:
La gestión estratégica del talento humano y sus aspectos cardinales, como son la
capacitación en temas de políticas y plataforma estratégica (para el periodo abril –
junio se capacitaron 193 colaboradores. Capacitaciones realizadas por las diferentes
áreas, Soportadas en actas y listados de capacitación y registros de ingreso a
plataforma moodle
Las actividades de coordinación, reuniones de líderes con equipos de trabajo al
interior de los procesos, soportadas por actas de reunión y comités
La concertación de objetivos y evaluación de desempeño, para los servidores
públicos y la certificación de cumplimiento de actividades para contratistas de
prestación de servicios. Soportadas en calificaciones de desempeño y certificaciones.
Las acciones de los equipos de trabajo resultante de los planes de mejoramiento,
derivados de auditorías internas y externas. Planes de acción y soportes de
actividades.
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Por otra parte es importante partir del hecho de que, no se cuenta con parámetros que
permitan identificar el nivel de aplicación de conceptos de gestión del riesgo y autocontrol
en el puesto de trabajo que incidan directamente en la gestión de riesgos, ya que
presumiblemente estas conductas se dan más en los colaboradores, como resultado del
cumplimiento de objetivos de evaluaciones de desempeño y cumplimiento de actividades
de contratistas, más no como resultado consciente de la gestión de riesgos en los
procesos
En atención a lo anterior, es preciso definir lineamientos claros y objetivos para medir las
actividades realizadas por los líderes y equipos de trabajo en lo referente a las acciones
de control y sobre todo hacia el “fomento del autocontrol” en cada uno de los miembros y
procesos institucionales.
SEGUNDA LÍNEA DE DEFENSA
En esta línea del defensa es necesario destacar la labor de la media y alta gerencia,
representada por los jefes de oficinas asesoras y los directores de los 17 procesos
institucionales, ya que sobre ellos recae, gran parte del proceso de control para la
administración de riesgos institucionales. En el informe de seguimiento a riesgos del
primer trimestre de 2019 del cual se expusieron anteriormente los aspectos más
relevantes3, el resultado arrojó un nivel de cumplimiento de actividades para control y
mitigación del riesgo del orden de 96.14%, para el conjunto de procesos institucionales,
que corresponde a un total de 299 actividades ejecutadas de las 311 programadas. Para
el Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano-PACC, el nivel fue de 95.82%
actividades ejecutadas.
Lo anterior presupone un arduo trabajo de la media y alta gerencia en torno a su ejercicio
como línea de defensa – líderes de proceso, que han logrado motivar y empoderar no
solo a sus equipos de trabajo, sino también a los otros líderes de proceso y a todos los
miembros de la organización, en cumplimiento de los objetivos propuestos, cuyos
resultados son materializados en la identificación y gestión de los riesgos a cargo y las
actividades de control que ejecutan y que fueron anteriormente explicadas en el tema de
los mapas de riesgos.
3 SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E. Oficina Asesora de Desarrollo Institucional.
SEGUIMIENTO MAPA DE RIESGOS POR PROCESO primer informe administración de riesgos (Seguimiento trimestral y
cuatrimestral). Mayo 2019.
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Una de las conclusiones del seguimiento a los mapas de riesgo del primer trimestre de
2019, destaca el hecho de que la administración del riesgo ha contribuido a que la entidad
consolide su Sistema de Control Interno y a que se genere una cultura de autocontrol y
autoevaluación al interior de la misma, situación que obra de manera favorable para la
entidad en el contexto de la efectividad de Control Interno (7ma dimensión del MIPG).
TERCERA LINEA DE DEFENSA
Con relación al rol de la evaluación de la gestión del riesgo, la Oficina de Control Interno,
hace seguimiento cuatrimestral al mapa de riesgos de anticorrupción en un trabajo
conjunto con la Oficina de Desarrollo Institucional y los demás procesos de la Subred, de
donde se obtienen oportunidades de mejora sobre el proceso de formulación, aprobación
y divulgación del Mapa de Riesgos de Corrupción de la Subred.
En cumplimiento del Plan Anual de Auditorías para la presente vigencia, la oficina de
control interno elabora los informes legales de seguimiento anotados en la primera parte
del informe; adicionalmente, en cada una de las auditorías, se hace un análisis de los
riesgos establecidos por el proceso auditado a fin de determinar la materialización de los
mismos y el cumplimiento de las acciones preventivas.
Con ocasión de la evaluación a la gestión del riesgo al interior de la Subred, la OCI ha
señalado en el Comité de Coordinación del Sistema de Control Interno, así como en los
informes correspondientes, la necesidad de actualizar el mapa de riesgos de gestión del a
Subred, tanto en lo referente a riesgos de gestión como de anticorrupción.
Adicionalmente, la Oficina, desde el desarrollo del rol de enfoque hacia la prevención,
diseñó y desarrolló la Capacitación virtual; “El Control Interno en el MIPG y Administración
del Riesgo”, con el que se buscó fortalecer el conocimiento y sensibilizar a los
funcionarios y colaboradores sobre el “Control Interno" como la séptima dimensión del
Modelo Integrado de Planeación y Gestión (MIPG), sus roles e importancia del Control
Interno para el cumplimiento de los objetivos institucionales.
INFORMACION Y COMUNICACIÓN
En este componente de control, se verifica que las políticas, directrices y mecanismos de
consecución, captura, procesamiento y generación de datos dentro y en el entorno de
cada entidad, satisfagan la necesidad de divulgar los resultados, de mostrar mejoras en la
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gestión administrativa y procurar que la información y la comunicación de la entidad y de
cada proceso sea adecuada a las necesidades específicas de los grupos de valor y
grupos de interés4 y en él se controlan los siguientes aspectos relevantes:
Utilización de la información relevante
Para efecto de emitir directrices relacionadas con la generación y uso de la información,
como se mencionó en el componente de ambiente de control la Subred cuenta con el
Manual gerencia de la información para la gestión institucional ES-GE-M-03-02, el cual
define los lineamientos para la gestión de la información en la Subred, abarcando todo el
proceso de información desde la generación del dato pasando por el procesamiento y la
difusión, para el aprovechamiento institucional en términos de toma de decisiones y
referenciación.
Este manual describe todo el proceso de Gestión de la información, considerando todo el
trazado de la información que inicia en la consecución del dato en los registros del
sistema de información institucional – Servinte Clinical Suite Enterprise-, registros anexos
y aplicativos de apoyo, usados en los diferentes procesos misionales, que posteriormente
son trasladados y analizados lo largo de una cadena de valor hasta su uso en la toma de
decisiones como aporte de valor a la gestión de la entidad,5 contemplando la Planeación y
organización de la información, su gestión y recolección y la validación y depuración
análisis y conocimiento.
De igual manera se definen los indicadores Estratégicos, misionales, de apoyo y de
control y seguimientos, así como los aplicables al sistema de información y mejoramiento
continuo de la calidad.
4PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA. CONSEJO PARA LA GESTIÓN Y DESEMPEÑO INSTITUCIONAL. Manual
Operativo Sistema de Gestión MIPG. Versión 2 Agosto de 2018 5Subred Integrada de Servicios de Salud Norte ESE. Oficina Asesora de Desarrollo Institucional. MANUAL
GERENCIA DE LA INFORMACIÓN PARA LA GESTIÓN INSTITUCIONAL ES-GE-M-03-02. Mayo de 2019
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GRAFICO No. 4 MODELO DE INFORMACIÓN
Fuente: Oficina Asesora de Desarrollo Institucional.
Referente al proceso de comunicaciones, la entidad tiene el Plan estratégico de
comunicaciones ES-GE-PL-01-03 el cual pretende consolidar los mecanismos que
fortalecen la comunicación de manera efectiva, por medio del manejo de los diferentes
medios de comunicación internos, externos y las estrategias permitirá mejorar las vías de
comunicación entre los directivos, funcionarios, entidades externas, usuarios, comunidad
y medios de comunicación, partiendo del objetivo estratégico en salud. Los objetivos del
plan estratégico de comunicaciones, incluyen:
Socializar los logros y avances del Modelo de Atención en Salud y demás temas
específicos propios de la Subred Norte E.S.E.
Diseñar campañas de comunicación interna para promover la apropiación de nuestra
marca y apalancar el mejoramiento del clima y cultura organizacional.
Impulsar espacios de relacionamiento entre directivos, colaboradores y usuarios Para
fortalecer la comunicación
Establecer los protocolos y políticas de comunicación interna y externa para fortalecer
la imagen institucional.
Generar el relacionamiento con medios de comunicación nacional y local.
Visibilizar las acciones ejecutadas por la Subred Norte relacionadas con temas
prioritarios: Reactivación obras de infraestructura hospitalaria, Reducción del
hacinamiento en los servicios de urgencias, y demás temas relacionados.
Contribuir a posicionar temas que repercuten en el público interno de la Subred Norte
y en consecuencia a mejorar el clima laboral, consolidar la cultura organizacional y a
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movilizar a los colaboradores de la entidad hacia los proyectos institucionales
partiendo del conocimiento que tengan de los mismos y de la importancia que
representan para conseguirlos.
Comunicación interna
Para el fortalecimiento de la comunicación interna, la Oficina Asesora de Comunicaciones
viene desarrollando varias actividades:
Estrategias de comunicación soportadas en la producción de campañas, más que
de piezas sueltas, sobre todo para los temas institucionales, estos son: “Yo soy
ejemplo”, de Humanización para sensibilizar a los colaboradores y los usuarios en
el Decálogo del Buen Trato; “Espacios libres de humo”; “Cuido lo público”, cuyos
vídeos, están dirigidos al cliente interno y externo y la campaña “Logros” a través
de la cual mostramos las metas alcanzadas por la institución, va dirigida al cliente
interno (con el propósito de que se sienta orgulloso de ser parte importante del
logro alcanzado) y al cliente externo, para mostrarle avances orientados a la
satisfacción y mejoras de los servicios de salud para su beneficio.
Diseño y construcción de una nueva intranet que ha permitido multiplicar las
posibilidades de comunicación dirigidas al cliente interno. Es amigable, divertida,
multimedia e informativa. Cuenta con diferentes secciones tales como: Galería de
fotos, noticias internas, divulgación de piezas y boletines, micrositios como el de
donación de órganos y talento humano, consejos médicos y muchas más
secciones con mejor diseño y mucho contenido.
Redacción y diseño de 7 boletines en diversas líneas, que amplían la información
ofrecida a los colaboradores y 3 de ellos de divulgación externa, estos son:
Sintonízate, boletines de las JAC y el boletín Donando Vida.
Para el proceso de acreditación no solo publicamos y socializamos, sino que
estamos abordando el conocimiento y empoderamiento sobre temas a través del
diseño e implementación de campañas. Estas son más poderosas, tiene
continuidad, estrategia y un número planeado de piezas y temas para impactar. En
el momento desplegamos 5 campañas y una próxima a publicarse.
Se está dinamizando la renovación del material publicado con la realización de un
mayor número de piezas, de temas para llegarles con más información a los
usuarios y colaboradores.
Actualmente se cuenta los siguientes medios de comunicación institucionales
internos, Intranet, carteleras, whatsapp (no formal), correo institucional masivo.
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Comunicación con el exterior
Se cuenta con los siguientes medios de comunicación institucionales externos: Redes
sociales (Facebook, Twitter, Instagram y Youtube), carteleras, vídeos en los digiturnos,
portal web y pantallas en comodato (que 3 son pantallas de gran formato ubicadas en
nuestras principales sedes, en los espacios de consulta externa)
Los resultados del cumplimiento de ejecución del Plan de Estratégico de Comunicaciones
se encuentran en un 94% consolidado y con registros mensuales así: Enero, 96,8%;
febrero, 89%; marzo, 92.8%; abril, 89,5%; mayo, 100% y junio 94,4%. Productos de
comunicación novedosos, tanto por la realización de campañas audiovisuales como las de
“Yo cuido lo público” y un nuevo magazín quincenal En Foco. Las redes sociales son más
dinámicas e informativas, se producen más y variadas sinergias de todo tipo de temas de
interés para la comunidad en general, tales como: campañas de salud educativas,
información institucional, portafolio de servicios, información de servicios a los usuarios,
etc.
Redes Sociales en cifras:
TABLA No. 9 CANTIDAD PUBLICACIONES REALIZADAS EN CADA RED DESDE
ABRIL A JUNIO DE 2019.
Abril Mayo Junio
807 772 594
289 294 200
289 294 199
1.385 1.360 993
Fuente: estadísticas comunicaciones
TABLA No. 10 AUMENTO DE SEGUIDORES EN NUESTRAS REDES SOCIALES
Redes/Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio
Twitter 71 52 50 65 16 4
Facebook 68 90 157 103 109 118
Instagram 143 101 109 80 101 39
Total 282 243 316 248 226 161
Total seguidores nuevos: 1.476 Fuente: estadísticas comunicaciones
Cantidad de seguidores en cada red social hasta la fecha
Twitter: 1.790
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Facebook: 6.644
Instagram: 1.118
Boletines que se producen y publican: 7
1. Boletín Informativo de la Gerencia, semanal. (Interno).
2. Sintonízate, mensual. (Interno – externo)
3. Donando Vida, mensual. (Interno – externo)
4. Subred Norte al día, promedio de dos semanales. (Interno)
5. Junta Directiva, trimestral. (Interno)
6. Seguridad del paciente, trimestral. (Interno)
7. Boletines de las JAC. (Interno – Externo)
Campañas en desarrollo.
Somos
Espacios libres de humo
Yo soy ejemplo
Cuido lo público
Logros
Boletines de prensa y boletines internos.
Se producen 8 boletines al mes, cuatro para prensa y 4 internos.
Galerías fotográficas.
Se montan del cubrimiento de los eventos más representativos a nivel institucional.
Galería Semana Ambiental
Galería de Rendición de Cuentas
Análisis de líneas de defensa:
LÍNEA ESTRATEGICA:
Desde la plataforma estratégica, se cuenta con políticas de Gestión de la información y
las comunicaciones cuyo cumplimiento es apoyado por la alta gerencia. De igual forma
los planes y manuales de información y comunicaciones están estandarizados y
normalizados y determinan las directrices institucionales para el manejo de la información
y las comunicaciones y la aplicación de sus actividades relevantes está sujeta a
aprobación de la alta gerencia.
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PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA
Está representada en los mecanismos de comunicación institucionales que deben llegar a
cada uno de los colaboradoradores, para socializar ya hacer efectivo el objetivo de la
comunicación. Aunque la difusión de la información se ha mejorado muchísimo a partir de
los elementos descritos, aún es necesario fortalecer los canales y la distribución de los
mismos, ya que la información fluye bastante bien en sedes y centros de atención
grandes de la subred, pero no ocurre lo mismo en los centros pequeños.
El tema de las campañas realizadas y los boletines enviados por intranet y correos
electrónicos, ha generado grandes avances en el proceso de la comunicación, sin
embargo debe seguir impulsándose con la ayuda de medios tecnológicos apropiados, ya
que muchos de los colaboradores no cuentan con acceso a internet desde sus puestos de
trabajo, condición que limita la difusión de la información.
Los mecanismos y dinámicas de información en los diferentes procesos y equipos de
trabajo, deben estandarizarse y hacerse efectivos, entre líderes de proceso y subalternos,
ya que en la mayoría de los casos, la dinámica del día a día no permite el flujo de
información veraz, ni la retroalimentación desde y hacia la mediana y alta gerencia
SEGUNDA LINEA DE DEFENSA
Tal como se ha visto en los componentes del MECI expuestos, el tema del flujo de
información y comunicación es promovido y puesto en práctica con base en el
cumplimiento de suministro de información a todas las instancias establecidas
institucionalmente: Reporte de informes, comités, sustentación de planes, etc. Y los
mecanismos de control ejercidos por los jefes de área frente al cumplimiento de metas y
objetivos de los procesos.
Es necesario robustecer el sentido de cumplimiento en términos de calidad y oportunidad
en el suministro de información y ello debe partir de la planeación y organización del día a
día de la institución, de manera coherente con objetivos y metas a largo plazo, no solo en
el contexto de los procesos, sino también institucional: La articulación de actividades, la
generación de integral de información veraz y oportuna y la comunicación adecuada,
redundan en la eficiencia de los procesos, ya que, evitan el desgaste organizacional,
optimizan las labores, eliminando retrocesos y evitando duplicidad de tareas y de
información.
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TERCERA LÍNEA DE DEFENSA
Para el desarrollo de cada una de las auditorías que adelanta la OCI, es fundamental el
análisis y evaluación de la confiablidad de la información de la Entidad, tal como se
evidencia en hallazgos levantados y relacionados con las diferencias en la información de
indicadores asistenciales. Adicionalmente, se han planteado recomendaciones en torno al
manejo de plataformas de manejo de información (Drive) en cuentas personales de
funcionarios y contratistas y los riesgos de pérdida de información inherentes a estas
prácticas.
Los hallazgos, conclusiones y recomendaciones encontradas por la OCI en desarrollo de
sus roles legales, son comunicadas a los diferentes procesos y a la alta dirección, de un
lado cada informe de auditoría es analizado y discutido con el auditado en la reunión de
cierre, de la cual se levanta el acta correspondiente; el informe final es enviado a la
gerencia. Todos los informes, tanto de seguimiento como de auditoría son publicados en
la página web de la Subred.
Adicional a lo anterior, cuatrimestralmente se tiene establecida una presentación ante la
Junta Directiva de la Subred en la que se informan los resultados de informes y auditorías
y se presentan las oportunidades de mejora que se consideran pertinentes, a fin de que
sean analizadas por la alta dirección.
ACTIVIDADES DE MONITOREO
Este componente permite desarrollar las actividades de supervisión continua (controles
permanentes) en el día a día de las actividades, así como evaluaciones periódicas
(auditorías) que permiten valorar 1. La efectividad del control interno de la entidad pública
2. La eficiencia, eficacia y efectividad de los procesos 3.El nivel de ejecución de los
planes, programas y proyectos 4. Los resultados de la gestión, con el propósito de
detectar desviaciones, establecer tendencias, y generar recomendaciones para orientar
las acciones de mejoramiento de la entidad pública.6
6 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA. CONSEJO PARA LA GESTIÓN Y DESEMPEÑO INSTITUCIONAL. Manual
Operativo Sistema de Gestión MIPG. Versión 2 Agosto de 2018
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Evaluaciones continuas y/o separadas.
Hacen referencia a las autoevaluaciones y auditorías realizadas en la Subred, las cuales
determinan si el Sistema de Control Interno está funcionando.
Para efectos de lo anterior se elaboró el Plan Anual de Auditoría, el cual fue aprobado por
el Comité Institucional de Control Interno, que incluyó Actividades de auditoría y
seguimiento realizadas por la Oficina de Control Interno y Actividades de auditoría
realizadas por la Oficina de Calidad.
El Plan Anual de Auditorías fue aprobado por el Comité Coordinador del Sistema de
Control Interno para la Vigencia 2019 y en desarrollo con el mismo, se han desarrollado
las siguientes auditorías, cuyas conclusiones se presentan a continuación:
1.- JURÍDICA:
Hallazgos:
En el Manual de Funciones se describe como función esencial del jefe de la
Oficina Asesora Jurídica en el literal 11, la de liderar el proceso de Contratación,
en sus diferentes etapas, aplicando el Estatuto de Contratación de la ESE. y la
normatividad vigente para tal fin, función que viene desarrollando la Dirección de
Contratación de la Entidad, siendo necesario la Actualización del Manual de
Funciones.
En las carpetas de los expedientes procesales, que reposan en la Oficina Jurídica
no se encuentran la totalidad de las piezas procesales que son relevantes dentro
del proceso, importantes para consulta y apoyo para la densa Judicial, se
presentan debilidades en la foliación, carpetas que no están marcadas conforme a
la TRD, falta organización cronológica de la documentación.
No se cuenta con un mecanismo de control sobre los informes que rinden los
apoderados que ejercen la defensa Judicial de la Entidad, que refleje que se está
cumpliendo con el registro de las actuaciones judiciales en los diferentes Procesos
en la plataforma del SIPROJ WEB.
El Comité de Conciliación de la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte
ESE, no ha definido una política de prevención del Daño Antijurídico.
Una vez cotejadas las carpetas de las copias de los expedientes procesales que
reposan en la Oficina jurídicas, vemos que las respectivas demandas y
requerimientos judiciales se han respondido a términos de ley.
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Recomendaciones:
Organización del archivo de procesos judiciales, ya que es fundamental para una
adecuada consulta que permita realizar seguimiento real y oportuno a la gestión
efectuada.
Liderar al interior del Comité de Conciliación el estudio y aprobación de una
política de prevención del Daño Antijurídico que redunde en una mayor seguridad
jurídica para la Institución.
Se recomienda revisar lo relacionado con la administración de riesgos del proceso,
con el fin de estudiar si es necesario ajustar los mismos, de conformidad a las
Políticas de Administración del Riesgo de la Entidad.
Evaluar si los controles y medidas acometidas en la supervisión de los contratos
de los abogados adscritos a la Oficina jurídica, son suficientes y que grado de
implementación son necesarios.
2.- AUDITORIA A PERMANENCIA DE PACIENTES EN URGENCIAS Y DEFINICIÓN DE
SU SITUACIÓN.
Hallazgos:
Incumplimientos relacionados con el Objetivo Estratégico institucional “Fortalecer
la implementación del modelo de atención integral, dando respuesta efectiva a las
necesidades en salud de la población” y su meta “Disminuir la estancia en el
servicio de urgencias a un tiempo no mayor a 24 horas” ya que al revisar la
estadística generada por desarrollo institucional para el indicador “TIEMPO TOTAL
DE ATENCIÓN EN URGENCIAS CON OBSERVACIÓN” para los meses de enero
y febrero de 2019, se encontró un promedio general de 27,5 y 24,5 horas
respectivamente. Esta información debe ser analizada con los datos obtenidos por
esta auditoría, que aunque no pretende generar promedios de estancia, si muestra
de manera objetiva una alta proporción de pacientes con estancia prolongada en
las USS analizadas.
Incumplimiento del Decreto 780 de 2016 parte 5 Título 1. Capítulo 2 Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud Artículo 2.5.1.2.1
Características: Oportunidad, Continuidad, Pertinencia, Seguridad al observarse
estancias prolongadas en el servicio de urgencias, debidas principalmente a la
falta de disponibilidad de camas en los servicios de hospitalización de la subred,
demora en la realización de procedimientos de cirugía ortopédica, y realización de
algunos procedimientos diagnósticos, ya que esto influye de por una parte en la
disponibilidad de camillas de urgencias y los porcentajes de ocupación del servicio
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de urgencias y por otra en el proceso de atención de los pacientes generando
retrasos, fallas en la continuidad, pertinencia y seguridad de la atención brindada.
No se evidencia normalización actualizada y socializada de los procedimientos de
urgencias acorde a lo establecido institucionalmente por el “PROCEDIMIENTO
NORMALIZACION Y REGULACION DOCUMENTAL CL-P-04-01”
No se evidencia cumplimiento general por parte del personal del servicio de los
procedimientos, “ATENCIÓN INTEGRAL DE URGENCIAS” y “CICLO DE
SERVICIO” (presentados por la dirección de urgencias, que aún no han sido
normalizados), MI-GU-I-02-01-INSTRUCTIVO ATENCIÓN MÉDICA INICIAL Y
DEFINICIÓN DE CONDUCTA y otros documentos como instructivos y documentos
normalizados para el servicio, lo cual se traduce en falta de estandarización de
acciones y decisiones que retrasan la definición de conducta y la adecuada
ejecución de funciones, afectando con ello la oportunidad en la atención y
favoreciendo los tiempos de estancia prolongada de pacientes.
No se observa manejo estandarizado de las órdenes generadas por médicos
especialistas para el traslado de pacientes a hospitalización y/o remisiones e
interconsultas, por parte de personal médico y de enfermería, con lo cual se está
generando incumplimiento de los procedimientos, “ATENCIÓN INTEGRAL DE
URGENCIAS” y “CICLO DE SERVICIO” (presentados por la dirección de
urgencias, que aún no han sido normalizados) y se están ocasionando demoras en
los trámites de remisión y traslado de pacientes.
No se observan procedimientos estandarizados, documentados y articulados entre
servicios y sedes de la Subred, para realizar el traslado entre servicios (gestión de
camas de hospitalización), el traslado de pacientes entre sedes para
valoración/interconsulta o traslado para tratamientos a sedes de mayor o menor
complejidad, pues ninguno de los documentos normalizados y publicados por el
proceso de urgencias y ni el DOCUMENTO ÚNICO DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA MI-SC-O-03-03, lo especifican.
No se observan criterios explícitos para referir y recibir pacientes en el servicio de
urgencias, tal como lo enuncia la Resolución 2003 de 2014 “Por la cual se definen
los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de
Salud y de habilitación de servicios de salud”, Numeral 2.3.2.4 Urgencias. Esto
debe analizarse junto con el hecho de que los procedimientos descritos en los
documentos “ATENCIÓN INTEGRAL DE URGENCIAS” y “CICLO DE SERVICIO”
(presentados por la dirección de urgencias, que aún no han sido normalizados), no
describen los criterios para recepción en urgencias de pacientes provenientes de
hospitalización o ingresados en urgencias para control de exámenes y
programación de cirugía. Es necesario revisar de manera institucional, si este tipo
de atenciones responden al funcionamiento del ciclo de urgencias y en caso que
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así se determine, proceder a la formalización y documentación de los
procedimientos correspondientes.
Se presentan fallas en el cumplimiento de las características de calidad en la
prestación de los servicios de salud, accesibilidad, oportunidad, pertinencia,
seguridad y continuidad, contempladas en Decreto 780 de 2016. Título 1. Capítulo
2 Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud, Artículo
2.5.1.2.1 y el artículo 3 del Decreto 1011 de 2006, que establece el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de atención en salud, ya que al trasladar
pacientes de urgencias, que tienen criterios de hospitalización y/o cirugía de una
sede de menor a mayor complejidad (USS Simón Bolívar) y ubicarlos nuevamente
en observación de urgencias, se prolonga innecesariamente el tiempo de estancia
del paciente en el servicio de urgencias, la definición de su conducta médica y su
plan de tratamiento, generando riesgos.
Se evidencia incumplimiento de los criterios para la prestación de servicios
contemplados en la Resolución 2003 de 2014 “Por la cual se definen los
procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de
Salud y de habilitación de servicios de salud”, ya que se observó que en algunas
áreas denominadas “monitoreo”, “críticos” y en algunos casos de reanimación y
áreas de observación, están prestando servicios de “hospitalización” a pacientes,
que presentan criterios de internación allá del tiempo de la estabilización requerida
por la urgencia y de los tiempos meta de 24h establecidos por el POA para la
permanencia de pacientes en el servicio de urgencias.
Recomendaciones:
Desarrollar a cabalidad las acciones contempladas en el POA institucional para el
servicio de urgencias, tendientes al cumplimiento de la meta establecida “Disminuir
la estancia en el servicio de urgencias a un tiempo no mayor a 24 horas”
Incorporar en las acciones del POA “Implementar acciones de mejora de las
desviaciones encontradas” y “Realizar seguimiento e intervención a los tiempos
de atención a durante el proceso de atención en el servicio de urgencias” las
acciones de mejora, derivadas de los hallazgos evidenciados en la presente
auditoría.
Incluir en los procedimientos y documentos de “ATENCIÓN INTEGRAL DE
URGENCIAS” y “CICLO DE SERVICIO” (presentados por la dirección de
urgencias, que aún no han sido normalizados) lineamientos y criterios específicos
para la definición de tiempos para definir conducta, definir especialidad tratante y
responsabilidades, parámetros para diligenciamiento de órdenes médicas en el
sistema de historias clínicas,
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Se sugiere trabajar en la estandarización documentación y divulgación de todos
los procedimientos y actividades relacionadas en los numerales 6.4.1, 6.4.2 y 6.4.3
de este informe.
Se deben reforzar en el personal del área de urgencias, los parámetros para el
adecuado diligenciamiento de las historias clínicas, no solo en lo relativo a la
forma, sino también los contenidos, notas de ingreso, plan de manejo, contenidos
de las evoluciones, diligenciamiento de órdenes médicas en el sistema, notas de
egreso, etc.
Se deben trabajar mecanismos, que faciliten la comunicación articulación y
estandarización procesos misionales y administrativos, para favorecer la
disminución de demoras en la atención, la estancia prolongada de pacientes y la
adecuada prestación de los servicios.
Se sugiere trabajar ampliamente con pacientes, sus familias y usuarios en general,
la “concientización” sobre la importancia en la aceptación de los traslados a otras
sedes cuando su condición amerita mayor o menor complejidad o incluso procesos
de hospitalización en casa.
3.- AUDITORÍA CONSULTA EXTERNA.
Hallazgos:
Incumplimiento al artículo 1° Resolución 1552 de 2013 Artículo 1°. Agendas abiertas para asignación de citas. Se evidenció no disponibilidad agendas abiertas para Medicina Especializada tanto en los requerimientos presenciales como los telefónicos, no se evidenció lista de espera para la demanda insatisfecha presencial.
Incumplimiento Parágrafo 3 Resolución 1552 de 2013 “La asignación de las citas de odontología general y medicina general, no podrá exceder los tres (3) días hábiles, contados a partir de la solicitud, salvo que el paciente las solicite de manera expresa para un plazo diferente.”. Según la fuente de datos de la Oficina de Desarrollo Institucional para el segundo semestre de 2018 Medicina general 5.7 Días y 17.2 días para odontología general.
Se evidencia desconocimiento de los documentos tabla guía de reacción inmediata y del instructivo - identificación paciente consultado crónico -.
En el análisis de indicadores de oportunidad se encontraron diferencias considerables entre los indicadores generados a partir de una misma fuente de datos, por lo cual los indicadores de oportunidad no presentan integridad ni confiabilidad.
Comparativo entre los componentes del indicador – (Numero de citas y días de espera)
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ESPECIALIDAD ODI DSA DIFE % DIFE
CIRUGIA GENERAL 5.696 5.696 0 0,0%
GINECOLOGIA 8.386 8.321 65 0,4%
OBSTETRICIA 8.567 8.567 0 0,0%
PEDIATRIA 15.377 15.338 39 0,2%
MEDICINA INTERNA 19.969 19.961 8 0,04%
MEDICINA GENERAL 153.562 152.729 833 0,5%
Tabla No. 1: Comparativo de número de citas
ESPECIALIDAD ODI DSA DIFE % DIFE
CIRUGIA GENERAL 36.919 93.747 56.828 60,6%
GINECOLOGIA 90.194 128.171 37.977 42,1%
OBSTETRICIA 77.239 59.296 17.943 30,2%
PEDIATRIA 71.132 321.514 250.382 77,9%
MEDICINA INTERNA 152.148 241.368 89.220 37,0%
MEDICINA GENERAL 867.731 1.941.532 1.073.801 55,3%
Tabla No. 2: Comparativo días de espera
Dirección de Servicios Ambulatorios (DSA).
Oficina de Desarrollo Institucional (ODI).
Al realizar un comparativo entre los componentes del indicador – (Numero de citas
y días de espera) se encuentra que el número de citas no tiene variaciones
significativas entre las fuentes de datos, con excepción de medicina general con
una variación del 0.5%. No obstante la variación en el tiempo de espera es muy
amplia, hasta del 77.9%; cabe resaltar que cirugía general y obstetricia a pesar de
que no tienen variaciones en el número de citas, si presentan variaciones del
60.6% y 30,2% respectivamente en el tiempo de espera. Se evidencia que el
margen de error es superior al 30%,
El 54% de las peticiones recibidas para el servicio ambulatorio, se clasificaron en
reclamos relacionados con el agendamiento para medicina especializada.
Se encontró que el 79 % de los sucesos de seguridad eran prevenibles.
El 69% de los planes de mejoramiento correspondió al incumplimiento de
indicadores de oportunidad y fueron hallazgos reiterativos para los servicios de
Obstetricia, Pediatría y Odontología.
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Recomendaciones:
Revisión y ajuste de los documentos del servicio.
No todos los canales de atención se encuentran habilitados para acceder a la
totalidad de las agendas.
Se sugiere disponer de auxiliares administrativo integrales de atención al usuario
en todos los sitios de atención.
En la encuesta de percepción relacionada con la utilización del Call Center, más
del 50% de los usuarios manifestaron insatisfacción con el servicio, y más del
70% de los usuarios manifestaron hacer múltiples intentos telefónicos antes de
obtener respuesta.
No se evidenciaron listas de espera para la asignación de citas por el canal
presencial.
Se encontraron discrepancias al contrastar la fuente de los indicadores de
oportunidad y el informe de rendición de cuentas 2018, se puede evidenciar que
existen diferencias significativas sobre los resultados informados versus los
resultados estadísticos, situación que genera riesgo legal y reputacional al
entregar información poco fidedigna.
4.- AUDITORÍA A FACTURACIÓN DE A.P.H.
Hallazgos:
En el caso de Traslado Primario, la primera actividad (enunciada en el Instructivo
con el Nro. 11) cita "Revise la orden de traslado, comunique al centro regulador de
urgencias la condición de abandono del paciente". El Instructivo no precisa el
proceso surtido previamente que explique la generación de la Orden de Traslado
(Qué, Quién, Cómo y Cuándo), fase que para el caso del Traslado Secundario, el
Instructivo si lo relaciona y describe.
La Unidad Funcional de Atención Prehospitalaria menciona el uso del documento
denominado Prescripción de medicamentos (Código MI-GS-F-02-04) a cargo de
Gestión de Servicios Misionales. Sin embargo en la revisión del Instructivo
Traslado de pacientes ambulancias, no enuncia el diligenciamiento de éste
formato. Situación similar se presenta para formatos Declaración de no aceptación
de traslado (Código MI-GS-F-27-01), Declaración de no aceptación de traslado
para menores de edad en ambulancia (Código MI-GS-F-28-01), Historia clínica de
atención y/o traslado (Código MI-GS-F-29-01), Paciente indocumentado en
traslado (Código MI-GS-F-30-01) y Hoja de evolución en traslado de ambulancia
(Código MI-GS-F-31-01), ya que en el Instructivo Traslado de pacientes
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ambulancias, no es enunciado el diligenciamiento de dichos formatos. Se
recomienda ofrecer información de cuándo aplica y cuál debe ser su trámite
enunciándolo en el Instructivo, ya que hacen parte de la gestión propia del traslado
Primario a cargo del Programa de APH.
No existe concordancia entre el reporte del número de vehículos a cargo de la
Subred relacionados en el cuerpo de los informes de ejecución del Convenio
(obligaciones 2.1.1.6 y 2.1.1.14) y lo reportado en el documento denominado
FORMATO 7 SEGUIMIENTO DOCUMENTOS VEHÍCULOS soporte elaborado
como adjunto al Informe mensual de ejecución del Convenio.
La Factura de Venta No. 25437 correspondiente a los servicios del mes Agosto de
2018, presenta inconsistencias entre su descripción de Cantidad de horas y el
valor calculado del mes para las móviles 5516, 5620 y 5324. Lo anterior genera la
impresión que al momento de la consolidación de los reportes no se realiza
verificación ni confrontación de los datos consignados en cada uno de los
documentos emitidos como soportes de ejecución del Convenio.
Por la prestación del servicio del mes de octubre de 2018 al contratista
AMBUMÉDICA LIMITADA se le efectuó un descuento a la Factura de Venta No.
25586 de fecha de emisión del 11 de diciembre de 2018 por concepto de
Operatividad por valor de $1.000.000. Al verificar la minuta contractual y al
consultar con el Líder de APH y Supervisor del contrato No. 169-2018, no fue
posible determinar el soporte contractual que determina dicho descuento, por lo
que se desconocen las causas por las cuales la supervisión autoriza dicho
descuento si entre las partes no se definió su aplicación desde lo plasmado en la
minuta contractual.
Se presenta inconsistencia entre lo reportado frente al personal de Mantenimiento
ya que en el Informe de Gestión con corte a diciembre de 2018 se menciona la no
contratación de dicho personal para la ejecución del Convenio Interadministrativo,
sin embargo sí se reporta en la estructura administrativa plasmada en el
documento denominado FORMATO 1 EJECUCIÓN PRESUPUESTAL, formato
que se diligencia como soporte al Informe mensual de Ejecución del Convenio, la
existencia de un (1) contrato para el perfil Mantenimiento.
Al realizar verificación de los perfiles contratados que han sido reportados como personal
administrativo de la Unidad Funcional de APH Norte, en los informes de ejecución
mensual del Convenio 1222-2017, se evidencia lo siguiente:
Para la contratación del Perfil Técnico Administrativo se reporta el CPS No. 3329,
vigencia 2018, que al ser verificado en base de datos de la Dirección de
Contratación y Dirección Financiera elaborada para el pago de honorarios del mes
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de diciembre 2018, dicho contrato corresponde a una Instrumentadora Quirúrgica
del Servicio de Hospitalización de la USS Suba. Verdaderamente la persona
reportada como contratista de APH (c.c. 79.788.391) posee el CPS No. 3209.
También se presentan inconsistencias en el reporte de los perfiles de Autorizador
ya que se relacionan los contratos No. 3322 y 3326, que verdaderamente
corresponden a los CPS No. 3324 y 3323 respectivamente. Esta misma situación
se presenta con el perfil Facturador cuyo CPS corresponde al No. 2178 y no el No.
3883, éste último no fue encontrado en la Base de Datos consultada.
Finalmente se reporta el CPS No. 2974 para la contratación del perfil Técnico sin
embargo dicho contrato corresponde a un Profesional Especializado a cargo de
Salud Pública.
La actividad específica No. 10 contratada para el perfil Lider de la Unidad
Funcional APH, cita “Presentar los resultados obtenidos, al líder de urgencias,
registro y elaboración de informes para ser enviados al DCRUE y cartera del
hospital”. Sin embargo existe un error respecto a que ni la Unidad ni el Líder
dependen de Urgencias por lo cual no aplica la entrega de resultados a dicho
Servicio. APH depende de la Dirección de Servicios Complementarios y de
manera mensual la Unidad reporta informe de gestión para el cumplimiento de la
Agenda Estratégica de la Dirección.
Al realizar una verificación aleatoria al detalle de la facturación de los servicios APH
conforme a lo reportado en ambos archivos se encontraron diferencias entre los archivos
lo que sobrellevó a la verificación de la totalidad de registros, encontrando lo siguiente:
Existen en el archivo detalle de facturación catorce (14) facturas relacionadas dos
veces (43159952, 43163469, 43166979, 43167158, 43181182, 43188571,
43189688, 43189922, 43217872, 43218020, 43222627,43222689, 43228629 y
44642111), todas emitidas en el mes de enero de 2018.
Existen ochenta y dos (82) facturas emitidas en el mes de enero que se encentran
relacionadas en el detalle de facturación que no fueron reportadas en los informes
de ejecución del reporte ANEXO 4 y a su vez existen otras ochenta y dos (82)
facturas reportadas en el ANEXO 4 que no se encuentran relacionadas en el
detalle entregado por facturación. Ver cuadros 5 y 6:
Al realizar la confrontación de los datos totales suministrados, sin contemplar las
Valoraciones, se consideró la cifra de 37.372 correspondiente a Traslados, que al
entender del auditor son en su totalidad objeto de facturación. Sin embargo la cantidad de
facturas emitidas por la entidad por servicios prestados por APH correspondió a 25.437,
es decir 11.935 servicios que implicaron traslado de paciente no fueron facturados por la
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Subred Norte E.S.E. El siguiente es el comportamiento mensual en cifras de la facturación
emitida frente a los despachos Tipo traslado realizados por la Unidad APH durante el año
2018.
Recomendaciones:
Es indispensable para todo proceso el garantizar la emisión de información
confiable y veraz por cuanto es preciso definir puntos de control y corroboración de
los reportes e informes que se expidan para así evitar contradicciones e
inconsistencias. Son responsables del contenido de la información aportada todos
aquellos encargados de la producción, revisión, validación y/o aval de la misma
(No Conformidad No. 5, 7, 11, 12 y 14).
La labor de supervisión de los contratos debe acoger los lineamientos definidos
por la entidad en el Manual de supervisión e interventoría contractual (Código AP-
CT-M-01-01) evitando de ésta manera que se presenten inconsistencias como la
evidenciada en los informes de actividades elaborados por la empresa
AMBUMÉDICAS LIMITADAS quien ofrece la prestación de servicios de
ambulancias (No Conformidad No. 6, 8, 9 y 10).
A pesar que la herramienta C-APH implementada por la Unidad Funcional APH
Norte permite dar cuenta de la gestión de manera simultánea adelantada para el
desarrollo del proceso, gracias a que se encuentra bajo plataforma de Google
Drive a su vez facilita su consulta en cualquier dispositivo dentro y fuera de la
entidad, no se evidencia un verdadero aprovechamiento de la aplicación ya que
según lo evidenciado en la auditoría, no se controla y confronta la gestión de las
ambulancias contra lo facturado dado el elevado número de traslados no
facturados (No Conformidad No. 15).
Es indispensable se garantice la seguridad de la información contenida en la
herramienta C-APH mediante la plataforma de Google Drive para lo cual se
recomienda se gestione acompañamiento por parte de la Oficina de Sistemas de
Información TIC y se generen oportuna y adecuadamente las copias de seguridad
(back-up) al ser éste un activo de información de la Subred Norte E.S.E.
Los resultados de estas auditorías pueden ser consultados en el link:
http://www.subrednorte.gov.co/?q=transparencia/control/reportes-control-interno
Evaluación y Comunicación de deficiencias oportunamente
Para adelantar el proceso de evaluación y comunicación de deficiencias identificadas
durante las auditorías realizadas a los procesos, se realizan reuniones de “cierre de
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auditoría” con los líderes de los procesos auditados. En ellas se comunican los
resultados, se hace evaluación de la pertinencia de los hallazgos evidenciados y se
revisan las eventuales causas de su presentación, de modo que se pueda adelantar la
generación de plan de mejora correspondiente por parte de los responsables.
Durante los comités directivos, se hace breve presentación de los hallazgos de las
auditorías con el fin de facilitar la articulación de procesos en torno a la generación y
ejecución de los planes de mejoramiento, bajo la óptica gerencial e institucional.
El Comité de Control Interno Institucional, se constituye en el órgano de gestión principal
en el cual se analiza a profundidad el resultado de las auditorías y se toman decisiones
relevantes para el fortalecimiento no solo de los procesos, sino también de la operatividad
de Sistema de Control Interno Institucional.
El proceso de monitoreo de las medidas correctivas, se tiene definido con base en el plan
de mejora derivado de los hallazgos de las auditorías realizadas, cuyo seguimiento es
realizado por la Oficina de Control Interno y la Oficia de Calidad conforme a la
programación definida anualmente.
PLANES DE MEJORAMIENTO VIGENTES.
Al finalizar cada auditoría, el líder del proceso auditado debe elaborar el plan de
mejoramiento correspondiente, el cual se presenta a la OCI para observaciones y cuando
está en su versión definitiva se remite a la Gerencia General para su aprobación.
De las auditorías realizadas durante la Vigencia 2018, todos los procesos auditados
elaboraron el correspondiente plan de mejoramiento. Para el 2018 se identificaron, en
total, 97 no conformidades frente a las cuales los procesos identificaron 122 acciones
como oportunidades de mejora.
El seguimiento a estas acciones se hace trimestralmente, acorde con las fechas
establecidas en el plan y la de aprobación del mismo. Actualmente, durante el mes de
julio se está haciendo el seguimiento con corte a junio 30 de 2019.
La OCI para la vigencia 2019 desarrolló unas tablas dinámicas en Drive que permiten
llevar un control del estado de las acciones de los planes de mejora, los procesos pueden
cargar las evidencias correspondientes y la oficina las evalúa para determinar el cierre. En
el último seguimiento efectuado, el 40% de las acciones formuladas han sido cerradas.
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Para las auditorías desarrolladas durante la vigencia 2019 aún no se han aprobado planes
de mejoramiento.
RECOMENDACIONES GENERALES.
- Adoptar y aplicar integralmente la Guía para la Gestión del Riesgo de Corrupción
del Departamento Administrativo de la Función Pública.
- Continuar con las actividades establecidas dentro los planes de implementación
del MIPG y el Código de Integridad del Servicio Público, haciendo seguimiento al
avance de cada una de ellas.
- Optimizar el procedimiento de monitoreo y seguimiento a riesgos y reportar de
manera periódica y sistemática los resultados al Comité Institucional de Control
Interno, e involucrar a todos los responsables por cada línea de defensa.
- Fortalecimiento de la cultura organizacional y la cultura del autocontrol en torno al
funcionamiento de la Entidad como una Subred y su importancia en la prestación
de servicios de salud.
- Las líneas de defensa que conforman el MECI, deben interiorizar la
responsabilidad que el MIPG les asigna y los roles y actividades que deben
desarrollar para el adecuado funcionamiento del sistema.
Por una Bogotá Mejor para Todos,
- ORIGINAL FIRMADO -
CARLOS FERNANDO REY RIVEROS Jefe Oficina de Control Interno Nombre Cargo Firma
Elaborado por: Juliana María Villalobos Espinosa Profesional Universitario - Auditor
Revisado por Carlos Fernando Rey Riveros Jefe Oficina de Control Interno
Aprobado por: Carlos Fernando Rey Riveros Jefe Oficina de Control Interno
Declaramos que hemos revisado el presente documento y lo encontramos ajustado a las normas y disposiciones legales y por lo tanto lo presentamos para la firma