SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
OFICINA DE CONTROL INTERNO
AUDITORIA INTEGRAL A SUBSISTEMAS DE GESTIN DE LA CALIDAD,
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y GESTIN AMBIENTAL
BOGOTA D.C.
JUNIO DE 2016
Contenido
1. OBJETIVO ................................................................................................................................. 5
2. CRITERIOS ............................................................................................................................... 5
3. METODOLOGA ....................................................................................................................... 5
4. ALCANCE ................................................................................................................................. 6
5. INFORME .................................................................................................................................. 6
5.1 ADMINISTRACIN DE LOS BIENES DE CONSUMO Y DEVOLUTIVOS ................ 6
5.2 PROCESO DE GESTIN DE SERVICIOS TECNOLGICOS .................................... 9
5.3 COBRO PERSUASIVO Y JURISDICCIN COACTIVA ............................................. 12
5.4 REPRESENTACIN JUDICIAL EN TUTELAS ............................................................ 14
5.5 ADMINISTRACIN DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN ............................. 18
5.6 PLANES DE MEJORAMIENTO ...................................................................................... 27
5.7 FORMULACIN, IMPLEMENTACIN Y EVALUACIN DE LAS POLTICAS
INSTITUCIONALES ....................................................................................................................... 29
5.8 GESTIN DE LA PARTICIPACIN CIUDADANA DEL SGSSS .............................. 31
5.9 GESTIN DE ATENCIN AL USUARIO DEL SGSSS .............................................. 31
5.10 AUDITORIA A LOS SUJETOS VIGILADOS ................................................................. 32
5.11 SUPERVISIN A LOS SUJETOS VIGILADOS DE LA SNS ..................................... 34
5.12 EVALUACIN INTEGRAL DE RIESGOS A SUJETOS VIGILADOS ...................... 36
5.13 ADOPCIN Y SEGUIMIENTO DE ACCIONES Y MEDIDAS ESPECIALES .......... 38
5.14 GESTIN DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO.............................................. 40
5.15 ADMINISTRACIN DE JUSTICIA DENTRO DEL SGSSS ........................................ 41
5.16 RESOLUCIN DE CONFLICTOS DERIVADOS DE LAS OBLIGACIONES DEL
SGSSS ............................................................................................................................................. 41
5.17 FORTALECIMIENTO DE COMPETENCIAS ................................................................. 42
5.18 ADMINISTRACIN DE PERSONAL .............................................................................. 43
5.19 GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ......................................... 44
5.20 PRECONTRACTUAL ........................................................................................................ 49
5.21 CONTRACTUAL ................................................................................................................ 50
5.22 POSTCONTRACTUAL ..................................................................................................... 51
5.23 AUDITORAS INTEGRALES DE GESTIN ................................................................. 51
5.24 SEGUIMIENTO A LA GESTIN INSTITUCIONAL ..................................................... 53
5.25 REGIONAL OCCIDENTAL .............................................................................................. 54
5.26 REGIONAL NORORIENTAL ........................................................................................... 56
5.27 REGIONAL ANDINA ......................................................................................................... 57
5.28 REGIONAL CARIBE ......................................................................................................... 60
5.29 REGIONAL SUR ................................................................................................................ 61
5.30 REGIONAL CHOCO .......................................................................................................... 62
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................................ 65
AUDITORIA INTEGRAL A SUBSISTEMAS DE GESTIN DE LA CALIDAD (NTCGP
1000:2009 e ISO 9001:2015), SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (OSHAS
18001:2007) Y GESTIN AMBIENTAL (ISO 14001:2015)
El presente informe presenta los resultados de la Auditoria Integral 2016 realizado a los subsistema del Sistema Integrado de Gestin - SIG Subsistema de Gestin del Calidad bajo la Norma NTCGP 1000:2009, Subsistema de Gestin Ambiental Norma ISO 14001:2015, Subsistema de Seguridad y Salud en el Trabajo Norma OSHAS 18001, en la Superintendencia Nacional de Salud, con el propsito de preparar a la Entidad para la visita de certificacin y para retroalimentar a los dueos y responsables de los procesos institucionales para la toma de acciones que garanticen la mejora y el cumplimiento de los objetivos institucionales. El documento incluye en primera instancia el objetivo, alcance y criterios de la auditora interna. Los resultados se presentan a partir de la clasificacin de los hallazgos Conformidad, Observaciones y No Conformidad, desde los numerales de las tres normas y por procesos institucionales. En tabla adjunta, por cada proceso institucional se presenta la cuantificacin de los hallazgos, en el informe se detallan los temas y aspectos centrales de lo observado por los auditores, incluidas las regionales. As mismo se registran las observaciones de los auditores, insumo para implementar las Acciones Preventivas para la mejora continua de los procesos orientada a la satisfaccin de las necesidades y expectativas de los usuarios. Con el nimo de visualizar el avance del Sistema Integrado de Gestin.
El Sistema de Integrado de Gestin apunta a adoptar una visin estratgica que permita dirigir y evaluar el desempeo institucional, especialmente orientado a mejorar la calidad de los productos y/o servicios, consolidar estndares que reflejen las necesidades implcitas y obligatorias, proveer informacin confiable, promover la transparencia, la participacin y control holstico y ciudadano, garantizar el fcil acceso a la informacin relativa a resultados del sistema, emprender acciones preventivas y correctivas, tener vocacin por la mejora continua, buscar relaciones ptimas entre calidad y costo, satisfacer a los ciudadanos, simplificar procesos y crear un sistema laboral orientado hacia la productividad, entre otros beneficios. Las auditoras Integrales de Gestin podrn ser ejecutadas directamente por el representante de la direccin para el Sistema y los auditores de la entidad capacitados para este fin, razn por la cual la Oficina de Control Interno planea y coordina las auditoras, y finalmente presenta un informe que consolida los resultados de las auditorias presentados por cada uno de los auditores internos; por ello, una vez concluida la auditora, la Oficina de Control Interno ser la encargada de consolidar y presentar el informe final a la Alta Direccin de la Entidad. Es de anotar que la presentacin de este informe final de auditora se remite no solo al responsable del proceso sino al Seor Superintendente Nacional de Salud, el cual si lo estima conveniente podr contribuir con el cumplimiento de las acciones correctivas para eliminar el hallazgo detectado o en su defecto fortalecer el proceso que viene funcionando perfectamente en la Entidad.
Es de aclarar que los hallazgos evidenciados por los auditores, referentes a los
Subsistemas de Gestin Ambiental y Seguridad y Salud en el Trabajo, estos fueron
trasladados a los responsables de dichos subsistemas.
1. OBJETIVO
Determinar si se ha implementado y se mantiene de manera eficaz, eficiente y efectiva el
sistema Integrado de Gestin y si ste es conforme con las disposiciones y requisitos de la
NTCGP 1000: 2009, ISO 9001 2.015; OSHAS 18001:2007; ISO 14001:2015, y con los
requisitos establecidos por la Entidad.
2. CRITERIOS
Manual de Calidad
Manual de procesos y procedimientos
Registros del Sistema de Gestin de Calidad, bajo la NTCGP 1000:2009, ISO 9001
2.015, OSHAS 18001:2007 e ISO 14001:2015.
3. METODOLOGA
La metodologa a seguir es la siguiente:
Anuncio y presentacin del Plan de Auditora.
Apertura de la Auditora
Solicitud de informacin
Trabajo de campo (verificacin in situ)
Presentacin del Informe Preliminar de Auditora
Presentacin del Informe Final de Auditora al Despacho del Seor Superintendente
Nacional de Salud.
HALLAZGOS CONFORMIDAD NO
CONFORMIDAD OBSERVACION
TOTAL HALLAZGOS POR
PROCESO
TOTAL 202 41 76 319
PORCENTAJE TOTAL 63,32% 12,85% 23,82% 100,00%
ACCIONES A TOMAR Mejoramiento
Continuo Acciones
Correctivas Acciones
Preventivas N/A
4. ALCANCE
Esta auditoria es aplicable a todos los procesos del sistema Integrado de Gestin y los
requisitos de las Normas: Norma Tcnica de Calidad para la Gestin Pblica
NTCGP1000:2009; ISO 9001 2.015; OSHAS 18001:2007; ISO 14001:2015 y los
establecidos por la Entidad.
5. INFORME
5.1 ADMINISTRACIN DE LOS BIENES DE CONSUMO Y DEVOLUTIVOS
Conformidad
1. Como parte del inicio de la Auditora se indag sobre la elementos generales del proceso
que den cuenta del numeral 4.1 de la NTC-GP 1000:2009, evidencindose la conformidad
de la informacin de la Caracterizacin del Proceso de Administracin de Bienes de
Consumo y Devolutivos (ABCR01) de acuerdo a los literales a) al g). Este ltimo, se
evidencia en el cumplimiento de las acciones establecidas en los dos (2) riesgos
relacionados en la Matriz de Riesgos (ASFT12).
2. Se solicit el registro del formato ABFT02, denominado Consecutivo de Placas de
Inventario, tomndose como muestra el consecutivo 0067 de diciembre 4 de 2015, el cual
corresponde a la salida ED. 13, placa 25137. (Bienes de consumo devolutivo).
Adicionalmente, se evidencio que el ltimo consecutivo de la base de datos corresponde al
orden de los stickers.
3. La infraestructura (numerales 6.3 y 6.4 NTC-GP 1000:2009) necesaria para la prestacin
de la operacin de la Entidad es proveda a travs de los contratos nmero 108 y 116 de
2015, suscritos con Prabyc e Inmotec, respectivamente. Cabe sealar que el primer
contrato aplica para los pisos 2, 6 y 7 del Edificio World Business Center en donde se ubica
la sede central. Por otro lado, el contrato 116 aplica para el Centro de Atencin al Ciudadano
y las seis (6) regionales. Estos contratos incluyen las sedes, mobiliario y mantenimiento de
los mismos.
4. Con el fin de verificar lo establecido en el numeral 7.4 de la NTC-GP 1000:2009, se
solicit el contrato 186 de 2015, suscrito con la firma de vigilancia Autentica Seguridad,
constatndose su conformidad con los requisitos de la norma y los lineamientos
establecidos en los procesos Precontractual (PPPR01), Contractual (PCPR01) y
Postcontractual (PSPR01).
5. En relacin a los numerales 8.3 y 8.5, se solicit la evidencia del cierre de las seis (6) no
conformidades identificadas durante la auditora de primera y tercera parte realizadas el
ao anterior, evidencindose el cierre de las mismas a travs de las siguientes acciones:
modificacin de procedimientos tramitada a travs del memorando 3-2015-023520; y
realizacin de actas 1399 y 1263 de 2015. Cabe sealar que estas evidencias fueron
remitidas a la Oficina Asesora de Planeacin, de conformidad con el respectivo
procedimiento.
6. Con el propsito de evidenciar los mtodos de medicin y el anlisis de datos (numeral
8.4 de la NTC-GP 1000:2009), se indag sobre los indicadores que permiten medir el
proceso, para lo cual se consult en la pgina web el informe de ejecucin del Plan Anual
de Gestin para el primer trimestre. A partir de lo anterior, se evidenci el anlisis del
comportamiento de los datos que arrojan los indicadores, particularmente los relacionados
con la atencin de solicitudes o requerimientos, as como las resmas entregadas versus las
solicitadas.
7. Por otro lado, se indag sobre la estructuracin del Sistema de Gestin Ambiental (SGA)
y cmo fueron establecidos sus elementos. La Auditada explic al equipo auditor el
diligenciamiento del formato ASFT21, en el cual se consignaron los factores y situaciones
pueden afectar el SGA y las partes interesadas, con sus respectivas necesidades.
Adicionalmente, se tom como muestra una de las partes interesadas para determinar si
sus necesidades son transformadas en obligaciones de cumplimiento. Para el este caso se
escogieron las autoridades locales cuyas necesidades se pueden ver como obligaciones
de cumplimiento en el registro de la matriz ASFT20. Todo lo anterior evidencia el
cumplimiento de los numerales 4.1 y 4.2 de la norma ISO 14001:2015.
8. Siguiendo con la estructuracin del Sistema, la auditado coment que ste fue adoptado
como un Subsistema del Sistema Integrado de Gestin mediante la Resolucin 678 de
2014, modificada por la Resolucin 2116, documentos en los cuales se evidenci el
cumplimiento del numeral 4.4 de la norma ISO 14001:2015.
9. Con el fin de evaluar el cumplimiento del numeral 5.1 de la norma ISO 14001:2015, se
solicit el documento o registros en los cuales se definieran los resultados esperados del
SGA y los mecanismos para alcanzarlos, a lo que la auditada explic que se encuentran
consolidados en el Plan Integral de Gestin Ambiental en donde se han definidos metas y
actividades para alcanzarlas, lo cual pudo constatarse.
10. Se evidenci adems que la auditada conoce la poltica del SGA y la aplica en las
actividades que desarrolla en el marco del proceso auditado, adems de que este poltica
fue adoptada mediante Resolucin 1521 de 2014, lo cual da cumplimiento al numeral 5.2
de la norma ISO 14001:2015. As mismo se consult con dos (2) funcionarios del rea sobre
el conocimiento y aplicacin de la poltica, evidencindose una interpretacin coherente y
apropiada para las funciones que desempean, lo cual evidencia cumplimiento del numeral
7.3 de la mencionada norma.
11. Frente a la planificacin del SGA, se evidenci que los criterios para identificar los
riesgos y amenazas del Sistema, la identificacin y valoracin de Aspectos Ambientales, y
dems elementos fueron consolidados en la Gua de Planificacin Ambiental. Para
constatar el cumplimiento de dichos criterios, se tom el Aspectos Consumo de Papel,
cuyas acciones de mitigacin se encuentran debidamente detalladas en el Plan Integral de
Gestin Ambiental, cumpliendo con el numeral 6.1 de la norma ISO 14001:2015.
12. Al ser indagada sobre las campaas de socializacin de los elementos del SGA, la
auditada mostr cuatro (4) piezas, las cuales fueron enviadas por correo electrnico,
puestas como papel tapiz y presentadas en los monitores en las salas de espera y cafetera
de la Entidad. Lo anterior evidencia el cumplimiento del numeral 7.4 de la norma ISO
14001:2015.
Observaciones
No se evidenciaron Observaciones en el Proceso Administracin de los Bienes de Consumo
y Devolutivos.
No Conformidad
Las No Conformidades evidenciadas corresponden al Subsistema de Gestin Ambiental y
Subsistema de Seguridad y Salud en el Trabajo, y las mismas fueron trasladadas a los
correspondientes Procesos.
Las siguientes No Conformidades fueron evidenciadas en otros Procesos y son de
responsabilidad del proceso de Administracin de Bienes de Consumo y Devolutivos; por
lo cual se enuncian de que proceso provienen.
Proceso de Administracin de Justicia dentro del SGSS
1. NO CONFORMIDAD: No se evidenci cumplimiento del requisito 7.5.3.2, literales b y d
de la ISO: 9001:2015 Control de la Informacin Documentada, al no contar el proceso
Administracin de Justicia dentro del SGSSS con adecuado almacenamiento,
preservacin, conservacin y disposicin de los documentos allegados por las partes
interesadas, adems de los generados en el proceso, ya que estos reposan en los
escritorios y cajas dispuestas en pasillos de la dependencia que ejecuta el proceso.
Proceso Resolucin de Conflictos Derivados de las Obligaciones del SGSSS
2. NO CONFORMIDAD: No se evidenci cumplimiento del requisito 7.5.3.2, literales b y d
de la ISO: 9001:2015 Control de la Informacin Documentada, al no contar el proceso
Resolucin de Conflictos Derivados de las Obligaciones del SGSSS con adecuado
almacenamiento, preservacin, conservacin y disposicin de los documentos allegados
por las partes interesadas, adems de los generados en el proceso, ya que estos reposan
en los escritorios y cajas dispuestas en pasillos de la dependencia que ejecuta el proceso.
5.2 PROCESO DE GESTIN DE SERVICIOS TECNOLGICOS
Conformidad
1. Se evidenci compromiso por parte de los responsables del proceso Gestin de
Servicios Tecnolgicos (Jefe, Coordinadores y funcionarios) con el desarrollo e
implementacin del Sistema Integrado de Gestin de la Superintendencia Nacional de
Salud, lo cual es una Conformidad en relacin con el numeral 5.1-Compromiso de la
Direccin, segn la norma NTCGP 1000:2009; y guarda coherencia con los principios de
Liderazgo y Participacin activa de los servidores pblicos enunciados en el numeral 1.2 de
la misma norma tcnica.
2. Se evidenci conocimiento y dominio del Proceso Gestin de Servicios Tecnolgicos y
sus procedimientos, por parte de los auditados.
Observaciones
1. Verificar integralmente los procedimientos, formatos, indicadores de gestin, matriz de
riesgos y en general toda la documentacin de los cinco (5) procedimientos que hacen parte
del proceso Gestin de servicios tecnolgicos.
Asimismo, trabajar conjuntamente con la Oficina Asesora de Planeacin para realizar los
ajustes a los mismos y subsanar los hallazgos que se relacionan a continuacin:
Procedimiento Gestin de Cambios:
En definiciones, hacer ms explcita la definicin del Comit de Cambios o el nombre
que se le haya definido, por ejemplo, quines (cargos) y cuntos son los miembros del
Comit, cada cunto se renen, etc.
En relacin con la poltica 3 se debe precisar para qu tipos de cambios son aplicables.
Asimismo, evaluar la pertinencia de implementar un formato para identificar de forma clara:
el objetivo, los beneficios esperados y los mbitos a los cuales el cambio aportar mejoras
el cambio, los indicadores que se vern favorecidos con el cambio, los recursos requeridos
y los actores a quienes impacta el cambio. Si ya est definido, debe relacionarse dentro
del documento.
En este procedimiento, la actividad No. 5 se define como aprobar cambio segn riesgos
e impacto, pero en el mapa de riesgos, el proceso no tiene este riesgo asociado, por lo que
se debe verificar y solicitar el ajuste al mapa de riesgos.
En este procedimiento, en polticas de operacin se menciona un procedimiento de
rollback; si se requiere como procedimiento, hace falta su definicin, codificacin e
implementacin.
Procedimiento Control de Software Misionales de la Entidad:
A pesar que este procedimiento fue adoptado para dar cumplimiento a lo estipulado en el
Numeral 7.6 de la norma NTCGP 1000:2009, se debe analizar la viabilidad de ampliar el
mbito de aplicacin, ya que hay software de apoyo que es igualmente sensible al misional,
como lo es el sistema de informacin de nmina denominado HUMANO, entre otros
sistemas.
No Conformidad
1. En la revisin documental del proceso Gestin de Servicios Tecnolgicos y sus
procedimientos, se establece una No Conformidad al numeral 4.2.3 Control de
Documentos, enunciados en la norma NTCGP 1000:2009, la cual expresa: revisar y
actualizar los documentos cuando sea necesario y aprobarlos nuevamente, situaciones
que se evidencian con los siguientes hallazgos:
Las definiciones no atienden a un orden lgico. Para facilitar la bsqueda de trminos, y
organizarlas en orden alfabtico.
Verificar las definiciones y eliminar las que se encuentren repetidas, tanto en los
procedimientos como en las guas.
Incluir otras definiciones, las cuales podran ayudar a la interpretacin de los
procedimientos; por ejemplo: herramientas tecnolgicas, rollback.
Verificar la redaccin, ya que en algunos casos no es comprensible la idea que se
plantea.
En normas, se relaciona la Resolucin 001621 de 2014, por medio de la cual se crean
los grupos internos de trabajo de la Oficina de Tecnologas de la Informacin, pero no se
incluye la resolucin 1110 de 2015, la cual deroga la Resolucin 1621 de 2014.
Unificar la definicin de CA Service Desk, ya que en algunos apartes aparece como
AC Service Desk.
Las siguientes No Conformidades fueron evidenciadas en otros Procesos y son de
responsabilidad del proceso de Gestin de Servicios Tecnolgicos; por lo cual se enuncian
de que proceso provienen.
Proceso Gestin del Procedimiento Administrativo
2. NO CONFORMIDAD. No se evidenci cumplimiento del requisito establecido en el
numeral 6.3, literal b) de la NTCGP:1000:2009, al no contar el proceso Gestin de
Procedimiento Administrativo, con un Sistema de Informacin, operativamente adecuado
para el cumplimiento de su objeto, posibilitando la conformidad de los productos y servicios,
de manera que a travs del mismo se pueda autocontrolar y autogestionar las etapas del
proceso administrativo sancionatorio, generando por dems alertas que permitan precaver
la operancia del fenmeno de caducidad de la facultad sancionatoria de la Entidad.
3. NO CONFORMIDAD. Incumplimiento de la Norma NTCGP 1000:2009 numeral 4.2.4
Control de los Registros, literal e) el cual establece... Los registros deben permanecer
legibles, fcilmente identificables y recuperables, el cual fue evidenciado en los siguientes
procesos:
Es preciso sealar que esta NO CONFORMIDAD se deja como una sola, pero se evidenci
en diferentes procesos, por lo que a continuacin se relacionan cada uno de los mismos
Proceso Fortalecimiento de Competencias
Al solicitar el registro de actualizacin del procedimiento FCPD02 Ejecucin y Evaluacin
del Plan Institucional de Capacitacin, frente al listado maestro de documentos, medio
adoptado por la entidad para el control de documentos, no se tuvo acceso por el medio
estipulado por la entidad que es a travs de la pgina web o la intranet, constituyndose en
una No Conformidad al incumplir la Norma NTCGP 1000:2009 numeral 4.2.4 Control de los
registros que establece ... Los registros deben permanecer legibles, fcilmente
identificables y recuperables.
Proceso Administracin de Personal
Al solicitar la Resolucin 324 de 2015 que adopta la ltima actualizacin del Manual de
Funciones de la entidad con el fin de verificar el requisito estipulado en el Numeral 6.2.2
Competencia, formacin y toma de conciencia de la NTCGP 1000:2009, no se tuvo acceso
por el medio estipulado por la entidad que es a travs de la pgina web o la intranet,
constituyndose en una No Conformidad al incumplir el numeral 4.2.4 Control de los
registros que establece ... Los registros deben permanecer legibles, fcilmente
identificables y recuperables.
Al solicitar el registro de actualizacin del procedimiento APPD02 Novedades de personal,
remuneracin y prestaciones, frente al listado maestro de documentos, medio adoptado por
la entidad para el control de documentos, no se tuvo acceso por el medio estipulado por la
entidad que es a travs de la pgina web o la intranet, constituyndose en una No
Conformidad al incumplir la NTCGP 1000:2009 numeral 4.2.4 Control de los registros Los
registros que establece ... Los registros deben permanecer legibles, fcilmente
identificables y recuperables
Proceso Representacin Judicial En Tutelas
Se evidenci dificultad para el manejo de la documentacin del SIG dentro del nuevo portal
web, especficamente dificultad para ubicar la poltica de calidad, la hoja de vida del
indicador asociado a su proceso y manual de acuerdos de nivel de servicio, incumpliendo
el literal d) numeral 6.2.2 de la NTCGP 1000:2009 que establece que la Entidad debe
asegurarse de que los servidores pblicos y/o particulares que ejercen funciones pblicas
son conscientes de la pertinencia e importancia de sus actividades y de cmo contribuyen
al logro de los objetivos de la calidad.
5.3 COBRO PERSUASIVO Y JURISDICCIN COACTIVA
Conformidad
1. La coordinadora reconoce que su proceso contribuye con la misin de la
Superintendencia Nacional de Salud y con ello la importancia de recaudar los recursos
necesarios para el cumplimiento de las funciones de inspeccin, vigilancia y control de la
misma.
2. Conoce e identifica la Poltica de Calidad y la implementa en cumplimiento de su
proceso.
3. Existe claridad sobre la interaccin de su proceso con sus proveedores (entradas y
salidas), evidenciado en la ubicacin en el mapa de procesos de la Superintendencia
Nacional de Salud y en los procedimientos CJPD01 y CJPD02.
4. Se identifican los riesgos y se aplican acciones para el tratamiento del mismo en el mapa
de riesgos del proceso. En relacin con el riesgo vencimiento de trminos identificado en
el proceso, se han iniciado acciones de mejora con la contratacin de un aplicativo el cual
se est implementando y en el que se han ingresado alrededor de mil expedientes, para
hacer seguimiento y trazabilidad de los trminos.
5. Se toma como muestra el expediente del Municipio de Nechi (Antioquia) para verificar
cada una de las actividades de los procedimientos de Cobro Persuasivo y por Jurisdiccin
Coactiva. El trmite comienza con la revisin de los requisitos que debe contener el titulo
para realizar el cobro de conformidad con la normatividad vigente y se evidencia
cumplimiento de las actividades que menciona el procedimiento CJPD01 y CJPD02.
6. La medicin de la gestin del proceso se realiza a travs de los indicadores de gestin,
los cuales se reportan mensualmente mediante el PAG a la Oficina Asesora de Planeacin
se verifica como muestre lo reportado para el mes de abril en donde se evidencia medicin
en el memorando con NURC 3-2016-008808.
7. Identifican la Poltica del Subsistema de Gestin Ambiental y la aplican el desarrollo de
sus actividades.
8. Identifican la matriz de Aspectos e Impactos Ambientales de la Superintendencia
Nacional de Salud, frente a lo cual minimizan el uso de papel al no imprimir los proyectos
que pasan a revisin de la coordinadora, apuntndole al aspecto e impacto ambiental de la
actividad impresin de documentos que se encuentra en la matriz mencionada.
9. Reconocen cuales son los puntos ecolgicos y el adecuado uso de stos.
10. Conocen las diferentes campaas relacionadas con el Subsistema Ambiental, que la
Superintendencia Nacional de Salud est adelantando como la elaboracin de ecoladrillos.
11. Identifican la Poltica del Subsistema de Seguridad y Salud en el Trabajo, dando
aplicacin a la misma al interior del proceso.
12. Identifican y conocen la matriz de Peligros Evaluacin de los Riesgos de Seguridad y
Salud en el Trabajo de la Superintendencia Nacional de Salud y en especial aquellos
peligros relacionados en el Piso 6 al que pertenece el proceso.
13. Identifican los dos brigadistas con los que cuenta la Oficina Asesora Jurdica, as como
los que pertenecen a otras reas y que se encuentran en el piso 6, y los tipos de brigadas.
14. Participan activamente de las pausas activas programadas por la ARL y verificado con
el lder del Subsistema de Seguridad y Salud en el trabajo va correo electrnico, se cuenta
con las listas de participacin en estas actividades.
15. Conocen el procedimiento y formato tarjeta cuntame para reporte de incidentes, actos
inseguros y condiciones inseguras.
Observaciones
1. Revisar el proceso de unificacin de un nico formato teniendo en cuenta que los mismos
no se ajustan a lo requerido como modificacin, eliminacin e ingreso de nuevos formatos,
de ello se encuentra evidencia en el memorando con NURC 3-2015-021832 frente al cual
recibieron respuesta de la funcionaria de la Oficina Asesora de Planeacin con NURC 3-
2016-00547 y con alcance en el correo electrnico enviado por el enlace con la Oficina
Asesora de Planeacin del 20 de abril de 2016, lo anterior relacionado con el numeral 4.2.3
de la NTC GP 1000:2009.
2. Asegurarse de actualizar los indicadores del proceso una vez se hayan realizado los
ajustes de los procedimientos, teniendo en cuenta que los mismo se encuentran en proceso
de verificacin segn se evidencia en las reuniones realizadas con la Oficina Asesora de
Planeacin, de acuerdo a la lista de asistencia de reunin con la Jefe de la Oficina Asesora
de Planeacin del 1 de junio de 2016, en la que se habl sobre los ajustes que se deban
realizar a los mismos, lo anterior relacionado con el numeral 8.2 de la NTC GP 1000:2009.
No Conformidad
En el Proceso Cobro Persuasivo y Jurisdiccin Coactiva, no se evidenciaron No
Conformidades.
5.4 REPRESENTACIN JUDICIAL EN TUTELAS
Conformidad
1. Ubica su proceso dentro del mapa de procesos, se evidencia conocimiento acerca de la
documentacin que hace parte de su proceso y reconoce los usuarios del mismo.
2. Tanto el lder del proceso, como los miembros del equipo que fueron auditados, conocen
las polticas de los Subsistemas de Calidad, Ambiental y SST e identifican como aportan al
cumplimiento de las mencionadas polticas.
3. Aplica de manera general los puntos de control que tiene establecidos en su
procedimiento. Conoce usuarios de proceso definidos en la caracterizacin de procesos.
4. Present evidencias de capacitaciones que realiza al interior del equipo con todos sus
miembros, donde sensibiliza sobre la importancia de aplicar controles para evitar el
vencimiento de trminos.
5. Miembros del equipo saben cmo actuar ante una emergencia tanto de SYSO como
ambiental y reconocen sus brigadistas.
6. Reconocen miembros del COPASST y Comit de Convivencia Laboral y los identifican
como sus representantes en aspectos de SYSO.
7. Ubican dentro del sistema la matriz de peligros.
8. Conocen el trmite de reporte de accidentes e incidentes de trabajo.
9. Conocen los puntos ecolgicos y se encuentran sensibilizados sobre su uso adecuado.
10. Reconocen la importancia del uso de los elementos de proteccin personal (uso de
tapabocas y guantes para el manejo de archivo) as como de elementos ergonmicos
(padmouse, descansa pies, postura adecuada, evaluacin puesto de trabajo etc.)
Observaciones
1. El dueo del proceso debe reconocer la importancia del SIG y como le aporta a
desarrollar sus funciones, por cuanto durante la auditora seala la carga laboral como
obstculo para aplicar integralmente el SIG.
2. El dueo de proceso debe identificar las diferencias entre caracterizacin y
procedimiento y conocer adecuadamente todos los documentos de su proceso, as como
la documentacin que hace parte del SIG, puesto que en el transcurso de la auditora se
refiri a la caracterizacin como el documento que indica las actividades que debe realizar
para el desarrollo de su proceso, de igual manera se observ dificultad para encontrar la
documentacin del sistema.
3. En el desarrollo de la auditora se observa el uso de tres formatos as: GDFT14, GDFT15
y JTFT01, los dos primeros corresponden al proceso de gestin documental para la entrega
y recibo de correspondencia de las dependencias, el tercer formato pertenece al proceso
auditado, en el cual se observa que contiene las mismas casillas que los formatos GDFT14,
GDFT15, sin aportar informacin adicional que genere valor agregado al proceso, o que
permita generacin de informes con estado de la tutela, resultado, clasificacin o motivo de
la tutela. Esto puede generar un reproceso y desgaste en un funcionario que transcribe
informacin de un formato a otro, por lo que se debe determinar la necesidad de tomar
acciones correctivas, preventivas y de mejora en coordinacin con la Oficina Asesora de
Planeacin, conforme a lo establecido en el procedimiento PMPD02.
4. Se evidencia el uso de formato no controlado, que de acuerdo con el auditado usa para
efectuar control al vencimiento de trminos de la tutela y dar instrucciones precisas dentro
del equipo, se debe determinar su importancia e incluir dentro del SIG.
5. En la auditoria el funcionario encargado del archivo informa que las TRD indican que la
documentacin producida por ese proceso debe mantenerse 1 ao en archivo de gestin,
no obstante manifiesta que efectuaron transferencia al archivo recientemente, frente a lo
cual presenta carpeta con evidencia e informa que por espacio estn haciendo transferencia
en menos tiempo, actualmente slo tienen documentacin correspondiente a la vigencia
2016 en el archivo de gestin, lo cual debe revisarse frente al cumplimiento del proceso de
gestin documental.
6. Conoce los riesgos de su proceso, ubica la matriz dentro del SIG e identifica los riesgos
asociados a su proceso, no obstante se evidencia que los controles existentes no estn
relacionados con las causas identificadas como generadoras del riesgo, frente a lo cual
debe revisar sus riesgos de acuerdo con el procedimiento ASPD03.
7. Respecto de los riesgos de su proceso (1. Vencimiento de trminos para responder las
tutelas en los tiempos establecidos por la autoridad competente), tiene establecido como
controles: Procesos y procedimientos de la Oficina Asesora Jurdica, Control de trminos,
aplicacin de normas, priorizacin de procesos para evitar riesgos antijurdicos de la
Entidad; y como acciones para el tratamiento del riesgo tiene las siguientes: Capacitar a los
funcionarios especializados en derechos proceso y constitucional y evitar la rotacin de
personal.
8. Frente a lo anterior informa que los riesgos se controlaron aumentando nmero de
funcionarios que hacen parte del grupo, pero esta accin no se evidencia en la matriz.
9. En relacin con las acciones definidas para controlar los riesgos no aport evidencias de
capacitacin en derecho procesal y constitucional, tal como est definida en la matriz y en
cuanto a la accin de evitar la rotacin de personal informa que como Coordinador del
Grupo no puede evitar rotacin de personal, debe revisar sus riesgos de acuerdo con el
procedimiento ASPD03.
10. El auditado manifest que en algunas ocasiones y con el fin de cumplir con los trminos
establecidos para dar respuesta a las acciones constitucionales tiene acordado con los
funcionarios horarios de trabajo diferentes de 6:30am a 6:30pm para solventar necesidades
de otros grupos de la Oficina Asesora Jurdica que cuentan con menos personal y
posteriormente compensa el tiempo con los funcionarios, lo cual debe analizarse a partir de
la matriz de identificacin de peligros, evaluacin y valoracin de los riesgos (STFT01) que
tiene contemplado factores psicosociales asociados a demanda cuantitativa y cualitativa de
la labor.
11. En relacin con el ambiente de trabajo manifestaron molestias de fro y filtracin de
agua al interior de la oficina cuando llueve, as como molestias por traspaso de luz por las
ventajas, las cuales deben ser reportadas a travs de los medios definidos por la Entidad y
resolverse para garantizar un adecuado ambiente de trabajo.
12. En cuanto a la matriz de identificacin de peligros y evaluacin de los riesgos, se
evidencia que conocen matriz, no obstante manifiestan que no se han socializado los
peligros definidos en dicha matriz, han detectado algunos peligros por ejemplo cuando
dejaron de hacer las pausas activas, resfriado por el clima; todo lo anterior informan que lo
han reportado y a la fecha no han recibido informacin al respecto.
13. Al consultar sobre la tarjeta cuntame, manifiestan conocerla, pero no han hecho uso
de la misma, por cuanto han reportado a travs de correo electrnico o directamente en el
Grupo de Talento Humano, se debe analizar frente al procedimiento STPD05, Formato
STFT03.
14. Conocen los aspectos e impactos ambientales por navegacin en la pgina web, no
obstante, manifestaron en principio que no recuerdan socializacin porque a veces los
medios de comunicacin no resultan eficaces.
15. Finalizando la auditora manifiestan que en algunas ocasiones no leen la informacin
que la Entidad suministra por los diferentes medios de comunicacin, debido a la carga
laboral.
No Conformidad
1. En el procedimiento JTPD01 actividad 14 se indica que corresponde al Jefe de la Oficina
Asesora Jurdica revisar y firmar el documento de respuesta al Juez, no obstante en el
desarrollo de la auditora se evidenci la existencia de la Resolucin 001493 del 2015
mediante la cual el Superintendente Nacional de Salud efectu una Delegacin de
Funciones en algunos asesores para firmar respuestas a tutelas, por lo que en la prctica
el Jefe de la Oficina Asesora no revisa ni firma todas las respuestas a las tutelas; lo anterior
evidencia incumplimiento del procedimiento JTPD01, as como del numeral 7.2.2. de la
NTCGP 1000:2009 que establece que cuando se cambien los requisitos del producto o
servicio la Entidad debe asegurarse de que la documentacin pertinente sea modificada y
de que los servidores pblicos y/o particulares que ejerzan funciones pblicas
correspondientes sean conscientes de los requisitos modificados.
2. En el procedimiento JTPD01 actividad 5 se indica que en la planilla GDFT14 para el
reparto de los documentos el profesional debe firmar e indicar la hora de recibido del
documento, no obstante se evidencia que en dicha planilla no se registra hora de recibido,
lo anterior evidencia incumplimiento del procedimiento JTPD01. Incumplimiento del
requisito de la norma NTCGP 1000:2009 4.2.4. Control de Registros.
5.5 ADMINISTRACIN DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN
Conformidad
1. Se evidencia que la Entidad tiene bien determinado el alcance del Sistema Integrado de
Gestin (SIG).
2. La Entidad tiene determinados y proporciona los recursos suficientes para el
mantenimiento y mejora continua del Sistema Integrado de Gestin.
3. El manejo de la documentacin y los registros del proceso por parte de los auditados,
permiti un transcurso de la auditora bastante dinmico con la revisin de las evidencias
en las muestras seleccionadas.
4. La actitud del auditado presente en cada uno de los momentos de auditora y su
empoderamiento ante la seleccin de registros y evidencias para el soporte de los
hallazgos.
5. La entidad procura mejorar continuamente el Sistema Integrado de Gestin.
6. Los funcionarios de la Oficina Asesora de Planeacin conocen la Poltica de Calidad y
saben encontrarla en el sistema.
7. Tiene claridad sobre los riesgos de sus procesos y realizan las actividades establecidas
para su mitigacin, igualmente saben ubicarlos en el mapa de riesgos de la Entidad.
8. Los funcionarios conocen los procesos y tiene claridad sobre las entradas y salidas de
los mismos, y saben ubicarlos en el mapa de procesos de la Superintendencia Nacional de
Salud.
9. Los funcionarios conocen la poltica ambiental, saben ubicarle en la pgina y la aplican
en sus actividades cotidianas.
10. Conocen e identifican en la pgina la matriz de Aspectos e Impactos Ambientales de la
Entidad.
11. Tiene conocimiento de las campaas ambientales realizadas por la entidad con el fin
de genera la adherencia de los funcionarios al subsistema, como cuida mi mundo, bloque
ecolgicos, seleccin de residuos en el punto de acopio, cero papel, etc.
12. Los funcionarios conocen e Identifican la Poltica del Subsistema de Seguridad y Salud
en el Trabajo, saben ubicarla en la pgina de la Entidad y ponen en prctica la aplicacin a
la misma en sus actividades cotidianas.
13. Los funcionarios conocen los Riesgos y peligros de Seguridad y Salud en el Trabajo
propios de la oficina y de sus actividades en sus puestos de trabajo.
14. La Oficina cuenta con una brigadista, quien coordina las actividades al respecto y es
multiplicador de la poltica de Seguridad y Salud en el Trabajo.
15. Los funcionarios tiene conocimiento de la tarjeta cuntame para el reporte de
incidentes, actos inseguros y condiciones inseguras y conocen el procedimiento para la
realizacin del reporte.
Observaciones
1. En la auditoria in situ se presentaron inconvenientes al buscar los documentos en la
pgina de la Entidad, proceso que fue lento y dispendioso, debido a que la pagina presenta
muchos errores al momento de buscar un documento o no es encontrado.
2. Revisin por la Direccin, para este ejercicio se debe considerarse el resultado de las
auditorias, incluidas las auditoras realizadas por entes externos (Contralora, Archivo
General, etc.)
3. Una vez revisada la matriz de riesgos ambientales, esta se encuentra incompleta, ya que
no se identifican tiempos y actividades ni responsables de la administracin de los mismos.
4. En el Subsistema de Gestin Ambiental no se encuentra la documentacin respectiva al
mismo, al realizar la consulta en este subsistema la documentacin que aparece es la del
subsistema de Gestin Documental.
5. En el Procedimiento Medicin de la Gestin Institucional, Polticas de operacin:
La poltica 4 dice: La construccin de indicadores deber seguir la metodologa basada en
Factores Crticos de xito. Aqu se debe mencionar el cdigo y nombre de la metodologa,
para su respectiva ubicacin en el sistema, etc.
Poltica 5: Cuando un indicador requiera ser ajustado y corresponda de manera simultnea
al PAG y al SIG seguirn los lineamientos establecidos en el procedimiento Formulacin y
Elaboracin De Planes Estratgicos cdigo PIPD01, modificado o eliminado, esto se har
a travs de memorando remitido a la Oficina Asesora de Planeacin, explicando las razones
de la solicitud. Se debe ajustar la redaccin ya que no es muy comprensible.
Poltica 7. Los resultados de los indicadores de gestin, debern ser analizados tanto en el
periodo especfico de medicin. Igualmente en esta poltica se debe ajustar la redaccin.
No Conformidad.
1. En el Procedimiento Formulacin y Elaboracin de Polticas Institucionales, la actividad
4 entre otras dice: ...la Oficina Asesora de Planeacin realizara el anlisis de coherencia
institucional para asegurar que no se generarn cruces y directrices contrarias entre la
Poltica con otras o con elementos de direccionamiento estratgico. No se evidencio en la
pgina la Matriz de Anlisis Coherencia Institucional mencionada en el procedimiento, ni
aparece esta referenciada en el Listado Maestro de Documentos, incumpliendo con la
Norma Tcnica de Calidad de la Gestin Pblica NTCGP 1000:2009 numeral 4.1 Requisitos
Generales: La entidad debe establecer, documentar, implementar y mantener un Sistema
de Gestin de la Calidad; 4.2.1 Generalidades: La documentacin del Sistema de Gestin
de la Calidad debe incluir: .d) Los documentos, incluidos los registros, requeridos por la
Entidad para el cumplimiento de sus funciones.4.2.3 Control de documentos: Los
documentos requeridos por el sistema de gestin de la calidad deben controlarse: d)
Asegurarse de que las versiones vigente y pertinentes de los documentos aplicables se
encuentran disponibles en los puntos de uso.
Las siguientes No Conformidades fueron evidenciadas en otros Procesos y son de
responsabilidad del proceso de Administracin del Sistema Integrado de Gestin; por lo
cual se enuncian de que proceso provienen:
Regional Occidental
2. De acuerdo a las encuestas de Satisfaccin al Usuario, no se identific dentro del
Subsistema de Gestin de Calidad, indicador (hoja de vida del indicador) alguno que
permita a la Regional definir rangos de cumplimiento a la evaluacin efectuada; de lo cual,
se manifest por parte de los funcionarios de la Regional Occidental que esta actividad
contaba con un indicador de Efectividad reconocido con el Cdigo ASFT02 V2, el cual no
fue identificable en pgina web de la Entidad, ni en el Registro del Listado Maestro de
Documentos Cdigo ASFT01, de lo cual se desconoce el motivo por el cual fue sustrado
de la pgina web.
Situacin que evidencia debilidad en el cumplimiento del procedimiento Elaboracin y
Control de Documentos y Registros del Proceso Administracin del Sistema Integrado de
Gestin ASPD01 V3, - Polticas de Operacin N. 1, 2 y 5 y procedimiento Medicin de la
Gestin Institucional ASPD02 V2, actividad No. 9 Realizar seguimiento al reporte del
indicador de gestin por parte de la dependencia responsable, del proceso Administracin
del Sistema Integrado de Gestin.
Por lo anterior, se evidencia incumplimiento del numeral 4.2.4 Control de los Registros de
la de la Norma NTCGP 1000:2009 y 7.5.3 Control de la Informacin Documentada de la
Norma ISO 9001:2015.
Regional Choco
3. En la revisin documental del Manual de Operaciones identificado con cdigo ASMN02,
en el cual estn contenidos: el Manual de la Calidad, el Manual del Subsistema de
Seguridad y Salud en el Trabajo y el Manual del Subsistema de Gestin Ambiental, se
establece una No Conformidad al numeral 4.2.3 Control de Documentos enunciados en la
norma NTCGP 1000:2009, en lo relacionado con revisar y actualizar los documentos
cuando sea necesario y aprobarlos nuevamente, lo que se evidencia con algunos
hallazgos, como los que se enuncian a continuacin:
En los temas que tienen relacin con 5.1.2 Elemento Desarrollo del Talento Humano,
hace alusin a todo lo relacionado con la vigencia 2014; dems en el numeral 5.2
Componente de Direccionamiento Estratgico 5.2.1 Elemento Planes, Programas y
Proyectos, al indicar la ruta de la pgina web para localizar los documentos, hace referencia
a la antigua pgina, adems hace mencin a documentos que ya no se encuentran
definidos en el Mapa de Procesos o que han cambiado su codificacin, por ejemplo: Gua
Metodolgica para la Construccin de Indicadores de Gestin, identificado con el cdigo
ASGU01 y con el que realmente aparece en la pgina web es ASGU02.
https://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=cuzym8TlFjFQ2DlXPmuJXtwCR5VBZYfUXeph3Z2mDbw%3d&docid=0c5ec555f1bc34504991d35ac6928102dhttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=cuzym8TlFjFQ2DlXPmuJXtwCR5VBZYfUXeph3Z2mDbw%3d&docid=0c5ec555f1bc34504991d35ac6928102dEl numeral 5.3.3 Elemento Anlisis y Valoracin del Riesgo: no incluye o menciona que
el actual mapa de riesgos tiene incluidos los riesgos de corrupcin.
En el numeral 7. EJE TRANSVERSAL INFORMACIN Y COMUNICACIN 7.1
Elemento Informacin y Comunicacin Interna y Externa, se debe actualizar la informacin
de cada tem.
En el numeral, 6.3 Infraestructura, los datos de horarios del centro de Atencin al usuario
y de las regionales, se encuentran desactualizados.
Algunos enlaces a las pginas internas del portal web, ya no estn vigentes.
En el numeral relacionado con el subsistema de seguridad y salud en el trabajo, los
prrafos estn incompletos.
Subsistema de Gestin Ambiental
Nota: A continuacin se describen las No Conformidades del Subsistema de Gestin
Ambiental, evidenciadas en otros Procesos, sin embargo se aclara que de acuerdo a lo
establecido en el Procedimiento Identificacin, Seguimiento y Medicin de Aspectos E
Impactos Ambientales ASPD05, en su Poltica de Operacin numeral 4 expresa: La
Oficina Asesora de Planeacin es el lder metodolgico en la administracin de los aspectos e
impactos ambientales, sin embargo el Lder Operativo del Subsistema de Gestin Ambiental es la
Secretara General (Resolucin 002116 de 2014). El jefe de cada dependencia es el responsable
del control de los aspectos e impactos ambientales correspondientes a sus procesos.
De acuerdo a lo anterior, el responsable de levantar el Plan de Mejoramiento para subsanar
las No Conformidades Evidenciadas en el presente Informe, es la Secretara General, por
intermedio del Grupo de Recursos Fsicos.
Proceso Administracin del Bienes de Consumo y Devolutivos
4. En este sentido, se solicit ver el alcance del SGA, a lo que el auditado indic que se
encontraba en el Manual de Operaciones de la Entidad (ASMN02) pero como se pudo
evidenciar no est actualizado, lo cual incumple lo establecido en el numeral 4.3 de la norma
ISO 14001:2015, en la materia.
5. Por otro lado, si bien fueron establecidos los objetivos ambientales a partir de la Poltica
del SGA, no se evidencia seguimiento y socializacin, lo cual incumple los requisitos del
numeral 6.2 de la norma ISO 14001:2015.
6. Adicionalmente, no se fue posible encontrar el documento con la definicin de los roles
y responsabilidades dentro del SGA, lo cual incumple los requisitos establecidos en el
numeral 5.3 de la norma ISO 14001:2015.
7. En este sentido, tampoco fue posible encontrar registros o documentos que definan las
competencias que debe tener el personal enmarcado en el SGA y que den cuenta de su
entrenamiento, lo cual incumple los requisitos establecidos en el numeral 7.2 de la norma
ISO 14001:2015.
8. Por otro lado, al ser consultada sobre los recursos destinados para las actividades del
SGA no se pudo constatar la existencia de un documento o registr en donde se indique el
valor y distribucin de dichos recursos, lo cual no da cumplimiento al numeral 7.1 de la
norma ISO 14001:2015.
9. Para evidenciar la aplicacin de los controles operacionales se tomaron tres (3)
situaciones: una fortuita, el atentado del mes de abril a las instalaciones del Centro de
Atencin al Ciudadano; una con baja frecuencia, fumigaciones; y una rutinaria, el retiro de
los guardianes dispuestos en los baos de la Entidad. Frente a la segunda situacin, se
tienen registros de la disposicin final de los recipientes que tuvieron contacto con los
plaguicidas usados en la fumigacin. Sin embargo, en la primera y tercera situacin, no se
tiene evidencia de la disposicin final de los escombros del atentado ni de los guardianes y
su contenido, respectivamente, lo cual incumple los requisitos establecidos en el numeral
8.1 de la norma ISO 14001:2015.
Proceso Gestin de Servicios Tecnolgicos
10. Al revisar los registros correspondientes a la entrega de productos resultantes de los
cambios efectuados a los Kit A y B de las impresoras, actividad desarrollada por Mesa de
Ayuda-Selcomp Ingeniera SAS, se pudo evidenciar que la Entidad no hace el debido
control hasta el manejo final de estos elementos, ya que dichos registros solo se encuentran
hasta el punto donde se dan las autorizaciones correspondientes a la administracin del
edificio Word Business Center para hacer la entrega a la empresa CLICK ON GREEN SAS,
tercero contratado para el manejo de los productos antes mencionados; lo cual genera una
No Conformidad al numeral 8.1 Planificacin y Control Operacional de la Norma ISO
14001:2015, el cual estipula que: La organizacin debe asegurarse de que los procesos
contratados externamente estn controlados o que se tenga influencia sobre ellos. Dentro
del sistema de gestin ambiental se debe definir el tipo y grado de control o influencia que
se va a aplicar a estos procesos.
Proceso Gestin del Procedimiento Administrativo
11. No se evidenci cumplimiento del requisito contenido en el numeral 8.2, literal b)
Preparacin y Respuesta ante Emergencias Responder ante Situaciones de
Emergencias Reales de la norma ISO: 14001:2015, al no tener la Entidad identificados los
aspectos e impactos ambientales, derivados del rompimiento de tubo, el cual origino
prdida del recurso de agua.
Regional Choco
12. En La entrevista sostenida con la dependencia objeto de este informe, se manifest
que no han participado en simulacros de evacuacin, ni regionales ni por parte de la Entidad
y que no hay un documento formal sobre el tema ni se han recibido capacitaciones al
respecto, por lo que se establece una No Conformidad con el Numeral 8.2 Preparacin y
Respuesta ante Emergencia de Norma 14001:2015.
13. Incumplimiento del Numeral 8.1, Planificacin y Control Operacional de la Norma ISO:
14001:2015, toda vez que No se evidenci Controles Operacionales, en la Matriz de
Aspectos e Impactos Ambientales ASFT17, evidenciado as:
Es preciso sealar que esta NO CONFORMIDAD se deja como una sola, pero se evidenci
en diferentes procesos, por lo que a continuacin se relacionan cada uno de los mismos
Proceso Auditora a Sujetos Vigilados
No se evidenci Controles Operacionales, en la Matriz de Aspectos e Impactos Ambientales
ASFT17, Incumpliendo el Numeral 8.1 Planificacin y Control Operacional de la Norma
14001:2015.
Proceso Administracin de Justicia dentro del SGSSS
No se evidenci la identificacin de Controles Operacionales en la Matriz de Aspectos e
Impactos Ambientales ASFT17, Incumpliendo los requisitos contenidos el Numeral 8.1,
Planificacin y Control Operacional de la Norma ISO:14001:2015.
Proceso Resolucin de Conflictos Derivados de las Obligaciones del SGSSS
No se evidenci la identificacin de Controles Operacionales en la Matriz de Aspectos e
Impactos Ambientales ASFT17, Incumpliendo los requisitos contenidos el Numeral 8.1,
Planificacin y Control Operacional de la Norma ISO:14001:2015.
https://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdaProceso Auditoria Integrales de Gestin
No existe registro que demuestre que la Entidad ha documentado los controles
operacionales de los aspectos e impactos ambientales, evidencindose incumplimiento al
requisito de la ISO 14001:2015, numeral 8.1 Planificacin y control operacional, en cuanto
a la planificacin, implementacin y control de los procesos necesarios para cumplir los
requisitos del sistema de gestin ambiental.
Proceso Seguimiento a la Gestin Institucional
No existe registro que demuestre que la Entidad ha documentado los controles
operacionales de los aspectos e impactos ambientales, evidencindose incumplimiento al
requisito de la ISO 14001:2015, numeral 8.1 Planificacin y control operacional, en cuanto
a la planificacin, implementacin y control de los procesos necesarios para cumplir los
requisitos del sistema de Gestin ambiental.
Regional Occidental
Proceso Administracin Sistema Integrado de Gestin. No se encuentran identificados los
Controles Operacionales, en la Matriz de Aspectos e Impactos Ambientales ASFT17, para
la Regional Occidental, evidenciando as incumplimiento al Numeral 8.1 Planificacin y
Control Operacional de la Norma 14001:2015.
Regional Nororiental
Se evidenci incumplimiento al requisito contenido en el numeral 8.1 Planificacin y Control
Operacional de la Norma 14001:2015, toda vez que NO se encuentran identificados los
Controles Operacionales, en la Matriz de Aspectos e Impactos Ambientales ASFT17, para
la Regional Nororiental.
Regional Caribe
No se evidenciaron los Controles Operacionales, en la Matriz de Aspectos e Impactos
Ambientales ASFT17, Incumpliendo el Numeral 8.1 Planificacin y Control Operacional de
la Norma 14001:2015.
Regional Sur
No se evidenciaron los Controles Operacionales, en la Matriz de Aspectos e Impactos
Ambientales ASFT17, Incumpliendo el Numeral 8.1 Planificacin y Control Operacional de
la Norma 14001:2015.
https://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdahttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdaRegional Choco
En la Matriz de Aspectos e Impactos Ambientales identificada con cdigo ASFT17, no se
evidenciaron los Controles Operacionales, generando No Conformidad el Numeral 8.1
Planificacin y Control Operacional de la Norma 14001:2015.
14. Incumplimiento del numeral 10.2 No Conformidades y Acciones Correctivas de la
norma ISO: 14001:2015, teniendo en cuenta que los auditados desconocen qu acciones
correctivas, preventivas y de mejora tom la administracin del Sub Sistema de Gestin
Ambiental, para evitar o mitigar la prdida del recurso de agua, producto del incidente de la
rotura del tubo del sistema de incendios del rea de cafetera del sptimo piso, aunado, a
que en la documentacin del Sistema Integrado, no se encuentran los registros que
evidencien el anlisis de la situacin acaecida y el Plan de Mejoramiento correspondiente,
evidenciado as:
Es preciso sealar que esta NO CONFORMIDAD se deja como una sola, pero se evidenci
en diferentes procesos, por lo que a continuacin se relacionan cada uno de los mismos
Proceso Gestin del Procedimiento Administrativo
No se evidenci cumplimiento del requisito contenido en el numeral 10.2 No
Conformidades y Acciones Correctivas de la norma ISO: 14001:2015, ya que los auditados
desconocen qu acciones correctivas, preventivas y de mejora tom la administracin del
Sub Sistema de Gestin Ambiental, para evitar o mitigar la prdida del recurso de agua,
producto del incidente de la rotura del tubo del sistema de incendios del rea de cafetera
del sptimo piso, aunado, a que en la documentacin del Sistema Integrado, no se
encuentran los registros que evidencien el anlisis de la situacin acaecida y el Plan de
Mejoramiento correspondiente.
Proceso Administracin de Justicia dentro del SGSSS
No se evidenci cumplimiento del requisito contenido en el numeral 10.2 No
Conformidades y Acciones Correctivas de la norma ISO: 14001:2015, ya que los
responsables del proceso, desconocen qu acciones correctivas, preventivas y de mejora
tom la administracin del Sub Sistema de Gestin Ambiental, para evitar o mitigar la
prdida del recurso de agua, producto del incidente de la rotura del tubo del sistema de
incendios del rea de cafetera del sptimo piso, aunado, a que en la documentacin del
Sistema Integrado, no se encuentran los registros que evidencien el anlisis de la situacin
acaecida y el correspondiente Plan de Mejoramiento.
https://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdaProceso Resolucin de Conflictos Derivados de las Obligaciones del SGSSS
No se evidenci cumplimiento del requisito contenido en el numeral 10.2 No
Conformidades y Acciones Correctivas de la norma ISO: 14001:2015, ya que los
responsables del proceso, desconocen qu acciones correctivas, preventivas y de mejora
tom la administracin del Sub Sistema de Gestin Ambiental, para evitar o mitigar la
prdida del recurso de agua, producto del incidente de la rotura del tubo del sistema de
incendios del rea de cafetera del sptimo piso, aunado, a que en la documentacin del
Sistema Integrado, no se encuentran los registros que evidencien el anlisis de la situacin
acaecida y el correspondiente Plan de Mejoramiento.
5.6 PLANES DE MEJORAMIENTO
Conformidad
1. Se identifica que el usuario ubica fcilmente en la pgina web y la intranet los enlaces
correspondientes al Sistema Integrado de Gestin, Subsistema de Gestin de Calidad, el
mapa de procesos y los procedimientos correspondientes al proceso auditado Planes de
Mejoramiento.
2. Se evidencia que el procedimiento Tratamiento del Bien o Servicio No Conforme y de
No Conformidades se cumple paso a paso tal como se encuentra descrito en el formato
PMPD01 y se confirma contra el Manual de Acuerdos de Nivel de Servicio, identificado con
el cdigo PMMN01, se consolidan y corroboran contra el Portafolio de Bienes o Servicios
de la Entidad, identificado con el cdigo PMMN02.
3. Se evidencia que el procedimiento ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y DE
MEJORA se cumple paso a paso tal como se encuentra descrito en el formato identificado
con el cdigo PMPD02 y se realiza la utilizacin de lo se realiza la utilizacin de los formatos
all descritos, desde realizar la identificacin, gestin y cierre de las acciones a travs de
los formatos denominado Solicitud de Accin Correctiva, Preventiva y de Mejora,
identificado con el cdigo PMFT04 y se consolida en el formato denominado
Administracin del Bien o Servicio No Conforme o No Conformidades y Planes de
Mejoramiento, identificada con el cdigo PMFT01. Para ello se entrega como evidencia el
formato con la informacin gestionada desde la preauditora anterior efectuada en el ao
2015.
4. Se realiza capacitacin a las reas sobre PAG y Mejoramiento Continuo y con el fin de
fortalecer el conocimiento de los funcionarios sobre estos temas.
5. En la auditoria se comprueba que el lder de proceso Jefe de la Oficina Asesora de
Planeacin y el Profesional Especializado que atendieron la auditoria identifican claramente
los formatos que utilizan en el desarrollo de cada procedimiento que componen el proceso
auditado.
6. Se evidencia el conocimiento de los procesos y procedimientos por parte del auditado.
7. Se evidencia que la Entidad tiene bien determinado el alcance del Sistema Integrado de
Gestin (SIG).
8. La entidad procura mejorar continuamente el Sistema Integrado de Gestin.
9. El manejo de la documentacin y los registros del proceso por parte de los auditados,
situacin que permiti un transcurso de la auditora bastante dinmico con la revisin de las
evidencias en las muestras seleccionadas.
10. El auditado muestra conocimiento de lo que se debe hacer en el momento en que
suceda una emergencia en su rea de trabajo o en la Entidad, vas de evacuacin, punto
de encuentro, y conoce a los brigadistas a quien deben acercarse y recibir instrucciones,
contribuyendo con la poltica de Seguridad y Salud en el trabajo, y de la misma manera con
la Poltica Ambiental.
11. El auditado manifiesta que las actividades con las cuales aporta a la poltica ambiental,
como lo es participando en la campaa ambientalzate con la Super, apagando
computadores cuando no se estn utilizando, con el uso eficiente de los recursos, con la
poltica de cero papel y manejo de los residuos y la participacin activa en la creacin de
los ecoladrillos.
12. El auditado maneja adecuadamente los formatos, teniendo en cuenta las
actualizaciones que se realizan a los mismos.
13. El auditado manifiesta que, a travs de las actividades organizadas por la Entidad para
el cuidado de la salud, identificacin de los peligros y riesgos laborales con ello aporta en
lo referente a la Poltica de Seguridad y Salud en el Trabajo.
14. A futuro se realizar implementacin en el software de ITS la opcin de manejo de las
acciones preventivas y correctivas lo que permitir mejora continua sobre el sistema.
Observaciones
1. En la auditora realizada al proceso de Planes de mejoramiento se encontr que en el
procedimiento de Tratamiento del bien o servicio no conforme PMPD01 Tratamiento del
bien o servicio no conforme y de no conformidades no corresponde con el nombre
publicado en el mapa de procesos. Para ello es necesario se realice el ajuste necesario en
el mapa de procesos ttulo del procedimiento mencionado anteriormente.
2. En la auditoria in situ se presentaron inconvenientes al buscar los documentos en la
pgina de la Entidad debido a que la pgina presenta muchos errores al momento de buscar
un documento o no es encontrado.
3. Existen dependencias que no han formalizado el cierre de las No Conformidades.
No Conformidad
No se evidencia No Conformidades en el Proceso de Planes de Mejoramiento.
5.7 FORMULACIN, IMPLEMENTACIN Y EVALUACIN DE LAS POLTICAS
INSTITUCIONALES
Conformidad
1. Se evidencia el conocimiento de los procesos y procedimientos por parte del auditado.
2. El procedimiento est documentado y publicado conforme lo estable el Subsistema de
Gestin de la Calidad.
3. La entidad procura mejorar continuamente el Sistema Integrado de Gestin.
4. La Entidad tiene determinados y proporciona los recursos suficientes para el
mantenimiento y mejora continua del Sistema Integrado de Gestin.
5. Los funcionarios de la Oficina Asesora de Planeacin conocen la Poltica de Calidad y
saben encontrarla en la pgina.
6. Tiene claridad sobre los riesgos de sus procesos y realizan las actividades establecidas
para su mitigacin, igualmente saben ubicarlos en el mapa de riesgos de la Entidad.
7. Los funcionarios conocen los procesos y tiene claridad sobre las entradas y salidas de
los mismos, y saben ubicarlos en el mapa de procesos de la Superintendencia Nacional de
Salud.
8. Los funcionarios conocen la poltica ambiental, saben ubicarle en la pgina y la aplican
en sus actividades cotidianas.
9. Conocen e identifican en el sistema la matriz de Aspectos e Impactos Ambientales de la
Entidad.
10. Tiene conocimiento de las campaas realizadas por la entidad con el fin de genera la
adherencia de los funcionarios al subsistema.
11. Los funcionarios conocen las campaas ambientales desarrolladas por la entidad,
incluidas los bloques ecolgicos, cuida mi mundo, seleccin de residuos en la fuente, cero
papel, etc.
12. Los funcionarios conocen e Identifican la Poltica del Subsistema de Seguridad y Salud
en el Trabajo, saben ubicarla en la pgina de la Entidad y ponen en prctica la aplicacin a
la misma en sus actividades cotidianas.
13. Los funcionarios conocen los Riesgos y peligros de Seguridad y Salud en el Trabajo
propios de la oficina y de sus actividades en sus puestos de trabajo.
14. La Oficina cuenta con una brigadista, quien es el multiplicador de la poltica ambiental
al interior de la oficina.
15. Los funcionarios tiene conocimiento de la tarjeta cuntame para el reporte de
incidentes, actos inseguros y condiciones inseguras y conocen el procedimiento para la
realizacin del reporte.
Observaciones
1. En la auditoria in situ se presentaron inconvenientes al buscar los documentos en la
pgina de la Entidad, proceso que fue lento y dispendioso, debido a que la pagina presenta
muchos errores al momento de buscar un documento o no es encontrado, situacin que
deber ser subsanada para poder llevar a feliz trmino auditorias posteriores.
No Conformidad
1. En el Procedimiento Formulacin y Elaboracin de Polticas Institucionales, la actividad
4 entre otras dice: ...la Oficina Asesora de Planeacin realizara el anlisis de coherencia
institucional para asegurar que no se generarn cruces y directrices contrarias entre la
Poltica con otras o con elementos de direccionamiento estratgico.
No se evidencio en la pgina la Matriz de Anlisis Coherencia Institucional mencionada en
el procedimiento, ni aparece esta referenciada en el Listado Maestro de Documentos,
incumpliendo con la Norma Tcnica de Calidad de la Gestin Pblica NTCGP 1000:2009
numeral 4.1 Requisitos Generales: La entidad debe establecer, documentar, implementar y
mantener un Sistema de Gestin de la Calidad; 4.2.1 Generalidades: La documentacin
del Sistema de Gestin de la Calidad debe incluir: .d) Los documentos, incluidos los
registros, requeridos por la Entidad para el cumplimiento de sus funciones.4.2.3 Control
de documentos: Los documentos requeridos por el sistema de gestin de la calidad deben
controlarse: d) Asegurarse de que las versiones vigente y pertinentes de los documentos
aplicables se encuentran disponibles en los puntos de uso.
5.8 GESTIN DE LA PARTICIPACIN CIUDADANA DEL SGSSS
Conformidad
1. Respecto de la Auditora in situ realizada al Proceso de Gestin de la Participacin
Ciudadana, su pudo evidenciar, que el personal que se encuentra asociado a este proceso
a travs de la Direccin de Participacin Ciudadana, se encuentra capacitado, aunado a
que es conocedor de los diferentes roles que permiten el cumplimiento de sus funciones,
entre otros la interiorizacin de las Normas NTCGP 1000:2009, ISO 9001:2015, OSHAS
18001:2007, e ISO 14001:2015; as como los Riesgos tanto Operacionales como de
Corrupcin que se encuentran asociados a su gestin.
Observaciones
No se evidenciaron Observaciones en el Proceso Gestin de la Participacin Ciudadana
del SGSS
No conformidades
1. Conforme al Manual de Acuerdos de Nivel de Servicios de la Superintendencia Nacional
de Salud, Proceso Gestin de la Participacin Ciudadana del Sistema General De
Seguridad Social En Salud, Salida 3 Actas del evento y/o listas de asistencia
diligenciadas, segn corresponda al evento, Calidad Publicar en los siguientes 5 das
hbiles, despus de realizado el evento o actividad. La publicacin se realiza de acuerdo a
la programacin y/o cronograma definido por la Superintendencia Delegada para la
Proteccin al Usuario, de acuerdo al tipo de evento realizado; no se evidencia la
publicacin del encuentro de Asociaciones y Lderes con la Superintendencia Nacional de
Salud realizada el 04 de Mayo de 2016, la cual deba verse reflejada en la pgina web de
la Entidad el da 12 de Mayo de 2016; lo cual constituye incumplimiento al Numeral 78.1
Generalidades literal a demostrar la conformidad con los requisitos del producto y
servicio; de la Norma NTCGP 1000:2009.
5.9 GESTIN DE ATENCIN AL USUARIO DEL SGSSS
Conformidad
1. Respecto de la Auditora in situ realizada al Proceso de Gestin de Atencin al Usuario
del SGSSS, su pudo evidenciar, que el personal que se encuentra asociado a este proceso
a travs de la Direccin de Atencin al Usuario, se encuentra capacitado, aunado a que es
conocedor de los diferentes roles que permiten el cumplimiento de sus funciones, entre
otros la interiorizacin de las Normas NTCGP 1000:2009, ISO 9001:2015, OSHAS
18001:2007, e ISO 14001:2015.
2. Durante el desarrollo de la Auditora de Calidad, se destaca el conocimiento de la Alta
Gerencia frente al proceso que desarrolla de manera pragmtica, as como la
implementacin de mejora continua a travs de la construccin e implementacin de nuevas
metodologas, las cuales a la fecha de la auditora Interna de Calidad, se encuentran en
desarrollo; sin embargo, estas debern ser objeto de verificacin de cumplimiento, a fin de
evidenciar el aporte que brinde al ptimo desarrollo del proceso, permitiendo el anlisis de
tendencias pertinentes para la acertada toma de decisiones.
Observaciones
No se evidenciaron Observaciones en el Proceso de Gestin de Atencin al Usuario del
SGSSS.
No conformidades
No se evidenciaron No Conformidades en el Proceso de Gestin de Atencin al Usuario del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
5.10 AUDITORIA A LOS SUJETOS VIGILADOS
Conformidad
1. Se conocen las polticas del Subsistema de Gestin de Calidad, el Subsistema de
Seguridad y Salud en el Trabajo y el Subsistema de Gestin Ambiental.
2. Se conoce por parte de los funcionarios del Proceso la Matriz de Identificacin de
Peligros Evaluacin de los Riesgos de Seguridad y Salud en el Trabajo Cdigo STFT01.
3. Se conoce por parte de los funcionarios del Proceso la Matriz de Aspectos e Impactos
Ambientales ASFT17.
4. El Proceso de Auditoria a Sujetos Vigilados, se planifica de acuerdo a la documentacin
presentada por los Vigilados y la Metodologa de Priorizacin.
5. Se verific Procedimiento de Visitas, evidenciando que se encuentra conforme de a
acuerdo a:
NUEVA EPS
En el mes de Abril se llev a cabo visita a la Nueva EPS, a la fecha de auditoria la
informacin presentada por el Vigilado se encuentra en anlisis, sin embargo se evidenci:
https://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=SGcJQsTN4wSVNrHUr7lu/JXrOiAplyWixBBqF4gxKo0%3d&docid=032f3b2a619f54268b37c7413bf5fbfcdhttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=SGcJQsTN4wSVNrHUr7lu/JXrOiAplyWixBBqF4gxKo0%3d&docid=032f3b2a619f54268b37c7413bf5fbfcdhttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=SGcJQsTN4wSVNrHUr7lu/JXrOiAplyWixBBqF4gxKo0%3d&docid=032f3b2a619f54268b37c7413bf5fbfcdhttps://supersalud-my.sharepoint.com/personal/ronald_munoz_supersalud_gov_co/_layouts/15/guestaccess.aspx?guestaccesstoken=iiz3TfVUiCZ%2bgbq1ihhttSJhU9awF2xCA6OcMeXUEq0%3d&docid=0674daeea4fc1481b88b50055a0786cdaAuto 212 del 27 de Abril de 2016, en el cual se informa que la fecha de visita ser del 27
al 29 de Abril y los Funcionarios que realizaran la vista, lo cuales son Gladys Mara Arango
y Mara Gladys Chaparro.
Acta de Visita firmada el 29 de Abril de 2016, en la cual se solicita plazo para entre
entregar informacin hasta el 6 de Mayo, el cual fue enviado con Nurc 1-2016-061385 y se
le dio alcance 1-2016-068713 del 20 de Mayo.
EMSSANAR Visita Especial
Auto de Visita 211 del 26 de Abril de 2016
Auditores: Edna Paola Najar Julie Paola Noguera Jos Edison Garca, y Milagrin Brujes.
Acta de Visita firmada por Funcionarios de la Supersalud y de la EPS,
Remisin del Informe Preliminar Auditoria Integral o Especial Nurc No. 2-2016-045460
del 20 de Mayo de 2016.
CAFESALUD SUBSIDIADO
Auto de Visita No. 00085 del 23 de Febrero de 2016, se le dio alcance con auto 128 del
26 de Febrero de 2016.
Acta de Visita Firmada el 1 de Marzo de 2016.
Remisin del Informe Preliminar Auditora Especial sentencia t 760 de 2008 Nurc No. 2-
2016-026355 del 23 de Marzo de 2016.
Respuesta de Informe Preliminar por parte del Vigilado, remitido por correo electrnico
del 1 de Abril de 2016.
Informe Final Auditoria Nurc No. 2-2016-034126 y se le dio alcance con Nurc No. 2-2016-
035988 del 25 de Abril de 2016.
Se remiti el Plan de mejoramiento por parte del Vigilado con correo del 13 de mayo y
radicado el 16 de mayo con Nurc No. 1-2016-065131.
Se aprob plan de mejoramiento 2-2016-046636 del 25 de Mayo de 2016.
Observaciones
1. Se evidenci utilizacin del Formato Acta de Visita Versin 1 y la ltima Versin es 2, en
la verificacin la carpeta de Visita a EMSSANAR.
No Conformidad
Las No Conformidades evidenciadas corresponden al Subsistema de Gestin Ambiental y
Subsistema de Seguridad y Salud en el Trabajo, y las mismas fueron trasladadas a los
correspondientes Procesos.
5.11 SUPERVISIN A LOS SUJETOS VIGILADOS DE LA SNS
Conformidad
1. Tanto el lder del proceso, como los miembros del equipo que fueron auditados; conocen
y ubican dentro del SIG, las polticas de los Subsistemas de Calidad, Ambiental y SST.
Adicionalmente identifican el aporte al cumplimiento de las mencionadas polticas y
reconocen que les fue comunicada a travs de diferentes medios (correos electrnicos,
charlas, visitas).
2. Conocen los controles a los principales aspectos ambientales identificados en la entidad
(consumo de agua, energa, papel y generacin de residuos) y, contribuyen a su control
mediante el reciclaje de papel, apagado de monitores en horas no laborales, mayor uso del
correo electrnico, disminucin de impresiones de documentos y uso adecuado de los
puntos ecolgicos; los cuales conocen y estn sensibilizados a cerca de su uso.
3. Ubican dentro del SIG la matriz de Aspectos e Impactos Ambientales.
4. Los miembros del equipo saben cmo actuar ante una emergencia, tanto en SYSO como
en Ambiental y reconocen a sus brigadistas.
5. Conocen el procedimiento existente en el SIG, para el manejo de las No conformidades.
Informan que no se ha presentado en la direccin No conformidades.
6. Saben de la existencia de los comits de Convivencia Laboral y COPASST; aunque no
reconocen especficamente sus miembros, los identifican como sus representantes en
aspectos de SYSO y acudiran al Grupo de Talento Humano en caso de necesitarlos.
7. Conocen la conformacin de los comits (Representantes de la administracin y de los
funcionarios), y saben que pueden ser elegidos o elegir.
8. Ubican dentro del sistema, la Matriz de identificacin de peligros, evaluacin y valoracin
de los riesgos.
9. Conocen el trmite de reporte de accidentes e incidentes de trabajo.
10. Aportan a la poltica de SST a travs del conocimiento de los peligros, y contribuyen a
tener un ambiente de trabajo ms seguro mediante el uso de la tarjeta Cuntame.
Manifiestan que a la fecha no la han usado, porque no se han presentado incidentes o
accidentes de trabajo en su rea.
11. Sobre los controles aplicados a los peligros identificados, informan que implementan
protocolos para las reuniones con personas ajenas a la entidad y hacen recomendaciones
sobre el autocuidado personal, especialmente con el uso de las sillas.
12. Conocen los brigadistas y acuden a ellos en caso de emergencia y esperan
instrucciones (Claudia Eva Guzmn, Lilia Torres, Julie Paola Vargas. Elosa Mayordomo).
13. Ubican su proceso dentro del mapa de procesos; se evidencia conocimiento acerca
de la documentacin que hace parte de su proceso y reconocen los usuarios y proveedores
del mismo.
14. Conocen y usan los formatos de su proceso, con las versiones actualizadas.
15. Localizan el Mapa de Riesgos dentro del SIG; identifican los riesgos de corrupcin y
los de su proceso mismo; realizan su seguimiento a travs de los informes que generan
para Control Interno. No han materializado riesgos.
16. Propenden por la Calidad de su producto, a travs de los puntos de control de su
procedimiento; mediante la revisin en las diferentes etapas del proceso (Profesional
proyecta documento/ Coordinador revisa/ Direccin revisa y aprueba/ Delegada revisa y
aprueba documento final).
17. Como herramienta adicional de registro y control; crearon en ACCES, la base de datos
que se alimenta con los documentos para trmite que ingresan a la delegada; sta permite
la bsqueda y trazabilidad de los registros y la generacin de reportes, de una forma ms
confiable.
18. El manejo de los registros permiti la revisin de las evidencias solicitadas, la
identificacin, la trazabilidad y el control del procedimiento para la prestacin del servicio.
Se tom un muestreo de las solicitudes, en los siguientes vigilados: NUEVA EPS
Modificacin Mixta, NURC 1-2015-160723 22/12/2015; NURC 1-2015-161467 23/1/2015;
NURC 1-2015-161676 23/12/2015. CAFESALUD Modificacin Capacidad Afiliacin-
NURC 1-2015-137340; NURC 1-2015-142611 del 13112015; NURC 1-2015-143742 del
18112015 y NURC 1-2015-144441 del 19112015.
19. La percepcin del ambiente de trabajo, en general, expresan que es adecuada. No obstante,
tienen incomodidad con la luz solar en algunas pocas del ao, debiendo empapelar las ventanas;
consideran que las sillas no son ergonmicas, y que la altura del monitor del computador, no es la
adecuada; corrigiendo esto, mediante el uso de elementos adicionales para alcanzar la altura normal.
Lo anterior debe ser reportado a travs de los medios definidos por la Entidad para resolverlo y as
garantizar un adecuado ambiente de trabajo. Manifiestan que informaron a Recursos Fsicos, pero
no aportan evidencia de lo informado.
Observaciones
1. Determinar la necesidad de tomar acciones correctivas, preventivas y de mejora; en
coordinacin con la Oficina Asesora de Planeacin, conforme a lo establecido en la
actividad 3 del procedimiento PMPD02. En el desarrollo de la auditoria, los auditados
informan sobre el uso de la base de datos en Access, creada como herramienta adicional
para el control de sus documentos. Se debe registrar en el procedimiento SUPD01, ya que
es de alta importancia e incluir dentro del SIG.
2. El dueo de proceso debe conocer adecuadamente todos los documentos de su
proceso, as como la documentacin que hace parte del SIG; ya que en el transcurso de la
auditora, se evidenci que conoce algunos conceptos del Manual de Acuerdos de Nivel
de Servicios, como los atributos de calidad y oportunidad, pero no lo ubica en la web, ni lo
identifica como un documento del SIG.
No Conformidad
1. No con el indicador usado en el SIG difiere del Indicador usado en el PAG, lo cual va en
contrava a lo registrado en la Hoja de Vida del Indicador SU01 Porcentaje de Solicitudes
de Trmites Resueltos; en la cual se indica el Uso del Indicador el SIG y el PAG. Lo anterior
incumple el numeral 4.2.3 de la norma NTCGP 1000:2009 Control de Documentos literal b)
Revisar y actualizar los documentos cuando sea necesario y aprobarlos nuevamente.
5.12 EVALUACIN INTEGRAL DE RIESGOS A SUJETOS VIGILADOS
Conformidad
1. Reconocen que su proceso contribuye con la misin de la Superintendencia Nacional de
Salud en la identificacin de riesgos a travs de verificacin de informacin con permanente
acompaamiento de la Supersalud, garantice la prestacin del servicio al usuario.
2. Ubican y conocen la Poltica de Calidad e identifican que su objetivo en el proceso es
lograr mejorar la eficacia, eficiencia y efectividad en la gestin de los recursos, lo que los
lleva a realizar procesos transparentes para realizar saneamientos en las ESEs.
3. Existe claridad sobre la interaccin de su proceso con sus proveedores y usuarios,
evidenciado en la caracterizacin del proceso RICR01, adems conocen los cdigos que
interaccionan con su proceso.
4. Se identifica el riesgo del