SX. CHOQUE TÓXICO ESTAFILOCÓCICO
• Martínez de Uña Juan Carlos• Mendoza Sánchez Gabriela Andrea• Ponce García Priscila Senyase• Salgado Adame Israel• Velázquez Glodias Andrea Lilián
Infectología
7mo "C"
Sx. Choque Tóxico Estafilocócico0 Staphylococcus Aureus
Historia y Epidemiología • El síndrome fue identificado en 1978 por
James K. Tood
• Afecta a niños y adultos
• Muchos casos tempranos se vincularon con el uso de TAMPONES en mujeres que menstruaban (adolescentes y mujeres jóvenes) 1980 y 1981
• Sin Ac circulantes de TSST-1 (toxina del síndrome de choque tóxico) producida por Staphylococcus Aureus
Cómo inicia...?
• Inicia como una enfermedad aguda...
Factores de Riesgo e Incidencia
• La incidencia asociada a la menstruación disminuyo
dramáticamente probablemente por la producción de Ac vs la
toxina TSST-1
• La razón casos/ muerte ha disminuido 5.6% a 3.3%
Infección de herida Qx
Posparto
Inmunosupresión
Staphylococcus
Griego staphylé «racimo de uvas»
Cocos inmóviles
Gram (+)
Anaerobios facultativos
0.5-1µm de diámetro
Temperatura 18-40°C
Estructura
Cápsula
Inhibe la quimiotaxis, fagocitosis y
proliferación de PMN
Adherencia
Ácido teicoico
Unión a fibronectina
Regula [catiónica]
Peptioglucano
Estabilidad osmótica
Producción de pirógenos
Quimioatrayente leucocitario
Proteína A
Inhibe eliminación mediada por Ac
Anticomplemento
Membrana citoplásmica
Barrera osmótica
Enzimas biosintéticas y respiratorias
Toxinas
Citolíticas
Alfa
Beta
Delta
Gamma
Leucocidina de Panton-Valentine
Exfoliativas
A
B
Enterotoxinas (8)
A – E
G – I
TSST-1
Toxina-1 del síndrome del shock tóxico
SUPERANTÍGENOS
MHC clase II
Célula presentadora de antígeno
Superantígeno
0Los superantígenos estimulan a los linfocitos y a las células endoteliales para producir mediadores endógenos (citoquinas):
0Factor de necrosis tumoral alfa (TNF)
0 Interleucinas: IL-1, IL-2, IL-6.
0 Interferón gamma.
0 Los antígenos al ser presentados normalmente activan a aprox. 0.01 – 0.1% de la población de células T.
0 El superantígeno produce una activación de 5 – 30% de las células T.
Liberación de citocinas Fiebre. Injuria
tisular.Fuga capilar
extensa
Pérdida de volumen
intravascular
Hipotensión secundaria a la resistencia
periférica baja a pesar de GC alto.
La gravedad de la disfunción multiorgánica asociada del sistema está directamente relacionada con el grado de hipotensión.
CUADRO CLÍNICO
Fiebre > 38.9°C
Erupción eritrodermatosa
Descamación 1-2 semanas posteriores al inicio
Hipotensión
Ataque multiorganico
Gastrointestinal
Musculoesquelético
Mucosas
Sangre
SNC
TRATAMIENTOReposición de líquidos
Vasopresores
Inotrópicos positivos
Esteroides
IGIV
Antibióticos
PRINCIPIOS DEL MANEJO0Diagnostico temprano y oportuno0Antibióticoterapia empírica0Retirar fuente de infección0Uso de Drotrecogin alfa (APACHE II >25)0Mantener la función ventilatoria, Con apoyo ventilatorio (VC
30cm H2O) PEEP 5cm H2O y ajustar
Si es necesario exploración Qx en busca de focos infecciosos profundos y desbridamiento del tejido infectado
Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape
Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo, Harrison Principios de Medicina interna, 18ª edición, editorial Mc Graw Hill, cap. 95, pág.., 1166-1167.
ANTIBIÓTICOTERAPIA
Empírico vs estreptococos y estafilococos0Penicilina G (4,000,000 U IV c/4hrs) + Clindamicina (600-900mg IV c/8hrs)
Post- antibiograma resistentes a betalactamasa 0Nafcilina (75mg/kg día x 7 días)0Oxacilina (100mg/kg/día c/6 o 4hrs)0Cefradina o Cefazolina de 500mg a 1g c/12 hrs
*se continua de 10 – 14 días
Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape
REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y VOL.
Intensa primeras 24 hrs•Sol. cristaloides ≥1000ml c/30min•Sol. coloides 300 a 500ml c/30minAjustar a metas hemodinámicas:•PVC: 8-12 mm Hg •PAM: 65 mm Hg •Gasto U: 0.5 mL/ kg/ hr. •SATVO2: 70%•SATV mezclada: 65%Concentrados eritrocitarios: Hg ≤7.0 g/dL (objetivo 7 y 9 g/dL)La transfusión de plaquetas debe realizarse cuando: 0El conteo sea <5,000/mm3, con sangrado aparente 0Riesgo significativo de hemorragia (5,000/ mm3 a 30,000/ mm3)0Procedimiento quirúrgico (conteo 50,000/ mm3)
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf
VASOPRESORESSi en las primeras 6 horas de reanimación con líquidos no se logran las metas:
0Dopamina (15 g/k/minμ ) o norepinefrina (0.03 a 1.5 mcg/kg/min)0Vasopressina (0.01-0.04 UI/min) + norepinefrina0Otros: Fenilefrina 0.5 a 8 g/kg/minμ ó Adrenalina 2 – 10 g/minμ
En caso de pH < 7.200 Usar bicarbonato
Carlos de la Cruz Pérez, Antonia Estecha Foncea, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf
INOTRÓPICOS POSITIVOSGasto cardiaco bajo y presiones de llenado elevadas:0Dobutamina a 2 a 28 g/k/minμ0Dopamina dosis de 3 a 10 g/k/min μ ^ 1β0Adrenalina dosis bajas 1 - 2 g/minμ ^ 1β
Control de la temperatura temperatura > 41º C0Abanicar tras humedecerlo con agua tibia mediante esponja0Realizan lavados con suero frío por sonda nasogástrica0Cobertores de enfriamiento0Paracetamol 500mg a 1g + meperidina 25 o 50 mg IV
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf
Carlos de la Cruz Pérez, Antonia Estecha Foncea, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga
ESTEROIDESPacientes sin respuesta a Líquidos y vasopresores:
0Hidrocortisona de 200 a 300 mg/día x 7 días 3 o 4 veces al día0Fludrocortisona VO 50 gμ
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf
INMUNOGLOBULINASEl objetivo es neutralizar la TSST-1 y TNF-α
0Dosis única 400mg/kg0Dosis recomendada: 2g/kg seguido de 0.4g/kg x 5 días
Otras terapias:0Tratamiento en cámara hiperbárica ¿?0Anticuerpos monoclonales vs TSST-1
Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape
SX. CHOQUE TÓXICO ESTREPTOCÓCICO
• Martínez de Uña Juan Carlos• Mendoza Sánchez Gabriela Andrea• Ponce García Priscila Senyase• Salgado Adame Israel• Velázquez Glodias Andrea Liliánx
Infectología
7mo "C"
SX. CHOQUE TÓXICO ESTREPTOCÓCICO
0 Streptococcus Pyogenes del Grupo A
Historia• 1989 Dennis L. Stevens
describe en un grupo de 20 pacientes un síndrome de infección bacterémica por estreptococos del grupo A
• 55% de estos pacientes el síndrome se acompañó de una infección severa en la piel y tejidos blandos ( fasceitis necrotizante-miositis)
SX. CHOQUE TÓXICO ESTREPTOCÓCICO
• Toxinas pirógenas 1 tipo A o B• Bacterias "COME CARNE"• Asociada con el comienzo
súbito de Shock e Insuficiencia de Órganos
Epidemiología • Finales de 1980 se publicaron de
América del Norte, Europa, Australia y Asia
• Prevalencia de 5-10 casos/ 100,000 habitantes (esporádico)
• Ambientes cerrados, guarderías y hospitales.
• Afecta a todas edades desde niños hasta ancianos.
Alcoholismo
Inmunosupresión
Diabetes
Factores de Riesgo
Diseminación • Faringe
• Piel
• Vagina
• Procedimientos Qx's
• Raras ocasiones la infección es 2ria a una invasión faringitis estreptocócica
• Infecciones virales ( Varizela e Influenza ) son puerta de entrada
Fascitis Necrotizante• Infección más severa o SST Strep
Streptococcus
Cocos 1-2µm Gram positivo
Agar Sangre enriquecido
Hemólisis β
Streptococcus pyogenes
Streptococcus del grupo A tipo M 1-3
Choque tóxico
Daño multiorgánico
55% Asociados a infección severa de piel y tejidos blandos (fascitis necrotizante – miositis)
Streptococcus grupo A
Tejidos profundos
Torrente sanguíneo
Exotoxinas pirógenas estreptocócicas
(Spes)
Eritrogéncas
Cuatro tipos (SpeA, SpeB, SpeC y SpeF)
Actúan como SUPERANTÍGENO
Citocinas ProinflamatoriasIL-1, IL-2, IL-6, TNF e INF
Linfocitos T helper
Macrófagos
Superantígeno
Suprimir síntesis de anticuerpos IgM
Liberación de citocinas Fiebre. Injuria
tisular.Fuga capilar
extensa
Pérdida de volumen
intravascular
Hipotensión secundaria a la resistencia
periférica baja a pesar de GC alto.
La gravedad de la disfunción multiorgánica asociada del sistema está directamente relacionada con el grado de hipotensión.
CUADRO CLÍNICOI. Aislamiento de la bacteria
A. Sitio normalmente
estéril
B. Sitio no estéril
II. Signos clínicos
A. Hipotensión
B. 2 o más
Def. renal
Coagulación
Hígado
Disnea
Máculas
Necrosis
TRATAMIENTO SÍNDROME DE CHOQUE TOXICO ESTREPTOCÓCICO
Reposición de líquidos
Vasopresores
Inotrópicos positivos
Esteroides
IGIV
Antibióticos
Principios del manejoNecesario desbridamiento del tejido infectado
0Diagnostico temprano y oportuno0Antibióticoterapia empírica0Uso de Drotrecogin alfa (APACHE II >25)
Mantener la función ventilatoria:0Con apoyo ventilatorio (VC 30cm H2O) PEEP 5cm H2O y ajustar
Exploración Qx en busca de focos infecciosos
Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape
Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo, Harrison Principios de Medicina interna, 18ª edición, editorial Mc Graw Hill, cap. 95, pág.., 1166-1167.
Antibióticoterapia
Empírico vs estreptococos y estafilococos0Penicilina G (4000000 U IV c/4hrs) + Clindamicina (600-900mg IV c/8hrs)
Penicilina sola no se recomienda debido al inoculoClindamicina (Proteina M)
*se continua de 10 – 14 días
Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape
Reposición de líquidos y Vol.Intensa primeras 24 hrs•Sol. cristaloides ≥1000ml c/30min•Sol. coloides 300 a 500ml c/30minAjustar a metas hemodinámicas:•PVC: 8-12 mm Hg •PAM: 65 mm Hg •Gasto U: 0.5 mL/ kg/ hr. •SATVO2: 70%•SATV mezclada: 65%Concentrados eritrocitarios: Hg ≤7.0 g/dL (objetivo 7 y 9 g/dL)La transfusión de plaquetas debe realizarse cuando: 0El conteo sea <5,000/mm3, con sangrado aparente 0Riesgo significativo de hemorragia (5,000/ mm3 a 30,000/ mm3)0Procedimiento quirúrgico (conteo 50,000/ mm3)
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf
VasopresoresSi en las primeras 6 horas de reanimación con líquidos no se logran las metas:
0Dopamina (15 g/k/minμ ) o norepinefrina (0.03 a 1.5 mcg/kg/min)0Vasopressina (0.01-0.04 UI/min) + norepinefrina0Otros: Fenilefrina 0.5 a 8 g/kg/minμ ó Adrenalina 2 – 10 g/minμ
En caso de pH < 7.200Usar bicarbonato
Carlos de la Cruz Pérez, Antonia Estecha Foncea, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf
Inotrópicos positivosGasto cardiaco bajo y presiones de llenado elevadas:0Dobutamina a 2 a 28 g/k/minμ0Dopamina dosis de 3 a 10 g/k/min μ ^ 1β0Adrenalina dosis bajas 1 - 2 g/minμ ^ 1β
Control de la temperatura temperatura > 41º C0Abanicar tras humedecerlo con agua tibia mediante esponja0Realizan lavados con suero frío por sonda nasogástrica0Cobertores de enfriamiento0Paracetamol 500mg a 1g + meperidina 25 o 50 mg IV
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf
Carlos de la Cruz Pérez, Antonia Estecha Foncea, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga
EsteroidesPacientes sin respuesta a Líquidos y vasopresores:0Hidrocortisona de 200 a 300 mg/día x 7 días 3 o 4 veces al día0Fludrocortisona VO 50 gμ
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf
InmunoglobulinasEl objetivo es neutralizar la TSST-1 y TNF-α
0Dosis única 400mg/kg0Dosis recomendada: 2g/kg seguido de 0.4g/kg x 5 días
Otras terapias:0Tratamiento en cámara hiperbárica ¿?
Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape