JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10
5to AÑOClínica de Obstetricia
MAT: 0926494H
UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO
• HEMORRAGIA OBSTÉTRICA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO• ATONÍA UTERINA
INTRODUCCIÓN DE HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTOY POSPARTO INMEDIATO
La hemorragia postparto es la complicación más importante del tercer y cuarto periodo del parto, precisando de diagnóstico y tratamiento rápidos en su atención.
La pérdida sanguínea normal tras el parto es muy variable, dependiendo de la vía del mismo: vaginal o cesárea (aproximadamente 500 y 1000 ml respectivamente).
ETIOLOGÍA
Las causas principales de hemorragia en el alumbramiento o postparto son– Atonía uterina.– Desgarros del canal del parto.– Retención de placenta o restos placentarios.– Inversión uterina.– Alteraciones de la coagulación.– Rotura uterina.
Factores de Riesgo de hemorragia en el alumbramiento y postparto
inmediato.
ATONÍA UTERINA
Definición Falta de contracción del útero posterior a su
evacuación intrauterina y consecuente hemorragia aguda.
Hemorragia postparto > 1000 ml o disminución en hemoglobina en relación a las cifras previas al parto
Es la causa más frecuente de hemorragia postparto temprana. 50% de casos
Se refiere a la pérdida del tono de la musculatura del útero y un consecuente retraso en la involución del útero
Por lo general, las contracciones del miometrio comprimen los vasos sanguíneos desgarrados durante el parto, reduciendo el flujo sanguíneo en la pared uterina
La carencia de contracciones uterinas posparto pueden causar una hemorragia obstétrica.
Causas predisponentes
A. Manipulación excesiva del útero
B. Anestesia obstétrica (halógenos)
C. Sobresistencion Uterina (polihidramnios, emb. Gemelar)
D. Leiomiomas uterinos
E. Parto quirúrgico y manipulación intrauterina
F. Uso prolongado de oxitocicos
G. Trabajo de parto prolongado
H. Trabajo de parto precipitado
I. Infección uterina
J. Disfuncion intrinseca de miometrio
Epidemiologia Se considera la primer causa de muerte materna n el
mundo 20 millones de casos de hemorragia obstetrica en el mundo 536 000 muertes maternas en general 240 000 (40%) por hemorragia obstétrica Ocurre en un 57.4% en el puerperio inmediato
En hemorragia obstetrica postparto:• >90% Atonia Uterina• >6% Desgarros
cervicovaginales• > 4% retencion placentaria y
OTROS*
Etiología Existen una serie de factores que favorecen la aparición de la
atonía uterina:
– Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, macrosomía fetal).– Falta de vacuidad uterina.– Gran multiparidad.– Trabajo de parto prolongado. (Mayor de 30 mins)– Miomatosis.– Parto precipitado.– Manipulación uterina.– DPPNI.– Placenta previa– Parto anterior con atonía.– Uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestésicos halogenados).– Infección intramniótica.– Feto muerto intraútero.– Embolismo de líquido amniótico.
Factores de riesgo
MultiparidadParto ProlongadoMacrosomia FetalEmbarazo múltipleMiomatosis uterinaDesgarros de cuello
uterino no resueltosRestos placentarios
retenidosDesiduitis
endometrialisAnemia / Desnutrición
Cuadro Clínico Comúnmente esta
paciente se encuentra en el postparto inmediato.
Hay evidente hemorragia de procedencia uterina
El útero estará flácido, blando, atónico y de tamaño mayor al esperado
Hay ausencia del canal del parto
Datos de hipotensión Arterial y shock.
•Disminución de la presión arterial•Diaforesis•Taquicardia•Polipnea•Palidez en mucosas•Deshidratación•Letargo
Shock Hipovolemico
El shock se define como una situación de colapso circulatorio con intensa disminución de la perfusión tisular, que provoca un descenso de la liberación de oxígeno a los tejidos que, aunque inicialmente reversible, si se prolonga la hipoxia tisular generalizada deriva a un deterioro multiorgánico.
Estado de hipoperfusion tisular que genera hipoxia y necrosis.
Definición
Hipoxia Tisular: Daño irreversible Coagulopatía: Por consumo, CID Falla orgánica múltiple. 2 o más
órganos o sistemas con disfunción Perdida de la función Muerte
• Daño neurológico: Leve a severo
• Insuficiencia Renal: aguda, evoluciona a crónica
• Esterilidad: Defunción ovárica u/o HTA obstétrica
• Insuficiencia hiposifiaria: Parcial o total
• Insuficiencia cardiaca
SecuelasComplicaciones:
Diagnóstico El sangrado por atonía suele aumentar al comprimir el fondo
uterino, y se diagnostica al palpar un útero blando y que no se ha retraído hacia la pelvis menor descartando primero desgarros en el canal del parto y la existencia de restos intracavitarios.
Datos Clínicos
•Factores predisponentes
•Hemorragia uterina persistente.
•Vigilar bien la marcha clínica de todo el parto.
•Observar la forma y consistencia del útero, su involución y sobre todo la cantidad o volumen de sangre que pierde y ha perdido la paciente.
Dx Diferencial
•Ruptura Uterina•Desgarros del canal del parto•Acretismo placentario•Corioamnioitis•Inversión uterina
Tratamiento
Revisión de Cavidad
Limpieza de cavidad
Masaje compresivo
Volemia y uterolìticos
Taponamiento Uterino
Revisión de Cavidad
Con una mano se detiene el fondo uterino, la otra se introduce dentro del útero a través del cuello
Se buscaran restos placentarios
Se aplica masaje con mano externa
Limpieza de cavidad Con un agasa
envuelta en mano se introduce a cavidad uterina
Se realiza un frote de las paredes del útero con la gasa
Puede hacerse con pinza
Hasta que gasa salga limpia sin sangre
Masaje compresivo
Se introduce mano empuñada a cavidad uterina
La otra mano empuja por fuera comprimiendo fondo uterino
Mantener hasta que halla contracción del cuerpo
Seguir con masajeEs la primera maniobra a realizar ante una atonía uterina, como medida adyuvante el vaciamiento vesical puede conseguir una adecuada contractilidad uterina.Es más efectivo el masaje intermitente, que una presión mantenida.
En ocasiones es suficiente con esta medida, pero lo que ocurre en otras es que deja de ser efectiva cuando cesa el masaje, por ello suele emplearse para controlar la hemorragia mientras surten efecto las medidas farmacológicas.
Volemia y uteroliticos Reponer volumen Tratar causa de atonía e hipotonía uterina Soluciones oxitócicas Prostaglandinas Carbemetacina
Medidas farmacológi
cas:
Oxitocina
Puede utilizarse por vía intramuscular, intramiometrial e intravenoso.
Se prefiere la vía intravenosa pero diluida en suero, a razón de 10 a 20 U en 500 ml. La velocidad de goteo se regulará en función del grado de atonía y la evolución del sangrado.
ErgóticosLa metilergonovina es un poderoso uterotónico que suele utilizarse vía intramuscular, aunque también puede emplearse vía intramiometrial o intravenosa (en dosis de 0,2 mg y no es necesario su dilución).Está CONTRAINDICADA en todos los casos de patología hipertensiva.
Derivados de las
prostaglandinas:
15-metil-PGF2alfa (carboprost) en dosis de 0,25 mg por vía intramuscular o intramiometrial, repetidas cada 15-90 minutos, sin exceder de 8 dosis.PGE2 (dinoprostona) en dosis de 1,5 mcg/ml en solución Ringer lactato a 5 ml/min los primeros 10 min y posteriormente a 1 ml/min durante 12-18 horas. Por vía intravenosa requiere elevadas dosis (10/20 mcg/ min). En comprimidos de 20 mg vía intrarrectal o vaginal se han comunicado éxitos de tratamiento.PGE1 (misoprostol), que no tiene interacciones generales, se ha propuesto como medicación profiláctica o de urgencia, a dosis de 5 comprimidos (1000 mcg) porvía intrarrectal, tras el fallo de la oxitocina y metilergonovina.
Taponamiento Uterino
Tomar labio anterior cervical con pinzas de anillos
Introducir compresa en cavidad intrauterina transcervical
Empapar con H2O2 u oxitocina
Mantener hasta lograr contracción uterina
Puede utilizarse en la atonía uterina o hemorragias en el lecho placentario de una placenta previa o acretismo parcial, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de encubrir el sangrado.
Otros Hielo en subpubis Causa contraccion Compresión aortica
◦ Con puño cerrado localizando pulso◦ T hasta 2 horas.◦ Hacerlo postrenal.
Traje antichoque
Manejo quirúrgico
Se adoptan estas medidas cuando los pasos anteriores no surgen efecto.
Histerectomía
Taponamiento con balón de
Bakri
Cincha de B lynch
Ligadura arterial de uterinas e
hipogastricas
Legrado Uterino
Histerectomía La placenta ácreta se ha convertido en su primer
motivo de realización, junto con la rotura uterina con una gran destrucción uterina asi como la atonia uterina. Si la hemorragia persiste después de la histerectomía, puede efectuarse la ligadura bilateral de las hipogástricas.
Legrado Uterino
Consiste en el uso de una legra o cureta para eliminar tejido del útero mediante raspado o cucharillado
Taponamiento con balón de Bakri
El taponamiento uterino se ha realizado con balones, bien sea de silicona o de látex, que se insuflan con solución salina para ejercer una presión hidrostática sobre el útero. Se han reportado varios tipos de balones en el manejo de la HPP: Sengstaken–Blakemore, Rusch y catéter condón. Recientemente, se propuso el balón de Bakri (BB) para el manejo de la hemorragia obstétrica, siendo considerado un método no invasivo, rápido y seguro para tratar la hemorragia posparto secundaria a atonía uterina.
Ligadura arterial de uterinas e hipogastricas
La ligadura bilateral de las hipogástricas: la técnica consiste en acceder por vía transperitoneal a la bifurcación ilíaca localizada con el dedo. La ligadura se realiza a 2 cm por debajo de la bifurcación.Se trata de una intervención difícil, ya que no se practica de forma regular y se asocia a una alta morbilidad.
La ligadura bilateral de las arterias uterinas es una técnica sencilla, rápida y fácilmente reproductible.Siempre puede realizarse antes de practicar una histerectomía; por otra parte, constituye su primera secuencia operatoria.
Cincha de B lynch Consiste en realizar una sutura mediolateral en banda
alrededor del cuerpo uterino. Su único objetivo es comprimir de forma duradera al útero.
Bibliografía
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Benson y Pernoll/ Manual de Obstetricia y Ginecologia7 Novena edicion/Hemorragia durante el parto y puerperio inmediato
Bajo Arenas JM Melchor Marcos JC/ Fundamentos de Obstetricia(SEGO/ Hemorragias del alumbramiento y posparto inmediato/ 737 - 345
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