TuberculosisPatologia Clinica
TuberculosisDefinición Social: Es una enfermedad social con implicaciones
médicas, que siempre ocurre desproporcionadamente entre poblaciones en menoscabo, tales como mendigos, mal nutridos, y en hacinamiento(1).
Médico - epidemiológica: Es una enfermedad infecto contagiosa, transmisible, curable, usualmente crónica, de presentación clínica variable, producidas por micobacterias del complejo Micobacterium tuberculosis(2).
TuberculosisEtiología
MicobacteriasClasificación
No tuberculosas o Atípicas.
Complejo tuberculoso
Micobacterias AtípicasClasificación Fotocromógenas:
M. kansasii M. marinum M. simiae M. asiaciticum
Escotocromógenas: M. scrofulaceum M. aquae M. gordonae
No Fotocromógenas: M. xenopi M. avium M. intracellulare M. gastri
M. Crecimiento Lento: M. fortuitum M. chelonnae M. abscessus M. smegmatis
MicobacteriasClasificaciónComplejo Micobacterium tuberculoso:
M. tuberculosisM. bovisM. africanumM. microtiM. canetti
Micobacterium tuberculosisCaracterísticas Bacilo delgado y algo curvado. Tamaño variable: 0,2 – 0,6 micras. Parásito estricto: Se trasmite de persona a persona. No tiene toxinas: Persiste en bacteriostasis. Aerobio estricto: Depende del oxígeno. Multiplicación lenta: Condiciona cronicidad. Virulencia variable. Porta una variedad de antígenos
TuberculosisEpidemiología
TuberculosisEpidemiología Es una de las enfermedades mas mortíferas del mundo. Es la primera causa de muerte por enfermedades
infecciosas en el mundo. Cada año ocurren 8 millones de casos nuevos y 3 millones
de personas mueren de la enfermedad. 95% de los casos ocurren en países en desarrollo. Entre el 19 y 43% de la población mundial esta infectada
con Micobacterium tuberculosis.
TuberculosisEpidemiología Hubo 8.3 millones de nuevos casos de TBC en el 2000,
con una Incidencia de 137 por 100.000 habitantes. 9% fue atribuible a infección por VIH (26% en USA). 1.8 millones de muertes por TBC, 12% atribuible a
infección por VIH. La TBC fue la causa del 11% de las muertes por VIH(1). Incidencia de TBC aumenta un 0.4% cada año(2).
TuberculosisEpidemiología Indicadores Epidemiológicos:
Incidencia. Prevalencia. Mortalidad. Riesgo de infección.
Concepto Sintomático Respiratorio: Toda persona que tienen tos y expectoración por mas de
quince días.
TuberculosisTransmisión
TuberculosisTransmisión Inhalada: 95% de los casos. Ingestión: Consumo de alimentos contaminados. Contacto directo: Ocupacional. Congénito: Poco conocido.
TuberculosisTransmisión de M. tuberculosis Se propaga de persona a persona a través del aire. Se transmite al inhalar el núcleo de las gotas (droplet
nuclei) de Pflüger y llega a la parte mas periférica del pulmón(1).
Los núcleos miden entre 1 – 5 micras de diametro y contiene dos o tres bacilos(1,2).
Se producen al toser, estornudar, cantar o hablar(2). Puede mantenerse en el aire por largos períodos de
tiempo(3).
TuberculosisTransmisión Factores que determinan la probabilidad de
transmisión: Número de organismos expelidos en el aire. Concentración de organismos en el aire determinada por
el volumen del espacio y su ventilación. El tiempo que un expuesto respira el aire contaminado. Estado inmune de la persona expuesta.
TuberculosisPatogénesis
TuberculosisPatogénesis Bacilo se implanta en bronquiolo o alveolo. Respuesta monocitaria a las 48 h por macrófagos
alveolares. Crece lentamente: cada 25 a 32 horas dentro del
macrófago. No hay respuesta inmediata del huésped por
carecer de endotoxinas. Diseminación linfática a ganglios linfáticos hiliares,
y luego vía sanguínea a otros sitios.
TuberculosisPatogénesis Macrófagos y Linfocitos T activados forman
granulomas que limitan la propagación. Liberación de mediadores.
Respuesta inmune celular aparece de 2 a 12 semanas (103-104 bacilos), PPD detectable.
Bacilos en centro del granuloma (necrótico). Pequeño número puede permanecer viable.
Presencia de complejo primario de Ghon o inaparente.
TuberculosisPrognosis de la Infección 10% de las pacientes que adquieren infección
tuberculosa desarrollan tuberculosis activa. El riesgo es mayor en los primeros 2 años. En adolescente se desarrolla tuberculosis activa en
mas del 20%. Los pacientes con VIH que se infectan desarrollan
tuberculosis activa en un 50%.
TuberculosisHistoria Natural
TuberculosisHistoria Natural de la Enfermedad Tuberculoso bacilífero. Inhalación de bacilos. Inflamación pulmonar inespecífica. Fagocitosis de bacilos por macrófagos. Transporte a ganglios hiliares. Bacteriemia. Siembras orgánicas posprimarias.
TuberculosisEvolución de la Infección Tuberculosa
Bacilo tuberculosoBacilo tuberculoso
MacrófagosMacrófagos
Curación sin Curación sin InfecciónInfección
Progresión local y Progresión local y diseminacióndiseminación
Desarrollo de inmunidad celular e Desarrollo de inmunidad celular e hipersensibilidad retardadahipersensibilidad retardada
Control de la Control de la infección (90%)infección (90%)
Progresión a enfermedad Progresión a enfermedad precoz o tardía (10%)precoz o tardía (10%)
TuberculosisDe la Infección a la Enfermedad Factores dependientes del bacilo.
Virulencia. Factores dependientes del ambiente.
Cantidad de bacilos. Factores dependientes del huésped.
Edad y sexo. Genéticos. Desnutrición, alcoholismo. Infecciones (VIH) y asociación con otras enfermedades. Tratamientos inmunosupresores.
Tuberculosis e InmunidadHistoria Natural de la Enfermedad Fagocitosis por macrófagos alvolares. Presentación de antígenos microbianos a linfocitos
T. Transformación blástica de linfocitos CD4. Liberación de linfoquinas. Activación de macrófagos alveolares. Destrucción de bacilos intracelulares.
Tuberculosis y PatologíaHistoria Natural de la Enfermedad Tubérculos de Köester. Necrosis caseosa. Licuefacción del caseum. Formación de cavernas. Siembras broncógenas. Eliminación al exterior (contagio). Progresión y cicatrización.
Tuberculosis y Anatomía PatológicaHistoria Natural de la Enfermedad
Nódulos aislados. Lesiones productivas. Lesiones exudativas. Necrosis caseosa. Cavernas tuberculosas. Fibrosis y calcificaciones
TuberculosisEvolución de la Enfermedad Tuberculosa
Contacto con Bacilo tuberculosoContacto con Bacilo tuberculoso
PrimoinfecciónPrimoinfección
Limitación Curación Limitación Curación Espontánea 95%Espontánea 95%
Tuberculosis Primaria Tuberculosis Primaria Progresiva 5%Progresiva 5%
Latencia Latencia Definitiva 95%Definitiva 95%
TBC Reactivación TBC Reactivación Endógena 5%Endógena 5%
No Primoinfección No Primoinfección Resistencia naturalResistencia naturalTuberculina Positiva 3 Tuberculina Positiva 3
semanassemanas
EnfermedadEnfermedad TBC Reinfección TBC Reinfección ExógenaExógena
CuraciónCuración CronificaciónCronificación MuerteMuerte
EspontáneaEspontánea TerapéuticaTerapéutica
TuberculosisEstados Clínicos
TuberculosisEstados Clínicos
Primoinfección. Diseminaciones hematógenas. Tuberculosis Latente. Tuberculosis del adulto.
Tuberculosis posprimaria temprana. Reinfecciones exógenas. Reactivaciones endógenas
TuberculosisClasificación según la N.T.A
TuberculosisClasificación según la N.T.A. Formas Parenquimatosas
Primoinfección. Diseminaciones hematógenas. Tuberculosis de Reinfección
Formas iniciales: Infiltrados. Formas agudas caseosas.
Neumonía lobar o lobitis Bronconeumónica Ulcero caseosa
Formas crónicas. Fibro ulcero caseosa
Progresiva Estacionaria Estabilizada
Formas Crónicas Fibrosa
Localizada Difusa Fibrotórax
Formas Pleurales Pleuritis seca Pleuritis con derrame
Serofibrinosa Purulenta Hemorrágica
Neumotórax Simple Hidroneumotórax
Formas Bronquiales
TuberculosisClasificación según la N.T.A.
Formas iniciales: Infiltrados o infección precóz de Assmann y Redeker de
aspecto redondo y subclavicular. Infiltrados vetosos o manchas de los escandinavos y
suecos ubicadas en vértices. Evolucionan en:
Resolución (reabsorción espontánea). Induración (retificación) Ulceración (reblandecimiento)
TuberculosisInfiltrados iniciales
TuberculosisInfiltrados iniciales
Tuberculosis Primaria
Tuberculosis PrimariaDefinición
Es el conjunto de reacciones y manifestaciones anatomopatológicas, biológicas, clínicas, radiológicas y bacteriológicas que presenta un organismo virgen de toda infección tuberculosa.
Tuberculosis PrimariaCaracterísticas
Es limitada en el 95% de los casos. Ocurre generalmente en niños. Afecta con mayor frecuencia a los pulmones. Curso asintomático. Los focos desaparecen en 6 semanas. Cicatriza por fibrosis y/o calcificación. Confirmada por seroconversión tuberculínica.
Tuberculosis PrimariaManifestaciones clínicas
Asintomática. Sintomática
Fiebre. Tos. Expectoración purulenta. Pérdida de peso. Crecimiento de órganos linforeticulares. Aplanamiento de la curva pondoestatural. Examen físico inespecífico.
Tuberculosis PrimariaFormas evolutivas
Neumonía inespecífica. Ganglios satélites. Linfangitis. Alto porcentaje de curación.
Tuberculosis PrimariaNeumonía y ganglios satélites
Niño de 2 años, aplanamiento de la curva pondoestatural, primo tosedor, apariencia delgada y no acorde con su edad, fiebre, linfadenopatía cervical prominente, auscultación normal.
Tuberculosis PrimariaClasificación Tuberculosis Inaparente:
Niños < 4 años, no BCG. Asintomático, PPD (+).
Complejo primario simple. Primoinfección progresiva:
Progresión del foco primario y diseminación linfohematógena precoz.
Tuberculosis secundarias o de Tipo Adulto: TBC pulmonar. TBC extra pulmonar.
Tuberculosis PrimariaDiagnóstico
Antecedente de exposición. Conversión tuberculínica:
PPD > 5 mm en no vacunados. PPD > 14 mm en vacunados antiguos o contactos.
Manifestaciones sistémicas y respiratorias. Radiología: Complejo primario. Bacteriología:
10% positividad en la baciloscopia.
Tuberculosis PrimariaPronóstico Bueno en edades de 6 a
14 años. La mayoría hace TBC
inaparente o complejo primario de Gohn.
La quimioterapia acorta la evolución.
Tuberculosis PrimariaComplicaciones
Diseminación precoz. En < 2 años, 10% desarrolla meningitis tuberculosa o
diseminación miliar. Mortalidad elevada en < 4 años. Complicaciones precoces: Epituberculosis. Complicaciones tardías:
Bronquiectasias. Estenosis bronquiales.
Tuberculosis Posprimaria
Tuberculosis PosprimariaDefinición Es aquella que se
presenta en los primeros cinco años que siguen a la primera infección.
Niño de 5 años, estudiante de kinder, con fiebre y dolor en la espalda
Tuberculosis PosprimariaFormas de Presentación
Diseminaciones hematógenas: 2 – 12 meses. Pleuresía tuberculosa: 2 – 9 meses. Linfadenitis cervical: Meses a años. TBC osteoarticular: Primeros años. TBC renal: Muchos años más tarde. TBC pulmonar de Tipo adulto: cualquier edad.
Tuberculosis PosprimariaFormas de Presentación
Pleuresía tuberculosa: TBC Pleural
Diseminación hematógena: Tuberculosis miliar
Tuberculosis PosprimariaFormas de Presentación
Tuberculosis osteoarticular
Tuberculosis Pulmonar del Adulto
Tuberculosis del Adulto Es la forma más
prevalente y mas contagiosa de la enfermedad, aparece como una manifestación de las siembras hematógenas, de la reactivación de un foco tuberculoso, o por reinfección exógena.
Tuberculosis del AdultoGeneralidades Mayor incidencia en
hombres. Tendencia a progresar. Localización apical y
posterior del pulmón. Gran simuladora.
Tuberculosis del AdultoEfectos Sistémicos Fiebre: 37 – 80%. Pérdida del apetito. Fatigabilidad fácil. Sudoración nocturna. Pérdida de peso. Irritabilidad. Malestar general.
Tuberculosis del AdultoHallazgos Respiratorios
Tos no productiva al inicio.Expectoración mucopurulenta.Hemoptisis.Dolor torácicoDisnea.
Tuberculosis del AdultoHallazgos Físicos
Caquéctico.Coloración pardo azulada de piel.Estertores inspiratorios.Disnea progresiva.Signos de pérdida de volumen.Adenopatías periféricas.
Tuberculosis del AdultoRadiología
Localizada en partes altas del pulmón. Infiltrados acino – nodosos.Nódulos pequeños localizados.Cavidades de paredes limpias.Fibrosis y retracciones localizadas.Calcificaciones.
Tuberculosis del AdultoDiagnóstico Historia Clínica (Sensible).
Antecedente de exposición. Antecedentes personales y familiares. Examen clínico
Bacteriología (Específica). Radiología (Más sensible). Reacción de tuberculina (Poco sensible y poco
específica). Biopsia (En casos especiales).
Tuberculosis del AdultoDiagnóstico Diferencial Cuadros sistémicos con compromiso del estado general. Fiebre de origen desconocido. Pérdida de peso inexplicada. Tos y expectoración de causa no precisada.
Bronquitis. Expectoración con sangre o hemoptisis. Densidades patológicas en radiografía de tórax.
Neumopatías agudas. Cáncer broncogénico. Abscesos pulmonares. Micosis pulmonares.
Tuberculosis del AdultoSecuelas Lesiones inactivas asintomáticas Bronquiectasias residuales. Estenosis bronquiales y atelectasias. Hiperreactividad bronquial. Amiloidosis secundaria. Parasitación de cavidades (aspergiloma). Insuficiencia cardiorespiratoria
Tuberculosis del AdultoFormas Especiales
Neumonía tuberculosa.TBC bronquial.Tuberculoma.TBC de lóbulos inferiores.Laringitis tuberculosa.Silico – tuberculosis.TBC del anciano.
Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: TBC Bronquial
Asociada a tuberculosis cavitaria y primoinfección progresiva (epituberculosis).
Puede presentarse sin lesiones radiológicas.Se confunde con cáncer bronquial.Diagnóstico bacteriológico y biopsia.Puede ser hallazgo de broncoscopia.
Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: TBC de Lóbulo Inferior
5 – 10% de los casos.Más frecuente en mujeres.Consolidación con o sin excavación.Unilobares, simuladora.Se presenta en:
VIH y diabetes. Ancianos y debilitados.
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: TBC del Anciano TBC con síntomas atípicos:
Predominio de manifestaciones sistémicas. Alteraciones hematológicas, enzimas hepáticas,
bioquímicas y electrolíticas. Ausencia de síntomas respiratorios. Rx: Sombras pulmonares basales y poco definidas.
Difusa Indolente Se confunde con la TBC miliar. Se debe a diseminaciones broncógenas. Casi no hay síntomas, son poco alarmantes.
Tuberculosis Extrapulmonar
Tuberculosis ExtrapulmonarGeneralidades Casi todas derivan de diseminación hematógena
secundaria a la primoinfección. Constituyen el 20% de los casos de TBC. Son más frecuentes en niños. La frecuencia de las diversas formas varía según la raza y
el momento epidemiológico. No es raro el compromiso simultaneo de varios órganos. Pocos bacilos pueden causar una gran daño dada lo
inaccesible de los sitios involucrados.
Tuberculosis ExtrapulmonarFrecuencia de Patologías
Pleuresía tuberculosa. Adenitis tuberculosa. Tuberculosis genitourinaria. Tuberculosis osteoarticular. Tuberculosis miliar. Meningitis tuberculosa. Serositis tuberculosas.
TuberculosisNuevas Técnicas Diagnósticas
TuberculosisNuevas Técnicas Diagnósticas Cultivo radiométrico (BACTEC). Métodos químicos.
Adenosin deaminasa (ADA) en exudados. Ácido esteárico en secreciones. Ácidos micólicos en LCR.
Detección de anticuerpos. Determinación de antígenos bacterianos. PCR. Nuevas reacciones cutáneas.
TuberculosisTratamiento
Tratamiento de la TuberculosisPrincipios Asociación de drogas bactericidas y esterilizantes. Primera fase intensiva y diaria con 3 o 4 drogas. Segunda fase diaria o intermitente con 2 drogas. Tratamientos supervisados. Tiempo de terapia suficiente.
Tratamiento de la TuberculosisUso de Esteroides Tuberculosis miliar. Meningitis tuberculosa. Tuberculosis muy agudas o graves. Tuberculosis de las serosas. Tuberculosis que puedan obstruir conductos. Control de reacciones de hipersensibilidad a
drogas.