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Tema 17:
Hipotensión arterial y shock
Definición
Causas y mecanismos
Manifestaciones clínicas
Patrones hemodinámicos básicos
Aproximación diagnóstica
Capítulo 25:
Insuficiencia circulatoria
Hipotensión arterial (sistémica)
En un contexto crónico, la hipoTA no existe como enfermedad
La TA baja se asocia con longevidad
En un contexto agudo, <90 mmHg puede considerarse hipoTApero depende de las cifras habituales:
<90 mmHg, puede ser normal, sobre todo en ♀ jóvenes
>90 mmHg puede ser anormal en un hipertenso
PA = Flujo (gasto cardiaco) x Resistencias
FC x volumen/latido Fundamentalmente, diámetro arteriolar
Precarga: llenado ventricular (volemia)
Contractilidad cardiaca
Postcarga
Factores para la presión arterial
Grupos de causas de hipotensión arterial
Hipovolemiaeficaz (↓ precarga)
Vasodilatación arterial/arteriolar
↓ Contractilidad Arritmia (bradiarrtimia, o
taquiarritmia que ↓ llenado)
Obstrucción al flujo
Nota: algunos tratamientos de la hipertensión arterial
Diuréticos
Vasodilatadores
IECAs y ARA-II
Calcio-antagonistas
Beta-bloqueantes
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En un contexto agudo,
Hipotensión arterial
Puede ser asintomática
Si es suficientemente grave:
SNC: mareo, ↓conciencia (presincope/síncope)
Rinón: oliguria, insuficiencia renal pre-renal
Si es grave y mantenida:
Shock
Shock (“choque”)
Definición
Insuficiencia circulatoria aguda
Situación aguda de hipoperfusión tisular global,
profunda, mantenida, asociada a hipotensión
arterial, que causa daño tisular, al principio
reversible y posteriormente irreversible
AIAD VDAPo VPo
VI
AoSistema venoso
Capilares
Las consecuencias del shock son en
la microcirculación
Causas de hipoxia tisular
Respiratoria (insuficiencia respiratoria)
Circulatoria (isquemia, shock)
Anémica (anemia o incapacidad de Hb para liberar O2)
Disoxica
PA = Flujo x Resistencias
↓Flujo:
Hipovolemia: shock hipovolémico
Fallo de bomba: shock cardiogénico
Obstrucción al flujo: shock obstructivo
↓Resistencias:
Shock distributivo
Causas de hipotensión arterial (y de shock)
Shock hipovolémico
Hemorragia
Deplección de líquidos (deshidratación) via
Digestiva (diarrea, vómitos)
Urinaria (poliuria)
Cutánea (sudoración)
Defecto de ingesta
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¿Y si hacemos al revés?
Hipotensión ortostática
Ortostatismo → ↓ volemia eficaz → mecanismos de compensación. Si fallan o no llegan → Descenso de la PAs (>20 mmHg):
Disfunción autonómica
Uso de algunos fármacos
Deplección de volumen (dato precoz)
Shock cardiogénico
Infarto agudo de miocardio
Otros: Rotura valvular (endocarditis)
Traumatismo (rotura cardiaca)
Taqui- o bradiarritmias
Hipotermia
…
Nota: Insuficiencia cardiaca
Incapacidad del corazón para suministrar el volumen adecuado a las demandas metabólicas del organismo
Insuficiencia cardiaca crónica (“insuficiencia cardiaca”)
Consecuencia de HTA, isquemia, valvulopatía…
Puede agudizarse por desencadenantes diversos
Predominan los síntomas “retrógrados” (congestivos:
disnea, edema…)
“Shock cardiogénico”: fracaso agudo de bomba
Predominan los síntomas “anterógrados” (hipoperfusióntisular: hipoTA y sus consecuencias)
Shock obstructivo
Tromboembolismo pulmonar
Taponamiento pericárdico
Neumotórax a tensión
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Shock distributivo
Sepsis (shock séptico)
Anafilaxia (shock anafiláctico)
Administración de vasodilatadores
…
Shock distributivo
Vasodilatación generalizada
Caída de resistencias
Apertura de shunts A/V
Infección
Bacteriemia
SRIS
Sepsis: infección que cursa con SRIS
SRIS no infeccioso (trauma,
pancreatitis, quemaduras)
Concepto de sepsis
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Shock séptico: sepsis grave con hipotensión arterial a pesar de la infusión de volumen. Forma de shock distributivo
Fallo multiorgánico (FMO, MOSF): fracaso de varios
órganos, en el seno de una enfermedad aguda grave: (paciente crítico cuya vida no se puede mantener sin intervención terapéutica invasiva, muchas veces en una UCI)
Sepsis: Infección con SRIS
Sepsis grave: sepsis con hipotensión, datos de hipoperfusióntisular o disfunción orgánica
Infección
Sepsis
Shock séptico
Fallo multiorgánico
Otras causas de shock
Otras causas de SRIS
Consecuencias sistémicas graves de la infección y otras enfermedades inflamatorias agudas graves
Hipoperfusión esplácnica
LPS
Estado hemodinámico
(hipotensión arterial)
Equilibrio ácido-base (acidosis metabólica, láctica)
Función renal (oliguria, insuficiencia renal aguda)
Función respiratoria, especialmente en séptico
(insuficiencia respiratoria aguda, SDRA)
Principales alteraciones orgánicas en el shock Otras alteraciones orgánicas en el shock
Funciones superiores (obnubilación, síndrome confusional)
Hemostasia (coagulopatía de consumo, CID)
Función hepática (ictericia, disfunción hepatocelular)
Mala perfusión periférica
Extremidades frías*
Relleno capilar enlentecido (>3 seg)
*Excepto fases precoces del shock distributivo
PA = Flujo x Resistencias
↓Flujo:
Hipovolemia: shock hipovolémico
Fallo de bomba: shock cardiogénico
Obstrucción al flujo: shock obstructivo
↓Resistencias:
Shock distributivo
Patrones hemodinámicos en el shock
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Mecanismos principales de compensación
HipoTA → estímulo simpático →
Receptores beta → taquicardia, ↑ contractilidad cardiaca
Receptores alfa: vasoconstrición:
Venosa → ↑ volemia eficaz
Arteriolar selectiva → ↑ resistencias periféricas
Hipoperfusión renal → estímulo SRAA → ↑ volemia eficaz
Mantenimiento de la PA Redistribución del flujo a órganos vitales
(ej, sin receptores alfa)
PA = F x R
Si el problema es ↓ F,
la solución factible es ↑ R
Si el problema es ↓ R,
la solución factible es ↑ F
Catéter de Swan-Ganz
Paciente crítico (UCI)
A través de vena central
Enclavamiento pulmonar (balón)
Medidas (entre otras)
Presión venosa central (AD)
Presión arterial pulmonar
Presión de enclavamiento o capilar pulmonar (PCP, teleD VI)
Gasto cardiaco
Resistencias arteriales periféricas
AIAD VD
APo VPo
VI
AoSistema venoso
Capilares
Catéter de Swan-Ganz
Shock
Hipovolémico
Cardiogénico
Distributivo
PVC
↓
↑
N/↓
PCP
↓
↑
N/↓
RAP
↑
↑
↓
GC
↓
↓
↑
PVC, presión venosa central
PCP, presión capilar (de enclavamiento) pulmonar
GC, gasto cardiaco
RAP, resistencias arteriales periféricas
Patrones hemodinámicos principales en el shock Aproximación diagnóstica
Urgencia: el diagnóstico y el tratamiento empiezan simultáneamente
Paciente hipotenso, con impresión de gravedad, y datos de mala perfusión tisular
(piel fría, oliguria, acidosis)
Datos de la enfermedad causal, (p.e. hemorragia, dolor torácico opresivo
o fiebre)