TEMA 20
Infecciones del tractorespiratorio inferior
Tema 20. Infecciones del tracto respiratorio inferior
1. Características del tracto respiratorio inferior2. Enfermedades del tracto respiratorio inferior
2.1. Bronquitis2.1.1. Bronquitis aguda2.1.2. Bronquitis crónica
2.2. Neumonía2.2.1. Vías de infección2.2.2. Epidemiología y agentes etiológicos
2.3. Infecciones pleurales3. Toma de muestras
3.1. Esputo expectorado3.2. Aspirado gástrico3.3. Aspirado traqueal3.4. Aspirado transtraqueal3.5. Broncoscopia3.6. Toracocentesis3.7. Biopsia a pulmón abierto
4. Examen directo de las muestras5. Cultivo de las muestras
1. Características del tracto respiratorio inferior
TráqueaNódulo linfático
Bronquios
Lóbulo superiorLóbulo superior
Lóbulo inferiorLóbulo inferior
Lóbulo medio
DiafragmaArteria
VenaBronquiolo
Alveolos
Bronquiolo
Red capilar
Alveolo
TRI: tráquea,bronquios, bronquiolos,alveolos, pulmones,pleura
Microbiota desapareceen laringe
TRI estéril en personassanas
1. Características del tracto respiratorio inferiorVértebra
Bronquio
Pulmón
Pleura
Cavidad pleural
Corazón
Pleura parietal (externa) y pleura visceral (interna)
Cavidad pleural: espacio comprendido entre pleura parietal y pleura visceral
Pleura: membrana serosa querecubre ambos pulmones,mediastino, diafragma y parteinterna de la caja torácica
1. Características del tracto respiratorio inferior
Tráquea
Pulmón derecho
Pulmón
Costilla
Grasa
Piel
Músculo
Pleura visceral(cubre el pulmón)
Cavidad pleuralPleura parietal
(recubre lacaja torácica)
Cavidadpleuralderecha
Cavidadpleural
izquierda
Mediastino
PleuravisceralPleura
parietal
2. Enfermedades del tracto respiratorio inferior
Bronquitis, neumonía e infecciones pleurales
2.1. Bronquitis
2.1.1. Bronquitis aguda
Inflamación aguda del árbol traqueobronquial
Síntomas: tos, fiebre y esputo (limpio o purulento si persiste enfermedad)
Puede aparecer como consecuencia de infección del tracto respiratorio superior
Causa:
• principalmente virus (parainfluenza, influenza, respiratorio sincitial,adenovirus, sarampión)
• algunas bacterias: Bordetella pertussis, B. parapertussis (lactantes y niñospequeños), Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae
2.1.2. Bronquitis crónica
Afecta a 10-25% adultos
Síntomas: expectoración de esputo (casi todos los días, 3 meses consecutivos, másde 2 años seguidos)
Difícil identificar causa (colonización crónica)
2.2. Neumonía
Inflamación del tracto respiratorio inferior que compromete vías aéreas del pulmón y estructuras de sostén
Síntomas: fiebre, escalofríos, dolor de pecho, tos
2.2.1. Vías de infección
Colonización del tracto respiratorio superior o infección que se extiende al pulmón
Aspiración de microorganismos (en contenidos orofaríngeos)
Inhalación de gotas aerotransportadas
Diseminación hematógena
2.2.2. Epidemiología y agentes etiológicos
Neumonías adquiridas en la comunidad
Etiología depende de edad:
> 80% causadas por virus en lactantes y niños
< 10-20% causadas por virus en adultos
Neumonías adquiridas en la comunidad
Niños (entre 2 meses y 5 años) previamente sanos
Adultos jóvenes (< 30 años)
Adultos
Otras bacterias: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, H.influenzae, S. aureus, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae y otrasenterobacterias, Pseudomonas, Acinetobacter, Branhamella catarrhalis
Virus: influenza, adenovirus, citomegalovirus, parainfluenza, varicela, rubeola,respiratorio sincitial
Hongos: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioidesbrasiliensis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus
Neumonías por aspiración: los más frecuentes son los anaerobios orales Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides y Fusobacterium, aunque tambiénpueden estar implicados S. aureus, algunas enterobacterias como Klebsiella,Pseudomonas, Haemophilus, Legionella, Acinetobacter, B. catarrhalis yChlamydophila pneumoniae
Neumonías nosocomiales
Principal causa de muerte en infecciones nosocomiales (50% pacientes UCI)
Causa secundaria a sepsis o contaminación a partir de equipos
Agentes más frecuentes: Klebsiella, S. aureus, S. pneumoniae, P. aeruginosa,Legionella, algunos anaerobios, otras enterobacterias, virus influenza.
En niños son frecuentes: virus respiratorio sincitial, adenovirus, influenza
Infecciones crónicas
Se manifiestan por
• fallos en inmunidad mediada por células
• capacidad de los microorganismos para evitar mecanismos de defensa
Principales responsables: micobacterias (Mycobacterium tuberculosis) y Pseudomonas(pacientes con fibrosis quística)
Tambien Actinomyces, Nocardia, hongos, parásitos y bacterias anaerobias
Pacientes inmunodeprimidos
Alto riesgo de padecer neumonías: pacientes con neoplasias, receptores detransplantes o infectados por HIV
Agentes más frecuentes: S. pneumoniae, H. influenzae, Pneumocystis carinii, citomegalovirus, Cryptococcus neoformans, Candida, Aspergillus, Mycobacteriumtuberculosis, M. avium-intracellulare (los dos últimos especialmente en pacientescon sida)
2.3. Infecciones pleurales
Resultado de infección pulmonar y posterior ingreso del agente a la cavidadpleural (generalmente a través de fístula)
Frecuente producción de empiema (pus en cavidad pleural)
Síntomas insidiosos (asociados tempranamente con infección primaria)
3. Toma de muestras
3.1. Esputo expectorado
Son muestras poco apreciadas en el laboratorio(laboriosas de procesar, requieren muchotiempo, de las más numerosas, poco apropiadaspara su cultivo)
Obtención: instrucción al paciente para queproporcione muestra tras expectoración profunda
Utilizar siempre recipiente estéril
Si no es posible obtener muestra, se puede inducir con aerosol
• aspiración durante 10 minutos (o hasta iniciar fuertereflejo tusígeno) de aerosol (15% NaCl y 10% glicerina)
• las secreciones obtenidas tienen aspecto acuoso (semejasaliva), pero son aptas para el cultivo y deben seraceptadas por el laboratorio
• apropiadas para el diagnóstico de enfermedades micobacterianas, micóticasy por Pneumocystis carinii
3.2. Aspirado gástrico
Se aspira con sonda el contenido del estómago antes de que elpaciente se levante (en niños gran parte de la microbiotatragada durante el sueño) para investigar microorganismosácido-alcohol resistentes
Muestra debe enviarse rápidamente al laboratorio
3.3. Aspirado traqueal
Pacientes con traqueotomía
Introducir catéter hasta árbol bronquial
Succionar muestra con jeringa
3.4. Aspirado transtraqueal
Necesaria la colaboración del paciente
Introducir en tráquea pequeño catéter deplástico por medio de aguja y succionar
3.5. Broncoscopia
Permite visualizarmucosa (fibra óptica)y obtener biopsia
Muestras másadecuadas paraestudios microbiológicos(sobre todo neumonías por aspiración)
3.5. Broncoscopia
Al recibir la muestra (laboratorio):
• suspender contenido decepillado bronquial en 1 mLde caldo
• agitar vigorosamente
• sembrar en medios de cultivocon asa calibrada (10 μL)
3.6. Toracocentesis
Se obtiene con aguja y jeringaintroducida a través de la pieldel tórax (procedimiento muy invasivo)
3.6. Toracocentesis
Muestra excelente que refleja con exactitud la etiología de la neumonía
Utilizada sobre todo cuando existe empiema pleural
3.7. Biopsia a pulmón abierto
Sólo en caso de neumonías difíciles de diagnosticar
Procedimiento muy invasivo realizado exclusivamentepor cirujanos
4. Examen directo de las muestras
Observación de parásitos: preparaciones en fresco
Visualización de hongos: KOH 10% en microscopiode contraste de fases, azul de lactofenol, calcoflúorbajo luz UV
Bacterias y levaduras pueden ser reconocidas entinción de Gram
Uso más importante de la tinción deGram: evaluación de la calidad delesputo expectorado (sistema deMurray y Washington, sistema deBartlett)
• Excepción: neumonía porLegionella (esputo no sometidoa evaluación por contenerescaso número de células o ninguna)
Sistema de Murray y Washington
Nº células epiteliales/campo (10X) Nº leucocitos/campo (10X)
Grupo 1 > 25 < 10
Grupo 2 > 25 10 – 25
Grupo 3 > 25 > 25
Grupo 4 10 – 25 > 25
Grupo 5 < 10 > 25
Nº neutrófilos/campo (10X) Grado
< 10 010 – 25 + 1> 25 + 2
Presencia de moco + 1
Nº células epiteliales/campo (10X)10 – 25 – 1 > 25 – 2
Sistema de Bartlett
Tinción AAR (tinción auramina-rodamina): micobacterias
Anticuerpos fluorescentes:Legionella, Chlamydiatrachomatis, Candida,virus (citomegalovirus,adenovirus, influenza,sincitial respiratorio)
Sondas genéticas: Legionella, Mycobacterium, Mycoplasma, Chlamydia
PCR: Mycobacterium tuberculosis
4. Examen directo de las muestras
5. Cultivo de las muestras
Cultivo en anaerobiosis: apto sólo para muestrasobtenidas por aspiración transtraqueal o cepilladobronquial (contaminación microbiota oral)
Aislamiento de Legionella: agar BCYE
La mayoría de patógenos pueden aislarse con agar sangre de oveja al 5%, agarde MacConkey y agar chocolate
Agar sangre Agar de MacConkey Agar chocolate
Agar BCYE
5. Cultivo de las muestras
Las muestras de pacientes con fibrosis quística debensembrarse en:
- Agar salino manitol (recuperar S. aureus)
- Agar selectivo sangre de caballo-bacitracina(recuperar H. influenzae)
Recuperación de hongos: sembrarla mayor cantidad de muestraposible en cada medio (0,5 mL)
- Agar BHI con antibióticos
- Agar BHI de Sabouraud(SABHI)
Aislamiento de virus: cultivos celulares
Agar salino manitol
Agar SABHI
Agar BHI
Agar sangre de caballocon disco de bacitracina