Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados Hospital de Urgencia Asistencia Pública Clínica INDISA Santiago. CHILE www.cirugiaplasticayquemados.cl
9° Curso
Temas emergentes en el manejo de Grandes Quemados en Chile
Después del AUGE
Cambios significativos en el tratamiento de Grandes Quemados en Chile
¿Quienes somos?
Somos el Centro de Referencia Nacional para Grandes Quemados del Sistema Público de Salud de Chile
Servicio de Quemados Hospital de Urgencia Asistencia Pública. HUAP
Nuestro “n”
Ingresos Promedio
Anual
Intervenciones Quirúrgicas.
Promedio anual
HUAP (2005 - 2012) 110 880
INDISA (2007 - 2012) 35 210
Servicio de Quemados HUAP. CRN para grandes Quemados
Unidad de Quemados. Cínica INDISA
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
CRN-HUAP INDISA
43% 50%
DL50 para SCQ (%) en ambos centros
¿Nuestra Dosis Letal 50?
Optimizar
Obtener el mejor resultado Recursos
Costo efectividad Eficacia
Eficiencia
Efectividad
Grandes Quemados:
Superficie corporal comprometida mayor del 20%
Riesgo Vital
Injuria inhalatoria
Electricidad de alto voltaje
Politraumatizados
Riesgo de secuelas funcionales graves permanentes
Recursos limitados
Grandes Quemados
Graves: Elevado Riesgo Vital
Complejos: Gran variedad de recursos simultáneos
Acceso Universal a Garantías Explícitas
Ley AUGE N° 19.966
Complejidad .
Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD.
Indice de Complejidad
Indice de complejidad
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados
Total Egresos
Medicina
Cirugía
Traumatología
Quemados
Clasificación de Gravedad en función de
Extensión, Profundidad y Edad.
►Graves
►Críticos
►Sobrevida Excepcional
Ilustrar con Nuestra Experiencia
Servicio de Quemados del HUAP
2005 - 2013
► La verdad no existe. Construimos aproximaciones que
se redefinen en el tiempo en función de la experiencia
► Cada nueva experiencia enriquece y modifica el
conocimiento anterior
► La mayor fuente de progreso es el análisis de nuestra
propia experiencia sistematizada
Tres conceptos básicos
Optimizar Resultados
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005
Penicilina
Antibióticos A E
Resucitación
Centros de Qm2
Tópicos
Escarectomía Precoz
Nutrición Enteral
Sustitutos Dérmicos
Cambios en la sobrevida. Dr. David Heimbach
La base de apoyo. El conocimiento acumulado.
“A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia
Intensiva la mortalidad se mantiene constante”.
La Formulación del Problema. Finales del 2004
Letal Crítico Grave
91.1 75.4 25.7
Indice de
Gravedad
Grupo % Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 100 Grave 30
101 – 150 Critico 75
151 ----- Letal 99
No se justifica invertir CONCLUSIÓN
El Punto de Partida. Mortalidad por Grupo de Gravedad
Tener un Objetivo
Formular un Plan.
Definir Indicadores
Optimizar .
El método.
Negociar los Recursos en Función de Resultados
Formularse Preguntas
Tratar de responderlas
El Método
Resultados
Indicadores
Individual Sobrevida
Secuelas Estéticas
Secuelas Funcionales
Reintegro psico social
Servicio
Letalidad
Días de Hospitalización
Nª de Intervenciones
Complicaciones
Costo efectividad
AVPP evitados
Salud Pública
Cobertura
Acceso
Oportunidad
Financiamiento
Calidad
AVPP
Planificar Estratégicamente. FODA
Evaluar resultados de manera prospectiva.
Indicadores
Distinguir Tipos de Pacientes.
Factores de Riesgo y Prioridades de Tratamiento.
Quemado de Espesor Parcial
Quemado sin patología agregada
Quemado con Patología Agregada
Quemado más Injuria Respiratoria
Quemado Politraumatizado
Quemado por Alta Tensión
Quemados de Tercera Edad
Tareas.
Diagnosticar Problemas Específicos y definir soluciones costoefectivas.
Mejoramiento de la calidad de la atención. HUAP 2005 El Plan
% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)
100
75 %
35
1980 2005
Optimizando resultados en grandes quemados. Indicador
Indicador
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes
comparados
2000-2004
2005
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad.
Porcentaje comparado
2000-2004
2005
2006-2007
RESULTADOS
Congreso Chileno de Salud Pública. 2007
Resultados
Creación de Intensivo
Intervención 2004 - 2005
Reducción al Sector A
Nuevo servicio
Resultados
825
626
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
julio 2007-junio 2008 julio 2008-junio 2009
AV
PM
CAMBIO EN AVPM
200
Resultados
Optimizar
Entender el tratamiento como secuencia de Procesos
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Diagnóstico Resultado Pronóstico Intervención
Anticipar
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Historia •Mejorar el conocimiento del Perfil del paciente Edad Condiciones de vida. Red de apoyo Hábitos de vida. Estado de Salud • Mejorar el conocimiento de la Quemadura
• Etiología • Escenario • Mecanismo • Cantidad de Energía • Tiempo de Exposición • Tiempo de Evolución
Optimizando resultados
¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?
Obscurecimiento de conciencia
►Edad
►Promedio Mayores de 65 años
►% SCQ
►Fuego
►Injuria Inhalatoria
►Alcohol excesivo
►Tabaquismo
►Enfermedad Psiquiátrica previa
►Lesión Auto inferida
43 años
25 %
32%
73 %
38 %
40 %
54 %
19 %
21 %
37%
Compromiso de conciencia 37%
Alcohol
Drogas
Patología Psiquiátrica
Fármacos
Senilidad
Incapacidad para
reaccionar
¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?
•No anticipación del riesgo.
•No prevención
•Baja reacción de auto defensa.
•Incapacidad de buscar ayuda.
Etiología mas frecuente. Fuego.
• Mayor tiempo de exposición
• Quemadura mas extensa.
• Mayor profundidad
• Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Examen
Localización
Profundidad
Extensión
Perfusión
Ventilación
Compresión
Restricción
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
♦ Extensión
♦ Profundidad
♦ Localización
♦ Tiempo de Evolución
♦ Perfusión
♦ Síndromes compresivos
♦ Escara
♦ Edema
♦ Exceso de Aporte
♦ Injuria Inhalatoria
♦ Comorbilidades
♦ Gravedad Local
♦ Compromiso Sistémico
Diagnóstico
91
9
1
2
91%
Distribución Geográfica
Tiempo de evolución
Magnitud de la respuesta Inflamatoria
Cantidad y calidad del aporte de volumen
Hipotermia
Cambios en la semiología
Localización.
Riesgo de Complicaciones
Sindromes compresivos
Grosor de la piel
0.5 mm Párpado Superior
3 – 4 mm Palmas, Plantas
Probabilidad de Secuelas
Problemas en la atención inicial
Sobrevaloración de la Extensión
Sobre Diagnóstico de Injuria Inhalatoria
Intubación Innecesaria
Intubación Precipitada
Exceso de volumen
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
¿Quemadura respiratoria?
Injuria Inhalatoria
►Calor.
►Gases.
►Partículas.
Diagnóstico de Sospecha
Anamnesis y evaluación inicial.
Fuego en lugar cerrado.
Inflamación de las ropas.
Quemadura profunda de cara y cuello.
¡Compromiso de conciencia previo!
Autoagresión.
Optimizar la indicación de Intubación
Elegir el mejor tubo.
El Mejor lugar
La mejor oportunidad
intubación en sitio de accidente aumenta
riesgo de neumonia. 54%
Intubados en Hospital 38%
¿Cuál es el aporte de la Broncoscopía?
►Diagnóstico?
►Seguimiento
►Manejo de moldes de secreción
►Manejo de Atelectasias
►Proceso de extubación
Competencia Glótica
Injuria Inhalatoria. Diagnóstico
Sobre diagnóstico. Intubación Evitable
►Quemaduras de cara por Líquido caliente
►Quemaduras de cara por arco voltaico
►Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas
¿Qué tipo de energía?
¿Qué cantidad?
¿Por cuánto tiempo?
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Pronóstico
1. Reparación espontánea
2. Reparación Quirúrgica
3. Cronograma
4. Riesgos
5. Complicaciones
6. Secuelas
¿Qué le va a pasar?
¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales?
Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Intervención
• Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales
viables
• Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta
Inmediata
Diagnóstico. Aseo Quirúrgico Inicial
Aseo Quirúrgico Inicial. PREGUNTAS
¿En que momento?
¿Con que urgencia?
¿Con que objetivo?
1. ¿Sólo aseo por arrastre?
2. ¿Escarotomía?
3. ¿Fasciotomía?
4. ¿Apertura de compartimentos y vainas aponeuróticas?
5. ¿Escarectomía?
6. ¿Qué escarectomía?
7. ¿Qué se hace con la herida?
¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?
Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.
Se establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.
Diagnóstico Presuntivo.
Diagnóstico Inicial
¿Para qué nos sirve el Diagnóstico de Gravedad?
Riesgo de Morir
Riesgo de Complicaciones
Complejidad
Urgencia
Prioridad. Planificación. Secuencia de Procesos
Cambio de Actitud
De la Profecía autocumplida a la Anticipación Estratégica
¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?
Extensión
Profundidad
Edad
►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte
►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma,
independiente de la extensión
►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se
deterioran con los años. (> de 65 años?)
¿Problemas emergentes en la reanimación?
Fórmulas siguen siendo base de referencia.
Mayor volumen en
Injuria Inhalatoria?
Lesión por Alto Voltaje.
Monitoreo es imperativo
►Diuresis Horaria
►Medición y ajuste de aporte
►PAM
Complejidad proporcional a la complejidad del paciente
Decisiones fundadas en la Clínica
50% del volumen en las primeras 8
horas y en las siguientes 16 horas el
otro 50%.
Reanimación
Diuresis (50ml/hora). PAM Mas no es Mejor
Detectar Problemas emergentes
Exceso de volumen
►Persistencia del edema generalizado
►Compromiso respiratorio
►Hipoperfusión
►Hipotermia
►Profundización
►Mayor riesgo de infección
Optimizar
¿Urgencias en Quemaduras?
Lesiones compresivas
Descomprimir Indicación.
¿Solamente las Quemaduras profundas circulares
producen compresión en las extremidades?
También las que producen Sindrome de Compartimento
1. Eléctricas por alto voltaje
2. Térmicas con compromiso muscular
Largo tiempo de exposición
¿Compromiso de conciencia?
3. Edema por exceso de Volumen
Diagnóstico Diferencial
Compresión por Quemadura Profunda
circular en manguito
Compresión por Sindrome de compartimento
En ambos casos el pulso distal no tiene valor
Optimizando resultados. Diagnóstico
Sindrome Compartimental.
Diagnóstico
Clínico
Medición de la Presión intracompartimento
Medición comparada con segmento sano equivalente
Presión mayor de 35-40 mmHg
Discutible
No descomprime
Magnifica puerta de entrada
Descompresión de tórax
y abdomen
IATROGENIA
IATROGENIA
Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje
Una Quemadura diferente
Fracturas
Caída de Altura
Contractura
Ruptura de Vísceras.
Politraumatismo
Cataratas.
Falla Renal
Descartar Lesiones asociadas
Optimizar. Considerar la diferencia
Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje
Una Quemadura diferente
Optimizando resultados
Las Quemaduras por electricidad de
alto voltaje son graves por si ,mismas
independiente de su extensión
Alta Frecuencia de Amputación
Quemadura de dentro a afuera
Sindrome de Compartimento
¿Cómo daña el paso de electricidad de Alto Voltaje?
Quemadura por Alto Voltaje
Descompresión Insuficiente
Abrir el túnel carpiano
A - ABA Reparación
Espontánea
ABB -B Reparación
Quirúrgica
Precisar el Diagnóstico. Simplificar
Profundidad
Epidermización Espontánea
Reparación Quirúrgica
Dos Ejes Conceptuales
1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata
Quemaduras de Espesor Total
2.- Preservación del Tejido Viable
Quemaduras de Espesor Parcial
Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica
Congreso Chileno de Cirugía. 1984
Espesor Total
Escarectomía precoz cubierta
inmediata
La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales.
Queratinocito
• Mediadores
• Factores de Crecimiento
• Proteínas de la reparación
Barrera activa
Concepto Básico
Optimizar. Espesor parcial
Manejo de la Quemadura de Espesor parcial
Protección del Queratinocito
Sistémica
Local
Optimizar
Protección Sistémica
Asegurar la perfusión
Asegurar trasporte de Oxígeno
Evitar
►Hipotensión.
►Hipoxia
►Hemoconcentración
►EDEMA
Protección local. No dañar
Complicaciones Evitables
Maceración
Traumatismo
Contaminación
Compresión
Infección
Edema
Curación
Condiciones locales
Materiales
Apósito Primario
►No Adherente
►Permeable
Amnios
Membranas semipermeables
Membranas Micro porosas
Iatrogenia
Primo Non Nocere
¡No Macerar!
¡Macerar Profundiza!
Si hay potencialidad de reparación espontánea. Usémosla¡
Si esta bien no lo arregle
Usar tópicos con objetivos claramente definidos.
Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave
Conseguir el máximo de epidermización espontánea
Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA)
La profundización aumenta el riesgo de muerte
Optimizar. Definir el Objetivo estratégico.
La Profundización Aumenta el
riesgo de muerte
20 dias
W.R. 80% 1981
Profundización
aumenta el riesgo
de muerte
¿Quiénes tienen mayores riesgos de Profundización?
Lesiones concomitantes
Patologías descompensadas
Falla de perfusión periférica
• Tabaquismo
• EPOC
• Hipertensión Arterial
• Insuficiencia venosa
• Enfermedad arterial obstructiva
• Diabetes
• Obesidad Mórbida
Temporales. Heteroinjertos de piel de cerdo irradiados y crio preservados.
Homoinjertos irradiados y crio preservados.
Definitivos.
►Autoinjertos laminares. Areas de importancia estético funcionales.
►Mini estampillas de autoinjertos combinadas con láminas
fenestradas de homoinjertos de igual grupo y Rh. Extensiones
mayores del 75%.
► Injertos laminares expandidos. Extensiones mayores del
10%.
►Colgajos. Quemaduras Eléctricas por alto voltaje o térmicas con
compromiso óseo
¿Recursos para reparar?
Zonas
Especial
es
Disponemos de expansor Zimmer
Utilizamos dermacarrier 1 a 3 y 1 a 1.5
Injertos Expandidos
Only 2295
Dermacarriers?
Nuestra experiencia es similar a la descrita en la literatura
Prendimiento cercano al 100%
La expansión real es menor a la esperada.
Depende de:
El estado del instrumento.
El grosor de la piel. Cuanto mas delgada mayor
expansión
El prendimiento es cercano al
100%
Depende de la calidad del lecho
Quemadura eléctrica por Alto Voltaje
Compromiso de pared abdominal
Compromiso de vísceras.
Reparaciones complejas
Alto riesgo de Profundización
Lo que mas enferma es la
Edad
Quemaduras en la Tercera Edad.
¿Una categoría diferente?
Estrategia de Reparación.
Reducir tiempos de
Hospitalización.
Reducir tiempos
Quirúrgicos.
Reducir el Nº de
Intervenciones
Escarectomía precoz incluyendo zonas en riesgo de profundización.
Reparación inmediata
• Tronco
• Muslos
• Bajo 5% Cuero Cabelludo
Selección de Zonas donantes
Injertos de medio espesor
Expandidos a 1.5 , a 3
• Profundización
• Infección.
Anticipar complicaciones
en Zonas Donantes
Sacar precozmente de la cama.
• Sillón.
• Deambular
Optimizando resultados.
Mejorar el Diagnóstico.
Cantidad de calor
Tiempo de exposición
Grosor de la piel.
Impacto del Compromiso de conciencia.
Distinción. Alto Voltaje
Establecer un Pronóstico.
Impacto de la Edad
Impacto del deterioro de la perfusión periférica.
Impacto de la patología psiquiátrica.
Sintetizando
Optimizando resultados
Entender el paciente como Clínico Quirúrgico
Resultado de una Secuencia de Procesos
Coordinados
Complementarios
Que se potencien entre sí.
Reanimación.
Fórmulas sólo referencia Inicial
Anticipar Complicaciones
Planificación ajustada a la Clínica.
Evitar el edema por aporte excesivo.
Ventilación Mecánica
Precisar indicación. Modalidad.
Acortar los plazos.
Despertar
Volver a peso seco
Incorporar KNT Respiratoria
Movilización precoz activa
Manejo de la Infección
Identificar Focos
Evitar tratamiento con Antibióticos empírico´
Monitoreo de la respuesta
Hemograma
PCR
Procalcitonina
Evitar selección de gérmenes multiresistentes
Evitar Diseminación
Injertar como parte del control de la infección
Manejo del Quemado = Aislamiento Protector
Oportunidad de Intervención.
Urgencias Quirúrgicas. Descompresión.
Escarectomía Precoz en Quemaduras Profundas
Antes que se desencadene el SRIS
Escarectomía como parte de la estabilización.
Ajustar plan a condiciones del paciente.
Protección de Queratinocitos viables en Espesor parcial.
Optimizar la perfusión.
Diferir la escarectomía.
Tiempos de espera distintos para epidermización espontánea
Paciente Joven 15 a 20 días
Edad Intermedia 21 a 25 días
Adulto mayor. 26 a 30 días
Planificación de la Cirugía
Secuencia
Oportunidad
Complejidad. Evitar complicaciones.
Criterios de Complejidad
Alta
Mediana
Baja
Conformación de Equipos Quirúrgicos
Definir Indicaciones Específicas
Quemadura perineal. ¿Colostomía?
Quemadura eléctrica alto voltaje en muñeca .
Apertura del Túnel carpiano.
Amputación. Abierta. Cerrada.
Optimizando resultados
Optimizando Resultados. Planificación.
Definir Complejidad de la Intervención Quirúrgica. Criterios ►Periodo de Evolución ►Situación Clínica. Gravedad ►Objetivo de la Intervención
Factores
Extensión Total
Extensión a Intervenir
Requerimientos de Monitorización
Ventilación Mecánica
Patología Asociada
Presencia de FOM
Indice de Masa Corporal
Posición. Prono. Supino.
Edad. Mayor de 65 años.
Tiempo Operatorio programado.
Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave .
Complejidad
Alta Mediana Baja
Manejo Táctico. Quemadura de Periné. ¿Colostomía?
.
Rehabilitación
Manejo de secuelas
Reintegro Psico social
Problema emergente
Indicadores de resultado
Sobrevida
Dia de Ventilación Mecánica Invasiva
Tasa de Infecciones
% Prendimiento de Injertos (>90%)
% de amputación
General
Alto Voltaje
Satisfacción. El paciente, la familia, su entorno.
Tasa de Reclamos
Secuelas
Funcionales
Resolución Inmediata.
Ectropion de párpados
Microstomía
Retracción Cervical
Retracción axilar
Exposición articular.
Indicadores de resultado
Sobrevida
Dia de Ventilación Mecánica Invasiva
Tasa de Infecciones
% Prendimiento de Injertos (>90%)
% de amputación
General
Alto Voltaje
Satisfacción. El paciente, la familia, su entorno.
Tasa de Reclamos
Secuelas
Funcionales
Resolución Inmediata.
Ectropion de párpados
Microstomía
Retracción Cervical
Retracción axilar
Exposición articular.
1.- Perfil del paciente
Edad
Hábitos de vida
Condiciones de vida
Salud
2.- Soporte Físico
Planta
Equipamiento
3.- Recurso Humano
Dotación
Capacitación
Motivación
4.- Protocolo Terapéutico
Guía Clínica
Indicación
Ejecución
5.- Gestión Clínica
Procesos
¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?
.
El tratamiento del Quemado Complejo es Clínico - Quirúrgico
Se organiza en una secuencia de procesos planificados estratégicamente
Nuestra principal fuente de aprendizaje es el análisis prospectivo de nuestra
propia experiencia
Lo aprendido.
Optimizando resultados en Grandes Quemados.
De la aplicación mecánica del protocolo
Al traje a la medida
GUÍA CLÍNICA
Gran Quemado
SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55
2007
Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen.
2007 vs 2008-2009, de 825 a 626.
Se ha ahorrado 200 AVPP
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
2008 2009
Columnas 3D 1
Resultados. Herramienta de Negociación
Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011
Optimizando resultados en quemados complejos.
El Método Las Herramientas
Trabajar mucho
Registrar los Datos
Sistematizar los Resultados
Analizar Clínicamente
Revisar Bibliografía
Análisis científico
Compartir experiencia
Presentaciones
Publicaciones
Optimizando resultados en grandes quemados
Muchas Gracias por la oportunidad de
compartir nuestra experiencia