Cirugıa dermatologica
Terapeutica laser de la hiperhidrosis axilar
Laser treatment of axillary hyperhidrosis
Ignacio Querol * y Eugenia Pastuschenko
Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espana
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 4 ; 2 9 ( 9 ) : 5 9 2 – 5 9 9
PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Introduccion
Con el termino hiperhidrosis se define una produccion
excesiva de sudor, mas alla de lo que cabrıa esperar por las
necesidades de termorregulacion o por las condiciones
climaticas1. La hiperhidrosis puede ser primaria (producida
por hiperactividad del sistema nervioso autonomo), o secun-
daria a medicamentos o enfermedades internas (incluyendo
enfermedades endocrinas, neurologicas, cardiovasculares,
infecciosas y neoplasias)2. La hiperhidrosis primaria se
caracteriza por la presencia de episodios de sudoracion
excesiva al menos una vez por semana durante 6 meses,
que se inician antes de los 25 anos, y cesan de forma
caracterıstica durante el sueno, siendo frecuente la presencia
de antecedentes familiares1,2. La intensidad de la hiperhidro-
sis puede establecerse de acuerdo a una escala denominada
Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS). Se estima que hasta
el 3% de la poblacion general tiene sıntomas de hiperhidrosis
primaria3. La hiperhidrosis influye de forma negativa sobre la
vida social, profesional y emocional de los pacientes que la
padecen4, condicionando una importante merma en la calidad
de vida. Ademas, los pacientes con hiperhidrosis primaria
tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar
infecciones fu ngicas, bacterianas y vıricas si se comparan
con un grupo control5. En la actualidad existen mu ltiples
opciones terapeuticas para la hiperhidrosis axilar, sin
embargo, todas ellas tienen limitaciones, entre las que
destacan la falta de eficacia o corta duracion del efecto en el
caso de los tratamientos medicos y topicos y el riesgo de
efectos secundarios importantes en el caso de las tecnicas
* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (I. Querol).
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.03.0070213-9251/# 2014 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservad
mas agresivas, como la simpatectomıa. En esta revision
describiremos de forma breve las diversas opciones terapeu-
ticas que estan contempladas en los protocolos de tratamiento
de la hiperhidrosis, y nos centraremos en la terapeutica laser.
Tratamiento de la hiperhidrosis axilar
Existen diversas opciones terapeuticas para la hiperhidrosis
axilar (HA). Existen 3 niveles principales de tratamiento: el
tratamiento medico, que incluirıa la terapeutica topica, la
sistemica y la inyeccion de toxina botulınica, el tratamiento
fısico, incluyendo la iontoforesis y la terapia con laser y el
tratamiento quiru rgico, que incluye la cirugıa local y la
simpatectomıa. La figura 1 muestra el algoritmo de trata-
miento de la HA, basado en las recomendaciones del grupo de
trabajo sobre la hiperhidrosis de la Academia Americana de
Dermatologıa1 y de la Academia Canadiense de Dermatologıa2.
Entre las medidas de tratamiento medico la aplicacion
topica de cloruro de aluminio hexahidratado suele ser la
primera opcion terapeutica, dada su eficacia en una propor-
cion razonable de pacientes y la practica ausencia de efectos
adversos. El efecto terapeutico se debe al bloqueo del
acrosiringio distal, lo que llevarıa a la disminucion de la
funcion y al deterioro estructural de los acinos de las glandulas
sudorıparas ecrinas6. La aplicacion de glicopirrolato al 0,5-1%
tambien puede ser eficaz en algunos casos de HA7. Si el
tratamiento topico de la HA fracasa se debe considerar la
inyeccion de la toxina botulınica de tipo A (TBA). Desde el ano
2004 la TBA esta aprobada por la FDA para tratamiento de la
HA, sin embargo, con frecuencia se usa fuera de ficha tecnica
os.
Tratamiento tópico -Cloruro de Aluminio hexahidratado
-Clorhidrato de Aluminio-Glipirrolato
Toxina Botulínica A
Cirugía local o Láser
Simpatectomía
Considerar tratamiento médico sistémito
Repetir una vez más para considerar
resistente
Figura 1 – Algoritmo de tratamiento de la hiperhidrosis
axilar.
Búsqueda en Pubmed con los siguientes términos Mesh:“Hyperhidrosis” AND “Axilla” AND “Laser therapy”
10 artículos
1 artículo de revisión1 comentario sobre otro artículo4 artículos no detectados porla búsqueda
12 artículos incluidos en la revisión
Figura 2 – Estrategia de busqueda de bibliografıa en
PubMed.
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tambien para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar,
plantar y craneo-facial. El u nico producto aprobado por la
FDA en esta indicacion es el Botox1 (Allergan, Irvine, CA, EE.
UU.), aunque los estudios comparativos con otros productos
comerciales no han demostrado diferencias significativas en
la eficacia ni en la duracion del efecto. La dosis recomendada
es de 1 U/cm2 o 50 U por axila8.
En el caso de que no se consigan resultados satisfactorios
con la TBA, antes indicar tecnicas mas agresivas se debe
considerar tratamiento sistemico, que puede ser eficaz en
algunos pacientes. Entre los principales agentes terapeuticos
de uso sistemico para el tratamiento de la HA destacan los
bloqueadores beta, como el propranolol, los farmacos anti-
colinergicos y los ansiolıticos. Es destacable tambien el empleo
de glicopirrolato y clonidina por vıa oral, si bien son limitantes
sus efectos secundarios, a su vez derivados de su mecanismo
de accion, efectos anti-colinergico y agonista alfa-adrenergico,
respectivamente9. El tratamiento quiru rgico incluye tecnicas
de cirugıa local enfocadas a eliminar el tejido subcutaneo
axilar y la simpatectomıa. Como veremos en el apartado
siguiente, actualmente el laser se considera una alternativa a
la cirugıa local clasica, con eficacia similar y menor tasa de
efectos adversos. La simpatectomıa es el u ltimo escalon en el
tratamiento de la HA, consiguiendo el exito terapeutico en
hasta el 90% de los pacientes tratados. Sin embargo, la tecnica
no esta exenta de complicaciones, algunas de ellas potencial-
mente graves10,11.
Laser en la hiperhidrosis axilar: revisionsistematica de la literatura
Con el objetivo de examinar la evidencia que existe en la
literatura cientıfica sobre la eficacia del laser en el tratamiento
de la HA, hemos realizado una bu squeda sistematica en
PubMed utilizando los siguientes terminos Mesh: hyperhidrosis
AND axilla AND laser therapy. Asimismo, hemos revisado las
referencias bibliograficas de los artıculos seleccionados con el
fin de identificar aquellos trabajos que no hayan podido ser
detectados por la bu squeda inicial. En la figura 2 se muestra el
diagrama de flujo de los artıculos, y en la tabla 1 las principales
caracterısticas de los trabajos encontrados.
La primera vez que el laser fue utilizado para el tratamiento
de la HA fue hace mas de 20 anos, cuando los cirujanos
canadienses realizaron la denervacion simpatica de los
miembros superiores (simpatectomıa) en una paciente mujer
de 20 anos mediante fotocoagulacion por laser Nd:YAG. Sin
embargo, cuando en esta revision hablamos de terapeutica
laser de la HA, no nos referiremos a la simpatectomıa por laser,
sino al efecto directo del laser sobre la sudoracion cuando es
aplicado en la zona axilar.
Depilacion laser e hiperhidrosis
La evidencia disponible sobre el efecto del laser utilizado para
depilacion del area axilar es limitada y controvertida,
existiendo trabajos que demuestran tanto resultados positivos
como negativos del laser sobre la HA.
Por un lado, el uso de la luz laser sobre el territorio axilar se
ha relacionado con la produccion de hiperhidrosis. En este
sentido, Aydin et al.12 analizaron el efecto sobre la sudoracion
de la axila de la depilacion del vello axilar con laser Nd:YAG
(1064 nm), encontrando que la sudoracion axilar era signifi-
cativamente mayor despues del tratamiento con este tipo
de laser y que este efecto persistıa al ano de finalizar el
tratamiento. Similares resultados comunicaron Helou et al.13,
quienes apreciaron hiperhidrosis (11%) y bromhidrosis (4%) en
los pacientes que se sometieron a depilacion laser de la region
axilar con laser de alejandrita y diodo. Ademas, de forma
llamativa, la hiperhidrosis secundaria fue significativamente
menos frecuente en pacientes con fototipos III-IV, mientras que
por el contrario resultaba mas frecuente tras el tratamiento
combinado con laser de alejandrita y diodo, en comparacion
con sesiones con un u nico tipo de laser.
En sentido opuesto Letada et al.14 comunican una dismi-
nucion de la HA en 6 pacientes mediante la irradiacion de la
axila con laser de Nd:YAG 1064 nm con parametros similares a
los utilizados en depilacion (spot de 12 mm, ancho de pulso de
20 m y fluencia de 24-56 J/cm2 en funcion del fototipo y el color
del pelo), demostrando esta mejorıa en la sudoracion tanto de
forma subjetiva (observadores y pacientes) como de forma
objetiva (valoracion seriada mediante test de Minor). No se
apreciaron cambios histologicos en las biopsias practicadas a 3
de los pacientes estudiados, por lo que los autores atribuyen la
mejorıa a cambios funcionales de las glandulas sudorıparas
secundarios al dano termico irradiado desde los folıculos
Tabla 1 – Resumen de los trabajos publicados sobre el tratamiento de la hiperhidrosis con laser
N Autor Revista Ano Objetivo del estudio Laser Resultados
1 Park et al. Dermatol Surg 1997 Comparar tratamiento
laser CO2 vs reseccion
de tejido subcutaneo
axilar para osmidrosis
CO2 La utilizacion de laser de CO2
para vaporizacion del tejido
subcutaneo en la axila
redujo el riesgo de
complicaciones en
comparacion con la tecnica
quiru rgica clasica
2 Kim et al. Dermatol Surg 1999 Evaluar la eficacia de la
terapia combinada con
laser CO2 y escision
subcutanea del tejido
CO2 La terapia combinada
mostro tasas de exito
mayores, menos riesgo de
complicaciones, mejor
cicatrizacion y una
recuperacion mas rapida
3 Park et al. Ann Plast Surg 2001 Comparar distintas
tecnicas quiru rgicas
mınimamente
invasivas en el
tratamiento de la
osmidrosis axilar
CO2 Resultados similares al
afeitado quiru rgico, pero con
mayores tasas de recidiva
4 Ichikawa et al. Plast Reconstr Surg 2006 Describir la nueva
tecnica de tratamiento
de osmidrosis axilar
mediante ablacion
subcutanea de
glandulas sudorıparas
con laser
Nd-YAG
(1.064 nm)
Todos los pacientes
incluidos en el estudio12
aseguraron mejorıa del mal
olor (de forma «buena» o
«razonable»). Cinco
pacientes (de los 5
evaluados) presentaron una
reduccion en la sudoracion
«significativa» o «mejorada»
5 Goldman et al. Dermatol Surg 2008 Examinar la eficacia y
la seguridad de
tratamiento con laser
subdermico de la
hiperhidrosis axilar
Nd-YAG
(1.064 nm)
Mejorıa significativa de la
hiperhidrosis en pacientes
tratados con laser y menor
tasa de complicaciones en
comparacion con las
tecnicas quiru rgicas clasicas
6 Helou et al. Ann Dermatol Venereol 2009 Depilacion con laser Alejandrita, diodo Aparicion de hiperhidrosis y
bromhidrosis posdepilacion
como efecto secundario
7 Aydin et al. Clin Exp Dermatol 2010 Depilacion con laser Nd-YAG
(1064 nm)
Aparicion de hiperhidrosis
posdepilacion como efecto
secundario
8 Kotlus et al. J Cosmet Laser Ther 2011 Presentacion de caso
clınico
Nd-YAG
(1.320 nm)
Respuesta satisfactoria al
tratamiento con laser en
paciente resistente a otras
modalidades de tratamiento
9 Maletic et al. J Laser Health Acad 2011 Evaluar la eficacia y la
seguridad a los 24
meses de tratamiento
con laser de la
hiperhidrosis axilar
Nd-YAG
(1.064 nm)
Reduccion significativa en la
sudoracion, efectos
secundarios leves y
transitorios, satisfaccion por
parte de los pacientes
10 Kim et al. Arch Plast Surg 2012 Evaluar la eficacia del
tratamiento con laser
subcutaneo para la
osmidrosis axilar
Nd-YAG
(1064 nm)
En 19 (de 29) pacientes se
objetivo mejorıa de la
osmidrosis, con efectos
adversos leves y transitorios
11 Bechara et al. Dermatol Surg 2012 Evaluar el efecto de la
depilacion laser sobre
la hiperhidrosis
Diodo
(800 nm)
Reduccion significativa en la
sudoracion en la axila
tratada (antes-despues). No
diferencias entre la axila
tratada y la no tratada
12 Letada et al. J Drugs Dermatol 2012 Examinar la eficacia
del tratamiento
percutaneo con laser
de la hiperhidrosis
axilar
Nd-YAG
(1.064 nm)
Reduccion significativa en la
sudoracion en las axilas
tratadas (antes-despues)
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Figura 3 – Test de Minor.
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pilosebaceos situados en proximidad o por calentamiento del
agua intraglandular, que actuarıa como cromoforo. Parecidos
resultados obtuvieron Bechara et al.15, quienes demostraron
una reduccion significativa en la sudoracion axilar despues de
5 sesiones de depilacion con laser de diodo de 800 nm. Sin
embargo, la diferencia en la intensidad de sudoracion no fue
significativa entre el lado tratado y el no tratado (control), por
lo que los autores sugieren que el efecto observado podrıa
deberse, al menos en parte, al efecto placebo.
Tratamiento con laser subcutaneo
La terapeutica laser de la hiperhidrosis alcanza una mayor
utilidad y relevancia cuando se aplica por vıa subcutanea
mediante una fibra optica introducida a traves de un pequeno
orificio practicado en la piel. Mediante este procedimiento,
denominado terapia asistida por laser subcutaneo de la HA
(TALSHA), se aplica la luz laser directamente sobre el tejido
adiposo de la axila, el cual por el principio de la fototermolisis
selectiva experimentara un dano termico. El agua, la grasa y el
colageno actuarıan como cromoforos, y las glandulas sudo-
rıparas que se encuentran albergadas en su interior sufrirıan
un dano termico secundario. En consecuencia, se siguen los
mismos principios y metodologıa que en la lipolisis asistida
por laser (LAL). La utilizacion de laser subcutaneo fue descrita
inicialmente para el tratamiento de osmidrosis por Ichikawa
et al. en 200616. El estudio se baso en un grupo de 17 pacientes
con osmidrosis bilateral severa, 5 de los pacientes incluidos
presentaban, ademas, HA. Tras administrar anestesia tumes-
cente se realizaron 2 incisiones pequenas a traves de las cuales
se introdujo una microcanula de 1 mm de diametro, en la que a
su vez se encontraba insertada una fibra optica de 300 mm. La
canula se localizo a nivel de la union dermo-epidermica y se
administraron pulsos de 100 ms a 40 Hz y 150 mJ (Nd-YAG,
1.064 nm). Doce pacientes acudieron a la revision, encon-
trandose en todos los casos una mejorıa de la osmidrosis, y en
los 5 pacientes que presentaban simultaneamente una
hiperhidrosis tambien se pudo objetivar una reduccion en la
sudoracion. Posteriormente, se han publicado 3 estudios17–19 y
Tabla 2 – Procedimiento de la terapia asistida por laser subcutla ilustracion iconografica del procedimiento
1 Seleccion del paciente. Hiperhidrosis severa de la
Niveles 3 y 4 de la Hyperhidrosis Disease Severity Sc
Fracaso de otras medidas de tratamiento
Consentimiento informado
2 Test de Minor. Control fotografico
3 Delimitacion del campo a tratar. Opcionalmente,
4 Preparacion del laser y fibra optica adecuada
Seleccion de los parametros adecuados de tratam
5 Preparacion del material quiru rgico. Tecnica ester
6 Anestesia tumescente con la tecnica de Klein
7 Apertura de la piel con un bisturı del 11. Introduc
8 Introduccion de la canula con la fibra optica en su
Practicar movimientos de avance y retroceso con
Enfriar la superficie de la piel para evitar quemad
9 Administrar una dosis aproximada de 100-200 J/c
Aplicar antiseptico y vendaje compresivo
10 Control de resultados al mes mediante test de Mi
un caso clınico20 con resultados similares: mejorıa de la
hiperhidrosis y osmidrosis, con efectos secundarios leves y
transitorios. El procedimiento de TALSHA es relativamente
sencillo, y sus pasos se resumen e ilustran en la tabla 2. Debe
realizarse en quirofano y no requiere hospitalizacion ni
anestesia general, aunque algunos autores recomiendan
sedacion.
Si bien la mayorıa de los casos publicados de TAHLA estan
realizados con laser Nd:YAG de 1.064 nm, cualquier otra
longitud de onda aprobada para el tratamiento de la LAL
podrıa tambien ser utilizada, ya que se mantendrıa el objetivo
de fototermolisis selectiva referido anteriormente21. En 2010
Wassmer et al.22 compararon la actividad lipolıtica de laseres
de diferente longitud de onda (920 nm, 980 nm, 1.064 nm,
aneo de la hiperhidrosis axilar (TALSHA) con vinculacion a
rga duracion
ale (HDSS)
Figura 1
Figura 3
division en cuadros de 2 � 2 cm Figura 4
iento
Figura 5
il. Tratamiento en quirofano Figura 6
Figura 7
cion de la canula Figura 8
interior
una velocidad de 1-2 cm por segundo.
uras
Figura 9
m2 Figura 10
nor Figura 11
Figura 4 – Delimitacion del campo a tratar. Opcionalmente
puede dividirse en un cuadrıcula de 2 T 2 cm.
Figura 6 – Preparacion del material esteril. Canula de
liposuccion de 18 G y fibra optica desnuda de 400 um.
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1.320 nm y 1.440 nm) concluyendo que su eficacia y penetra-
cion tisular era similar, y recomendando una dosis de
alrededor de 1.000 J por cm3 de grasa eliminada.
En nuestra practica utilizamos un laser de 980 nm
(Surgical S30 multidiode. Intermedic Arfran, Barcelona),
con una fibra optica de 400 mm, introducida por una canula
fina de 18 G (fig. 2).
Previamente hemos preparado el material esteril (fig. 3) y
delimitado el campo a tratar mediante test de Minor (fig. 4),
dividiendo el campo en una cuadrıcula de 2 � 2 cm. Practi-
camos anestesia tumescente con la tecnica de Klein (fig. 5),
administrando un total de 20-40 cc en cada axila de una
Figura 5 – Seleccion del dispositivo laser a emplear y de los
parametros de tratamiento. En la imagen un Laser
Multidiode Surgical S30 de 980 nm de Intermedic Arfran,
Barcelona.
formula preparada con 40 ml de solucion de NaCl al 0,9%,
20 ml de lidocaına al 1% y 1/2 ml de epinefrina de 1 mg/ml.
Los parametros de tratamiento utilizados son: emision en
modo continuo CW o pulsado con 50 Hz de repeticion (10 ms
de pulso con 10 ms de pausa) a 10 W de potencia. Se introduce
la canula a traves de pequenas incisiones cutaneas practi-
cadas con la punta de una hoja de bisturı nu mero 11. Los
movimientos de la canula deben ser de 1-2 cm por segundo,
donde el laser se aplica tanto con movimientos de avance
como de retroceso (figs. 6 y 7), unas 15-20 veces en cada zona
hasta alcanzar la aplicacion de 100-200 J por cada cm2 de area
tratada.
La superficie cutanea se protege termicamente mediante
la aplicacion de aire frıo (Cryo6, Zimmer, Alemania),
Figura 7 – Anestesia tumescente con la tecnica de Klein.
Figura 8 – Introduccion subcutanea de la canula a traves de
un pequeno orificio de la piel, con la fibra optica en su
interior.
Figura 10 – Tratamiento laser mediante movimientos de
avance retroceso por vıa subcutanea. A traves de otro
orificio de entrada se administra una dosis homogenea de
laser, hasta alcanzar los 100-200 J/cm2.
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manteniendo la temperatura en la superficie de la piel por
debajo de 40 8C, lo que evita quemaduras, mientras que en
profundidad deben alcanzarse temperaturas notablemente
superiores (50 8C o mas).
Terminada la aplicacion del laser exprimimos el lıquido
producido (restos de suero, sangre y grasa), se cierran las
Figura 9 – Tratamiento laser mediante movimientos de
avance retroceso por vıa subcutanea. Por transiluminacion
se aprecia el punto donde se encuentra el extremo de la
fibra.
incisiones mediante tiras adhesivas y colocamos un vendaje
compresivo que se deja durante 24 h. El paciente es evaluado
al mes mediante la practica de un nuevo test de Minor (fig. 8).
Generalmente los resultados son satisfactorios (figs. 9–11).
Figura 11 – Test de Minor de control de los resultados del
tratamiento practicado un mes tras la intervencion. Se
aprecia una reduccion muy intensa de la sudoracion
axilar.
sudorıparas que determina una disminucion prolon-
gada de la sudoracion.
5. En la TALSHA se utiliza luz laser de longitud de onda
entre 920 y 1440 nm, actuando como cromoforos el
agua, la grasa y el colageno. Se trata de una tecnica
eficaz, mınimamente invasiva y segura, pues las com-
plicaciones son poco frecuentes y en la mayorıa de los
casos leves.
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Laser de CO2 como alternativa a la cirugıa local para lahiperhidrosis axilar
La tecnica quiru rgica clasica utilizada para el tratamiento de la
HA consiste en realizar una incision a traves de la cual se
reseca el tejido subcutaneo que contiene las glandulas
sudorıparas. La utilizacion de laser de CO2 puede ser una
alternativa a la cirugıa local en la HA: se realiza una incision
u nica transversa en el centro de la axila, se crea un tu nel
amplio a partir de los bordes de la incision y se vaporiza el
tejido graso subcutaneo con laser de CO223–25. La eficacia
obtenida es similar entre ambas tecnicas, pero el riesgo de
complicaciones es menor en el caso de tratamiento con laser
de CO2.
Conclusiones
La tendencia en la medicina cosmetica se dirige al desarrollo
de tecnicas no invasivas. La poblacion es cada vez mas
exigente, demandando tratamientos efectivos, seguros y con
efecto duradero. En el caso de la HA el tratamiento con laser
subcutaneo parece un tratamiento esperanzador y que podra
cumplir las expectativas de nuestros pacientes. Sin embargo,
todavıa no se han realizado ensayos clınicos controlados en
una muestra suficientemente amplia de pacientes que avale la
eficacia y confirme a seguridad de este tipo de tratamiento.
Ademas, serıan necesarios estudios con seguimiento pros-
pectivo de los pacientes a largo plazo, con el fin de determinar
la duracion del efecto del tratamiento y detectar complica-
ciones tardıas del mismo.
Puntos clave
1. La hiperhidrosis primaria afecta al 3% de la poblacion,
influyendo de forma negativa sobre la vida social,
profesional y emocional de los pacientes que la pade-
cen.
2. La terapeutica de la HA es compleja, e incluye trata-
mientos medicos (topicos, sistemicos e infiltracion de
toxina botulınica), quiru rgicos (simpatectomıa y abla-
cion del tejido subcutaneo de la axila) y fısicos (ion-
toforesis y laser). Para conseguir el exito terapeutico
es fundamental la cuidadosa seleccion de los
pacientes y la correcta valoracion del paciente previo
al tratamiento.
3. La aplicacion percutanea de luz laser, con parametros
similares a los utilizados en depilacion, puede oca-
sionar resultados contradictorios sobre la sudoracion
axilar, habiendose comunicado tanto hiperhidrosis y
osmidrosis secundaria como disminucion efectiva de
la sudoracion.
4. Resulta especialmente destacable la TALSHA, en la
que con metodologıa similar a la lipolisis asistida por
laser, y mediante el uso de una canula, se aplica la luz
laser directamente sobre el tejido adiposo de la axila,
el cual, por el principio de la fototermolisis selectiva
ocasiona un dano termico secundario de las glandulas
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu n conflicto de intereses.
b i b l i o g r a f i a
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