I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO
DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
TEMA:
“PERFIL BACTERIOLÓGICO DE LAS NEUMONÍAS NOSOCOMIALES.
HOSPITAL LUIS VERNAZA. ENERO - DICIEMBRE DE 2015”
AUTOR: KARINA ANABETH VERA COELLO
TUTOR: DR. ENRIQUE JARAMILLO LOAIZA
AÑO: 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
II
RESUMEN
Introducción: las Neumonías Nosocomiales representan una de las principales causas de infección nosocomial, su manejo es un desafío constante debido al espectro microbiológico actual, la resistencia microbiana, la elevada mortalidad y costos hospitalarios. Objetivo: determinar la bacteriología de las Neumonías nosocomiales del Hospital Luis Vernaza de Enero a Diciembre de 2015. Método: es un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo. Variables: edad, género, factores intrínsecos, factores extrínsecos, microorganismo aislado y perfil de susceptibilidad. Resultados: la edad media de los pacientes fue de 68.5 años, los factores intrínsecos más asociados fueron: edad avanzada en el 67,24% y Diabetes mellitus II 29,3%, mientras que los factores extrínsecos fueron el uso de catéteres vasculares en el 93,1%, sonda vesical y/o nasogástrica el 86,2%, hospitalización prolongada el 72,21%. Se aislaron las siguientes bacterias: A. baumannii en el 25,81% (16), P. aeruginosa en el 24,19% (15), K. pneumoniae en el 19,35% (12), S. aureus en el 12,90% (8), E. coli en el 8,06% (5), S. maltophilia en el 4,84% (3), E. cloacae en el 3,23% (2) y S. marcenses en el 1,61% (1). Conclusiones: Las bacterias aisladas con mayor frecuencia fueron A. baumanni, P. aeruginosa, K. pneumoniae y S. aureus. Los promedios de resistencia más significativos se mostraron en primer lugar para A. baumannii y en segundo lugar para K. pneumoniae KPC. Los factores intrínsecos más relevantes relacionados al desarrollo de NN fueron la edad avanzada y la Diabetes mellitus II y los extrínsecos fueron el uso de catéteres vasculares, sonda vesical y/o nasogástrica, y la hospitalización prolongada. Palabras clave: Neumonía nosocomial, sensibilidad, resistencia, perfil bacteriológico, factores intrínsecos, factores extrínsecos.
III
ABSTRACT
Introduction: Nosocomial pneumonia represents one of the main causes of nosocomial infection, its management is a constant challenge due to the current microbiological spectrum, microbial resistance, high mortality and hospital costs. Objective: Determine the bacteriology of nosocomial pneumonia at the Luis Vernaza Hospital from January to December 2015. Method: a descriptive, observational, retrospective study. Variables: age, gender, intrinsic factors, extrinsic factors, isolated microorganism and susceptibility profile. Results: the mean age of the patients was 68.5 years, the most associated intrinsic factors were: advanced age in 67.24% and Diabetes mellitus II 29.3%, while the extrinsic factors were the use of vascular catheters in the 93.1%, bladder catheter and / or nasogastric tube 86.2%, prolonged hospitalization 72.21%. The following bacteria were isolated: A. baumannii in 25.81% (16), P. aeruginosa in 24.19% (15), K. pneumoniae in 19.35% (12), S. aureus in 12,90% (8), E. coli in 8,06% (5), S. maltophilia in 4,84% (3), E. cloacae in 3,23% (2) and S. marcenses In 1.61% (1). Conclusions: The most frequently isolated bacteria were A. baumanni, P. aeruginosa, K. pneumoniae and S. aureus. The most significant resistance averages were shown first for A. baumannii and second for K. pneumoniae KPC. The most relevant intrinsic factors related to the development of NN were advanced age and Diabetes mellitus II and the extrinsic ones were the use of vascular catheters, bladder catheter and / or nasogastric tube, and prolonged hospitalization. Key words: Nosocomial pneumonia, sensitivity, resistance, bacteriological profile, intrinsic factors, extrinsic factors.
IV
ÍNDICE
CONTENIDO RESUMEN ............................................................................................................................................... I
ABSTRACT ........................................................................................................................................... III
ÍNDICE .................................................................................................................................................. IV
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................. 6
CAPÍTULO I ........................................................................................................................................... 9
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................ 9
1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................. 9
1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................................... 10
1.1.3. JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 11
1.1.4. VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................... 11
1.2. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ............................... 12
1.2.1. OBJETIVO GENERAL: ............................................................................................... 12
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ....................................................................................... 12
1.2.3. HIPÓTESIS ................................................................................................................... 12
1.2.4. VARIABLES: ............................................................................................................... 13
CAPÍTULO II ....................................................................................................................................... 15
2.1. MARCO TEÓRICO .................................................................................................................. 15
NEUMONÍAS NOSOCOMIALES ................................................................................................... 15
2.1.1. DEFINICIÓN ...................................................................................................................... 17
2.1.2. EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................. 18
2.1.3. PATOGENIA ...................................................................................................................... 20
2.1.4. ETIOLOGÍA ....................................................................................................................... 21
2.1.5. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NEUMONÍAS NOSOCOMIALES........................................................................................................................ 23
V
2.1.6. FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONÍAS NOSOCOMIALES POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES ..................................................................... 24
2.1.7. DIAGNÓSTICO.................................................................................................................. 25
2.1.8. TRATAMIENTO ................................................................................................................ 28
2.1.9. RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS .......................................................................... 30
CAPÍTULO III ...................................................................................................................................... 33
3.1. MATERIALES Y MÉTODOS .................................................................................................. 33
3.1.1. MATERIALES.................................................................................................................... 33
3.1.2. MÉTODOS: ........................................................................................................................ 34
CAPÍTULO IV ...................................................................................................................................... 35
4.1. RESULTADOS .......................................................................................................................... 35
4.2. DISCUSIÓN .............................................................................................................................. 51
CAPÍTULO V ....................................................................................................................................... 54
5.1. CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 54
5.2. RECOMENDACIONES ............................................................................................................ 55
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................... 56
ANEXOS............................................................................................................................................... 61
6
INTRODUCCIÓN
Las infecciones nosocomiales son una prioridad en la medicina actual, constituyendo un
problema de importancia tanto clínica como epidemiológica debido a que condicionan un
aumento en la morbilidad, mortalidad y los costos de atención hospitalarios.
La neumonía nosocomial o intrahospitalaria (NN) se define como la infección del parénquima
pulmonar que se presenta desde las 48 horas del ingreso, o dentro de las primeras 72 horas
tras el alta médica. (S. Paredes Vila, 2006).
La American Thoracic Society (ATS)-Infectious Disease Society of America (IDSA) en su
guía del año 2004, incluye un nuevo concepto en el espectro de las Neumonías
intrahospitalarias, que es la neumonía procedente de centros de asistencia para enfermos
crónicos, esta nueva definición incluye a cualquier paciente que haya estado ingresado en el
hospital más de 2 días en los últimos 90 días, aquellos que viven en una residencia de
cuidados para enfermos crónicos, los que han recibido recientemente tratamiento
antimicrobiano por vía parenteral, quimioterapia, los sometidos a diálisis crónica en los 30
últimos días, los que reciben cuidados domiciliarios de heridas o que conviven con un
familiar que presenta microorganismos multirresistentes. (S. Paredes Vila, 2006)
Conocer la incidencia real de las NN es algo complejo, principalmente en áreas diferentes a
UCI, debido a variables como la posibilidad de presentación después del alta hospitalaria, la
distribución de los casos en el hospital, la falta de criterios diagnósticos óptimos y la
dificultad para realizar el diagnóstico etiológico.
El espectro etiológico dependerá del tipo de hospital, de las características de los pacientes
atendidos y de las técnicas diagnósticas empleadas, las cuales se utilizaran según la
disponibilidad.
Los datos disponibles en su mayoría proceden de series que incluyen a pacientes intubados,
siendo más prevalentes los bacilos gramnegativos. Además, muchos estudios incluyen el
cultivo de esputo o de las secreciones traqueales, que no permiten realizar un diagnóstico de
seguridad.
El tiempo de inicio de la neumonía es una importante variable epidemiológica y factor de
riesgo para patógenos específicos, la Neumonía asociada a ventilación mecánica tiene mayor
7
probabilidad de ser causada por gérmenes resistentes a múltiples drogas (MDR) y a su vez se
asocia con aumentos de la morbilidad y mortalidad.
Los factores de riesgo de la NN en los pacientes no ventilados no se han establecidos con
certeza. Se han clasificado en factores dependientes del paciente y del hospital.
Entre los factores dependientes del paciente se encuentran: la edad avanzada, el padecimiento
de enfermedades subyacentes como neoplasias y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), la gravedad de la patología de base, la malnutrición y la disminución del nivel de
conciencia. Mientras que entre los factores relacionados con el hospital y con las maniobras
terapéuticas se encuentran la cirugía torácica o abdominal superior, el uso de sondas
nasogástricas, el tratamiento inmunosupresor, la antibióticoterapia previa y la duración de la
hospitalización. (Barreiro, 2005)
Las neumonías nosocomiales son causadas por un amplia variedad de bacterias que se
originan a partir de la flora de los pacientes o del ambiente hospitalario entre las cuales
tenemos: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae, algunas especies de los géneros Enterobacter, Enterococcus y
Staphylococcus coagulasa negativos.
En una revisión de los resultados del Programa de vigilancia antimicrobiana SENTRY (1997-
2008) para establecer los patógenos que más comúnmente causan NAVM y NN, se encontró
una consistencia de 6 microorganimos (Staphylococcus aureus [28,0%], Pseudomonas
aeruginosa [21,8%], especies de Klebsiella [9,8%], Escherichia coli [6,9%], especies de
Acinetobacter [6,8%], y Enterobacter especies [6,3%]) como causantes del 80% de los
episodios, con prevalencias más bajas de las especies Serratia, Stenotrophomonas maltophilia
y patógenos adquiridas en la comunidad, tales como neumococos y Haemophilus influenzae.
Ligeros cambios en el orden de patógenos se observaron entre las regiones geográficas;
América Latina tuvo una mayor incidencia de bacilos gram-negativos no fermentadores.
(Ronald, 2010)
Además, las mismas bacterias aisladas en pacientes con NAVM tenían una media de 5% -
10% menos de susceptibilidad a los antimicrobianos de amplio espectro utilizados con
frecuencia, y la tasa de resistencia a los antibióticos entre los patógenos de la NN y NAVM
tiene en aumento en un 1% por año. (Ronald, 2010).
8
En Ecuador un estudio determinó que el grupo de mayor prevalencia eran los pacientes
mayores de 65 años con un 47.9%, sin embargo no hay datos sobre el perfil bacteriológico.
Puesto que no se cuenta con un seguimiento epidemiológico adecuado, esta investigación se
realizó con el objetivo de determinar los microorganismos más frecuentes y el perfil de
sensibilidad y resistencia antimicrobiana en pacientes con Neumonía Nosocomial
hospitalizados en el Hospital Luis Vernaza, así como identificar los factores intrínsecos y
extrínsecos relacionados con el desarrollo de Neumonías nosocomiales, cuyos resultados
permitirán establecer pautas sobre la conducta antimicrobiana de primera elección, lo cual es
indispensable para tratar de manera oportuna y eficaz a estos pacientes, lo que se reflejaría en
una reducción de morbimortalidad asociada, así como de los gastos económicos que se
producen. Se trata de un estudio Observacional, Retrospectivo, transversal. No Experimental.
9
CAPÍTULO I
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Las Neumonías Nosocomiales (NN) representan una de las principales causas de infección
nosocomial, siendo la segunda causa de infecciones adquiridas en el hospital. La literatura
internacional refiere que a esta causa corresponde aproximadamente el 40% de las
infecciones nosocomiales.
A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, una mejor terapia de soporte y la
generalización de adecuadas medidas de prevención, las NN tienen una elevada incidencia y
son causa importante de morbilidad y mortalidad. También implican una prolongación de la
estancia hospitalaria y, por tanto, un aumento de los costos.
La etiología de las neumonías nosocomiales varía dependiendo del tipo de hospital, de las
características y los factores de riesgo de la población atendida y de los métodos de
diagnóstico empleados. El desarrollo y utilización de técnicas de diagnóstico más específicas,
como el lavado broncoalveolar, y la aplicación de cultivos microbiológicos cuantitativos ha
permitido identificar con mayor seguridad los agentes causales de la infecciones respiratorias
nosocomiales en poblaciones de riesgo como son los pacientes en ventilación mecánica.
El retraso en la instauración de un tratamiento antibiótico adecuado se acompaña de mal
pronóstico, además de prolongación de la estancia hospitalaria.
El uso indiscriminado de antibióticos y la duración excesiva de los tratamientos pueden
acompañarse de aparición de una flora multirresistente con consecuencias desfavorables, por
lo cual la elección de un adecuado esquema de antibióticoterapia inicial es uno de los factores
en los que se podría intervenir para reducir la mortalidad de la NN.
En el Hospital Luis Vernaza no se cuentan con estudios que establezcan cuales son los
microorganismos más frecuentes en los pacientes con Neumonías nosocomiales, por lo cual
esta investigación pretende proveer dichos datos para que así la terapéutica empírica inicial
tenga en cuenta la prevalencia bacteriana y los patrones de resistencia y sensibilidad locales,
con el fin de reducir la morbimortalidad, estancia y costos hospitalarios.
10
1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los bacterias más frecuentemente aisladas en las Neumonías nosocomiales?
¿Cuál es el perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de los agentes etiológicos
encontrados durante el periodo de interés?
¿Cuáles son los factores intrínsecos y extrínsecos relacionados con el desarrollo de
Neumonías nosocomiales durante el periodo estudiado?
11
1.1.3. JUSTIFICACIÓN
La Neumonía nosocomial está asociada a una alta morbimortalidad, a pesar de la aplicación
de medidas de prevención y del uso de antibióticos de amplio espectro.
Su incidencia es más alta en las unidades de cuidados intensivos en relación a las salas
convencionales y el riesgo aumenta hasta 20 veces en pacientes con ventilación mecánica.
Debido al cambio en la epidemiología intrahospitalaria y al aumento en la resistencia a los
antibióticos la NN constituye un desafío constante para la medicina, exigiendo el análisis
epidemiológico y terapéutico constante que ofrezca una visión adecuada del problema
Conocer la bacteriología, los perfiles de sensibilidad y resistencia de los pacientes con
Neumonía nosocomial permite guiar el tratamiento empírico de una forma más acertada,
facilitando que el esquema de antibiótico que se utilice inicialmente se ajuste según las
necesidades de cada institución hospitalaria, esto conllevaría menor probabilidad de fracaso
terapéutico.
Actualmente el Hospital Luis Vernaza no cuenta con la determinación del perfil
bacteriológico de las Neumonías nosocomiales, por lo tanto el presente trabajo es importante
para las autoridades y personal médico debido a que busca identificar los microorganismos
más frecuentemente implicados como causantes de NN, y además conocer sus perfiles de
sensibilidad y resistencia, de manera que se oriente el tratamiento antibiótico ajustado a la
flora local, impactando no sólo en el pronóstico del paciente, en la estancia hospitalaria y los
costos de atención, sino también con el objetivo de disminuir la presión selectiva ejercida por
tratamientos inadecuados.
1.1.4. VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
El desarrollo de este estudio, está garantizado por el respaldo incondicional que nos brindará
el Hospital Luis Vernaza, a través de todo el personal médico, de laboratorio e infraestructura,
contando con su interés y apoyo permanente.
Este estudio fue planteado a las autoridades de Hospital, y cuenta con la aprobación de:
- Coordinador del postgrado de Medicina Interna
- Jefe del Servicio de Neumología
- Jefe del Servicio de Infectología
- Jefe de Investigación Médica y Comisión científica
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1.2. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.2.1. OBJETIVO GENERAL:
Determinar la bacteriología de las Neumonías nosocomiales del Hospital Luis Vernaza de
Enero a Diciembre de 2015 mediante revisión de las historias clínicas para reducir la
morbimortalidad.
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
� Establecer cuáles son las bacterias más frecuentemente aisladas en las Neumonías
nosocomiales.
� Definir el perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de los principales agentes
etiológicos encontrados en las Neumonías nosocomiales
� Identificar los factores intrínsecos y extrínsecos relacionados con el desarrollo de
Neumonías nosocomiales.
1.2.3. HIPÓTESIS
Los microorganismos más frecuentemente implicados en el desarrollo de Neumonías
nosocomiales en el Hospital Luis Vernaza son Klebsiella pneumoniae, Pseudomona
aeruginosa, Estreptococo pneumoniae, Acinetobacter baumannii y Estafilococo aureus.
13
1.2.4. VARIABLES:
� Independiente: Neumonía nosocomial
� Dependiente: Perfil bacteriológico
� Intervinientes:
o Edad
o Género
o Factores intrínsecos: Edad avanzada, EPOC, Diabetes mellitus, Insuficiencia
renal crónica, Cáncer, Cirrosis hepática.
o Factores extrínsecos: Hospitalización prolongada, uso de catéteres vasculares,
uso de SNG o vesical, uso prolongado de antibióticos
o Microorganismo aislado
o Perfil de susceptibilidad
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE
INDEPENDIENTE
DEFINICION
ESCALA DE
MEDICION
INDICADOR
VERIFICADOR
NEUMONÍA NOSOCOMIAL
Es la neumonía que se produce 48 horas o más después de la admisión, y que en el momento de ingreso del paciente en el hospital no estaba presente ni en período de incubación.
Cualitativa
Dicotómica
SI
NO
Historia clínica
Radiografía de Tórax.
Laboratorio
14
VARIABLE
DEPENDIENTE
DEFINICION
ESCALA DE
MEDICION
INDICADOR
VERIFICADOR
PERFIL BACTERIOLÓGICO
Característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión
Cualitativa
Policotómica
P. aeruginosa
K. pneumoniae
S. pneumoniae
S. aureus
A. baumannii
H. influenzae
Cultivo de esputo
Cultivo de aspirado bronquial
Cultivo de secreción bronquial
Cultivo de lavado bronquialveolar
VARIABLE
INTERVINIENTE
DEFINICION
ESCALA DE
MEDICION
INDICADOR
VERIFICADOR
GÉNERO
Características cromosómicas que diferencian entre hombres y mujeres.
Cualitativa
Dicotómica
Masculino
Femenino
Historia clínica
EDAD
Tiempo que ha pasado desde el nacimiento de la persona hasta el presente.
Cuantitativa
Discreta
18 a 40 años
40 a 65 años
Mayor 65 años
Historia clínica
PERFIL DE
SUSCEPTIBILIDAD
Clasificado según
CIM* específico para
cada especie
Cualitativo
Nominal
Sensible
Resistente
Historia clínica
*CIM: Concentración inhibitoria mínima
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CAPÍTULO II
2.1. MARCO TEÓRICO
NEUMONÍAS NOSOCOMIALES
Las Neumonías nosocomiales son causas importantes de morbilidad y mortalidad a pesar de la
mejora de la terapia antimicrobiana, cuidados de apoyo y medidas de prevención.
Representan alrededor del 40% de las causas de infecciones nosocomiales, ocupando el
segundo lugar en frecuencia tras la infección urinaria, por lo que son una prioridad en la
medicina actual.
En Estados Unidos un estudio observacional prospectivo evaluó 158,519 pacientes ingresados
en un solo centro en un período de cuatro años. Se identificaron un total de 327 episodios de
NAV y 261 episodios de NN en pacientes ventilados: (File, 2016)
� La flora en pacientes con NAVM incluyen S. aureus meticilina sensible (SAMS; 9%),
SAMR (18%), P. aeruginosa (18%), Stenotrophomonas
maltophilia (7%), Acinetobacter spp (8%), y otras spp (9%).
� La flora en pacientes ventilados con NN fue similar, excepto que P.
aeruginosa, Acinetobacter, y S. maltophilia eran menos propensos. En concreto, se
incluye a SAMS (13%), SAMR (20%), P. aeruginosa (9%), S. maltophilia (1%),
Acinetobacter spp (3%), y otras spp (18%).
Estos resultados están apoyados por un estudio prospectivo, multicéntrico, observacional de
398 unidades de cuidados intensivos (UCI) de los pacientes con sospecha de NAVM. En este
estudio, no hubo una distribución similar de los agentes patógenos: SAMR
(14,8%), P. aeruginosa (14,3%), y otros Staphylococos especies (8,8%). (File, 2016).
De 8474 casos de NAVM informaron los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades 2009 a 2010, la distribución de patógenos asociados
era S. aureus (24,1%), P. aeruginosa (16,6%), Klebsiella especies(10.1%), Enterobacter especi
es (8,6%), Acinetobacter baumannii (6,6%), y E.coli (5,9%). (Sievert, 2013)
16
En países europeos una reciente revisión sobre el espectro de técnicas diagnosticas en NAVM
en Europa, confirmó la distribución de gérmenes causantes de NAVM aunque, en cualquier
caso, no es posible establecer generalizaciones dada la variabilidad existente entre diferentes
unidades. Además, determinadas comorbilidades o factores de riesgo asociados pueden
predisponer a desarrollar la NAVM por gérmenes específicos según se muestra en los
resultados de este estudio: Pseudomona aeruginosa 24.4%, S. aureus 20.4%,
Enterobacteriaceae 14. 1%. (Koulenti, 2009).
En Cuba se realizó un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, transversal, de enero a
diciembre de 2013, cuyos resultados demostraron que la NAVM era la infección del tracto
respiratorio más prevalente, y que en la mayoría de casos es causada por bacterias gram
negativas: Enterobacterias 57.4 %, Acinetobacter especies con 19.2%, P. aeruginosa con
17.6% y Staphylococcus aureus con el 5.8%. (Castro, 2010)
En México se estima que las NAVM tienen una incidencia aproximada de 14,8 casos / 1000
días ventilador, además ocupan el segundo lugar dentro de las infecciones nosocomiales,
estos datos fueron reportados en el 2012, sin embargo estos valores están sujetos a cambios
dependiendo el tipo de hospital y su complejidad, pero en términos generales la incidencia en
hospitales de alta especialidad es de 12 a 25 casos por 1000 días ventilador. (IMSS, 2013)
En Argentina estudios indican que Acinetobacter species es el responsable del 24% de los
casos de Neumonía intrahospitalaria, seguida de Pseudomona aeruginosa en 21,1% de los
casos y Haemophilus influenzae con un 16.4%. (Vegetti, 2010)
En Chile los agentes causales más comunes fueron: A. baumannii en el 27,37% de los casos,
Staphylococcus aureus en el 21,59%, Pseudomonas aeruginosa en el 21,38%, Klebsiella
pneumoniae en el 11,63% y otros agentes en el 18%, encontrándose además una prevalencia
del 4% de casos de NAVM en hospitales de mayor complejidad. (Otaiza, 2012)
En Colombia los resultados de estudios de vigilancia de neumonía asociada a ventilación
mecánica del Consorcio Internacional de Infección Hospitalaria (INICC) en 10 unidades de
cuidado intensivo de Colombia entre 2002 y 2005, mostraron que 46% de los casos eran
17
causados por enterobacterias, 29% por S. aureus, 22% por P. aeruginosa y 3% por A.
baumannii. Los datos de vigilancia de corte prospectiva de los años 2007 a 2009 en 39
unidades de cuidado intensivo de la red GRUVECO, permitieron establecer el diagnóstico
etiológico en 435 casos. P. aeruginosa ocupó el primer lugar (24%) seguido de K. pneumoniae
(23%), S. aureus (11%), E. coli (5%), A. baumannii (4%) y Stenotrophomonas maltophilia
(4%). Datos del estudio Episepsis del mismo periodo en unidades de cuidado intensivo de 10
hospitales, encontraron que si bien 62% de las neumonías adquiridas en la unidad de cuidados
intensivos era causada por organismos gramnegativos, el agente individual aislado con mayor
frecuencia era el S. aureus (32%). (Drees, 2014).
En Perú hay pocos estudios sobre la incidencia de las NAVM, sin embargo el Hospital
Nacional Cayetano Heredia realizó una investigación de tipo observacional, retrospectiva y
descriptiva, la cual se llevo a cabo en la Unidad de cuidados intensivos, dicho estudio reportó
que entre enero de 2010 a octubre de 2012 la NAVM es la infección nosocomial más
frecuente, con una de 26,8 casos / 1000 días ventilador. Los microorganismos causales más
frecuentes fueron: Pseudomonas sp. con el 32,3%, seguido por Acinetobacter sp. con un
aislamiento del 29,3% de los casos. (Chincha, 2013)
En Ecuador no se han reportado estudios.
2.1.1. DEFINICIÓN
La Neumonía nosocomial o intrahospitalaria se define como la neumonía que se produce 48
horas o más después del ingreso hospitalario, y que en el momento de ingreso del paciente en
el hospital no estaba presente ni tampoco período de incubación.
La Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se refiere a la neumonía que surge
más de 48-72 horas después de la intubación endotraqueal.
La Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT) reconoce 2 subgrupos de Neumonía
nosocomial: (Luna, 2005).
� Temprana: cuando aparece en los primeros días de ingreso o de la VM. Se considera
temprana cuando se manifiesta en tiempos que varían entre menos de 4 y 7 días. Está
causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe
(neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina,
etc.).
18
� Tardía: cuando se desarrolla después. Está causada por patógenos hospitalarios que
colonizan la orofaringe durante el ingreso.
Desde el año 2005 la guía American Thoracic Society (ATS) de la Infectious Disease Society
of America (IDSA) añade a esta clasificación otra entidad, la Neumonía asociada a cuidados
de la salud (NACS), que se define como la neumonía que se produce en un paciente no
hospitalizado pero en contacto con asistencia sanitaria, tal como se define por uno o más de
los siguientes: (Chalmers J. e., 2014)
� Terapia intravenosa, cuidado de heridas, o quimioterapia intravenosa dentro de los 30
días previos.
� Residencia en un hogar de ancianos u otro centro de atención a largo plazo.
� Hospitalización reciente en un hospital durante dos o más días dentro de los últimos 90
días.
� Asistencia a una clínica de hemodiálisis o internación dentro de los 30 días previos.
Sin embargo, la definición de NACS no se incluyó en las directrices de 2016 debido a que
varios estudios han demostrado que se trata de una generalización excesiva el considerar a
todos los pacientes con NACS en mayor riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos.
Por lo cual el médico tiene como reto identificar que paciente se beneficiará del tratamiento
empírico con antibióticos de amplio espectro con actividad contra los patógenos resistentes a
múltiples fármacos. (Chalmers J. e., 2014)
2.1.2. EPIDEMIOLOGÍA
La NN generalmente es causada por bacterias, actualmente es la segunda infección
nosocomial más común en los Estados Unidos, y está asociado con una alta mortalidad y
morbilidad. (Tablan, 2011).
La presencia de NN aumenta la estancia hospitalaria en un promedio de 7 a 9 días por
paciente y se ha informado que incrementa los costos hospitalarios en más de $ 40.000 por
paciente. (Chastre, 2010)
19
La incidencia anual de la neumonía nosocomial varía con la edad. En pacientes menores de 35
años supone un total de 5 casos por cada 1.000 pacientes hospitalizados y en pacientes
mayores de 65 años 15 casos por cada 1.000. (Paredes, 2011)
La mayor parte de los casos de Neumonía nosocomial se presentan en las salas de
hospitalización convencional, con una incidencia de entre 3 y 7 episodios por cada 1.000
admisiones hospitalarias. En un estudio de tipo prospectivo, que se llevó a cabo durante 20
meses por Sopena y Sabria en 12 hospitales de España, se observó una incidencia de 3 ± 1,4
episodios de NN por cada 1.000 ingresos hospitalarios, con una variación entre 1,3 a 5,9 casos
por 1.000 ingresos hospitalarios. Este estudio incluyó 186 pacientes y mostró que del 100%
de episodios de NN, el 64% se diagnosticó en salas de hospitalizaciones clínicas, y el 36% en
salas quirúrgicas. (Sopena, 2012)
De los episodios de NN el 90% se produce en pacientes con ventilación mecánica, según
estudios el riesgo se multiplica, por más de 20 veces en aquellos pacientes. El riesgo de
desarrollar NAVM es mayor al inicio de la estancia hospitalaria, y estimaciones indican datos
del 3% / día durante los primeros 5 días de ventilación, disminuyendo al 2% / día en los días
5 al 10 de ventilación, y 1% / día después de este. El 50% de los episodios se producen en los
primeros 4 días de ventilación mecánica, esto se debe a que la mayor parte de los pacientes
requieren ventilación a corto plazo. En aquellos pacientes con Insuficiencia respiratoria aguda
que se manejan con ventilación no invasiva se reduce el riesgo de neumonía nosocomial, por
lo cual se sugiere que la intubación por si misma aumenta el riesgo de infección. (Díaz, 2013).
La mortalidad atribuible en estos pacientes se estimada entre el 33 y el 50%. En una
investigación que realizó el Grupo de Estudio de Infecciones Hospitalarias y de la Sociedad
Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica (GEIH-SEIMC), la
mortalidad atribuible a neumonía intrahospitalaria en unidades de hospitalización clínico-
quirúrgicas es aproximadamente del 18%; mientras que en pacientes ventilados oscila entre el
30-50%. En inmunodeprimidos que son considerados población de mayor riesgo la
mortalidad es superior al 50%. Cuando se requiere establecer las variables epidemiológicas y
los factores de riesgos para patógenos específicos es importante tomar en cuenta el tiempo de
aparición de la neumonía. La NN y la NAVM de inicio temprano es aquella que se presenta
20
dentro de los primeros 4 días de hospitalización, por lo general suele tener un mejor
pronóstico, y ser causada por bacterias sensibles a los antibióticos empleados usualmente.
Mientras que es más probable que la NN y NAVM de inicio tardío (5 días o más) sea causada
por patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR), lo que a su vez conlleva un aumento
de la mortalidad y la morbilidad en estos pacientes. Es necesario tomar en cuenta que los
pacientes con NN de aparición temprana que han recibido antibióticos o permanecido
hospitalizados en los últimos 90 días tienen un riesgo más elevado de colonización e incluso
infección con patógenos MDR y por lo tanto los antimicrobianos a emplear debe ser similares
a la que usaríamos en los pacientes con NN o NAVM de inicio tardío. (Sopena, 2012)
2.1.3. PATOGENIA
Para que se presente una NN, se requiere la alteración del equilibrio que existe entre las
defensas del huésped y la capacidad del patógeno para invadir el tracto respiratorio inferior.
La ruptura de este delicado balance está relacionada con la virulencia y el número de los
microorganismos que tienen acceso al aparato respiratorio inferior y las defensas mecánicas
como epitelio ciliado y moco, humorales y celulares entre ellos los polimorfonucleares,
macrófagos, linfocitos y aquellas citocinas implicadas. La infección respiratoria se desarrolla
cuando existe, al menos, una de las tres condiciones que se explican a continuación: un
inóculo lo suficientemente grande para que sea capaz de alcanzar las vías respiratorias
inferiores y superar las defensas del huésped, que el huésped presente alguna condición de
inmunosupresión o que el microorganismo causal sea de gran virulencia. La proliferación
bacteriana y subsecuente neumonía se producirá según el número y virulencia de los
microorganismos que lleguen al pulmón, de las defensas del huésped y de la capacidad de la
fagocitosis. (Vallés, 2013)
La microaspiración de organismos colonizadores de la orofaringe es la primera ruta mediante
la cual se infecta el tracto respiratorio inferior. Ciertos tratamientos previamente realizados o
factores relacionados con el huésped facilitan esta colonización, por ejemplo la complejidad
de las patologías concomitantes, la ventilación mecánica, cirugía previa, o la exposición a
antimicrobianos u otras medicaciones. Pueden ser reservorios de microorganismos
nosocomiales tanto el tubo digestivo como los senos paranasales, contribuyendo a la
colonización de la orofaringe, pero su importancia sigue siendo objeto de duda. La presencia
21
de un tubo orotraqueal facilita la aspiración de patógenos de la orofaringe o la fuga de
bacterias alrededor del balón del tubo endotraqueal constituyendo la principal vía de entrada
de bacterias en la tráquea. Fuentes menos comunes de infección son la inhalación de
patógenos desde aerosoles contaminados, y la inoculación directa. Menos probable es que el
episodio de neumonía se origine en un foco a distancia con posterior diseminación
hematógena (cateterización venosa o urinaria), extensión desde un foco cercano o incluso por
inoculación directa a partir del personal sanitario. (Díaz, 2013)
2.1.4. ETIOLOGÍA
La etiología de las neumonías nosocomiales varía dependiendo del tipo de hospital, y no es
homogénea en todos los hospitales, depende de los factores de riesgo de la población atendida
y de los métodos de diagnóstico empleados. La utilización de técnicas de diagnóstico más
específicas, como el catéter telescopado, el lavado broncoalveolar, y la realización de cultivos
microbiológicos cuantitativos ha permitido identificar con mayor seguridad los agentes
causales de las infecciones nosocomiales en poblaciones de riesgo como son los pacientes en
ventilación mecánica.
La NN, NAVM y NACS pueden ser causadas por un amplio espectro de patógenos
bacterianos, pueden ser de etiología polimicrobiana, el crecimiento significativo de
comensales de la orofaringe (S. viridans, Estafilococos coagulasa negativos, Neisseria spp, y
especies de Corynebacterium) especímenes de los bronquios distales, es difícil de interpretar,
pero estos organismos puede producir infección en huéspedes inmunocomprometidos y
algunos pacientes inmunocompetentes. (Ewig, 2012).
Las tasas de infección polimicrobiana varían ampliamente, pero parecen ir en aumento, y son
especialmente altas en pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
(Chastre, 2010)
Los pacientes ancianos representan una población diversa de pacientes neumonía, sobre todo
NACS. En los ancianos q viven en instalaciones de cuidados a largo plazo, se han encontrado
patógenos que similares a los que ocasionan las neumonías tardías. (El Solh, 2011).
22
En un estudio de 104 pacientes mayores de 75 años con neumonías graves, El-Solh encontró
S. aureus (29%), bacilos entéricos gram-negativos (15%), Streptococcus pneumoniae (9%), y
Pseudomonas spp. (4%) como las causas más frecuentes de NACS. En otro estudio realizado
en una residencia de atención de largo plazo, 52 de los residentes > 70 años que no
respondieron a los antibióticos luego de 72 horas, presentaron Estafilococo resistente a
meticilina (33%), bacterias entéricas gram-negativas (24%), y especies de Pseudomonas
(14%) como patógenos aislados con mayor frecuencia por diagnósticos invasivos
(broncoscopia). En este último estudio, el 72% de los pacientes tenía al menos dos
comorbilidades, el 23% tenía tres o más. (Díaz, 2013)
Con respecto a las características microbiológicas de la NACS, los patógenos causales son
generalmente más similares a los que causan NAVM y NN que a los que provocan Neumonía
adquirida en la comunidad (NAC), pero la incidencia de patógenos específicos y el riesgo de
organismos resistentes a múltiples drogas varía según la población estudiada. La mayoría de
los pacientes con NACS que se incluyen en los estudios han sido hospitalizados
recientemente o habían sido transferidos ancianatos. A continuación se sustentan estos
estudios mediante las siguientes observaciones: (Venditti, 2010).
●Un estudio retrospectivo de cohorte de 4543 pacientes con neumonía que ocurre dentro
de los primeros cinco días de admisión a los hospitales de los Estados Unidos durante 1
año, examinó la distribución de los patógenos responsables de la NACS en comparación
con NN o NAC. La incidencia de S. aureus en los grupos NACS y NN fueron
comparables (47%) y significativamente más alto que en el grupo NAC (26%). La tasa
de infección por SAMR también fue mayor en los pacientes NACS y NN en
comparación con la NAC (27 y 23 frente al 9% de NAC). Además de
S. aureus, P. aeruginosa fue el único patógeno con una ocurrencia significativa (25%) en
los pacientes NACS.
●Un análisis observacional prospectivo de 727 casos de neumonía en España comparó la
etiología de 126 casos de NACS y 601 casos de NAC. El microorganismo más frecuente
en ambos grupos fue S. pneumoniae, sin embargo, las cepas resistentes a los
medicamentos fueron más comunes en pacientes con NACS. Legionella fue más común
en la NAC, H. influenzae y bacilos gram-negativos fueron más comunes en
NACS. S. aureus fue también más frecuente en pacientes con NACS, pero la incidencia
23
fue sustancialmente menor que en el estudio anterior (2.4% para HCAP frente al 0% de
la NAC). (Carratala, 2012)
●En un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional de 55 hospitales en Italia, 362
pacientes fueron hospitalizados durante dos períodos de una semana. Entre estos, el 62 %
de los pacientes tuvieron NAC, el 25% tenía NACS, y el 14% tenía NN. Los pacientes
con NACS presentaban una mayor mortalidad (18 frente a 7 %) y mayor duración de la
hospitalización (19 frente a 15) en comparación con los pacientes con NAC. Sin
embargo, la gran mayoría de los pacientes clasificados con NACS eran los que habían
sido hospitalizados dentro de los 180 días (un período superior a los 90 días incluidos en
la definición de NACS de la American Thoracic Sociedad / Infecciosas Enfermedades
Sociedad de directrices América) (Venditti, 2010)
2.1.5. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NEUMONÍAS NOSOCOMIALES.
El factor de riesgo más importante para NN es la ventilación mecánica. Otros factores de
riesgo, que han surgido de los análisis multivariados, incluyen: (Sopena, 2014)
� El aumento de la edad (> 55 años)
� Enfermedad pulmonar crónica
� Depresión del nivel de conciencia
� Aspiración
� Cirugía abdominal o torácica superior
� La presencia de un monitor de la presión intracraneal
� Los agentes que aumentan el pH gástrico (bloqueadores H2, antiácidos,
inhibidores de la bomba de protones)
� La exposición previa a los antibióticos, especialmente de amplio espectro.
� Reintubación o intubación prolongada.
� Ventilación mecánica en síndrome de dificultad respiratoria aguda.
� Cambios frecuentes en el circuito de ventilación frecuente.
� Sedación profunda por opioides.
� Traumatismo múltiple.
� Parálisis.
� Número de colocación de catéteres venosos centrales y cirugías.
� El uso de relajantes musculares o glucocorticoides.
� La desnutrición, insuficiencia renal crónica, anemia, la hospitalización anterior
24
2.1.6. FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONÍAS NOSOCOMIALES POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
Las tasas de NN debida a patógenos multirresistentes han aumentado dramáticamente en
pacientes hospitalizados, especialmente en terapia intensiva y pacientes trasplantados. Los
datos sobre los mecanismos de resistencia específicos de los patógenos bacterianos a los
antibióticos han proporcionado una nueva visión de la adaptabilidad de estos patógenos.
Los factores de riesgo para NN por patógenos resistentes a múltiples fármacos incluyen:
(Martin-Loeches, 2013)
� Antibioticoterapia dentro de los 90 días anteriores
� Hospitalización actual de ≥ 5 días
� Alta frecuencia de resistencia a los antibióticos en la comunidad o en la unidad
hospitalaria específica.
� Enfermedad y/o terapia inmunosupresora.
� Shock séptico grave.
� Los pacientes con NACS están en riesgo variable de presentar infección por
patógenos resistentes a múltiples fármacos. Algunas autoridades han afirmado
que la NACS como se define actualmente es un pobre predictor de patógenos
resistentes a múltiples fármacos, y los factores de riesgo específicos para los
patógenos resistentes a múltiples fármacos son más relevantes. (Chalmers, 2014)
(Yap, 2013).
En una revisión de estudios de NACS publicado en las directrices de ATS / IDSA, los
factores de riesgo específicos para los patógenos resistentes a múltiples fármacos
asociados con NACS incluyen hospitalización por ≥ 2 días durante la 90 días previos,
enfermedad grave, tratamiento antibiótico en los últimos seis meses, pobre estado
funcional definido por la puntuación de las actividades de la vida diaria, y la
inmunosupresión. El factor de riesgo de residencia en un centro de atención a largo plazo
se aplica específicamente a aquellos que tienen una enfermedad más grave, tratamiento
con antibióticos antes de los seis meses anteriores, o pobre estado funcional. (Carratala,
2012)
25
2.1.7. DIAGNÓSTICO
Diagnostico clínico
El diagnóstico de NN debe sospecharse en aquellos pacientes con un infiltrado radiológico
que es nuevo o progresivo, acompañado de datos clínicos que sugieran un proceso infeccioso,
como son la nueva aparición de fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia o incremento de
la cantidad y/o purulencia de las secreciones y la disminución de la saturación d oxígeno.
En cuanto al diagnóstico clínico de NAVM se acepta que tiene un 30-35% de falsos
negativos y un 20-25% de falsos positivos. Algunos estudios han investigado la precisión de
un único hallazgo clínico, mientras que otros incluyen varios criterios en la definición de
neumonía. Estas estudios indican que la presencia de un infiltrado radiológico y al menos un
criterio clínico de infección (fiebre, leucocitosis, o secreciones traqueales purulentas) tienen
una alta sensibilidad pero baja especificidad (especialmente para NAVM). Combinar signos y
síntomas puede aumentar la especificidad. Un estudio en el que el diagnóstico se basaba en
cultivos microbiológicos positivos más histológicos de muestras de pulmón postmorten indicó
que la presencia de infiltrados en una radiografía de tórax, más dos de los tres criterios
clínicos resultaron en 69% de sensibilidad y 75% de especificidad. (Michaud, 2011).
Pugin y sus colaboradores desarrollaron el índice clínico de infección pulmonar (su sigla en
inglés es CPIS, de Clinical Pulmonary Infection Score), que busca mejorar la especificidad en
el diagnóstico clínico, para esto combinaron datos clínicos, radiológicos, fisiológicos (PaO2 /
FiO2), y los datos microbiológicos en un solo resultado numérico. Un valor de CPIS mayor
de 6, tiene una buena correlación con la presencia de neumonía, según la definición de los
cultivos cuantitativos de las muestras microbiológicas tomadas por Broncoscopia. Sin
embargo, en un estudio posterior que utiliza la histología más cultivos pulmonares
cuantitativos postmortem inmediatos como la referencia estándar, el CPIS tuvo una
sensibilidad del 77% y una especificidad de 42%. (Pugin J, 1991)
26
Diagnóstico radiológico
Aunque los signos radiológicos de NN y NAVM son de sensibilidad y especificidad
limitadas, realizar una radiografía de tórax es fundamental al momento de evaluar un paciente
con probable Neumonía intrahospitalaria.
En pacientes con NAVM la presencia de infiltrado alveolar, broncograma aéreo y un
infiltrado nuevo o empeoramiento de un infiltrado previo son los signos más sensibles (del 50
al 100%). En los pacientes críticos los cambios radiológicos pueden deberse a SDRA,
atelectasia, embolia pulmonar, hemorragia alveolar, toxicidad por fármacos, aspiración,
edema pulmonar cardiogénico, derrame pleural, bronquiolitis obliterante, neumonitis
radiógena, etc. (Vallés, 2013)
La radiografía de tórax debe realizarse siempre que se sospeche neumonía; la TAC podría
reservarse para presentaciones clínicas confusas o cuando la neumonía no se resuelve o
progresa con un tratamiento antibiótico adecuado.
Diagnóstico microbiológico
La finalidad de los estudios microbiológicos es doble: confirmar la sospecha diagnóstica de
neumonía e identificar el agente etiológico para así enfocar el tratamiento antibiótico
conociendo a los patógenos.
Los métodos para obtener el material del tracto respiratorio inferior para cultivos cuantitativos
pueden ser no invasivos o invasivos. Los procedimientos no invasivos comprenden el
hemocultivo, el aspirado traqueal, el lavado bronquialveolar (BAL) o mini-BAL a ciegas. Se
recomienda obtener 2 muestras de hemocultivo. La sensibilidad de este método para el
diagnostico de NIH es inferior al 20% y el valor predictivo positivo ronda el 80%. (Vallés,
2013).
Entre los métodos no invasivos, el aspirado traqueal es el más utilizado porque permite
realizar extensiones para exámenes directos.
Se requiere el crecimiento por encima de un umbral de concentración para el diagnóstico de
NN / NAVM y para determinar el microorganismo (s) causal. El crecimiento por debajo del
umbral se supone que es debido a la colonización o contaminación. Se requiere contar con
estudios bacteriológicos para guiar las decisiones acerca del comienzo de la terapia con
27
antibióticos, saber que agentes patógenos son responsables de la infección, que agentes
antimicrobianos utilizar, y si se debe continuar con el tratamiento. (Chastre, 2010)
Debido a que el enfoque bacteriológico hace hincapié en evitar exceso de tratamiento con
antibióticos al tratar de separar colonización de patógenos que infectan, cuando las decisiones
de terapia han sido sobre la base de estos datos, se redujo el número de pacientes que han sido
tratados con antibióticos, y se utilizó un espectro potencialmente más estrecho de antibióticos,
en comparación con el enfoque clínico. (Chastre, 2010)
Los cultivos cuantitativos han demostrado tener una buena utilidad en el diagnóstico de
neumonía, especialmente en pacientes con una baja sospecha clínica. La mayor preocupación
con el enfoque bacteriológico es que un cultivo negativo falso puede conducir a una falta de
tratamiento y que los resultados no son siempre consistentes y reproducibles. Un factor
importante que causa cultivos cuantitativos falsos negativos es un inicio reciente o cambio en
la terapia antibiótica, especialmente en las 24 horas precedentes, pero incluso hasta 72 horas.
Por lo tanto, idealmente todos los cultivos cuantitativos deben obtenerse antes de cualquier
manipulación con antibióticos. (Alvarez, 2006)
El umbral de diagnóstico para discriminar la infección de la colonización varía con la técnica
utilizada, y posiblemente con la probabilidad clínica de la infección. El umbral desciende si el
paciente ha tenido recientemente un cambio de antibiótico o si la probabilidad de infección es
alto. El aspirado endotraqueal puede cultivarse cuantitativamente, y con un umbral de 106 ufc
/ ml o más, la sensibilidad de este método para la presencia de neumonía ha variado desde 38
hasta 82%, y con una especificidad que van desde 72 hasta 85%. Los estudios broncoscópicos
como el BAL han utilizado típicamente un umbral diagnóstico de 104 o 105 ufc / ml. Las
muestras contaminadas por secreciones de vías respiratorias superiores, como se refleja en un
alto porcentaje de células epiteliales escamosas, se deben interpretar con precaución.
Una revisión basada en la evidencia de 23 estudios prospectivos de BAL en sospecha de
NAVM mostró una sensibilidad del 42-93%, y una especificidad de 45 a 100%.
En 12 estudios, la detección de organismos intracelulares en el 2-5% de las células
recuperadas se utiliza para diagnosticar la neumonía, con una sensibilidad del 69% y una
especificidad del 75%. La ventaja de buscar organismos intracelulares es la capacidad de
28
obtener información de alto valor predictivo en un plazo rápido de tiempo, sin esperar los
resultados de los cultivos para definir la presencia de la neumonía, aunque no específica la
identidad del patógeno etiológico. (Alvarez, 2006)
Los métodos invasivos presentan mayor certeza en la identificación del patógeno, lo cual
aumenta la confianza del grupo médico en el tratamiento y tiende a reducir el uso innecesario
de antibióticos. Además, aporta datos más precisos sobre la epidemiología local, sin embargo
se requiere un laboratorio especializado y habilidades clínicas. En muchos contextos clínicos,
la broncoscopia no está inmediatamente disponible, especialmente en las noches.
2.1.8. TRATAMIENTO
A pesar de la cantidad de información disponible, la sistematización de los conocimientos y el
uso de guías de las sociedades científicas, el tratamiento adecuado para los pacientes con
Neumonía nosocomial sigue siendo objeto de discusión.
Por lo general el tratamiento suele iniciarse de forma empírica según los datos clínicos y
gravedad del paciente, el uso previo de antibióticos, tiempo entre el ingreso hospitalario y el
diagnóstico y en el caso de uso de ventilación mecánica la duración de la misma, los factores
de riesgo para patógenos específicos y la prevalencia de patógenos resistentes basados en la
flora del hospital.
Al iniciar el tratamiento, es importante toma en cuenta 2 principios fundamentales: a) el
tratamiento inicial debe buscar ser adecuado y temprano, y b) los antibióticos deben usarse de
manera prudente para impedir el desarrollo de resistencia bacteriana.
La decisión clave en el tratamiento empírico inicial es tomar en cuenta si el paciente tiene
factores de riesgo para los organismos resistentes a múltiples fármacos. (Garnacho-Montero,
2010)
Previamente, el tiempo de inicio de la NN se utiliza para clasificar a los pacientes, ya sea
como de "inicio temprano" o "aparición tardía", dependiendo de si la infección se inició
dentro de los primeros 4 días de hospitalización o posterior. Aunque algunos pacientes son
admitidos después de una hospitalización reciente o provienen de una institución que provee
29
cuidados de la salud (hogar de ancianos, centros de diálisis, etc.), estos pacientes deben ser
clasificados como de riesgo para patógenos MDR, con independencia del tiempo de la
hospitalización actual, en estos pacientes se debería iniciar el tratamiento empírico con un
carbapenem con actividad antipseudomónica, piperacilina-tazobactam, cefepime o
ceftazidima combinado con un segundo fármaco antipseudomónico (ciprofloxacino o amino-
glucósido), y considerar vancomicina o linezolid si existe riesgo de SAMR. Una vez
contemos con los resultados etiológicos se podrá reducir el tratamiento si no existe SAMR, y
con la sensibilidad, si es P. aeruginosa dejar el tratamiento con un solo fármaco activo.
(Garnacho-Montero, 2010)
En la actualidad los episodios de bacilos gramnegativos con sensibilidad únicamente a
colistina y tal vez algún aminoglucósido no son extraños, por lo cual estos fármacos serian la
únicas opciones terapéuticas. (Sopena, 2012)
La duración del tratamiento antibiótico en la NN también es un punto controvertido. Un
estudio multicéntrico comparó 2 pautas de duración de tratamiento: una de 8 días y otra de 15
días. Aunque no hubo diferencias en mortalidad, se apreció que los pacientes con neumonía
por bacilos gramnegativos no fermentadores, incluyendo Pseudomonas, y tratados durante 8
días presentaron una mayor recurrencia comparado con los tratamientos durante 15 días.
También destacaba que los que mostraron recurrencias, si habían recibido la pauta de 8 días
presentaron menos frecuentemente patógenos multirresistentes. Actualmente se recomienda la
pauta de 8 días en todos los casos, excepto en neumonía por bacilos gramnegativos no
fermentadores, en que se mantiene durante 15 días. Las pautas en el caso de neumonía
nosocomial en el paciente no ventilado no difieren del paciente ventilado. (Sopena, 2012)
Los pacientes con riesgo de infección por patógenos comunes como P. aeruginosa,
Acinetobacter especies, K. pneumoniae, especies de Enterobacter, y SAMR deben recibir
inicialmente una combinación de agentes que proporcione un amplio espectro de cobertura
para minimizar el potencial de un tratamiento inadecuado de antibióticos.
30
2.1.9. RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS
Una de las consecuencias del aumento de la resistencia a los antimicrobianos es una mayor
probabilidad de no dar un apropiado tratamiento empírico inicial. Un tratamiento
antimicrobiano inapropiado representa el uso de antibióticos con pobre o ninguna actividad in
vitro contra los microorganismos identificados en el sitio del tejido de la infección (por
ejemplo, el tratamiento empírico con nafcilina para la neumonía que posteriormente se
documenta causada por un SAMR). El retraso en la administración de un antibiótico adecuado
se ha asociado con aumento de mortalidad hospitalaria por NN, la pronta administración de un
tratamiento empírico eficaz se vuelve esencial. Alvarez- Lerma mostró que, entre los 490
episodios de neumonía adquirida en la UCI, 214 episodios (43,7%) requirieron la
modificación del régimen antibiótico inicial debido a que se aisló un microorganismo
resistente (62,1%) o por la falta de respuesta clínica a la terapia (36,0%). La mortalidad
atribuible a NN fue significativamente menor entre los pacientes que recibieron antibióticos
iniciales apropiados en comparación con los pacientes que requieren un cambio de
tratamiento (16,2 frente a 24,7%). (Alvarez, 2006)
Cambiar de la terapia antimicrobiana una vez que los resultados del cultivo están disponibles
no parece reducir el aumento en el riesgo de mortalidad hospitalaria asociado a un tratamiento
antibiótico inicial no adecuado. (Swanson, 2013)
En el caso de SAMR la resistencia provoca la pérdida de actividad frente a todos los
betalactámicos. En las UCI de Latinoamérica la mayoría de S. aureus es multirresistente.
Presentan sensibilidad intermedia a la vancomicina (concentración mínima inhibitoria: 8-16
µg/ml). Entre los nuevos antibióticos con efectividad frente al SAMR tenemos el linezolid y
quinupristín/dalfopristín. Klebsiella spp. y Enterobacter spp. son sensibles carbapenem y
cefepime, y de forma variable a las fluoroquinolonas, el cotrimoxazol y los aminoglucósidos;
son naturalmente resistentes a aminopenicilinas y pueden adquirir resistencia a cefalosporinas
de tercera y cuarta generaciones. Enterobacter spp. es naturalmente resistente a cefalosporinas
de primera generación y cefoxitina por una betalactamasa betalactamasa no inducible de clase
C. La resistencia a cefalosporinas de tercera generación de Klebsiella pneumoniae,
Escherichia coli y Proteus mirabilis puede deberse a BLEE, mientras que en Enterobacter
31
spp., Citrobacter freundii y P. aeruginosa suele ser debida a betalactamasa de alto nivel de
resistencia. En Acinetobacter spp. la multirresistencia se debe a distintas betalactamasas.
(Kalil, 2016)
Casi todas las cepas hospitalarias de Acinetobacter spp. son resistentes a penicilinas y
cefalosporinas, por mecanismo de betalactamasas. La opción es un carbapenem, pero en los
últimos tiempos está emergiendo resistencia, que en Latinoamérica se podría considerar una
epidemia preocupante; en estos casos, el sulbactam y la minociclina pueden ser activos, pero
las polimixinas aún se consideran antibióticos de último recurso. Stenotrophomonas
maltophilia es un agente multirresistente que está aumentando en importancia, en particular en
Europa. Es intrínsicamente resistente a cefalosporinas de espectro extendido y
carbapenémicos. El cotrimoxazol y las nuevas fluoroquinolonas tienen mejor actividad.
Varios países cuentan con sistemas de vigilancia microbiológica encargados de monitorizar
las tendencias en cuanto a resistencia. En general los patógenos son más resistentes en
Latinoamérica. El SAMR es extremadamente frecuente en Hong Kong y Japón. Acinetobacter
presenta patrones de resistencia variables entre distintas regiones. (Swanson, 2013)
La sensibilidad en América del Norte comparada con la observada en Latinoamérica es la
siguiente: para ceftazidima, del 67,0 frente al 25,9%; para piperacilina/tazobactam, del 68,5
frente al 25,0%; para ciprofloxacina, del 69 frente al 29,7%; para amikacina, del 87,5 frente al
32,2%, y para carbapenemes, del 96 frente al 88,6%. El 90% de las cepas resistentes a
carbapenemes son altamente sensibles a dosis bajas de polimixina B y colistín (2 µg/ml). P.
aeruginosa multirresistente presentó tasas del 8,2% en Latinoamérica y sólo del 0,9% en
Canadá. K. pneumoniae, P. mirabilis y E. coli que expresan BLEE también son más
frecuentes en Latinoamérica que en otros lugares.
Las Neumonías nosocomiales o intrahospitalarias son un grave problema de salud a nivel
mundial debido a que aumentan la morbilidad y mortalidad, además de los costos de atención
por la prolongación de la estadía hospitalaria que ocasionan, por lo cual disminuir su
incidencia así como proveer medidas de prevención ha sido objeto de estudio permanente.
Las unidades hospitalarias presentan la mayor parte de casos de Neumonías nosocomiales en
salas generales, sin embargo la probabilidad de desarrollar dicha patología se multiplica
32
considerablemente en pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva que son
manejados en áreas de cuidados intensivos donde además se encuentran invadidos por
catéteres vasculares, vesicales, etc lo cual implica la probabilidad de presencia de otro tipo de
gérmenes además de los comunes, por lo tanto es imprescindible tomar en cuenta que la
neumonía pueda ser causada por microorganismos intrahospitalarios, muchos de ellos
multirresistentes.
En la literatura podemos encontrar que brindar a nuestro paciente un tratamiento empírico
adecuado disminuye la mortalidad, por lo tanto es importante que todas las instituciones
hospitalarias cuenten con un registro de datos bacteriológicos de sus diferentes unidades y
relacionadas con las patologías infecciosas más prevalentes, para así el médico teniendo
conocimiento claro de su flora hospitalaria tenga más oportunidades de acertar en el momento
de instaurar un tratamiento.
33
CAPÍTULO III
3.1. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1.1. MATERIALES
El estudio se realizará en el Hospital Luis Vernaza en el periodo comprendido entre enero a
diciembre de 2015.
• Recursos utilizados
a) Recursos humanos: La investigadora, el tutor Dr. Enrique Jaramillo (Jefe de
Departamento de Neumología) y pacientes seleccionados según el estudio.
b) Recursos físicos:
� Computadora
� Impresora
� Papeles
� Internet
� Movilización
• Universo y muestra
El presente estudio se realizará en el Hospital Luis Vernaza de Enero a Diciembre de
2015, el universo lo constituirán los pacientes ingresados en el hospital con
diagnóstico de Neumonía nosocomial, no se muestreará porque se usará toda la
población del estudio.
Selección de datos: Se realizará mediante revisión de las historias clínicas cuyos
datos se encuentran en el sistema Servinte.
Criterios de Inclusión: En este estudio se incluirán los pacientes con diagnóstico de
Neumonía nosocomial.
Criterios de exclusión: Se excluirán del estudio los pacientes con historial clínico
incompleto y las historias clínicas de los pacientes sin registro de estudio
bacteriológico.
34
Mediante técnicas de análisis estadístico se tabularán los datos realizados en formato
Excel y luego se procederá a realizar los gráficos explicativos correspondientes. Los
tipos de variables serán Cualitativas: Nominales, Ordinales.
3.1.2. MÉTODOS:
Tipo de investigación: es un estudio descriptivo.
Diseño de investigación: observacional, retrospectivo.
35
CAPÍTULO IV
4.1. RESULTADOS
La presente investigación se realizó en el Hospital Luis Vernaza de Enero a Diciembre de
2015, los datos fueron recolectados por medio de revisión de las historias clínicas que se
encuentran en el Sistema Servinte, del total de 103 pacientes con diagnóstico de Neumonía
nosocomial, se excluyeron 45 pacientes por no contar con datos de aislamiento
microbiológico o por historial médico incompleto, por lo tanto los datos a continuación
descritos provienen de 58 pacientes que constituyen la población de estudio.
Cuadro 1. Distribución de Neumonías nosocomiales según el género en el Hospital Luis
Vernaza. Enero-Diciembre 2015.
GÉNERO
N°
%
MASCULINO
33
57
FEMENINO
25
43
TOTAL
58
100
Fuente: Formulario de recolección de datos. Realizado por: Dra. Karina Vera C.
36
Gráfico 1. Frecuencia en porcentaje de Neumonías nosocomiales según género en el Hospital
Luis Vernaza. Enero-Diciembre 2015.
Análisis: En el cuadro y gráfico que anteceden se registra la Distribución de las Neumonías
nosocomiales según el género. Se encontraron 33 individuos del género masculino, que
corresponden al 57% y 25 del género femenino que corresponden al 43%. Las Neumonías
nosocomiales fueron más frecuentes en el género masculino.
37
Cuadro 2. Distribución Neumonías nosocomiales según el grupo etario en el Hospital Luis
Vernaza. Enero-Diciembre 2015.
GRUPO ETARIO
EN AÑOS
N° %
20-40 4 6,9
40-65 14 24,1
>65 40 69,0
Total 58 100
Fuente: Formulario de recolección de datos. Realizado por: Dra. Karina Vera C.
Gráfico 2. Distribución en porcentaje de casos de Neumonías nosocomiales según el grupo
etario en el Hospital Luis Vernaza. Enero-Diciembre 2015.
Análisis: En el cuadro y gráfico que anteceden se registra la Distribución de las Neumonías
nosocomiales según su grupo etario. Se encontraron que 40 tenían > 65 años que corresponde
al 69%, 14 entre 40-65 años que corresponde al 24% y 4 entre 20-40 años que corresponde al
7%. Las Neumonías nosocomiales fueron más frecuentes en el grupo etario correspondiente a
mayores de 65 años.
38
Cuadro 3. Factores intrínsecos relacionados con el desarrollo de Neumonía nosocomial en el
Hospital Luis Vernaza. Enero-Diciembre 2015.
FACTORES INTRÍNSECOS N° %
EDAD AVANZADA 39 67,24
EPOC 8 13,79
DIABETES MELLITUS II 17 29,31
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA 7 12
CÁNCER 5 8,6
CIRROSIS HEPÁTICA 5 8,6
Fuente: Formulario de recolección de datos. Realizado por: Dra. Karina Vera C.
Gráfico 3. Distribución en porcentaje de Factores intrínsecos relacionados con el desarrollo de
Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero-Diciembre 2015
67,24%
13,79%
29,3%
12,1% 8,6% 8,6%
FACTORES INTRÍNSECOS
EDAD AVANZADA EPOC
DIABETES MELLITUS II INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
CÁNCER CIRROSIS HEPÁTICA
Análisis: En el cuadro y gráfico que anteceden se registran la distribución de los factores
intrínsecos relacionados al desarrollo de Neumonía nosocomial. Se encontraron 39 pacientes
de edad avanzada lo que corresponde al 67,24%, 17 con Diabetes mellitus II que corresponde
al 29,3%, 8 con EPOC que corresponde al 13,7% y 7 con Insuficiencia renal crónica que
corresponde al 12,1%. La edad avanzada fue el factor de riesgo intrínseco más importante
para el desarrollo de NN, seguido de la Diabetes mellitus II.
39
Cuadro 4. Factores extrínsecos relacionados con Neumonía nosocomial en el Hospital Luis
Vernaza. Enero-Diciembre 2015.
FACTORES EXTRÍNSECOS N° %
HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA 42 72,21
CATETER VASCULAR 54 93,10
SONDA VESICAL Y/O NASOGASTRICA 50 86,20
ANTIBIOTICOTERAPIA PROLONGADA 31 53,44
Fuente: Formulario de recolección de datos. Realizado por: Dra. Karina Vera C.
Gráfico 4. Distribución en porcentaje de Factores de riesgo extrínsecos relacionados con Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero-Diciembre 2015.
Análisis: En el cuadro y gráfico que anteceden se registra la Distribución de los factores
extrínsecos relacionados con el desarrollo de Neumonías nosocomiales. Se encontraron 54
pacientes que portaban catéteres vasculares lo que corresponde al 93,1%, 50 utilizaban sonda
vesical y/0 nasogástrica que corresponde al 86,2%, 42 tuvieron hospitalización prolongada lo
que corresponde al 72,21% y 31 recibieron antibióticos de forma prolongada lo que
corresponde al 53,4%. Se demostró que el uso de catéteres vasculares y sondas, seguido de la
hospitalización prolongada son los factores extrínsecos que más se relacionan con el
desarrollo de Neumonía nosocomial.
40
Cuadro 5. Bacterias aisladas en Neumonía Nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero-
Diciembre 2015.
BACTERIAS AISLADAS N° %
A. baumanni 16 25,81
P. aeruginosa 15 24,19
E. coli 5 8,06
K. pneumoniae 12 19,35
S. maltophilia 3 4,84
E. cloacae 2 3,23
S. aureus 8 12,90
S. marcenses 1 1,61
TOTAL 62 100
Fuente: Formulario de recolección de datos. Realizado por: Dra. Karina Vera C.
Gráfico 5. Bacterias aisladas en Neumonía Nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero-Diciembre 2015.
Análisis: Las bacterias aisladas en los pacientes con Neumonía nosocomial fueron: A.
baumannii en el 25,81% (16), P. aeruginosa en el 24,19% (15), K. pneumoniae en el 19,35%
(12), S. aureus en el 12,90% (8), E. coli en el 8,06% (5), S. maltophilia en el 4,84% (3), E.
cloacae en el 3,23% (2) y S. marcenses en el 1,61% (1).
41
Cuadro 6. Perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de Acinetobacter baumanni en
pacientes con Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero - diciembre 2015
PERFIL DE SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA DE A. BAUMANNI EN PACIENTES CON NEUMONIA NOSOCOMIAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA. ENERO - DICIEMBRE
2015
N° %
ANTIBIÓTICO SENSIBLE RESISTENTE SENSIBLE RESISTENTE
AMPICILINA-SULBACTAM 3 10 23,1 76,9
CEFTAZIDIMA 3 7 30 70
CIPROFLOXACINO 4 12 25 75
TMS 5 11 31,3 68,8
IMIPENEM 2 14 12,5 87,5
MEROPENEM 2 14 12,5 87,5
PIPERACILINA-TAZOB 1 15 6,25 93,8
CEFEPIME 3 13 18,7 81,3
GENTAMICINA 6 8 42,9 57,1
AMIKACINA 3 5 37,5 62,5
Fuente: Formulario de recolección de datos. Realizado por: Dra. Karina Vera C.
42
Gráfico 6. Perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de Acinetobacter baumannii
expresado en porcentaje en pacientes con Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza.
Enero - diciembre 2015.
Análisis: En el cuadro y gráfico que anteceden se registra el perfil de sensibilidad y
resistencia de Acinetobacter baumannii en pacientes con Neumonía nosocomial. Se encontró
que A. baumanni presenta frente a los Carbapenémicos, Meropenem e Imipenem resistencia
del 87,5%, para Inhibidores de betalactamasas: resistencia del 93,8% para
Piperacilia/Tazobactam y del 76,9% para Ampicilina/Sulbactam, para las Cefalosporinas:
Cefepime resistencia del 81,3% y 70% para Ceftazidima, y resistencia en el 75% de los casos
para Ciprofloxacino. Las sensibilidades encontradas fueron principalmente para Amikacina
(37,5%) y Gentamicina (42,9%). Se encontró una elevada resistencia de A. baumannii hacia
todos los antibióticos utilizados usualmente, considerándose un organismo multirresistente.
43
Cuadro 7. Perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de P. aeruginosa en pacientes con
Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero - diciembre 2015.
PERFIL DE SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE P. AERUGINOSA EN PACIENTES CON NEUMONIA NOSOCOMIAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA.
ENERO - DICIEMBRE 2015
N° %
ANTIBIÓTICO SENSIBLE RESISTENTE SENSIBLE RESISTENTE
GENTAMICINA 12 3 80,0 20,0
CEFEPIME 12 2 85,7 14,3
PIPER/TAZO 10 4 71,4 28,6
IMIPENEM 7 6 53,8 46,2
CIPROFLOXACINO 10 5 66,7 33,3
CEFTAZIDIMA 8 1 88,9 11,1
LEVOFLOXACINO 4 1 80,0 20,0
TMS 1 3 25,0 75,0
AMIKACINA 6 2 75,0 25,0
MEROPENEM 5 4 55,6 44,4
AZTREONAM 1 7 12,5 87,5
Fuente: Formulario de recolección de datos. Realizado por: Dra. Karina Vera C.
44
Gráfico 7. Perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de P. aeruginosa expresado en porcentaje en pacientes con Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero - diciembre 2015.
Análisis: En el cuadro y gráfico que anteceden se registra el perfil de sensibilidad y
resistencia de P. aeruginosa en pacientes con Neumonía nosocomial. Se encontró que P.
aeruginosa presenta frente a Carbapenémicos, resistencia de 55,6% para Meropenem y 53,8%
para Imipenem, sensibilidad del 71,4% para Piperacilina/Tazobactam, el monobactámico
Aztreonam resistencia del 87,5%, para las Cefalosporinas: sensibilidad del 85,7% para
Cefepime y del 88,9% para Ceftazidima, con respecto a las Quinolonas, Levofloxacino es
sensible en el 80% y Ciprofloxacino 66,7%, mientras que los Aminoglucósidos presentan
sensibilidad para Amikacina y Gentamicina del 75,5% y 80% respectivamente. P. aeruginosa
demostró ser sensible a Cefalosporinas antipseudomónicas, Quinolonas y Aminoglucósidos,
con resistencia a Aztreonan.
45
Cuadro 8. Perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de S. aureus en pacientes con
Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero - diciembre 2015.
PERFIL DE SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE S. AUREUS EN PACIENTES CON NEUMONIA NOSOCOMIAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA.
ENERO - DICIEMBRE 2015
N° %
ANTIBIÓTICO SENSIBLE RESISTENTE SENSIBLE RESISTENTE
LINEZOLID 8 100
CLINDAMICINA 6 2 75 25
TMS 7 1 87,5 12,5
ERITROMICINA 4 4 50 50
OXACILINA 3 5 37,5 62,5
TETRACICLINA 7 1 87,5 12,5
VANCOMICINA 8 100
TIGECICLINA 3 100
Fuente: Formulario de recolección de datos.
Realizado por: Dra. Karina Vera C.
46
Gráfico 8. Perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de S. aureus expresado en
porcentaje en pacientes con Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero -
diciembre 2015.
Análisis: En el cuadro y gráfico que anteceden se registra el perfil de sensibilidad y
resistencia de S. aureus en pacientes con Neumonía nosocomial. Se encontró que S. aureus
fue resistente a oxacilina en el 62,5% de los casos, con sensibilidad del 100% hacia
Tigeciclina, Vancomicina y Linezolid, Tetraciclina, Trimetropim-Sulfametoxazol y
Clindamicina también tuvieron sensibilidades mayores al 70%. S. aureus demostró ser
resistente a oxacilina en un porcentaje elevado de los casos pero se destaca a su vez la
sensibilidad a Linezolid, Tigeciclina y Vancomicina.
47
Cuadro 9. Perfil de sensibilidad y resistencia de Klebsiella pneumoniae en pacientes con
Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero - diciembre 2015.
PERFIL DE SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE EN PACIENTES CON NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN EL H. LUIS VERNAZA. ENERO - DICIEMBRE
DE 2015
K. PNEUMONIAE K. PNEUMONIAE BLEE
N° % N° %
ANTIBIÓTICO S R S R ANTIBIÓTICO S R S R
CEFAZOLINA 2 100 CIPROFLOXACINO 1 3 25 75
CEFTRIAXONA 1 1 50 50 TMS 4 100
CIPROFLOXACINO 2 100 IMIPENEM 4 100
TMS 2 100 PIPER/TAZO 4 100
IMIPENEM 2 100 ERTAPENEM 4 100
PIPER/TAZO 1 1 50 50 GENTAMICINA 4 100
ERTAPENEM 2 100 AMIKACINA 1 3 25 75
GENTAMICINA 1 1 50 50 MEROPENEM 4 100
AMIKACINA 1 1 50 50 LEVOFLOXACINO 2 2 50 50
MEROPENEM 2 100 S: sensible, R: resistente
Fuente: Formulario de recolección de datos. Realizado por: Dra. Karina Vera C.
Gráfico 9. Perfil de sensibilidad y resistencia de K. pneumoniae expresado en porcentaje en pacientes con Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero - diciembre 2015.
48
Gráfico 10. Perfil de sensibilidad y resistencia de K. pneumoniae BLEE expresado en
porcentaje en pacientes con Neumonía nosocomial en el Hospital Luis Vernaza. Enero -
diciembre 2015.
Análisis: En el cuadro y gráfico que anteceden se registra el Perfil de sensibilidad y
resistencia de K. pneumoniae en Neumonía nosocomiales. De las 12 K. pneumoniae aisladas,
4 cepas fueron BLEE y 6 KPC. Se encontró que K. pneumoniae presenta frente a
Carbapenémicos sensibilidad del 100%, para Piperacilina/Tazobactam y Ceftriaxona
resistencia del 50% y para las Cefazolina sensibilidad del 100%, respecto a los
Aminoglucósidos sensibilidad del 50%. Respecto a las cepas BLEE, sensibilidad del 100% a
Carbapenémicos, resistencia del 100% a Piperacilina/Tazobactam, Gentamicina y TMS,
resistencia del 75% para Ciprofloxacino y Amikacina. K. pneumoniae es sensible a todos los
carbapénicos y Cefalosporinas¸ mientras que la cepa BLEE muestra valores elevados de
resistencia a Aminoglucósidos, Quinolonas y a Piperacilina/Tazobactam, pero es sensible a
todos los Carbapenémicos.
49
Se analizó mediante un modelo de regresión lineal múltiple, por el método avanzar por pasos,
cuáles variables podrían incidir en la hospitalización prolongada. Se estableció
hospitalización prolongada (>15 días) como variable dependiente. Las variables
independientes fueron: sexo, edad avanzada, EPOC, diabetes mellitus 2, insuficiencia renal
crónica, cáncer, cirrosis, neumonía asociada a ventilación mecánica, neumonía adquirida en la
comunidad, uso de catéteres vasculares y uso de sondas. Resultaron significativas las
variables cirrosis y neumonía adquirida en la comunidad, con un valor p menor a 0,05. Este
modelo explica correctamente un 22.5% de los casos, el cual fue significativo (p < 0.001).
Variables entradas/eliminadasa
Modelo
Variables
entradas
Variables
eliminadas Método
1
Neumonía
adquirida en la
comunidad
.
Por pasos
(Criterios:
Probabilidad-
de-F-para-entrar
<= ,050,
Probabilidad-
de-F-para-
eliminar >=
,100).
2
Cirrosis .
Por pasos
(Criterios:
Probabilidad-
de-F-para-entrar
<= ,050,
Probabilidad-
de-F-para-
eliminar >=
,100).
a. Variable dependiente: Hospitalización prolongada
50
Resumen del modelo
Modelo R R cuadrado
R cuadrado
ajustado
Error estándar
de la estimación
1 ,429a ,184 ,170 ,453
2 ,502b ,252 ,225 ,437
a. Predictores: (Constante), Neumonía adquirida en la comunidad
b. Predictores: (Constante), Neumonía adquirida en la comunidad, Cirrosis
ANOVAa
Modelo
Suma de
cuadrados gl
Media
cuadrática F Sig.
2 Regresión 3,544 2 1,772 9,260 ,000c
Residuo 10,525 55 ,191
Total 14,069 57
a. Variable dependiente: Hospitalización prolongada
b. Predictores: (Constante), Neumonía adquirida en la comunidad
c. Predictores: (Constante), Neumonía adquirida en la comunidad, Cirrosis
Coeficientesa
Modelo
Coeficientes no estandarizados
Coeficientes
estandarizados
t Sig. B Error estándar Beta
2 (Constante) ,561 ,067 8,391 ,000
Neumonía adquirida en la
comunidad -,523 ,142 -,430 -3,691 ,001
Cirrosis -,457 ,205 -,260 -2,232 ,030
a. Variable dependiente: Hospitalización prolongada
51
4.2. DISCUSIÓN
Esta investigación tuvo como objetivo determinar el perfil bacteriológico de las Neumonías
nosocomiales del Hospital Luis Vernaza de Enero a Diciembre de 2015.
Para lo cual se establecieron las bacterias más frecuentemente aisladas y se definió el perfil de
sensibilidad y resistencia antimicrobiana de las mismas. Además, se identificaron aquellos
factores intrínsecos y extrínsecos relacionados con el desarrollo de dicha patología.
A continuación, se discutirán los principales hallazgos de este estudio que evaluó de manera
retrospectiva a 58 pacientes con diagnóstico de Neumonía nosocomial:
De acuerdo al género, 33 (57%) pertenecían al género masculino y 25 (43%) al femenino,
estos datos coinciden con un estudio realizado por Russell donde también se observó un ligero
predominio del sexo masculino. (Russell, 2016)
Se dividió a los pacientes en grupos etarios observándose que el 69% eran pacientes mayores
de 65 años, con una edad promedio de 68.5 años, comparando estos datos con un estudio
publicado por Herkel donde la edad promedio fue de 59.9 años, encontramos que en nuestro
estudio los pacientes que desarrollaron NN son de mayor edad. (Herkel, 2016).
Contestando la primera pregunta de investigación, las bacterias que se aislaron con mayor
frecuencia en los casos de Neumonía nosocomial en el período estudiado fueron: A.
baumannii en el 25,81% (16), seguido de P. aeruginosa en el 24,19% (15), K. pneumoniae en
el 19,35% (12) y S. aureus en el 12,90% (8), estos datos contrastan con un estudio realizado
por Quartin y publicado en el 2013 donde la bacteria más frecuente fue S. aureus seguida por
P. aeruginosa, mientras que Acinetobacter fue mucho menos común. (Quartin, 2013). En un
estudio a nivel Europeo (Koulenti, 2016), el aislamiento dominante fue S. aureus en España,
Francia, Bélgica e Irlanda, P. aeruginosa en Italia y Portugal, Acinetobacter en Grecia y
Turquía, E. coli en Alemania. Por lo cual podemos evidenciar las diferencias en relación a
nuestro estudio donde predomina A. baumanni como agente causal de las neumonías
nosocomiales quizá debido a la asociación con factores de riesgo de dicho microorganismo
señalados en esta investigación como son la cateterización vascular central, el uso de sondas
52
nasogástricas y la alimentación enteral, además de los antibióticos utilizados de forma
prolongada incluidos Cefalosporinas de cuarta generación y Carbapenémicos.
Con respecto a las bacterias aisladas según el tipo de Neumonía, observamos que tanto en la
NN como en la NAVM, A. baumanni es la más frecuente, mientras que en la NACS
predomina la P. aeruginosa, sin embargo en todos los tipos se repite K. pneumoniae ocupando
el tercer lugar, esto datos se correlacionan con el estudio (Quartin, 2013) donde en todos los
tipos de Neumonía nosocomial se presentaron las mismas bacterias, pero fueron S. aureus
seguida de P. aeruginosa las bacterias más aisladas.
En cuanto a la segunda pregunta de investigación, en los patrones de sensibilidad y
resistencia antimicrobiana para Acinetobacter baumannii, se observó un alto grado de
resistencia a todos los grupos de antimicrobianos usualmente activos, principalmente, los
betalactámicos, carbapanémicos, Cefalosporinas y Quinolonas, con sensibilidades
principalmente para Gentamicina y Amikacina, estos datos son similares a un estudio (Rojo,
2014) donde también recalca la elevada multirresistencia de este agente.
P. aeruginosa por su parte mostró una resistencia del 87,5% para Aztreonam, con sensibilidad
antimicrobiana > 70% para Cefalosporinas anti-pseudomonas, Piperacilina/Tazobactam y
Levofloxacino, mientras que en un estudio (Salazar-Holguín, 2015) realizado en México se
observan tasas más altas de resistencia tanto para Cefalosporinas anti-pseudomonas como
para Quinolonas.
S. aureus en nuestro estudio fue resistente a la Oxacilina en el 62,5% de las muestras con
sensibilidad del 100% para Linezolid, Tigeciclina y Vancomicina, mientras que los
macrólidos: Clindamicina y Eritromicina presentan sensibilidades del 75 y 50%, siendo la
resistencia a Oxacilina similar en relación a otro estudio (Rebellón Sanchez, 2015).
Con respecto K. pneumoniae, debemos aclarar que del total de aislamientos (12),
corresponden a K. pneumoniae no BLEE el 16,6%, 33,33% fueron productoras de BLEE
(betalactamasas de espectro extendido) y el 50% fueron KPC (cepa productora de
carbapenemasas), en el caso de las KPC estas fueron multirresistentes, las cepas no BLEE
53
fueron sensibles a Cefalosporinas y Carbapenémicos, mientras que el 100% de las cepas
BLEE fueron sensibles a los Carbapenémicos. Estos datos concuerdan con un estudio
(Reechaipichitkul, 2013) en el que el 47% de los aislamientos fueron K. pneumoniae
productores de BLEE, las cepas no BLEE fueron sensibles a las cefalosporinas de tercera
generación y el 99,9% de las productoras de BLEE fueron sensibles a los Carbapenémicos
probados.
Respecto a la tercera y última pregunta de investigación, los factores intrínsecos relacionados
al desarrollo Neumonía nosocomial que se presentaron con mayor frecuencia fueron la edad
avanzada en el 67,24% (39), seguido por Diabetes mellitus en el 29,3% (17), el EPOC en el
13.7% (8) y la IRC en el 12% (7), en un estudio publicado (Sopena N. , 2014) los factores de
riesgo más asociados fueron la edad avanzada y el EPOC, mientras que la diabetes, no tuvo
asociación significativa, lo que discrepa con este estudio donde la Diabetes mellitus fue el
segundo factor intrínseco mas asociado, pero en ambos estudios la IRC y Cirrosis hepática no
se mostraron relevantes. Y en relación a los factores extrínsecos nuestro estudio encontró que
el 93,1% y el 86,2% portaban catéteres vasculares o sondas vesicales y/o nasogástrica
respectivamente, el 72,21% (42) tuvieron hospitalización prolongada, y el 53,44% recibieron
antibióticoterapia prolongada, estos datos sugieren una estrecha asociación entre estos
factores y el desarrollo de NN, mientras que en otro estudio ya mencionado (Sopena N. ,
2014) , la terapia antibiótica no fue un factor de riesgo significativo, pero si lo fue la
hospitalización prolongada, y en un estudio publicado por Guzmán el uso de sonda
nasogástrica fue el segundo factor de riesgo más asociado. (Guzmán-Herrador, 2014).
Además se analizó cuáles eran las variables que podrían incidir en la hospitalización
prolongada, y resultaron significativas las variables cirrosis y neumonía adquirida en la
comunidad, con un valor p menor a 0,05. Este modelo explica correctamente un 22.5% de los
casos, el cual no fue suficiente pero si fue significativo (p < 0.001). estos datos discrepan com
otros estudios realizados (Sopena N. , 2014) donde la cirrosis no se mostro significativa, en
nuestro estudio si lo fue quizá debido a que los pacientes cirróticos que recibe el hospital
suelen encontrarse en etapa terminal, siendo más probable intercurrencias propias de la
patología que aumentan el tiempo de la hospitalización.
54
CAPÍTULO V
5.1. CONCLUSIONES
Las conclusiones del presente estudio son las siguientes:
• La edad media de los pacientes fue de 68.5 años, con un predominio del sexo
masculino.
• Las bacterias aisladas con mayor frecuencia fueron A. baumanni, P. aeruginosa, K.
pneumoniae y S. aureus.
• En relación al perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de las principales
bacterias causantes de NN: A. baumannii presenta resistencias elevadas a todos los
antimicrobianos estudiados, P. aeruginosa presenta sensibilidad > 80% a las
Cefalosporinas antipseudomonas, S. aureus es resistente a oxacilina en el 62,5% de los
casos, con sensibilidad del 100% a Vancomicina, Linezolid y Tigeciclina y K.
pneumoniae BLEE y no BLEE son sensibles a todos los Carbapenémicos, pero se
destaca el considerable número de cepas KPC que son multirresistentes.
• Los promedios de resistencia más significativos se mostraron en primer lugar para A.
baumannii y en segundo lugar para K. pneumoniae KPC.
• Los factores intrínsecos relacionados al desarrollo de NN más relevantes fueron la
edad avanzada y la Diabetes mellitus II.
• La cirrosis hepática prolonga la estancia hospitalaria.
• Los factores extrínsecos relacionados al desarrollo de NN más relevantes fueron el uso
de catéteres vasculares, sonda vesical y/o nasogástrica, y la hospitalización
prolongada.
55
5.2. RECOMENDACIONES
� Gestionar programas estructurados de vigilancia epidemiológica e intervenciones
dirigidas al control de infecciones intrahospitalarias como Neumonía.
� Realizar continuamente charlas educativas con el personal del hospital para fortalecer
las medidas preventivas.
� Seguimiento a los pacientes con factores de riesgo relacionados al desarrollo de NN
para así realizar un diagnóstico oportuno.
� Tener en cuenta los patrones de sensibilidad y resistencia reportados en este estudio al
momento de decidir la conducta terapéutica a seguir en pacientes en los que se
sospeche NN, de manera que el antibiótico empírico utilizado sea el más adecuado de
acuerdo a los datos epidemiológicos de la institución.
� Evaluación y actualización periódica de la sensibilidad antimicrobiana por los cambios
dinámicos en la flora intrahospitalaria.
� Evitar el uso indiscriminado de antibióticos con el fin de reducir la posibilidad de
resistencia bacteriana por lo cual se insiste en realización de estudios de vigilancia
bacteriológica.
� Finalmente se recomienda la difusión sistemática de los resultados de la vigilancia de
la flora microbiológica y de los datos de sensibilidad y resistencia al personal de salud
como un sustento para la actualización de protocolos.
56
BIBLIOGRAFÍA
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ABREVIATURAS
NN: Neumonía nosocomial
NAVM: Neumonía asociada a la ventilación mecánica
NACS: Neumonía asociada a cuidados de la salud
BLEE: Betalactamasas de espectro extendido
KPC: Cepa productora de carbapenemasas
IRC: Insuficiencia renal crónica
TMS: Trimetoprim-Sulfametoxazol
CIM: Concentración inhibitoria mínima
MDR: Resistente a múltiples drogas
SDRA: Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
NAC: Neumonía asociada a la comunidad
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ANEXOS HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
1. IDENTITICACIÓN:
Historia clínica: Edad en años:
Género: Masculino: _____ Femenino: _____
2. SEÑALE EL DIGNÓSTICO DEL PACIENTE
Neumonía nosocomial SI NO
Neumonía asociada a ventilación mecánica SI NO
Neumonía asociada a cuidados de la salud SI NO
3. FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS
Edad avanzada SI NO
EPOC SI NO
Diabetes mellitus SI NO
Insuficiencia renal crónica SI NO
Cáncer SI NO
Cirrosis hepática SI NO
4. FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECOS
Hospitalización prolongada SI NO
Uso de catéteres vasculares SI NO
Uso de sonda nasogástrica o vesical SI NO
Antibioticoterapia prolongada SI NO
5. MICROORGANISMO AISLADO EN CULTIVO DE MUESTRA RESPIRATORIA
A. baumanni ___ K. pneumoniae KPC ___
SAMS ____ P. mirabilis ____
SAMR ____ E. coli ____
P. aeruginosa ____ S. maltophilia ____
K. pneumoniae ____ S. marcenses ____
K. pneumoniae BLEE ____ E. coli BLEE ____
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6. PERFIL DE SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA
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Presidencia de la República del Ecuador
Plan Nacional de Ciencia y Tecnología
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: PERFIL BACTERIOLÓGICO DE LAS NEUMONÍAS NOSOCOMIALES. HOSPITAL LUIS VERNAZA. ENERO- DICIEMBRE DE 2015.
AUTOR: MD. KARlNA ANABETH VERA TUTOR: DR. ENRIQUE JARAMILLO COELLO REVISOR: DRA. CLARA JAIME INSTITUCION: UNIVERSIDAD DE FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS GUAYAQUIL
ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNA
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PAGS: 62
ÁREAS TEMÁTICAS: INFECCIONES COMUNES - INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS.
PALABRAS CLAVE: Neumonía nosocomial, sensibilidad, resistencia, perfil bacteriológico, factores intrínsecos, factores extrínsecos.
RESUMEN: Introducción: las Neumonías Nosocomiales representan una de las principales causas de infección nosocomial, su manejo es un desafío constante debido al espectro microbiológico actual, la resistencia microbiana, la elevada mortalidad y costos hospitalarios. Objetivo: determinar la bacteriología de las Neumonías nosocomiales del Hospital Luis Vernaza de Enero a Diciembre de 2015. Método: es un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo. Variables: edad, género, factores intrínsecos, factores extrínsecos, microorganismo aislado y perfil de susceptibilidad. Resultados: la edad media de los pacientes fue de 68.5 años, los factores intrínsecos más asociados fueron: edad avanzada en el 67,24% y Diabetes mellitus Il 29,3%, mientras que los factores extrínsecos fueron el uso de catéteres vasculares en el 93, 1 %, sonda vesical y/o nasogástrica el 86,2%, hospitalización prolongada el 72,21 %. Se aislaron las siguientes bacterias: A. baumannii en el 25,81 % (16), P. aeruginosa en el 24,19% (15), K. pneumoniae en el 19,35% (12), S. aureus en el 12,90% (8), E. coli en el 8,06% (5), S. maltophilia en el 4,84% (3), E. cloacae en el 3,23% (2) y S. marcenses en el 1,61 % (1). Conclusiones: Las bacterias aisladas con mayor frecuencia fueron A. baumanni, P. aeruginosa, K. pneumoniae y S. aureus. Los promedios de resistencia más significativos se mostraron en primer lugar para A. baumannii y en segundo lugar para K. pneumoniae KPC.
No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACION:
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