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DUSOCSIdentificación ...................................................................... Fecha ..............................

Por favor, lea la siguiente lista y marque en qué medida cada persona (o grupo de personas) leproporciona apoyo a usted en este momento de su vida.

NO Algo Mucho No existe esa Persona

Miembros de la familia:

1.- Su mujer/marido u otras personas allegadas

2.- Sus hijos o nietos

3.- Sus padres o abuelos

4.- Sus hermanos o hermanas

5.- Sus otros parientes de sangre

6.- Sus parientes por matrimonio(políticos, ex – conyuge)

Miembros NO familiares:

7.- Sus vecinos

8.- Sus compañeros de trabajo

9.- Miembros de su Iglesia

10.- Sus otros amigos

Persona especial que proporciona apoyo:

11.- ¿Tiene una persona en particular en quien pueda confiar y a quien pueda acudir cuando tiene problemas personales?

SI NO

12.- Si ha respondido “SI” ¿qué persona es?

Miembro familiar Miembro NO familiar

2

DUSOCSIdentificación ...................................................................... Fecha ..............................

Por favor, lea la siguiente lista y marque en qué medida cada persona (o grupo de personas) leprovocan estrés a usted en este momento de su vida.

NO Algo Mucho No existe esa Persona

Miembros de la familia:

1.- Su mujer/marido u otras personas allegadas

2.- Sus hijos o nietos

3.- Sus padres o abuelos

4.- Sus hermanos o hermanas

5.- Sus otros parientes de sangre

6.- Sus parientes por matrimonio(políticos, ex – conyuge)

Miembros NO familiares:

7.- Sus vecinos

8.- Sus compañeros de trabajo

9.- Miembros de su Iglesia

10.- Sus otros amigos

Persona especialmente estresante:

11.- ¿Existe una persona en particular que le cause un gran estrés en este momento?

SI NO

12.- Si ha respondido “SI” ¿qué persona es?

Miembro familiar Miembro NO familiar

Apoyo TOTAL: Apoyo Familiar: Apoyo No Familiar:

Estrés TOTAL: Estrés Familiar: Estrés No Familiar: