Título: DATOS DEMOGRÁFICOS / ANTECEDENTES
Página:
Datos Demográficos
Fecha denacimiento
(dd/mm/aaaa) (formato aceptado: 'dd/mm/aaaa') *
Sexo Hombre Mujer *
Peso (Kg) *
Talla (cm) *
IMC (Kg/m2) *
Enfermedades Concomitantes
DiabetesTipo 1 No Sí *
Diabetes Tipo1. Indicar SOC
Asintomáca. No se ha necesitado consulta médica en los úlmos 12 meses
Enfermedad estable con terapia intermitente. Consultas médicas <= 4 al año
Enfermedad estable con terapia connua. Consultas médicas regulares > 4 al año
Enfermedad progresiva con terapia intensificada. Consultas médicas frecuentes > 12 al año
DiabetesTipo 2 No Sí *
Diabetes Tipo2. Indicar SOC
Asintomáca. No se ha necesitado consulta médica en los úlmos 12 meses
Enfermedad estable con terapia intermitente. Consultas médicas <= 4 al año
Enfermedad estable con terapia connua. Consultas médicas regulares > 4 al año
Enfermedad progresiva con terapia intensificada. Consultas médicas frecuentes > 12 al año
Hipertensión No Sí *
Hipertensión.Indicar SOC
Asintomáca. No se ha necesitado consulta médica en los úlmos 12 meses
Enfermedad estable con terapia intermitente. Consultas médicas <= 4 al año
Enfermedad estable con terapia connua. Consultas médicas regulares > 4 al año
Enfermedad progresiva con terapia intensificada. Consultas médicas frecuentes > 12 al año
Enfermedadcardíaca No Sí *
Enfermedadcardíaca. Indicar
SOC
Asintomáca. No se ha necesitado consulta médica en los úlmos 12 meses
Enfermedad estable con terapia intermitente. Consultas médicas <= 4 al año
Enfermedad estable con terapia connua. Consultas médicas regulares > 4 al año
Enfermedad progresiva con terapia intensificada. Consultas médicas frecuentes > 12 al año
Enfermedadpulmonar
(EPOC, asma) No Sí *
Enfermedadpulmonar.
Indicar SOC
Asintomáca. No se ha necesitado consulta médica en los úlmos 12 meses
Enfermedad estable con terapia intermitente. Consultas médicas <= 4 al año
Enfermedad estable con terapia connua. Consultas médicas regulares > 4 al año
Enfermedad progresiva con terapia intensificada. Consultas médicas frecuentes > 12 al año
Enfermedadhepáca No Sí *
Enfermedadhepáca.
Indicar SOC
Asintomáca. No se ha necesitado consulta médica en los úlmos 12 meses
Enfermedad estable con terapia intermitente. Consultas médicas <= 4 al año
Enfermedad estable con terapia connua. Consultas médicas regulares > 4 al año
Enfermedad progresiva con terapia intensificada. Consultas médicas frecuentes > 12 al año
Enfermedadhepáca.¿Ascis
presente? No Sí
Enfermedadrenal No Sí *
Enfermedadrenal. Indicar
SOC
Asintomáca. No se ha necesitado consulta médica en los úlmos 12 meses
Enfermedad estable con terapia intermitente. Consultas médicas <= 4 al año
Enfermedad estable con terapia connua. Consultas médicas regulares > 4 al año
Enfermedad progresiva con terapia intensificada. Consultas médicas frecuentes > 12 al año
Enfermedadrenal.
¿Hemodiálisis? No Sí
Enfermedadrenal. ¿Diálisisperitoneal?
No Sí
Neoplasiamaligna No Sí *
Neoplasiamaligna. Indicar
SOC
Asintomáca. No se ha necesitado consulta médica en los úlmos 12 meses
Enfermedad estable con terapia intermitente. Consultas médicas <= 4 al año
Enfermedad estable con terapia connua. Consultas médicas regulares > 4 al año
Enfermedad progresiva con terapia intensificada. Consultas médicas frecuentes > 12 al año
Neoplasiamaligna.
¿Tratamientocuravo?
No Sí
Otrasenfemedadesconcomitantes
No Sí *
Especificarotras
enfermedadesconcomitantes
*
Factores de Riesgo
Tabaco
Nunca ha fumado
Ex‐fumador (hace más de 12 meses) *
Fumador ocasional
Fumador diario
Número decigarrillos quefuma al día
Número deaños que lleva
fumando
Índice depaquetes año
Alcohol No Sí *
Ocupación
Trabajo Ȁsico pesado
Trabajo Ȁsico medio
Trabajo de oficina
Sin empleo
Acvidaddeporva
Ninguna
Esporádica (1 vez al mes)
Moderada (1 vez a la semana)
Intensa (Más de 1 vez a la semana)
Otros Factores de Riesgo
Otrosfactores de
riesgo
Ninguno
Operación previa de hernia de la pared abdominal
Tratamiento inmunosupresor crónico
Tratamiento con corsona crónica
Aneurisma aórco abdominal
Terapia ancoagulante
Enfermedades del colágeno
*
Tipo deterapia
ancoagulante
Dicumarínicos
Anagregantes plaquetarios
Heparina de bajo peso molecular
AAS (Aspirina)
*
Tipo deenfermedadrelacionada
con elcolágeno
Enfisema pulmonar
Síndrome de Marfan
Síndrome de Ehlers‐Danlos
Enfermedad del riñón poliquísco
*
Título: TIPO EVENTRACIÓN
Página:
Si hay 2 o más hernias en un mismo paciente, por favor registrar por separado.
Caracteríscas de la Hernia
Diámetrotransverso (cm) *
Diámetrolongitudinal
(cm)*
Capacidad dereducción de la
hernia Completamente reducble Parcialmente reducble No reducble
Fecha aproximadade la operación
que ha causado lahernia incisional
Laparotomía
Número delaparotomías
previas*
Tipo hernia *
M1
M2
M3
M4
M5
L1:L L1:R
L2:L L2:R
L3:L L3:R
L4:L L4:R
Hernia detrócar No Trócar Umbilical Trócar Otras *
Paraestomal No Colostomía Ileostomía Conducto ileal *
Recidiva
¿Es unarecidiva? No Sí *
Número dereparaciones
previas*
La reparaciónprevia está
registrada enEVEREG
No Sí *
Códigoidenficavo
EVEREG*
Malla previa Desconocido No Sí *
Año de la úlmareparación
Neumoperitoneo preoperatorio
Neumoperitoneopreoperatorio No Sí *
Toxina botulínica
Toxinabotulínica No Sí *
Título: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Página:
Caracterís韜�cas de la Intervención
Fecha de laintervención (formato aceptado: 'dd/mm/aaaa') *
Tipo deintervención Elec韜�va Urgente *
Duración de laintervención(minutos)
*
Clasificación dela ASA (RiesgoAnestésico)
I.‐ Sano
II.‐ Enfermedad sistémica leve
III.‐ Enfermedad sistémica grave
IV.‐ Enfermedad sistémica grave con amenaza de la vida
V.‐ Paciente moribundo
*
CMA (CirugíaMayor
Ambulatoria) No Sí *
Especialista depared presente
durante laintervención
No Sí *
Tipo deanestesia
General
Regional
Local
Desconocida
*
Profilaxisan韜�bió韜�ca
No
Intravenosa (1 dosis)
Más de 1 dosis
Terapéu韜�ca
*
Clasificación dela cirugía
(contaminación)
Limpia
Limpia‐contaminada
Contaminada
Sucia
*
Tipo de acceso Cirugía abierta Laparoscopia Laparoscópica con conversión *
Número depuertos oincisiones
Hemorragia
Adherancias
Razón de laconversión Lesión intes韜�nal
Lesión de la vejiga
Problemas técnicos
Otra razón
*
Requiere unasutura o
resección delintes韜�no
No Sí, Intes韜�no delgado Sí, Colon *
Técnica Quirúrgica
Separación decomponentes No Sí *
Tipo separaciónde componentes Anterior Posterior *
Reparación conmalla No Sí *
Tipo dereparación de
sutura Puntos sueltos Sutura con韜�nua *
Empresa queproduce elmaterial de
sutura
(seleccionar)ANGIOTECHB.BRAUNCOVIDIEN/MEDTRONICETHICONOTHER
*
Nombre delmaterial de
sutura*
(seleccionar)BIOSYNCAPROSYNCHROMIC GUTCOATED VICRIL PLUSCOATED VICRYLDAFILONDAGROFILDERMALONDEXONETHIBOND EXCELETHILONLINATRIXLOOKMAXONMAXON CVMERSILENEMILD CHROMIC GUTMONOCRYLMONOCRYL PLUSMONOMAXMONOPLUSMONOSOFMONOSYNMONOSYN QUICKNOVAFILNOVOSYNNUROLONPDSPDS IIPDS PLUSPERMA‐HAND SILKPLAIN GUTPOLYSORBPREMICRONPREMILENEPROLENEPRONOVAQUILLSAFILSAFIL QUICK +SHARPOINTSOFSILKSTEELSTEELEXSUPRAMIDSURGICAL GUT SUTURE ‐ CHROMICSURGICAL GUT SUTURE ‐ PLAINSURGICAL STAINLESS STEELSURGIDACSURGILONSURGIPROSURGIPRO IITELONTICRONVASCUFILVIRCYLVIRGIN SOLK / SILKAMV‐LOCK 180V‐LOCK 90OTHER
Número demallas 1 2 *
Caracterís韜�cas de la Malla 1
Tipo de malla Sinté韜�ca Biológica *
Empresa queproduce la
malla
(seleccionar)ABISS ANALYTIC BIOSURGICAL SOLUTIONSAMI AGENCY FOR MEDICAL INNOVATIONANGIOLOGOCAASPIDEASSUT EUROPEATRIUM MEDICAL CORPORATIONB.BRAUNBARD DAVOLCOOK MEDICALCORYBROSCOUSIN BIOTECHCOVIDIEN/MEDTRONICDIPRO MED DIPRO MEDICAL DEVICESDYNAMESH ‐ FEG TEXTIL TECHNIKETHICONEUROMED SURGICAL LIMITEDFIRA MEDICALEGIS SRLGORE MEDICALHERNIAMESHINSIGHTRAKLAS MEDICALLifeCELLMIRCOVALMMDINOVUS SCIENTIFICPFMMEDICALPROXY BIOMEDICALSERAG WIESSNERSUKOLSURGICAL IOCSUTURES INDIA PLSYNOVISTAISIER‐MEDTHT BIOSCIENCE GROUPTRANSEASY MEDICAL TECHRTI BIOLOGICS TUTOGENTYRXXMEDOTHER
*
(seleccionar)3D MAX3D MAX LIGHT3D T2 PLUG3D T3 PLUG4DDOME4DDOME ADHESIXADHESIXALLODERMALLOMAX SURGICAL GRAFTALLOMEM ALLOGRAFT PERITONEAL MEMBRANEASSUMESH LOW DENSITYASSUMESH STANDARDBARD FLATMESHBARD MESHBARD PRESHAPEBARD SOFTMESHBASICBI‐MATERIAL RELIMESHBIO‐A FISTULA PLUGBIO‐A HERNIA PLUGBIO‐A TISSUE REINFORCEMENTBIODESIGN SURGISIS 8‐LAYER TISSUE GRAFTBIODESIGN SURGISIS ABDOMINAL HERNIA GRAFTBIODESIGN SURGISIS HERNIA GRAFTBIODESIGN SURGISIS HIATAL HERNIA GRAFTBIODESIGN SURGISIS INGUINAL HERNIA GRAFTBIODESIGN SURGISIS UMBILICAL HERNIA GRAFT
BIODESIGN SURGISIS UMBILICAL HERNIA GRAFTBIOMESH A2 LAPAROSCOPICBIOMESH P1BIOMESH P3BIOMESH P8BIOMESH P9BIOMESH SRCABS AIR SRCK PARASTOMAL PATCHC‐LAPCMC CLEAR MESH COMPOSITECOLEKIN COLLAGENATED IRPC 2DCOLEKIN COLLAGENATED IRPC 3DCOLEKIN COLLAGENATED IRPC 3D +COLLAMEND FM IMPLANTCOLOSTOMY MESHCOMBIMESH PLUSCOMBINATION MESHCOMPOSIX E/XCOMPOSIX KUGELCOMPOSIX L/PC‐QUR CENTRIFXC‐QUR CENTRIFXC‐QUR FX MESHC‐QUR TAC SHIELDC‐QUR V‐PATCHCRISTALENECRISTALENE MIDCRURASOFT PATCHDUALMESHDUALMESH BIOMATERIALDUALMESH PLUS BIOMATERIALDULEX MESHDURAMESHDURAMESH PRE‐CUT SHAPEDYNAMESH CICATDYNAMESH ENDOLAPDYNAMESH ENDOLAP 3DDYNAMESH IPOMDYNAMESH IPSTDYNAMESH LICHTENSTEINDYNAMESH PP LIGHTDYNAMESH PP STANDARDEASYPROTHESIS FLAT MESHEASYPROTHESIS LIGHT WEIGHT MESH (LMA)EASYPROTHESIS PERITONEAL HERNIA REPAIR PATCHEASYPROTHESIS PLUGEGYMESHEGYMIXENDOROLL PROLENEETHISORB PATCHEUROMESHEVOLUTIONFIRAMESH MACROPOROUSFIRAMESH RIGIDFIRAMESH SEMI‐RIGIDFIRAMESH STANDARDFLA PP CMC CLEAR MESH COMPOSITEFLAT OVAL MESHFLAT ROND MESHGORETEX SOFT TISSUE PATCHHEAVY WEIGHT MESHHERMESH 3HERMESH 4HERMESH 5HERMESH 6HERMESH 7HERMESH 8HERNIA PLUGS & PATCHES CB7310HERTRA 0HERTRA 1
Nombre de lamalla
HERTRA 1HERTRA 2HERTRA 2AHERTRA 6HERTRA 6 AHERTRA 7HERTRA 9HERTRA 9AHEXAPRO MESHHI‐TEX 2D POLYESTER ANAT 2+HI‐TEX 2D POLYESTER FARP 2+HI‐TEX 2D POLYESTER FARP 2DHI‐TEX 3D POLYESTER LIGHT ANAT 4D +HI‐TEX 3D POLYESTER LIGHT PARL 4DHI‐TEX 3D POLYESTER LIGHT PARL 4D +HI‐TEX 3D POLYESTER PARP 3DHI‐TEX 3D POLYESTER PARP 3D +HI‐TEX 3D POLYPROPYLENE PARP PHHI‐TEX 3D POLYPROPYLENE PARP PH2HI‐TEX 3D POLYPROPYLENE PARP PXHI‐TEX 3D POLYPROPYLENE PLUG MPHI‐TEX 3D POLYPROPYLENE PLUG PXHI‐TEX COMPOSITE ENDO IPHI‐TEX COMPOSITE PARP MPHI‐TEX COMPOSITE PARP MP3HI‐TEX CONTACT CONT 3 +HI‐TEX CONTACT CONT 3aHI‐TEX NON WOVEN ANAT 8PHI‐TEX NON WOVEN PARP 1PHI‐TEX NON WOVEN PARP 8PHI‐TEX NON WOVEN PARP 9PINFINITINTRAMESH T1INTRAMESH W3KUGEL HERNIA PATCHLAPAROMESHMEDIUM WEIGHT MESHMEDMESHMERSILENEMK HERNIA PATCHMONOFILAMENT PP SURGICALMOTIFMESH MACROPOROUS NW IMPLANTMOTIFMESH TISSUE ENGINEERING BIOMATERIALMYCROMESH BIOMATERIALMYCROMESH PLUSOCTOMESHOMYRA MESHOPTILENE LPOPTILENE MESH ELASTICOVAL PRESHAPED MESHP3 BASICP3 EVOLUTIONPARIETENEPARIETENE MACROPOROUS MESHPARIETENE COMPOSITEPARIETENE PROGRIPPARIETENE X‐LIGHTPARIETEX ANATOMICAL LATERAL SLITPARIETEX ANATOMICAL LATERAL SLIT & SELF GRIPPARIETEX ANATOMICAL MESHPARIETEX COMPOSITE HIATAL PCO 2HPARIETEX COMPOSITE OPEN SKIRT PCO SOPARIETEX COMPOSITE PARASTOMAL PCO PMPARIETEX COMPOSITE PCO MESHPARIETEX EASEGRIP MESHPARIETEX FLAT SHEET 2DPARIETEX FLAT SHEET 3DPARIETEX FLAT TETPARIETEX FOLDING MESHPARIETEX LIGHTWEIGHT MONOFILAMENT POLYESTER
*
PARIETEX OPTIMIZED COMPOSITE PCOXPARIETEX PROGRIP RT MESHPARIETEX PROGRIP SELF‐FIXATING MESHPARIETEX UMBICAL PATCHParietex Ventral PatchPATIETEX PLUG & PATCH SYSTEMPATIETEX PROGRIP ANATOMICALPCMC CLEAR MESH COMPOSITEPERFIX PLUGPERFIX PLUG LIGHTPERI‐GUARD REPAIR PATCHPERMACOL BIOLOGICAL IMPLANTPHYSIOMESHPIVIT ABPLUG 3D BASICPLUG 3D EVOLUTIONPOLYFORM SYNTHETIC MESHPOLYSOFTPREMILENE MESHPREMILENE MESH PLUGPRE‐SHAPED SURGICAL MESH CB7100PROCEEDPROCEED VENTRAL PATCHPROLAFIX 2D KNITTED LWPROLAFIX 2D KNITTED POLYESTERPROLAFIX 2D KNITTED STANDARDPROLAFIX 2D NON WOVENPROLAFIX V IMPLANTPROLAFIX V IMPLANT LWPROLENEPROLENE 3D PATCHPROLENE HERNIA SYSTEMPROLENE SOFTPROLITEPROLITE ULTRAPROLOOP MESH PLUGPROMESH ANAT TPROMESH FLEXPROMESH LIGHTPROMESH NTPROMESH OBTURATORPROMESH SOFTPROMESH SOFT EVOLUTIONPROMESH TPROTHESE 3D MICROVALREBOUND HRDREBOUND HRD V VENTRAL HERNIAREPOL ANGIMESH 0REPOL ANGIMESH 1REPOL ANGIMESH 8REPOL ANGIMESH 9REPOL ANGIMESH R2RM (RRS)RM (RRT)RM1RM2RM3SAFIL MESHSEPRAMESH IP COMPOSITESERAMESH LESERAMESH PASERAMESH SESERAMESH SOSERAMESH XOSIL PROMESHSORBIMESHSTRATTICESUPPLE PERI‐GUARD REPAIR PATCHSUPRO DRAPE HI‐TECH PESUPRO DRAPE HI‐TECH PU
SUPRO DRAPE HI‐TECH PUSUPRO DRAPE PESUPRO DRAPE PUSUPROFILMSUPROMESH LIGHTSUPROMESH PLUGSURGICAL MESH DENSE CB 7030SURGICAL MESH LIGHT CB7010SURGICAL MESH PPSURGICAL MESH REGULAR CB7020SURGICAL MESH ULTRALIGHT CB7000SURGIMESH 1SURGIMESH 2SURGIMESH PET 2DSURGIMESH PET 3DSURGIMESH WNSURGIMESH XBSURGIMESH XDSURGIMESH XLIGHTSURGIPRO FLAT SHEET MESHSURGIPRO MESH HERNIA PATCHSURGIPRO MONOFILAMENT MESHSURGIPRO OPEN WAVE MESHSURGIPRO POLYPROPYLENE MESHSYMBOTEXT1 PLUG FLAT RONDT4 PLUG PRESHAPED MESHT4 PLUG PRESHAPED MESH QUADRIAXIAL TECHNOLOGYT5 PRESHAPEDTIGR MATRIXTILENETILENE EXTRA‐LIGHT STRONGTILENE GUARDTILENE PLUGTILENE STRIPTILENE STRONGTILOOPTIMESHTIPATCHTIPLUG SYSTEMTISURETP BIDIMENSIONAL PLUGTUTOMESHUCMC CLEAR MESH COMPOSITEULTRAPROULTRAPRO HERNIA SYSTEMULTRAPRO PLUGVENTRALEX HERNIA PATCHVENTRALEX MESHVENTRALIGHT ST MESHVENTRIO HERNIA PATCHVENTRIO ST HERNIA PATCHVERITASVERSATEXVICRYLVISILEX MESHVITAMESH BLUEVITAMESH MACROPOROUS PP SURGICAL MESHVYPROVYPRO IIXENMATRIX SURGICAL GRAFTOTHER
Número de lotede la malla
Anchura de lamalla (cm) *
Longitud de lamalla (cm) *
Posición de lamalla
Onlay (supra/aponeuró韜�ca)
Inlay (malla fijada en los bordes del defecto a modo de puente)
Retromuscular medial (detrás del músculo recto)
Retromuscular lateral (entre los músculos laterales)
Preperitoneal
Intraperitoneal
No clasificable
*
Cierre deldefecto No Sí *
Tipo de técnicade sutura Con韜�nua Puntos sueltos Otros *
Empresa queproduce elmaterial de
sutura
(seleccionar)ANGIOTECHB.BRAUNCOVIDIEN/MEDTRONICETHICONOTHER
*
Nombre delmaterial de
sutura*
(seleccionar)BIOSYNCAPROSYNCHROMIC GUTCOATED VICRIL PLUSCOATED VICRYLDAFILONDAGROFILDERMALONDEXONETHIBOND EXCELETHILONLINATRIXLOOKMAXONMAXON CVMERSILENEMILD CHROMIC GUTMONOCRYLMONOCRYL PLUSMONOMAXMONOPLUSMONOSOFMONOSYNMONOSYN QUICKNOVAFILNOVOSYNNUROLONPDSPDS IIPDS PLUSPERMA‐HAND SILKPLAIN GUTPOLYSORBPREMICRONPREMILENEPROLENEPRONOVAQUILLSAFILSAFIL QUICK +SHARPOINTSOFSILKSTEELSTEELEXSUPRAMIDSURGICAL GUT SUTURE ‐ CHROMICSURGICAL GUT SUTURE ‐ PLAINSURGICAL STAINLESS STEELSURGIDACSURGILONSURGIPROSURGIPRO IITELONTICRONVASCUFILVIRCYLVIRGIN SOLK / SILKAMV‐LOCK 180V‐LOCK 90OTHER
Es韜�mación desuperposición
mínima de la mallamás allá deldefecto de lahernia (cm)
Sistema Fijación de la Malla 1
Grapas No Sí *
Tipo de grapa Absorbible No absorbible *
Empresa queproduce la
grapa
(seleccionar)BARD DAVOLCOVIDIEN/MEDTRONICETHICONOTHER
*
Nombre de lagrapa
(seleccionar)ABSORBATACKENDO UNIVERSALMULTIFIRE ENDO HERNIA STAPLERMULTIFIRE VERSATACK STAPLERPERMAFIXPERMASOFTPROTACKRELIATACKSECURESTRAPSORBAFIXSTAT TACKTACKEROTHER
*
Sutura No Sí *
Transfacial(Transabdominal) No Sí *
Tipo de técnicade sutura Con韜�nua Puntos sueltos Otros *
Empresa queproduce elmaterial de
sutura
(seleccionar)ANGIOTECHB.BRAUNCOVIDIEN/MEDTRONICETHICONOTHER
*
Nombre delmaterial de
sutura
(seleccionar)BIOSYNCAPROSYNCHROMIC GUTCOATED VICRIL PLUSCOATED VICRYLDAFILONDAGROFILDERMALONDEXONETHIBOND EXCELETHILONLINATRIXLOOKMAXONMAXON CVMERSILENEMILD CHROMIC GUTMONOCRYLMONOCRYL PLUSMONOMAXMONOPLUSMONOSOFMONOSYNMONOSYN QUICKNOVAFILNOVOSYNNUROLONPDSPDS IIPDS PLUSPERMA‐HAND SILKPLAIN GUTPOLYSORBPREMICRONPREMILENEPROLENEPRONOVAQUILLSAFILSAFIL QUICK +SHARPOINTSOFSILKSTEELSTEELEXSUPRAMIDSURGICAL GUT SUTURE ‐ CHROMICSURGICAL GUT SUTURE ‐ PLAINSURGICAL STAINLESS STEELSURGIDACSURGILONSURGIPROSURGIPRO IITELONTICRONVASCUFILVIRCYLVIRGIN SOLK / SILKAMV‐LOCK 180V‐LOCK 90OTHER
*
Pegamento No Sí *
Tipo depegamento Cola de fibrina Cianoacrilato Otros *
Empresa queproduce elpegamento
(seleccionar)ASPIDEB.BRAUNBAXTERETHICONGEMLIQUIBANDOTHER
*
Nombre delpegamento
(seleccionar)ARTISSDERMABONDEVICELGLUBRAN TISSGLUBRAN TISSHISTOACRYLLIQUIBAND FIX8OMNEXTISSEELTISSUECOLOTHER
*
Caracterís韜�cas de la Malla 2
Tipo de malla Sinté韜�ca Biológica *
Empresa queproduce la
malla
(seleccionar)ABISS ANALYTIC BIOSURGICAL SOLUTIONSAMI AGENCY FOR MEDICAL INNOVATIONANGIOLOGOCAASPIDEASSUT EUROPEATRIUM MEDICAL CORPORATIONB.BRAUNBARD DAVOLCOOK MEDICALCORYBROSCOUSIN BIOTECHCOVIDIEN/MEDTRONICDIPRO MED DIPRO MEDICAL DEVICESDYNAMESH ‐ FEG TEXTIL TECHNIKETHICONEUROMED SURGICAL LIMITEDFIRA MEDICALEGIS SRLGORE MEDICALHERNIAMESHINSIGHTRAKLAS MEDICALLifeCELLMIRCOVALMMDINOVUS SCIENTIFICPFMMEDICALPROXY BIOMEDICALSERAG WIESSNERSUKOLSURGICAL IOCSUTURES INDIA PLSYNOVISTAISIER‐MEDTHT BIOSCIENCE GROUPTRANSEASY MEDICAL TECHRTI BIOLOGICS TUTOGENTYRXXMEDOTHER
*
(seleccionar)
(seleccionar)3D MAX3D MAX LIGHT3D T2 PLUG3D T3 PLUG4DDOME4DDOME ADHESIXADHESIXALLODERMALLOMAX SURGICAL GRAFTALLOMEM ALLOGRAFT PERITONEAL MEMBRANEASSUMESH LOW DENSITYASSUMESH STANDARDBARD FLATMESHBARD MESHBARD PRESHAPEBARD SOFTMESHBASICBI‐MATERIAL RELIMESHBIO‐A FISTULA PLUGBIO‐A HERNIA PLUGBIO‐A TISSUE REINFORCEMENTBIODESIGN SURGISIS 8‐LAYER TISSUE GRAFTBIODESIGN SURGISIS ABDOMINAL HERNIA GRAFTBIODESIGN SURGISIS HERNIA GRAFTBIODESIGN SURGISIS HIATAL HERNIA GRAFTBIODESIGN SURGISIS INGUINAL HERNIA GRAFTBIODESIGN SURGISIS UMBILICAL HERNIA GRAFTBIOMESH A2 LAPAROSCOPICBIOMESH P1BIOMESH P3BIOMESH P8BIOMESH P9BIOMESH SRCABS AIR SRCK PARASTOMAL PATCHC‐LAPCMC CLEAR MESH COMPOSITECOLEKIN COLLAGENATED IRPC 2DCOLEKIN COLLAGENATED IRPC 3DCOLEKIN COLLAGENATED IRPC 3D +COLLAMEND FM IMPLANTCOLOSTOMY MESHCOMBIMESH PLUSCOMBINATION MESHCOMPOSIX E/XCOMPOSIX KUGELCOMPOSIX L/PC‐QUR CENTRIFXC‐QUR CENTRIFXC‐QUR FX MESHC‐QUR TAC SHIELDC‐QUR V‐PATCHCRISTALENECRISTALENE MIDCRURASOFT PATCHDUALMESHDUALMESH BIOMATERIALDUALMESH PLUS BIOMATERIALDULEX MESHDURAMESHDURAMESH PRE‐CUT SHAPEDYNAMESH CICATDYNAMESH ENDOLAPDYNAMESH ENDOLAP 3DDYNAMESH IPOMDYNAMESH IPSTDYNAMESH LICHTENSTEINDYNAMESH PP LIGHTDYNAMESH PP STANDARDEASYPROTHESIS FLAT MESH
EASYPROTHESIS FLAT MESHEASYPROTHESIS LIGHT WEIGHT MESH (LMA)EASYPROTHESIS PERITONEAL HERNIA REPAIR PATCHEASYPROTHESIS PLUGEGYMESHEGYMIXENDOROLL PROLENEETHISORB PATCHEUROMESHEVOLUTIONFIRAMESH MACROPOROUSFIRAMESH RIGIDFIRAMESH SEMI‐RIGIDFIRAMESH STANDARDFLA PP CMC CLEAR MESH COMPOSITEFLAT OVAL MESHFLAT ROND MESHGORETEX SOFT TISSUE PATCHHEAVY WEIGHT MESHHERMESH 3HERMESH 4HERMESH 5HERMESH 6HERMESH 7HERMESH 8HERNIA PLUGS & PATCHES CB7310HERTRA 0HERTRA 1HERTRA 2HERTRA 2AHERTRA 6HERTRA 6 AHERTRA 7HERTRA 9HERTRA 9AHEXAPRO MESHHI‐TEX 2D POLYESTER ANAT 2+HI‐TEX 2D POLYESTER FARP 2+HI‐TEX 2D POLYESTER FARP 2DHI‐TEX 3D POLYESTER LIGHT ANAT 4D +HI‐TEX 3D POLYESTER LIGHT PARL 4DHI‐TEX 3D POLYESTER LIGHT PARL 4D +HI‐TEX 3D POLYESTER PARP 3DHI‐TEX 3D POLYESTER PARP 3D +HI‐TEX 3D POLYPROPYLENE PARP PHHI‐TEX 3D POLYPROPYLENE PARP PH2HI‐TEX 3D POLYPROPYLENE PARP PXHI‐TEX 3D POLYPROPYLENE PLUG MPHI‐TEX 3D POLYPROPYLENE PLUG PXHI‐TEX COMPOSITE ENDO IPHI‐TEX COMPOSITE PARP MPHI‐TEX COMPOSITE PARP MP3HI‐TEX CONTACT CONT 3 +HI‐TEX CONTACT CONT 3aHI‐TEX NON WOVEN ANAT 8PHI‐TEX NON WOVEN PARP 1PHI‐TEX NON WOVEN PARP 8PHI‐TEX NON WOVEN PARP 9PINFINITINTRAMESH T1INTRAMESH W3KUGEL HERNIA PATCHLAPAROMESHMEDIUM WEIGHT MESHMEDMESHMERSILENEMK HERNIA PATCHMONOFILAMENT PP SURGICALMOTIFMESH MACROPOROUS NW IMPLANTMOTIFMESH TISSUE ENGINEERING BIOMATERIAL
Nombre de lamalla
MYCROMESH BIOMATERIALMYCROMESH PLUSOCTOMESHOMYRA MESHOPTILENE LPOPTILENE MESH ELASTICOVAL PRESHAPED MESHP3 BASICP3 EVOLUTIONPARIETENEPARIETENE MACROPOROUS MESHPARIETENE COMPOSITEPARIETENE PROGRIPPARIETENE X‐LIGHTPARIETEX ANATOMICAL LATERAL SLITPARIETEX ANATOMICAL LATERAL SLIT & SELF GRIPPARIETEX ANATOMICAL MESHPARIETEX COMPOSITE HIATAL PCO 2HPARIETEX COMPOSITE OPEN SKIRT PCO SOPARIETEX COMPOSITE PARASTOMAL PCO PMPARIETEX COMPOSITE PCO MESHPARIETEX EASEGRIP MESHPARIETEX FLAT SHEET 2DPARIETEX FLAT SHEET 3DPARIETEX FLAT TETPARIETEX FOLDING MESHPARIETEX LIGHTWEIGHT MONOFILAMENT POLYESTERPARIETEX OPTIMIZED COMPOSITE PCOXPARIETEX PROGRIP RT MESHPARIETEX PROGRIP SELF‐FIXATING MESHPARIETEX UMBICAL PATCHParietex Ventral PatchPATIETEX PLUG & PATCH SYSTEMPATIETEX PROGRIP ANATOMICALPCMC CLEAR MESH COMPOSITEPERFIX PLUGPERFIX PLUG LIGHTPERI‐GUARD REPAIR PATCHPERMACOL BIOLOGICAL IMPLANTPHYSIOMESHPIVIT ABPLUG 3D BASICPLUG 3D EVOLUTIONPOLYFORM SYNTHETIC MESHPOLYSOFTPREMILENE MESHPREMILENE MESH PLUGPRE‐SHAPED SURGICAL MESH CB7100PROCEEDPROCEED VENTRAL PATCHPROLAFIX 2D KNITTED LWPROLAFIX 2D KNITTED POLYESTERPROLAFIX 2D KNITTED STANDARDPROLAFIX 2D NON WOVENPROLAFIX V IMPLANTPROLAFIX V IMPLANT LWPROLENEPROLENE 3D PATCHPROLENE HERNIA SYSTEMPROLENE SOFTPROLITEPROLITE ULTRAPROLOOP MESH PLUGPROMESH ANAT TPROMESH FLEXPROMESH LIGHTPROMESH NTPROMESH OBTURATORPROMESH SOFTPROMESH SOFT EVOLUTION
*
PROMESH SOFT EVOLUTIONPROMESH TPROTHESE 3D MICROVALREBOUND HRDREBOUND HRD V VENTRAL HERNIAREPOL ANGIMESH 0REPOL ANGIMESH 1REPOL ANGIMESH 8REPOL ANGIMESH 9REPOL ANGIMESH R2RM (RRS)RM (RRT)RM1RM2RM3SAFIL MESHSEPRAMESH IP COMPOSITESERAMESH LESERAMESH PASERAMESH SESERAMESH SOSERAMESH XOSIL PROMESHSORBIMESHSTRATTICESUPPLE PERI‐GUARD REPAIR PATCHSUPRO DRAPE HI‐TECH PESUPRO DRAPE HI‐TECH PUSUPRO DRAPE PESUPRO DRAPE PUSUPROFILMSUPROMESH LIGHTSUPROMESH PLUGSURGICAL MESH DENSE CB 7030SURGICAL MESH LIGHT CB7010SURGICAL MESH PPSURGICAL MESH REGULAR CB7020SURGICAL MESH ULTRALIGHT CB7000SURGIMESH 1SURGIMESH 2SURGIMESH PET 2DSURGIMESH PET 3DSURGIMESH WNSURGIMESH XBSURGIMESH XDSURGIMESH XLIGHTSURGIPRO FLAT SHEET MESHSURGIPRO MESH HERNIA PATCHSURGIPRO MONOFILAMENT MESHSURGIPRO OPEN WAVE MESHSURGIPRO POLYPROPYLENE MESHSYMBOTEXT1 PLUG FLAT RONDT4 PLUG PRESHAPED MESHT4 PLUG PRESHAPED MESH QUADRIAXIAL TECHNOLOGYT5 PRESHAPEDTIGR MATRIXTILENETILENE EXTRA‐LIGHT STRONGTILENE GUARDTILENE PLUGTILENE STRIPTILENE STRONGTILOOPTIMESHTIPATCHTIPLUG SYSTEMTISURETP BIDIMENSIONAL PLUGTUTOMESHUCMC CLEAR MESH COMPOSITE
UCMC CLEAR MESH COMPOSITEULTRAPROULTRAPRO HERNIA SYSTEMULTRAPRO PLUGVENTRALEX HERNIA PATCHVENTRALEX MESHVENTRALIGHT ST MESHVENTRIO HERNIA PATCHVENTRIO ST HERNIA PATCHVERITASVERSATEXVICRYLVISILEX MESHVITAMESH BLUEVITAMESH MACROPOROUS PP SURGICAL MESHVYPROVYPRO IIXENMATRIX SURGICAL GRAFTOTHER
Número de lotede la malla
Anchura de lamalla (cm) *
Longitud de lamalla (cm) *
Posición de lamalla
Onlay (supra/aponeuró韜�ca)
Inlay (malla fijada en los bordes del defecto a modo de puente)
Retromuscular medial (detrás del músculo recto)
Retromuscular lateral (entre los músculos laterales)
Preperitoneal
Intraperitoneal
No clasificable
*
Cierre deldefecto No Sí *
Tipo de técnicade sutura Con韜�nua Puntos sueltos Otros *
Empresa queproduce elmaterial de
sutura
(seleccionar)ANGIOTECHB.BRAUNCOVIDIEN/MEDTRONICETHICONOTHER
*
Nombre delmaterial de
sutura
(seleccionar)BIOSYNCAPROSYNCHROMIC GUTCOATED VICRIL PLUSCOATED VICRYLDAFILONDAGROFILDERMALONDEXONETHIBOND EXCELETHILONLINATRIXLOOKMAXONMAXON CVMERSILENEMILD CHROMIC GUTMONOCRYLMONOCRYL PLUSMONOMAXMONOPLUSMONOSOFMONOSYNMONOSYN QUICKNOVAFILNOVOSYNNUROLONPDSPDS IIPDS PLUSPERMA‐HAND SILKPLAIN GUTPOLYSORBPREMICRONPREMILENEPROLENEPRONOVAQUILLSAFILSAFIL QUICK +SHARPOINTSOFSILKSTEELSTEELEXSUPRAMIDSURGICAL GUT SUTURE ‐ CHROMICSURGICAL GUT SUTURE ‐ PLAINSURGICAL STAINLESS STEELSURGIDACSURGILONSURGIPROSURGIPRO IITELONTICRONVASCUFILVIRCYLVIRGIN SOLK / SILKAMV‐LOCK 180V‐LOCK 90OTHER
*
Es韜�mación desuperposición
mínima de la mallamás allá deldefecto de lahernia (cm)
Sistema Fijación de la Malla 2
Grapas No Sí *
Tipo de grapa Absorbible No absorbible *
Empresa queproduce la
grapa
(seleccionar)BARD DAVOLCOVIDIEN/MEDTRONICETHICONOTHER
*
Nombre de lagrapa
(seleccionar)ABSORBATACKENDO UNIVERSALMULTIFIRE ENDO HERNIA STAPLERMULTIFIRE VERSATACK STAPLERPERMAFIXPERMASOFTPROTACKRELIATACKSECURESTRAPSORBAFIXSTAT TACKTACKEROTHER
*
Sutura No Sí *
Transfacial(Transabdominal) No Sí *
Tipo de técnicade sutura Con韜�nua Puntos sueltos Otros *
Empresa queproduce elmaterial de
sutura
(seleccionar)ANGIOTECHB.BRAUNCOVIDIEN/MEDTRONICETHICONOTHER
*
Nombre delmaterial de
sutura
(seleccionar)BIOSYNCAPROSYNCHROMIC GUTCOATED VICRIL PLUSCOATED VICRYLDAFILONDAGROFILDERMALONDEXONETHIBOND EXCELETHILONLINATRIXLOOKMAXONMAXON CVMERSILENEMILD CHROMIC GUTMONOCRYLMONOCRYL PLUSMONOMAXMONOPLUSMONOSOFMONOSYNMONOSYN QUICKNOVAFILNOVOSYNNUROLONPDSPDS IIPDS PLUSPERMA‐HAND SILKPLAIN GUTPOLYSORBPREMICRONPREMILENEPROLENEPRONOVAQUILLSAFILSAFIL QUICK +SHARPOINTSOFSILKSTEELSTEELEXSUPRAMIDSURGICAL GUT SUTURE ‐ CHROMICSURGICAL GUT SUTURE ‐ PLAINSURGICAL STAINLESS STEELSURGIDACSURGILONSURGIPROSURGIPRO IITELONTICRONVASCUFILVIRCYLVIRGIN SOLK / SILKAMV‐LOCK 180V‐LOCK 90OTHER
*
Pegamento No Sí *
Tipo depegamento Cola de fibrina Cianoacrilato Otros *
Empresa queproduce elpegamento
(seleccionar)ASPIDEB.BRAUNBAXTERETHICONGEMLIQUIBANDOTHER
*
Nombre delpegamento
(seleccionar)ARTISSDERMABONDEVICELGLUBRAN TISSGLUBRAN TISSHISTOACRYLLIQUIBAND FIX8OMNEXTISSEELTISSUECOLOTHER
*
Procedimientos Asociados
Dermolipectomía No Sí *
Otrosprocedimientos
asociados No Sí *
Especificarprocedimientos
asociados*
Complicaciones Intraoperatorio
ComplicacionesIntraoperatorio No Sí *
Tipo decomplicacionesintraoperatorio
Hemorragia
Lesión intes韜�nal
Lesión de la vejiga urinaria
Complicaciones generales (p.e.cardiaca)
Otras complicaciones
*
Origen de lahemorragia
Pared abdominal
Mesenterio
Hígado
Bazo
Grandes vasos
*
Tipo de lesiónintes韜�nal
Estómago
Intes韜�no delgado
Colon
*
Gravedad de lalesión intes韜�nal Deserosamiento Lesión de toda la pared (perforación) *
Manejo de lalesión intes韜�nal Sutura Resección intes韜�nal con anastomosis Ostomía *
Especificar otras*
complicaciones *
Título: POSTOPERATORIO
Página:
Fecha de altahospitalaria (formato aceptado: 'dd/mm/aaaa') *
Complicaciones Durante la Estancia Hospitalaria
Algunacomplicacióndurante laestancia
hospitalaria
No Sí *
Tipocomplicaciones
Hemorragia
Infección de herida
Hematoma
Seroma
Íleo prolongado u obstrucción
Lesión de órgano o perforación
Necrosis cutánea
Complicaciones generales
*
Infección deherida ‐ Culvo No Sí
Infección deherida ‐
Especificargermen
Tipo deinfección de
herida Superficial Profunda Intra‐abdominal *
Infección demalla No Sí *
Rerada demalla No Sí *
Reintervención No Sí *
Al guardar aparecerá el apartado de FINALIZACIÓN.Por favor indique la fecha de la reintervención
y marque el registro como completado
Cuidadosintensivosdebido a
*
complicacionespotencialmente
mortales
No Sí *
Tipo decomplicacionesque amenazan
la vida Fallo uniorgánico Fallo mulorgánico *
Exituspostoperatorio No Sí *
Al guardar aparecerá el apartado de FINALIZACIÓN.Por favor indique la fecha del fallecimientoy marque el registro como completado.
Clasificaciónde
complicaciónquirúrgica
según Dindo yClavien
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 *
Título: VISITA MES 1
Página:
Visita Mes 1
Visitarealizada No Sí *
Connua elseguimiento No Sí *
Movo de laNO
realización dela visita
El paciente no acude a la visita
No es posible contactar con el paciente
A criterio del invesgador
Otro movo
*
Fecha de lavisita *
Tipo de visita Telefónica Presencial *
Complicaciones
Algunacomplicación No Sí *
Tipocomplicaciones
Infección de herida
Obstrucción del intesno delgado
Hematoma
Seroma
Dolor abdominal
Abultamiento (bulging)
Recidiva
Complicaciones generales
*
Tipo deinfección de
herida
Superficial
Profunda
Intraabdominal
*
Tipo deinfección de
heridaprofunda
Infección incluyendo absceso subcutáneo
Infección de la malla
Fístula enterocutánea
*
Tipo deinfección de
Infección de la malla
*
heridaintraabdominal Absceso
Perforación intesnal
*
Infección deherida ‐ Culvo No Sí
Infección deherida ‐
Especificargermen
Tratamiento dela obstruccióndel intesno
delgado
Tratamiento conservador sin hospitalización
Tratamiento conservador con hospitalización
Tratamiento quirúrgico con adhesiólisis
Tratamiento quirúrgico con necesidad de resección del intesno delgado
Perforación intesnal
Tipo seroma
Tipo 0 ‐ No seroma clínico
Tipo I ‐ Seroma clínico que dura menos de 1 mes
Tipo II ‐ Seroma clínico que dura más de 1 mes
Tipo III ‐ Seroma menor con complicación
Tipo IV ‐ Seroma mayor con complicación
*
Tipo deabultamiento
Asintomáco
Sintomáco
Sintomáco y movo de reoperación
Fechadiagnósco
recidiva*
Sio de larecurrencia
En el sio de la hernia original
En el borde de la reparación o la malla
A distancia de la reparación original
*
Síntomas de larecurrencia
Ninguno (asintomáco)
Dolor
Síntomas obstrucvos
Incarceración
Otros
*
Necesidad dereintervención No Sí *
Nuevareparaciónrealizada
No, el paciente no quiere
No, paciente en lista de espera
Sí
*
Título: VISITA MES 6
Página:
Visita Mes 6
Visitarealizada No Sí *
Con�nua elseguimiento No Sí *
Mo�vo de laNO
realización dela visita
El paciente no acude a la visita
No es posible contactar con el paciente
A criterio del inves�gador
Otro mo�vo
*
Fecha de lavisita *
Tipo de visita Telefónica Presencial *
Complicaciones
Algunacomplicación No Sí *
Tipocomplicaciones
Infección de herida
Obstrucción del intes�no delgado
Hematoma
Seroma
Dolor abdominal
Abultamiento (bulging)
Recidiva
Complicaciones generales
*
Tipo deinfección de
herida
Superficial
Profunda
Intraabdominal
*
Tipo deinfección de
heridaprofunda
Infección incluyendo absceso subcutáneo
Infección de la malla
Fístula enterocutánea
*
Tipo deinfección de
Infección de la malla
*
heridaintraabdominal Absceso
Perforación intes�nal
*
Infección deherida ‐ Cul�vo No Sí
Infección deherida ‐
Especificargermen
Tratamiento dela obstruccióndel intes�no
delgado
Tratamiento conservador sin hospitalización
Tratamiento conservador con hospitalización
Tratamiento quirúrgico con adhesiólisis
Tratamiento quirúrgico con necesidad de resección del intes�no delgado
Perforación intes�nal
Tipo seroma
Tipo 0 ‐ No seroma clínico
Tipo I ‐ Seroma clínico que dura menos de 1 mes
Tipo II ‐ Seroma clínico que dura más de 1 mes
Tipo III ‐ Seroma menor con complicación
Tipo IV ‐ Seroma mayor con complicación
*
Tratamiento deldolor abdominal
Necesidad de medicación relacionada con la reparación hernia
Intervención no quirúrgica del dolor (Infiltración, radiofrecuencia, etc.)
Intervención quirúrgica (eliminación de fijación sutura / grapa con anestesia local)
Exploración laparoscópica, la eliminación de la sutura de fijación / adherencia o malla bajo anestesiageneral
Medicación parael dolor
Medicación para el dolor durante 1 o 2 días después de IQ
Medicación para el dolor durante 1 semana después de IQ
Administración esporádica de medicación para el dolor
Actualmente con medicación para el dolor
Tipo deabultamiento
Asintomá�co
Sintomá�co
Sintomá�co y mo�vo de reoperación
Fechadiagnós�co
recidiva*
Si�o de larecurrencia
En el si�o de la hernia original
En el borde de la reparación o la malla
A distancia de la reparación original
*
Síntomas de larecurrencia
Ninguno (asintomá�co)
Dolor
Síntomas obstruc�vos
Incarceración
Otros
*
Necesidad dereintervención No Sí *
Nuevareparaciónrealizada
No, el paciente no quiere
No, paciente en lista de espera
Sí
*
Título: VISITA MES 12
Página:
Visita Mes 12
Visitarealizada No Sí *
Connua elseguimiento No Sí *
Movo de laNO
realización dela visita
El paciente no acude a la visita
No es posible contactar con el paciente
A criterio del invesgador
Otro movo
*
Fecha de lavisita *
Tipo de visita Telefónica Presencial *
Complicaciones
Algunacomplicación No Sí *
Tipocomplicaciones
Infección de herida
Obstrucción del intesno delgado
Hematoma
Seroma
Dolor abdominal
Abultamiento (bulging)
Recidiva
Complicaciones generales
*
Tipo deinfección de
herida
Superficial
Profunda
Intraabdominal
*
Tipo deinfección de
heridaprofunda
Infección incluyendo absceso subcutáneo
Infección de la malla
Fístula enterocutánea
*
Tipo deinfección de
Infección de la malla
*
heridaintraabdominal Absceso
Perforación intesnal
*
Infección deherida ‐ Culvo No Sí
Infección deherida ‐
Especificargermen
Tratamiento dela obstruccióndel intesno
delgado
Tratamiento conservador sin hospitalización
Tratamiento conservador con hospitalización
Tratamiento quirúrgico con adhesiólisis
Tratamiento quirúrgico con necesidad de resección del intesno delgado
Perforación intesnal
Tipo seroma
Tipo 0 ‐ No seroma clínico
Tipo I ‐ Seroma clínico que dura menos de 1 mes
Tipo II ‐ Seroma clínico que dura más de 1 mes
Tipo III ‐ Seroma menor con complicación
Tipo IV ‐ Seroma mayor con complicación
*
Tratamiento deldolor abdominal
Necesidad de medicación relacionada con la reparación hernia
Intervención no quirúrgica del dolor (Infiltración, radiofrecuencia, etc.)
Intervención quirúrgica (eliminación de fijación sutura / grapa con anestesia local)
Exploración laparoscópica, la eliminación de la sutura de fijación / adherencia o malla bajo anestesiageneral
Medicación parael dolor
Medicación para el dolor durante 1 o 2 días después de IQ
Medicación para el dolor durante 1 semana después de IQ
Administración esporádica de medicación para el dolor
Actualmente con medicación para el dolor
Tipo deabultamiento
Asintomáco
Sintomáco
Sintomáco y movo de reoperación
Fechadiagnósco
recidiva*
Sio de larecurrencia
En el sio de la hernia original
En el borde de la reparación o la malla
A distancia de la reparación original
*
Síntomas de larecurrencia
Ninguno (asintomáco)
Dolor
Síntomas obstrucvos
Incarceración
Otros
*
Necesidad dereintervención No Sí *
Nuevareparaciónrealizada
No, el paciente no quiere
No, paciente en lista de espera
Sí
*
Título: VISITA MES 24
Página:
Visita Mes 24
Visitarealizada No Sí *
Fecha de lavisita *
Tipo de visita Telefónica Presencial *
Complicaciones
Algunacomplicación No Sí *
Tipocomplicaciones
Infección de herida
Obstrucción del intesno delgado
Hematoma
Seroma
Dolor abdominal
Abultamiento (bulging)
Recidiva
Complicaciones generales
*
Tipo deinfección de
herida
Superficial
Profunda
Intraabdominal
*
Tipo deinfección de
heridaprofunda
Infección incluyendo absceso subcutáneo
Infección de la malla
Fístula enterocutánea
*
Tipo deinfección de
heridaintraabdominal
Infección de la malla
Absceso
Perforación intesnal
*
Infección deherida ‐ Culvo No Sí
Infección deherida ‐
Especificargermen
Tratamiento dela obstruccióndel intesno
delgado
Tratamiento conservador sin hospitalización
Tratamiento conservador con hospitalización
Tratamiento quirúrgico con adhesiólisis
Tratamiento quirúrgico con necesidad de resección del intesno delgado
Perforación intesnal
Tipo seroma
Tipo 0 ‐ No seroma clínico
Tipo I ‐ Seroma clínico que dura menos de 1 mes
Tipo II ‐ Seroma clínico que dura más de 1 mes
Tipo III ‐ Seroma menor con complicación
Tipo IV ‐ Seroma mayor con complicación
*
Tratamiento deldolor abdominal
Necesidad de medicación relacionada con la reparación hernia
Intervención no quirúrgica del dolor (Infiltración, radiofrecuencia, etc.)
Intervención quirúrgica (eliminación de fijación sutura / grapa con anestesia local)
Exploración laparoscópica, la eliminación de la sutura de fijación / adherencia o malla bajo anestesiageneral
Medicación parael dolor
Medicación para el dolor durante 1 o 2 días después de IQ
Medicación para el dolor durante 1 semana después de IQ
Administración esporádica de medicación para el dolor
Actualmente con medicación para el dolor
Tipo deabultamiento
Asintomáco
Sintomáco
Sintomáco y movo de reoperación
Fechadiagnósco
recidiva*
Sio de larecurrencia
En el sio de la hernia original
En el borde de la reparación o la malla
A distancia de la reparación original
*
Síntomas de larecurrencia
Ninguno (asintomáco)
Dolor
Síntomas obstrucvos
Incarceración
Otros
*
Necesidad dereintervención No Sí *
Nuevareparaciónrealizada
No, el paciente no quiere
No, paciente en lista de espera
Sí
*
Título: VISITAS ADICIONALES
Página:
Visitas Adicionales
Fecha de la visita Tipo de visita Razón de la realización de la visita adicional Fecha diagnóscorecidiva
Recidivapor TAC
Fístulaintesnal Reintervención Rerada
de malla
No No No
Añadir
Connua el seguimiento No Sí *
Título: FINALIZACIÓN
Página:
Finalización
Completa los24 meses deseguimiento
No Sí *
Movo de ladisconnuación
No es posible contactar con el paciente
El paciente rehusa connuar el seguimiento
Fallecimiento
Reintervención
A criterio del invesgador
Otro movo
*
Fecha delfallecimiento *
Fecha de lareintervención *