UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRIDFACULTAD DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR
PRESENTADA POR
María José Alcaraz Mexia
Madrid, 2015
© María José Alcaraz Mexia, 1987
Tomografía computerizada de la región nasofaríngea :
anatomía normal y patología
fn I / \ Ô ^ xC
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE LA REGION NASOFARINGEA
ANATOMIA NORMAL Y PATOLOGIA
TRABAJO PRESENTADO PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIADO POR D§ MARIA JOSE
ALCARAZ MEXIA.
DIRIGIDO POR EL PROFESOR: DR. JULIO LARRUGA.
Opto, de Radiologia y Medicina Nuclear.
Hospital C l in ico de San Carlos. Facultad de Medicina.
Universidad Complutense de Madrid.
SIOAD COMPLU
5311336493
SE
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer especialmente al Dr. Gaste l lo la labor docente
que me ha dedicado durante tantos ahos, logrando que mi t raba jo d ia r io
re s u i te benefic ioso para 1 os demas y enormemente agradable para mi.
Tambien quiero dejar constancia de mi g r a t i tu d a todas las perso
nas que, de un modo u o tro , han contr ibuido a que este t raba jo se pu-
diera l l e v a r a cabo, en especial al Dr. Ramos por la amable ayuda que
siempre me presto y a la Dra. Ibarburen por su colaboraciôn. Asi mis-
mo, hago extensivo mi agradecimiento a la S r ta . G lor ia por la gran
ayuda que me ha prestado en la redaccion de este t rab a jo .
A MI MADRE Y MARIDO
I N T R O D U C C I O N
- 1 -
INTRODUCCION
La nasofaringe es un ârea de! tubo digest ivo d i f ï c i l de explorar
tanto cl 1 nicamente como por 1 os métodos convencionales radio lôg icos.
Su importancia radica en la frecuente pato logia tumoral, a menudo
maligna, que nace en esta zona y su proximidad al crâneo.
El in terës radio lôgico ha aumentado con el advenimiento de la to -
mografia computarizada de al ta resoluciôn, ya que permite una mejor
v is u a l izac iôn anatômica de la zona, pudiêndose va lorar 1 os te j id os
submucosos profundos. E l lo es de especial in terës en 1o que se r e f i e r e
a patologia tumoral, ya que permite un diagnôstico precoz y una ade-
cuada lo c a l iza c iô n y extension de la tumoracion en v is tas al t r a t a -
miento .
Describiremos la anatomia en profundidad de la nasofaringe en d i -
ferentes cortes ax ia les y coronal es a d is t in to s niveles y su c o r r e la -
ciôn radio lôgica en la tomografia computari zada. Para e l l o , esquema-
t izaremos la anatomia de la nasofaringe en cuatro espacios anatômicos:
ESPACIO PARAFARINGEO, ESPACIO CAROTIDEO, FOSA INFRATEMPORAL, FOSA PTE-
RIGOPALATINA Y ESPACIO PARAESPINAL, valorando a continuaciôn la pato-
lo g ia que afecta a 1 os d i fe rentes espacios.
El propôsito de ëste a r t i c u le es : demostrar el va lor de la tomo-
g r a f ia computerizada en el estudio de la nasofaringe comparando 1 os
hallazgos de otros autores con 1 os 45 casos revisados en nuestro ser-
v ic io con patologia de ësta zona.
- 2 -
Los puntos a t r a t a r son:
- Valor de la tomografia computarizada en la detecciôn precoz del
carcinoma de nasofaringe.
- Indicaciones c l in ic a s para la re a l iz a c iô n de una tomografia com-
putar izada de nasofaringe.
- U t i l i d a d de la tomografia computarizada como método para sospe-
char el origen h isto lôg ico de un tumor, dependiendo de su lo c a l iz a c iô n
y comportamiento f ren te al contras te .
- Valor de la tomografia computerizada en la lo c a l iza c iô n y exten
sion tumoral en v is tas a act itudes terapeût icas y de seguimiento.
- 3 -
D I S C U S I 0 N
- 4 -
ANATOMIA
La far inge es la porciôn del tubo d igest ivo que se s i tua por de-
t râs de las fosas nasales, boca y la r in g e . Se ext iende desde la base
del crâneo hasta el borde i n f e r i o r del c a r t i la g o c r ic o id e s .{1 ) .
La far inge l i m i t a por a r r iba con la parte poster ior del cuerpo
del esfenoides y la apof is is b a s i la r o c c i p i t a l , y por debajo se c o n t i
nua con el esôfago. Por detrâs queda separada de la porciôn cerv ica l
de la columna vertebral y de la aponeurosis que recubre el musculo
largo del cue l lo y el recto a n te r io r por un t e j id o areo lar laxo. Por
del ante , su pared es incomplete abriéndose a la cavidad nasal, boca
y la r in g e . Lateralmente se comunica con las cavidades timpânicas a
través de las trompas a u d i t iv e s .
La far inge t iene très partes: nasal , oral y fa r ingea , nos vamos a
ocupar unicamente de 1o que concierne a la porciôn nasal de la far inge
0 r in o fa r in g e , y a 1 os senos paranasal es( etmoi dales y maxi lares) adya-
centes a esta zona anatômica. F i g . l .
La r ino fa r in ge se extiende por detrâs de las fosas nasales hasta
el paladar blando. Entre el borde l i b r e del paladar blando y la pared
poster ior de la fa r in g e , la porciôn nasal y oral se comunican a través
del itsmo far ingeo. La pared l a t e r a l présenta el o r i f i c i o faringeo de
la trompa au d i t iv a recubierto por el rodete tubârico o prominencia f a
ringea del c a r t i la g o de la trompa a u d i t iv a . Un repliegue v e r t ic a l de
la mucosa, denominado pl iegue sa lp ingofar ing eo , protruye desde la par
te i n f e r i o r del rodete tubârico hacia abajo en la pared de la fa r inge ,
conteniendo al mûsculo salpingo faringeo y salpingo p a la t in o . Por de
trâs del rodete tubârico la mucosa recubre una depresiôn en profundi-
- 5 -
dad denominada fo s i ta de Rossenmiil 1 er ( F i g . 2 ) . En la mucosa de la pa
red superior de la fa r inge se observa una colecciôn de te j id o l i n f o i d e
llamada amigdala fa r in g e a . La musculatura far ingea la constituyen los
musculos deglutor ios y masticadores. En la nasofaringe los musculos
deglutor ios son el el evador y el tensor del velo del pa ladar . El mus
culo c o n s t r ic to r superior que compone la musculatura deg lutor ia en la
orofar inge se adelgaza en la nasofaringe para c o n s t i tu i r la fascia fa -
r in g o -b a s i la r . Los musculos masticadores son el pter igoideo medial y
1a te ra l .
Para comprender mejor la anatomia de la region nasofaringea y su
corre lac ion en la tomografia computarizada , descri bi remos 4 espacios
anatômicos, separados por gruesas fascias que actûan como barreras en
la extensiôn de los tumores (espacio parafar ingeo, fosa in f ra te m pora l ,
fosa p te r ig o p a la t in a , espacio carotideo y espacio paraespinal ( 2 ) ( 3 ) .
ESPACIO PARAFARINGEO (F ig . 3-A y F ig . 3 -B ) .
Es un espacio f ib rograso , t r i a n g u la r , suprahioideo entre los mus
culos deglutores y los mûsculos masticadores, con un l i m i t e i n f e r i o r
cerrado por el mûsculo es t i lo g lo s o que se inser ta en la base de la
lengua, un l i m i t e superior en la base del crâneo cerrado por la uniôn
de los mûsculos pa la t ino y pter igoideo cerca del foramen lacerum, y
un l i m i t e postero l a t e r a l formado por los mûsculos e s t i lo id e o s y el
espacio caro t ideo .
El espacio parafaringeo es enteramente suprahioideo, continuândo-
se in fer iorm ente con el espacio d ig â s t r ic o , en donde se a lo ja la glân-
dula submandibular. El espacio para far i ngeo estâ separado del espacio
carot ideo por la fascia del tensor del velo del p a la d a r .Esta fascia se
- 6 -
extiende desde el mûsculo tensor del velo del paladar a la musculatu
ra e s t i lo i d e a . El espacio para fa r i ngeo estâ separado de la fosa i n f r a -
temporal por la fascia in t e r p t e r ig o id e a , esta se extiende desde la
base del crâneo medial al foramen ovale hasta la mandibula.
FOSA INFRATEMPORAL Fig 4-A y F ig . 4-B.
Es un prisma rectangular a 1o largo de la base del crâneo, l a t e
ral a la a pof is is pter igoides y nasofaringe y medial al zigoma.Su l i
mite a n te r io r es la f is u ra o r b i t a r i a i n f e r i o r y su l i m i t e poste r io r el
tubérculo a r t i c u l a r del hueso temporal. Contiene dos berceras partes
de la a r t e r i a maxi lar y ramas del nervio mandibular asi como los mûs
culos masticadores.
En resûmen: la pared medial de la fosa infratemporal y su l i m i t e
con el espacio parafaringeo estâ representado por el mûsculo p t e r i g o i
deo medial y una fascia que se extiende desde este mûsculo a la base
del crâneo medial al foramen ovale y espinoso.
FOSA PTERIGOPALATINA F ig . 5A y F ig . 5-B
Es un pequeho espacio graso de forma t r i a n g u la r , en la parte mâs
medial y superior de la f is u ra pter igomaxi1a r . Contiene ramas de la
a r t e r i a m a x i la r , nervio maxi lar y ganglio p te r ig o p a la t in o . Su impor
tancia radica en que conecta estructuras craneales y f a c ia le s .
- 7 -
Su l i m i t e a n te r io r es la pared poste r io r del seno m a x i la r , su
l i m i t e poster ior es la pared a n te r io r de los p l a t i l l o s p ter igo ideos .
Su l i m i t e medial 1o constituye el p l a t i l l o perpendicular del hue
so p a la t in o , cuyo defecto permite la comunicaciôn de la fosa p te r ig o -
p a la t in a y la fosa nasal.
ESPACIO CAROTIDEO F ig . 6-A y F ig .6-B y F ig . 6-C.
El espacio carot ideo se extiende a todo lo largo del c u e l lo , es-
tando l im itado anteriormente por el espacio parafaringeo del que estâ
separado por el mûsculo es t i loyo ideo y la fascia e s t i 1ofar ingea (n iv e l
suprahioideo y por detrâs por el espacio paraespinal) del que se
sépara por la fascia p re v e r te b ra l . Contiene a la a r t e r i a carot idea
in te rn a , vena yugular in te rn a , pares craneales 9Q-12Q, nervio f rén ico
y cadena simpâtica.
ESPACIO PARAESPINAL F ig . 7-A y F ig . 7-B.
Poster ior al espacio carotideo y separado de él por la fasc ia
p r e v e r t e b r a l , estâ el compartimiento para los nervios espinales l lama-
do espacio paraespinal . En e l lo s , se incluyen todos los nervios e s p i
nales cerv ica les y las raices del plexo braquial , excepto el nervio
f r é n ic o . A nivel suprahioideo el longus c o l l i sépara el espacio parae
spinal del espacio caro t ideo . A nivel h io ideo, in f rah io ideo el espacio
paraespinal estâ separado del espacio carotideo por el escaleno ante
r i o r .
- 8 -
SENOS PARANASALES. ANATOMIA.
La anatomia de los senos paranasales es simple y se basa funda-
mentalmente en la comprensiôn de la anatomia compleja de la pared l a
te ra l de la nar iz a donde drenan los senos. ( 4 ) ( 5 ) .
La pared l a t e r a l de la nar iz F ig . 8, es una supe r f ic ie ondulada,
con très d is t in ta s proyecciones ( turbina super ior , media e i n f e
r i o r ) . Por encima de la turbina superior esta el meato superior al que
drenan el seno esfenoidal en su aspecto poster ior y las c e l d i l l a s e t
moi dal es poster iores . Por debajo de la turbina media, estâ el meato
medio al que drenan las c e l d i l l a s etmoidales médias y el h iato semil u
nar al que drenan las c e l d i l l a s etmoidales anter iores y el seno maxi
l a r . El seno f ronta l drena al aspecto mâs an te r io r del h iato semilu-
nar. El meato i n f e r i o r es un ârea por debajo de la turbina i n f e r i o r al
que drenan unicamente el o r i f i c i o nasal la g r im a l . El foramen esFenopa-
la t in o estâ loca l izado en la porciôn poster ior al ta de la pared nasal
y comunica con la fosa p te r ig o p a la t in a .
Los senos maxi lares F i g . 9 son dos c e l d i l l a s aéreas loca l izadas
en el hueso m ax i la r , l im i tadas superiormente por el suelo de la o r b i -
ta , iiiedialmente por la pared la t e r a l de la nar iz y posteriormente por
la fosa infratemporal .
Los senos etmoidales son numerosas c e l d i l l a s âereas loca l izadas
en el hueso etmoidal. La f in a pared que sépara las c e l d i l l a s etmoida
les de la orb i ta se llama lâmina papiracea. La pared medial del seno
etmoidal l im i ta con la cavidad nasa l , superiormente el l i m i t e lo cons-
t i tu y e la fosa craneal a n te r io r .
- 9 -
El seno esfenoidal es un ûnico espacio aéreo en el hueso es fen o i
da l . Limita superiormente la s i l l a tu rc a , y anteriormente con los se
nos etmoidales. Su pared poste r io r es el c l ivus y su pared i n f e r i o r es
el techo de la nasofaringe.
Los senos f r o n ta le s , son dos c e l d i l l a s aéreas normalmente asimé-
t r ic a s en el hueso f r o n t a l . L imita in fer iormente con el techo de la
o r b i ta y posteriormente con la fosa craneal a n te r io r .
- 10 -
ESPACIO PARAFARINGEO: PATOLOGIA.
El espacio parafaringeo puede d e f in i r s e de una forma esquemâtica
y p r â c t ic a , con un espacio t r ia n g u la r graso a nivel nasofaringeo, en
t re los mûsculos deglutor ios y masticadores. ( 6 )
La patologia que afecta al espacio parafaringeo se puede c la s i f i
car en :
- Tumores.
- Lesiones i n f 1amatorias :
- Adenoides.
- Flemôn péri amigdalar .
- Tumores de senos paranasales :
- Tumor de seno maxi lar y glândulas s a l iv a re s ,
- parôt ida .
- Tumores de base de crâneo con extensiôn a nasofaringe :
- Cordomas, meningiomas, metastâsis , c il indromas, craneo-
faringiomas, y adenomas h i p o f is a r i os.
El modo de desplazamiento de este espacio graso puede hacer sos-
pechar el origen de la le s io n .
- Compresiôn medial : Tumor de nasofar inge. F ig . 10.
- Compresiôn la t e r a l .
- Anter ior : tumor de fosa infratemporal . F ig . 11
- poste r io r : tumor de parôt ida . F ig . 12
- Compresiôn poster ior : Tumor del espacio carotideo y espinal
(tumor neurogénico o adenopatias) . F ig . 13 (AB)
- 11 -
TUMOR DE NASOFARINGE : ( 7 ) ( 8 ) ( 9 ) .
La mayoria de los tumores de nasofaringe son carcinomas ep ider -
moides, seguidos del 1in foep i te l iom a y l infosarcoma que son carcinomas
anaplasicos que nacen del t e j id o l i n f o i d e del techo de la nasofa
r inge F ig . 14. Menos frecuente el adenocarcinoma.
El carcinoma de nasofaringe i n f i l t r a y engruesa los mûsculos de
g lu to r ios tempranamente, comprimiendo y desplazando el espacio para fa -
ringe en su porciôn media l. Es en este estadio I , donde el CT. t iene
un papel importante. F ig . 15.
Los mûsculos adyacentes a la mucosa nasofaringea son los mûsculos
deglutores ( elevador y tensor del velo del pa ladar) .
El elevador del velo del paladar es el primero en a fe c ta rs e , ya
que el tensor es mâs pequeho y mâs externo a la fascia fa r ingo -m ax i1ar
El carcinoma de nasofaringe nace en la porciôn po s te ro -superior
de la nasofaringe, en lo que corresponde al receso la t e r a l ( f o s i t a de
Rosenmüller) Fig. 16 A y B. Este receso sufre un temprano abombamiento
en el caso de que esté i n f i l t r a d o , siendo éste dato ai si ado, muy poco
especif ico sino va acompahado de engrosamiento de la musculatura, ya
que la asimetr ia de la v ia aérea a is lada puede ser una var ian te de la
normalidad. Frecuentemente, el carcinoma de nasofaringe i n f i l t r a la
musculatura poste r io r de la nasofaringe, extendiéndose a ganglios
cerv ica les profundos y s u p e r f ic ia l es. F ig . 17A-B.
El CT en el carcinoma de nasofaringe, no solo es importante en
cuanto a la detecciôn precoz y valoraciôn de su extensiôn, sino tam-
bién como método de seguimiento.
- 12 -
En los pacientes con carcinoma de nasofaringe que han si do t r a t a
dos con r a d io te ra p ia , puede perdurar un engrosamiento de los mûsculos
deglutores. Este engrosami ento viene , sinembargo unido a un ensancha-
miento del espacio parafar ingeo, lo cual indica que no se t r a t a de in-
f i l t r a c i ô n tumoral, sino de f ib ro s is residual y a t r o f i a muscular.F ig .
18
Estos cambios a t rô f ic o s musculares pueden l l e v a r a e r ro r si u n i
camente se t iene en cuenta la deformidad de la v ia aérea si n v a lo ra r
los te j id o s adyacentes en profundidad.
En algunas ocasiones el carcinoma de nasofaringe puede asociarse
a a t ro f ia s musculares de origen neurogénico. Esta a t r o f i a de la muscu
la tu r a masticadora se produce por i n f i l t r a c i ô n de las d ivis iones sen-
sor id les y motoras del nervio trigémino en la region del foramen ova
l e . Cl 1 nicamente, éstos pacientes presentan dolor y d isestes ia mandi-
b u l a r .
En ningûno de los casos de carcinoma de nasofaringe descri tos por S i l
ver ni en los nuestros, e x is t îa n tr ismus. Este dato c l in ic o es mâs
frecuente en tumores de fosa infratemporal con invasion d i re c ta de la
musculatura p te r igo idea .
El carcinoma de nasofaringe debido a su lo c a l iza c iô n en la muscu
la tu ra p a la t in a , frecuentemente obstruye el o r i f i c i o de la trompra de
Eustaquio y produce una o t i t i s serosa que puede detectarse en el CT
como opacif icac iôn del oido medio y de las c e l d i l l a s mastoideas F ig .
19. Desafortunadamente es frecuente y precoz la extensiôn del carc ino
ma de nasofaringe a la base del crâneo F ig . 20 (A-B) . La via de exten
siôn es a través del foramen laceru
- 13 -
sobre todo en pacientes con sintomatologia de pares craneales, comple-
tando el estudio s istemâtico de CT con cortes coronales. De igual ma
rnera, en enfermes con grandes masas in tracranea les en region parase-
l a r , el estudio de CT debe de ser lo suf ic ientemente amplio para des-
c a r ta r un posible origen en n a s o fa r in g e .F ig . 21 y F ig . 22.
Otras neoplasias que si n tener un origen nasofaringeo pueden i n-
vadir la base del crâneo y p r o t r u i r en nasofaringe son los cordomas,
meningiomas, adenomas h ip o f is a r io s , metastâsis y mieloma.
Los cordomas naciendo en el c l ivus (F ig . 23 A y B) pueden exten-
derse a la nasofaringe a través de la c isura p e t r o - o c c i p i t a l , pero ge-
neralmente vienen acompahados de una gran masa i n t r a c r a n e a l . Esta
afectaciôn de la nasofaringe v is ib le en el CT, permite determinar una
f â c i l v ia de acceso para la re a l i z a c iô n de una b iôps ia . Lo mismo ocur-
re en el caso de que ex is ta a fectaciôn del seno esfenoidal
Los meningiomas F ig . 24 aûnque son clâsicamente lesiones i n t r a -
craneales pueden en ocasiones d e s t r u i r la base del crâneo e in vad i r la
nasofaringe, sobre todo las formas sarcomatosas mâs agresivas. En la
base del crâneo los meningiomas pueden nacer de la lâmina cr ib i form e
(surco o l f a t o r i o , piano es fen o ida l , tuberculum s e l la e , region parase-
l a r , fosa craneal media, angulo cerebelo pontino, c l ivus y foramen
magnum). Aunque en la mayoria de las veces presentan h i pe ros tôs is ,
también pueden presenter destrucciôn ôsea sobre todo en los casos de
degeneraciôn sarcomatosa. Los meningiomas tienen un CT c a r a c t e r is t i c o
: son densos si n contraste , adquiriendo una uniforme captaciôn después
de la administraciôn del contraste con un ancha base en la supe r f ic ie
durai .
- 14 -
Los adenomas h ip o f is a r io s F ig . 25 A y B en el adulto suelen ser
cromôfobos, habituai mente en el CT son masas paraselares que captan
mucho contraste y pueden tener un componente supra e i n f r a s e l a r . En
raras ocasiones pueden tener un curso muy agresivo destruyendo la base
del crâneo y proyectândose a nasofar inge. Estos casos deben estudiarse
con cortes de CT en ax ia l y coronal.
La afectaciôn metastasica de la base del crâneo no es f recuente ,
aûnque si mâs que la tumoraciôn pr imaria ôsea. Su origen generalmente
es p ro s tâ t ic o , pulmôn, marna, rinôn y ocasionalemente l infoma l i n f o c i -
t ic o 0 h i s t i o c i t i c o . Estos tumores t ienen un gran componente de partes
blandas, que puede simular un carcinoma de cabeza o cuel lo invadiendo
la base del crâneo. ( 1 0 ) ( 1 1 ) .
LESIONES INFLAMATORIAS DEL ESPACIO PARAFARINGEO.
Ocasionalmente la respuesta in f la m a to r ia con h i p e r t r o f i a adenoi-
dea puede simular un tumor, pero en general la inf lamaciôn permanece
mâs s u p e r f ic ia l y no se extiende a pianos profundos. La biôpsia es ne-
cesar ia en la mayoria de los casos F ig . 26 y 27. Las infecciones de la
base del crâneo con frecuente extensiôn a nasofaringe, suelen tener su
origen en un proceso supurativo de senos paranasales, mastoides o com-
pl icaciones de traumatismes. Los diabêticos y enfermes inmunodeprimi-
dos t ienen un mayor riesgo de s u f r i r infecciones en estas lo c a l i z a c i o -
nes. (La o t i t i s maligna per pseudomonas ocurre en enfermes d iab ét icos .
S in u s i t is etmoidales causadas por s ta f i lococo y streptococo, ocurren
frecuentemente en nines y jôvenes. F ig . 28 y 29.
El CT demuestra la extensiôn a la o rb i ta asi como el frecuente
componente in tracraneal o empiema subdural.
- 15 -
En pacientes i nmunodeprimi dos las infecciones por hongos (mucor^.
micosis o aspergi 1 o s is ) t ienen como resultado una a r t e r i t i s purulenta
con diseminaciôn in tracranea l y al ta m orta l idad.
TUMORES DE LAS GLANDULAS SALIVARES: TUMORES DE PAROTIDA. ( 1 2 ) ( 1 3 ) ( 1 4 ) .
La parôtida estâ envuelta por la fasc ia externo cerv ica l que tam
bién envuelve al mûsculo esternocleido mastoideo y a la glândula sub
mandibular. Anteriormente esta fascia se une a la fascia del mûsculo
masetero que in fer iormente se engruesa para formar el ligamento e s t i l o
mandibular que se inser ta en el ângulo de la mandibula y sépara la
glândula parôtida de la submaxilar.
La patologia ya sea in f la m a to r ia o tumoral de la parô t id a , con-
diciona una compresiôn poster io r y l a t e r a l del espacio graso para fa
ringeo por crecimiento de la glândula a través del tunel est i lomandi-
b u la r . F ig . 30.
El CT es el método de elecciôn para el estudio de las masas en o
alrededor de las glandulas sa l ivares superando en sens ib i l id ad a la
s i a l o g r a f i a . En ocasiones, puede prec isar la h is to lo g ia del tumor como
en el caso de lipomas, quistes o h i p e r t r o f i a de las mûsculos maseteros
0 tumor de Warthin, cuyo componente lobulado extragl andul ar es muy
grande. Aunque en términos générales no es posible la d i fe renc iac iôn
entre benignidad y malignidad. F ig . 31 -A,B,C,D F ig . 32.
El CT no es superior a la s ia lo g r a f i a a la hora de va lorar obs-
trucciôn o si al e c ta s ia .
— 16 -
Algunos autores p re f ie ren la r e a l izac iôn conjunta de ambos méto
dos, CT y S ia lo g r a f ia para d i fe r e n c ia r mejor el origen in t r a o extra
parotideo de una masa, su extensiôn, su tamano, su posible h is to lo g ia
y la necesidad o no de re a l iza c iô n de a ng iogra f ia .
La d i fe re nc ia c iôn preoperator ia entre una masa parotidea y e x t ra -
parotidea es fundamental para escoger el adecuado abordaje qu irürg ico .
Una via transparot idea con disecciôn del nervio f a c i a l , es esen-
c ia l para abordar todos los tumores del lôbulo profundo de la p a r ô t i
da. Si la lesiôn es extraparot idea puede u t i l i z a r s e una via t ran scer
v ica l con desplazamiento a n te r io r de la glandula submaxilar. Los tumo
res que se extienden a la base del crâneo, requieren un campo de ci r u
gi a mâs amplio que asegure el mejor control vascular posib le , para lo
cual se u t i l i z a r â una via cerv ica l t ransfar ingea con osteotomia de 1i -
nea media.
La mayoria de los tumores parafaringeos son de origen s a l i v a r ,
siendo de la parôtida o de las glandulas sa l ivares menores. Si en el
CT se observa una l inea radio lucente (zona de menor atenuaciôn) entre
el mârgen p o ste ro la te ra l de la masa parafar ingea y la glandula p a r ô t i
da la masa es e x t ra p a ro t id e a ) . Esta l in e a représenta el t e j id o graso
del espacio parafaringeo comprimido entre la masa y el lôbulo profundo
de la parô t id a .
- 17 -
Sino hay l ine a entre el tumor y la parôtida la masa posiblemente ten-
ga un origen parot ideo.
De las masas de origen parotideo el 80-90% son tumores mixtos be-
nignos y el resto tumores adenoideo qu ist icos y carcinomas muco-epi-
dermoides. Aunque como ya se ha mencionado anteriormente el CT es
in s u f ic ie n te a la hora de d i fe re n c ia r malignidad y benignidad, el dato
c l in ic o de dolor y paresia fa c ia l nos harâ sospechar m a l ign ida d . (15)
Ante la sospecha c l in ic a de masa en el espacio parafaringeo (pro-
t rus iôn de la pared fa r ingea , masa palpable en el angulo de la mandi
bula, masa p rea u r ic u la r o sintomatologia neurolôgica de pares cranea
l e s ) , la exploracion pre ferenc ia l sera el CT o el CT con s ia lo g r a f i a
para algunos autores. F ig . 33
- 18 -
PATOLOGIA DE LOS SENOS PARANASALES.
El CT es un método ideal para v a lo ra r la patologia de los senos
paranasales, di ferenciando con bastante exact i tud los tumores malignos
de la patologia in f la m a to r ia tan f r e c u e n te .(16 )
Las indicaciones c l in ic a s para la re a l iza c iô n de un CT de senos
paranasales son las s igu ientes:
1 . - R inosinus it is conocida que débuta con nuevos sintomas, como
e p is ta x is , hinchazon de la cara, dolor fa c ia l pe rs is tan te , disfunciôn
ocular 0 proptosis .
2 . - Cuando una rad io log ia simple de senos demuestra un seno opa
ci f icado con destrucciôn ôsea. En éstos casos el CT ofrece una detec
ciôn precoz del cancer, permitiendo un tratamiento curat ivo en vez de
p a l i a t i v o .
La d i fe renc iac iôn por el CT de la s in u s i t is maxi lar crônica de la
pato logia tumoral, se basa en la valoraciôn anatômica del seno maxi lar
y la d i s t i n t a a fectac iôn del mismo en ambos casos.
Es importante conocer las re laciones anatômicas del seno maxi lar
con estructuras vecinas (nasa l , o r b i t a r i a , fa c ia l e in f ra te m p o ra l ) , a
la hora de v a lo ra r posibles lesiones ôseas que permitan d i fe r e n c ia r
los procesos in f l amatorios crônicos de los tumorales.
El seno maxi lar drena a la fosa nasal (meato medio) a través del
hiatus semilunar. El hueso inmediatamente poster ior al hiatus semilu-
nar es membranoso, consecuentemente ausencia de hueso en ésta zona
- 19 -
no implied erosion. F ig . 34.
La s u p e r f ic ie o r b i t a r i a del seno maxi lar es muy f i n a , el canal
i n f r a o r b i t a r i o puede a veces per fo ra r la pared ôsea del seno.
La pared po ste r io r del seno maxi lar es bastante s ô l id a , i r r e g u la r
y estâ separada del espacio masticador por una l in e a grasa. F i g . 35
El CT permite d i v i d i r la s in u s i t is en dos grupos: primaria y se
cundaria . En la s in u s i t is crônica p r im a r ia , el seno es pequeho y de
pared gruesa. La erosion que puede e x i s t i r es pequeha y estâ presente
en el h iato semilunar, bu l la etmoidal, canal i n f r a o r b i t a r i o , con en
grosamiento ôseo adyacente. En la s in u s i t is crônica secundaria, el se
no puede ser pequeho o mâs grande de lo normal pero su pared estâ muy
emgrosada aunque ex is ta una colecciôn mucosa. La erosiôn ôsea cuando
ocurre estâ confinada a la supe r f ic ie nasal.
Las neoplasias de los senos maxi la res F i g . 36 expanden las paredes
del seno y producen una s i g n i f i c a t i va erosiôn de las mismas. La
erosiôn es extensa y no confinada a un ârea de d e f ic ie n c ia anatômica.
F i g . 37 (A ,B ,C ,D) .
La i n f i l t r a c i ô n de la fosa infratemporal es importante por varias
razones: porque este t ipo de i n f i l t r a c i ô n no ocurre nunca en la sinu
s i t i s crônica y su presencia fuertemente indica malignidad. La erosiôn
en esta zona requiere una exploraciôn de la fosa infratemporal con re-
secciôn del hueso pter igoideo y del mûsculo. La fosa infratemporal es
también, un s i t i o frecuente de ré c id iv a s .
Las tumoraciones malignas mâs frecuentes del seno maxi lar son: el
carcinoma de cé lu las escamosas (95%), 1in fo e p i te l io m a , l in f im a , carci
— 20 -
noma adenoideo qu îs t ico ( 8%). El papel del CT en el carcinoma de cé
lu la s escamosas de los senos paranasales es importante para el esta-
d ia je i n i c i a l y para el seguimiento.
Cuando el tumor i n f i l t r a la fosa in f ra tem pora l , inmediatamente
después va a estar afectada la fosa p te r ig o p a la t in a , teniendo acceso a
la o rb i ta a través de la cisura o r b i t a r i a i n f e r i o r y a la fosa craneal
media a través del foramen rotundun.
La afectaciôn maligna del seno maxi lar y de la fosa nasal por
neoplasias glandulares como carcinoma adenoideo qu is t ico F i g . 38 (A ,B , -
C) 0 ci l indroma o por otros tumores,mas raros como lin foma, plasmoci-
toma 0 melanoma nasal es s im i la r a la a n t e r i o r . F i g . 39.
Los tumores benignos afectando al seno maxi lar son los s igu ien
tes :
OSTEOMAS: F ig . 40
Ocurren en el 80% en el seno f ron ta l y después en el seno etmoi-
dal . Son muy raros en el seno m axi la r . Tiene poco s ig n i f ic a d o c l in ic o
a menos que se compliquen con la formaciôn de un mucocele por bloqueo
del ostium o que perforen la pared del seno y produzcan un neumoencé-
fal 0 .
DISPLASIA FIBROSA: F ig . 41
Es una a l te ra c io n del dé s a rro i lo ôseo que se c a ra c te r iz a por gran
engrosamiento del hueso m axi la r , hueso esfenoidal y arco cigomatico,
dando lugar a una compresiôn y desplazamiento de los senos paranasa-
1 es.
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MUCOCELES G MUCOPlOCELES:
Se forman en el seno cuando hay uin bloqueo del ostium de drena-
j e . La continua presion por la secrecion de mucina acumulada en el
seno, l l e v a a una destruccion de sus paredes idén t ica a la destrucclon
producida por 1 os tumores malignos. EH CT es c a r a c t e r ls t i c o en muchos
casos apareciendo una masa expansiva die baja densidad que no capta
contras te . Si capta en a n i l l o , probabllemente se t r a t e de un mucopioce-
l e .
EXTENSION DE TUMORES BENIGNOS DE POSAS NASALES A SENOS MAXILARES:
Pôlipos nasales in f lamator ios a lê rg ic o s F ig . 41* o angiomatosos.
En el CT se observa una masa soli t a r i a que nace de la fosa nasal y se
extiende al antro maxi lar a travës del ostium m axi la r . Si es de gran
tamano puede incluso proyectarse en naisofar inge.
PAPILOMAS ESCAMOSOS: F ig . 42 (A ,B ,C ) .
Representan el 4% de 1 os tumores de fosa nasal . Pueden crecer 1o
s u f ic ie n te para simular malignidad. Lai recurrencia local es muy f r e -
cuente. Del 5 al 10% de 1 os papilomas in v e r t i dos se convierten en ca r
cinomas de celui as escamosas. En el CT el papiloma in v e r t i do, genera l-
mente aparece como una masa que t iene una minima captaciôn con v a r i a
ble i n f i l t r a c i ô n de senos etmoidales y maxi lares .
Los fibromas nasofaringeos en su crecimiento crecen empujando la
pared post, del seno m axi lar .
TUMORES MALIGNOS DE POSAS NASALES QUE SE PUEDEN EXTENDER A SENO MAXI
LAR:
El estesio-neurobl astoma o neuroblastoma del o l f a t o r i o F i g . 43 (A ,B ,C , -
D) . Nace de las celui as neurosensorial es en la lamina basai de la mu
cosa o l f a t o r i a dentro de la cavidad n a s a l . En su extension estos tumo
- 22 -
res aunque de lento crecimiento invaden 1 os senos etmoidales, esfenoi-
dal y cavidad cranea l . Es un tumor muy v a s c u la r iz a d o .F ig . 44 (A,B)
NEOPLASIAS CARTILAGINOSAS COMO CONDROSARCOMAS U OSTEOSARCOMAS:
Pueden presenter c a lc i f ic a c io n e s amorfas parenquimatosas dentro
del seno.
Melanoma maligno y piasmocitomas F ig . 45 (A,B) son tumores
raros en fosa nasal que pueden tener una invasion local con un 25% de
inc idencia metastasica . F i g . 46 (A ,B ,C ) .
- 23 -
FOSA INFRATEMPORAL. ( 1 7 ) .
El espacio masticador esta separado del espacio parafaringeo por
gruesas fascias que actûan como barreras para la extension de las 1e-
siones.
La fosa infratemporal esta separada del espacio parafaringeo por
el mûsculo pter igoideo medial y su fa s c ia , esta ult ima se extiende
desde el p l a t i l l o pter igoideo a la espina del esfenoides, pasando me
dial al foramen ovale. La tercera rama del t r i gémi no termina en la ba
se del crâneo l a t e r a l a esta fasc ia , luego esta en el espacio mastica
dor .
Un paciente debe requér i r una evaluaciôn de la fosa infratemporal
prefer ib lemente por CT., en el caso de que clin icamente presenter hin-
chazôn de la m e j i l l a , cambios sensoriales afectando a la tercera d i
v is ion del quinto par, tr ismus, o desviaciôn de la mandibula.
La pato logia del espacio masticador desplaza a la grasa del espa
cio parafar ingeo medialmente y hacia a t râ s .
El espacio masticador puede verse afectado tanto por pato logia
in f la m a to r ia o tumoral, cuyo origen esta en este espacio o bien por
invasion de tumores cuyo origen esta en otras lo c a l iz a c io n e s .
Las infecciones son frecuentes en el espacio masticador. General-
mente, t ienen un origen den ta l . La d i fe re n c ia c iô n entre celui i t i s y
absceso es importante y puede hacerse con el CT. Los abscesos son co-
lecciones l iqu idas con o sin gas que requieren un drenaje quirurgico
e x t ra -o ra l submandibular. Las infecciones del espacio masticador
- 24 -
frecuentemente se extienden a otros espacios in fe r io re s como son el
espacio sublingual y submandibular, o superiores hacia la base del
crâneo. El CT. también puede demostrar la e x is ten c ia o no de osteomie-
l i t i s que requer irâ un drenaje subperiôstico.
Los tumores del espacio masticador pr imarios no son frecuentes
(schwanomas, meningiomas del al a del esfenoide, sarcomas) F i g . 47 (A , -
B,C ,D ,E ) . El CT. muestra la extension de éstos tumores y su re lac iôn
con estructuras c r i t i c a s vecinas, asi como la posible resecabi1idad
quirürg ica y su abordaje. F ig . 48.
Los tumores secondaries metastâsicos afectando a este espacio,
son mas frecuente. General mente, son carcinomas de celui as escamosas
del tubo d ig e s t iv e , cuyo origen en el t r i gone re trom olar , pi la res y
fosa t o n s i l ar y metastasis de carcinoma de glândula s a l iv a r . Frecuen-
temente, estas metastasis t ienen una extension perineural a travës del
nervio a lv e o la r i n f e r i o r al canal mandibular.
En ocasiones, tumores de vecindad pueden in vad ir este espacio. Lo
pueden hacer: el carcinoma y l infoma de nasofaringe desde su porciôn
medial y el carcinoma de seno m a x i la r . Este cuando crece rompe la
pared p o s te r io r invadiendo la fosa in f ra te m pora l , e l lo indica i r r e s e -
c a b i l id a d .
- 25 -
PATOLOGIA DEL ESPACIO CAROTIDEO. (18)
En s in te s is el espacio carotideo en el CT esta l imitado a n t e r io r -
mente por el espacio parafar ingeo del que se sépara por la musculatura
e s t i lo id e a y posteriormente por el espacio paraespina l , del que se
sépara por el longus co l i y escaleno a n t e r io r .
El espacio carotideo se extiende a todo lo largo del cuel lo y
comprende estructuras vasculares ( c a r ô t id a , y u g u l a r y 1 os nervios c ra
neal es noveno, decimo, once, doceavo y cadena s im pa té t ic a ) .
Los tumores que se lo c a l iza n en el espacio caro t ideo , son tumo
res neurogénicos y adenopatias. Los tumores neurogénicos del cuello
incluyen Schwanomas (or igen en vaina nerviosa)y paragangliomas ( o r i
gen en celui as nerv iosas) .
Los paragangliomas no cromafines, en general son tumores que se
orig inan en el t e j id o paragangl ionar de la cresta neural. Su asiento
preferentemente es en cabeza y c u e l lo . La mayor parte de los paragan
gliomas son del cuerpo carotideo cuya lo c a l iz a c iô n esta en la adven-
t i c i a de la parte postero in terna de la b i fu rcac iôn de la a r t e r i a ca-
ro t id a p r im i t i v a , o en la advent ic ia del glomus yugular . Otras l o c a l i -
zaciones son mas raras como el nervio vago, 1ar inge , o rb i ta y n a r iz ,
promontorio del oido medio y en los cana l icu l os intraôseos de los ner
vios a u r ic u la r y de Jacobson.
Son tumores muy vascularizados como queda demostrado en el CT y
en la a ng iogra f ia .
El promedio de edad es de 47 ahos, siendo mâs frecuente en muje-
res 2 :1 .
- 26 -
Clin icamente, son tumores de crecimiento lento y de curso c l in ic o
in s id io so , lo cual o r ig in a una larga demora entre el comienzo de los
sintomas y el d iagnôstico.Suelen presenter una masa c e r v ic a l , usual-
mente indolore con aumento graduai de volumen, d is fa g ia , odinofagia y
ronquera. En los tumores del glomus yugu lar , suele e x i s t i r pérdida de
la audiciôn, o to rrea , p a r a i i s is fa c ia l o dolor y p a r a i is is del 92,
102 y 112 nervios craneales. La p a r â l is is de éstos très nervios c ra
neal es se considéra como sindrome de la fosa yugular o sindrome de
Vernet. Estos tumores tienen una c ie r ta tendencia a la m u l t i c e n t r i c i -
dad y a la herencia f a m i l i e r . Esta primera puede l l e g a r incluso hasta
un 20% en los tumores del cuerpo caro t ideo .
Aunque son tumores benignos, se han descri to casos de m al ign iza-
ciôn con invasion de ganglios l i n f â t i c o s régionales o metastasis a
d is ta n c ia . El potencial maligno, depende mucho de su s ituaciôn anatô-
mica. Los tumores del cuerpo vagal y carotideo metastat izan on un 10%
de los casos, mientras que los del hueso temporal lo hacen en un 2 a
un 3%. Por otra p a r te , los paragangliomas de la o rb i ta y 1ar inge,
t ienden a ser localmente mâs agresivos y muestran también una frecuen-
cia mâs elevada de metâstasis régionales o a d is tanc ia (20-25%).
El CT es el primer estudio a r e a l i z a r en pacientes en los que se
sospecha pato logia a éste n ive l .Debido a que el espacio carotideo se
extiende a todo lo largo del c u e l lo , vamos a a n a l iz a r los hallazgos en
el CT. de éstos tumores a t rès n ive les : suprahioideo ,h io id e o , e i n f r a -
h io ideo .
1 . - A nivel suprahio ideo. -
Estos tumores desplazan la musculatura e s t i lo id e a y la grasa del espa
cio parafar ingeo anter iormente . La mayoria de éstos tumores son
- 27 -
schwanomas, sobre todo si t ienen una zona de radiolucencia en su i n t e
r i o r , poca captaciôn de contraste y desplazamientos de estructuras
vasculares. La mayoria son del nervio vago aunque también pueden tener
su origen en el hipogloso y cadena s impatét ica .Estos schwanomas del
vago, pueden extenderse al crâneo a través del canal del hipogloso
condicionando clin icamente una hem iatro f ia l in g u a l .
2 . - A nivel h io id e o . - El espacio parafaringeo desaparece y el es
pacio carot ideo queda l im i tado entre el esternocleidomastoideo ante-
riormente y el mûsculo escaleno poste r io r y medialmente. La punta de
los cuernos mayores del hioides marcan la b i furcac iôn caro t idea . Este
es el nivel del cuerpo carotideo y de los paragangliomas que nacen de
é l . F i g . 49 (A ,B ,C) . Estos paragangliomas del cuerpo carotideo t ienen
en el CT unas c a ra c te r is t ic a s especial es que les hacen diagnôsticos y
los d i ferenc ian de los schwanomas. Captan gran cantidad de contras te ,
incorporando los vasos adyacentes al propio tumor F ig . 50 a d i fe re n c ia
de los schwanomas que lo desplazan. Debido a su lo c a l iza c iô n desplazan
la tera lmente y abren la b i fu rcac iôn carot idea a d i fe re n c ia de los
schwanomas que la desplazan anteromedi al mente.
3 . - A nivel in f r a h io id e o . - F ig . 51. El espacio carotideo es muy
âmplio y con una or ientaciôn transversal loca l izado entre el esterno
cl ei domastoi deo y el escaleno a n t e r io r . Los tumores neurogénicos a és
te nivel son habitualmente schwanomas F ig . 52 (A,B,C) , la mayoria de
las veces de origen vagal.
- 28 -
Los paragangliomas del glomus yugular F ig . 53(A,B,C,D,E) t ienen
unos hallazgos c a ra c te r is t ic o s en el CT. Estos tumores como ya se men-
ciono, nacen en la advent ic ia del glomus yugular (tumor del glomus yu
g u l a r ) , dentro del oido medio (tumor del glomus timpani eus), en el ca
nal oseo desde el foramen yugular al oido medio, o a travës del curso
de la rama t im pln ica del glosofaringeo (nerv io de Jacobson) o rama
a u r ic u la r del nervio vago (nerv io de A rnold ) . En el CT sin contras te ,
éstos tumores son isodensos con evidencia de destruccion osea l o c a l i -
zada en el foramen yugular en el caso de los tumores del glomus yugu
l a r . Con la admin i stracion de contraste hay una prominente captaciôn,
debido a que se t r a ta de tumores muy vascular izados. Frecuentemente
t ienen un componente in t r a y extracraneal .
Como ocurre con otros tumores que destruyen la base del crâneo,
la porciôn endrocraneal muestra una mayor captaciôn de contraste que
la porciôn exocraneal . E l lo es debido a una a l te ra c iô n de la barrera
hematoencefâlica que hace que se in te n s i f iq u e ésta captaciôn. La d i f e
renci aciôn en ésta lo c a l iz a c iô n habrâ que hacerla con los tumores neu
rogénicos del 92,10 y 112 nervios craneales dentro del foramen yugu
l a r . Estos tumores aunque también captan contraste lo hacen en menor
grado, siendo el mejor método para la d i fe renc iac iôn entre ambos la
a n g io g ra f ia . La venografia yugular demuestra un defecto in tra luminal
debido a que el tumor nace en la advent ic ia del bulbo yugular y péné
t r a uentro de la luz del mismo. Cuando se t r a t a de schwanomas de los
nervios craneales habrâ una compresiôn y desplazamiento de la vena
yugu lar . La angiograf ia F ig . 54(A,B) demuestra la gran vascular izac iôn
de éstos tumores, mientras que los tumores neurogénicos son hipo o
avasculares. Los quemodectomas estân ir r igados por ramas de la c a r ô t i
da externa ( a r t e r i a far ingea ascendente).
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En resumen, el CT es el primer estudio a r e a l i z a r ante la sospe
cha de un tumor en el espacio caro t ideo . Este va lorarâ la lo c a l iza c iô n
del tumor, su extensiôn y en muchos casos, su h is to lo g ia di ferenci an-
do los tumores neurogénicos de los tumores glômicos.
En caso de sospecha de tumor glômico, el paso a seguir sera la
angiogra f ia que sera diagnôst ica . Esta técnica permite una mediciôn
preoperator ia de la extensiôn del tumor y del f l u j o cruzado a r t e r i a l ,
demostrando ademas, la presencia de enfermedad mult i c é n t r i ca . La embo-
1 izaciôn se aconseja en algunas ocasiones para f a c i l i t a r la c i r u g ia .
El tratamiento de elecciôn en los paragangliomas cerv ica les es la
excis ion q u irü rg ic a , ra d io te ra p ia o âmbas, dependiendo del s i t i o ana-
tômico del tumor pr imar io , de su tamano y de la presencia o ausencia
de metâstasis .
Cuando la lo c a l iza c iô n es en el glomus yugu lar , debido a la mayor
probabi l idad de resecciôn incomplete y a la ra d io s e n s ib i1idad se ins-
taurarâ una te ra p ia conFinada o sôlo ra d io te r a p ia .
Los paragangliomas l a r i ngeos se t ra ta n con la ext irpaciôn local o
1aringuectomia p a r c ia l .
Los tumores de origen o r b i t a r io suelen ser mâs agresivos y la re
currencia es frecuente con pronôstico grave.
La c i r u g ia es el t ratamiento de e lecciôn en los paragangliomas
nasales. La ra d io te ra p ia ha resultado in e f ic a z tanto para los tumores
de origen lar ingeo como para los de origen nasal y o r b i t a r i o .
- 30 -
La patologia maligna o benigna lo ca l izada en los d i fe ren tes espa
cios mencionados puede secundariamente a fe c ta r a la o r b i t a . De forma
que en ocasiones son éstos trastornos visuales las primeras manifesta-
ciones c l in ic a s como ocurr iô en 7 de los 45 casos presentados.
La sintomatologia c l in ic a que dériva de la a fectac iôn o r b i t a r i a
suele ser proptôsis , d ip lo p ia , do lor , d e f i c i t v isuales y neuropatias
craneal es . U 9 )
Varies foramina entre la o rb i ta y los compartimentes adyacentes
proveen una via para la extensiôn de estos tumores.
1 . - El foramen ôptico y la f is u ra o r b i t a r i a super ior , permiten la
extensiôn o r b i t a r i a de masas sel ares y paraselares. (F ig . 55).
2 . - Los tumores de la fosa infratemporal y p te r ig o p a la t in a entran
a la o rb i ta a través de la f is u ra o r b i t a r i a i n f e r i o r . (F ig . 56) .
3 . - El ductus nasolacr imal , es una via de extensiôn de masas de
origen nasal y de seno m axi la r . (F ig . 57) .
Los tumores malignos entran en la o rb i ta por invasion d i re c ta ,
destruyendo sus paredes ôseas. Los tumores benignos comprometen la or
b i ta por expansiôn de su pared ôsea entrando a través de los foramina
o r b i t a r io s .
Haremos una breve rev is ion de los tumores que con mâs frecuencia
afectan a la o r b i t a , haciendo incapié en los 8 casos revisados por no-
sotros con invasiôn o r b i t a r i a (un papiloma de célu las escamosas, un
estesioneuroblastoma, un 1in foep ite l iom a de cavum, un meningioma, un
- 31 -
miel orna F ig . 58 (A ,B ,C) , una d isp la s ia f ib ro sa y una s in u s i t is etmoi-
d a l . ) y T. ind i ferenc iado de fosa nasal.
PAPILOMAS INVERTIDOS DE FOSA NASAL F ig . 59.
los papilomas de ce lui as escamosas son tumores benignos con po
te n c ia l maligno, que nacen de la pared l a t e r a l de la cavidad nasal.
Crecen y destruyen el seno maxi lar e invaden la o r b i ta , preferentemen
te por via d i re c ta o a través de la f is u r a o r b i t a r i a i n f e r i o r . En el
CT son masas de fosa nasal con moderada captaciôn de contraste , con o
sin c a lc i f i c a c io n e s .
NEOPLASIA DE SENO MAXILAR F ig . 60.
El carcinoma de seno maxi lar se extiende a la o rb i ta a través del
techo, ex ten d iéndose directamente a traves de la lamina papiracea
después de in va d i r el seno etmoidal .
EL ESTESIONEUROBLASTOMA DEL SURCO OLFATORIO. F ig . 61.
Como ya se ha mencionado anter iormente, a pesar de su lento c re
cimiento es muy agresivo, ex tendiéndose a la o r b i t a , fosa craneal y
senos adyacentes. El CT présenta una moderada captaciôn de contraste y
c a lc i f ic a c io n e s ocasionales.
MENINGIOMA
El meningioma puede invadir la o r b i ta dependiendo fundamentalmen-
te de su origen haciendolo mâs frecuentemente los de origen paraselar
- 32 -
y en al a menor del esfenoides. Los de la cavidad nasal, fosa p te r ig o -
p a la t in a y senos paranasales rara vez cruzan la o r b i ta .
El meningioma entra en la o rb i ta a través del foramen ôp t ico , f i
sura o r b i t a r i a superior o por transgresiôn ôsea d i re c ta . El CT présen
ta una masa destruc t iva con o si n c a lc i f ic a c io n e s e h iperostôsis que
capta contras te . Puede tener zonas qu is t icas que indican malignidad.
ADENOMA DE HIPOFISIS.
El adenoma en su rara variedad invasiva puede tener una proyec-
ciôn hacia abajo, destruyendo el seno esfenoidal y el apex o r b i t a r i o .
Puede penetrar en la o rb i ta por el foramen ôptico o f is u ra o r b i t a r i a .
CORDO A
Nace del c l ivus y rara vez invade la o rb i ta salvo en los casos de
gran destrucciôn ôsea.
TUMORES DE NASOFARINGE Y FOSA INFRATEMPORAL
1 . - Carcinoma de nasofaringe F ig . 62 puede crecer in t r a c r a n e a l -
mente y a fe c ta r a la region paraselar y al apex o r b i t a r i o .
2 . - Neurofibroma de fosa in fra tem pora l .
3 . - Angiofibroma juvenia l pénétra en la o rb i ta a través de la f i
sura o r b i t a r i a i n f e r i o r .
- 33PROCESOS INFLAMATORIOS Y TUMORALES QUE AFECTAN AL SACO LAGRIMAL.
La fosa lacrimal ôsea y el saco lagr imal estân loca l izados en la
porciôn preseptal inferomedial de la o r b i t a . Los procesos
in f la m a tor io s y tumorales pueden secundariamente a fe c ta r a la o rb i ta
en esta lo c a l i z a c iô n .
1 . - Mucoceles del seno etmoidal .
2 . - Invasion del saco lagrimal por carcinoma del seno m axi la r .
Hay otros procesos tumorales y congénitos propios del saco l a g r i
mal con los que habria que hacer el diagnôstico d i fe re n c ia l como:
mucocele del saco la g r im a l , tumores benignos (papilomas, f ibromas, he
mangiomas), y tumores malignos (carcinoma de cé lu las t ra n s ic io n a le s ,
1infoma y melanoma).
LESIONES OSEAS DE ORBITA Y CRANEO
1 . - D isp las ia f ibrosa F ig . 4 1 . - La deformidad ôsea supraorb i ta r i a
causa proptôsis ( dato c l in ic o frecuente que puede l l e v a r a un
diagnôstico de sospecha en una persona jo v e n ) .
Puede haber secundariamente trastornos de la vis iôn cuando hay
afectaciôn de la base del crâneo , lo cual condiciona una p a r â l i s is
del mûsculo ex traocu lar o a t r o f i a ôptica cuando hay a l terac iones del
canal ôp t ico .
2 . - Osteoma.- Ya sea del seno f ronta l como del seno etmoidal pue
den a fe c ta r secundariamente a la o rb i ta haciendolo mâs frecuentemente
éste û l t im o .
- 34 -
La a fectaciôn tumoral de ganglios cerv ica les en los tumores de
cabeza y cue l lo es de gran in terês para v a lo ra r el estadiage asi como
la a c t i tu d te ra p e u t ic a .
Numerosas publicaciones ponen de manif iesto que el CT puede con-
t r i b u i r en ocasiones superando la exploraciôn f i s i c a en el hallazgo de
adenopatias cerv ica les metastâsicas, sobre todo en los siguientes ca
sos :
1 . - Cuando la afectaciôn es de ganglios profundos ( re tro far ingeos
0 ganglios de la cadena yugular in te r n a ) . F ig . 63 (A,B,C)
2 . - El CT supera la exploraciôn c l in ic a en enfermes ya tratados
en los que la f ib ro s is d i f i c u l t a la exploraciôn.
3 . - Predice con exact i tud si la a fectac iôn metastasica gangl io
nar es m u l t ip le , con lo que la ra d io te rap ia previa f a c i l i t a r â una pos
t e r i o r resecciôn q u irü rg ic a . También valora mejor que la exploraciôn
c l i n i c a si estan englobadas estructuras anatômicas como el nervio l i n
gual , hipogloso, espinal accesorio que tendrian que resecarse en la
c i r u g ia .
Los hallazgos del CT considerados como patolôgicos son :
- Presencia de masa ûnica o m u lt ip le de contorno lobulado en el t r a -
yecto ganglionar igual o mayor a 1,5 cms F ig . 64. Ocasionalmente, la
captaciôn es en a n i l l o , lo cual uni do a la ex is tenc ia de un carcinoma
de cé lu las escamosas indica con certeza que probablemente se t r a t e de
una adenopatia metastasica. En el caso de que sea un unico hal lazgo
ocasional en un enferme as intomât ico, habrâ que hacer el diagnôstico
d i fe re n c ia l con la degeneraciôn grasa ganglionar.
En términos générales se considéra que una masa de contornos mal
- 35 -
defin idos (extension extranodal ) adyacente a la carot ida o a otras es
t ruc turas anatômicas, muy probablemente las i n f i l t r e F ig . 65 (A,B,C)
aunque no con absolute seguridad. Por el c o n t r a r io , si la masa es de
contornos bien defin idos aunque esté proxima a estructuras anatômicas,
probablemente no las i n f i l t r e .
En ocasiones las adenopatias metastâsicas pueden tener una dege
neraciôn q u is t ic a , teniendo que hacer el diagnôtico d i fe re n c ia l con
otras masas q u ist icas del cuel lo (23 ,24 ) como el quiste b ranau ia l ,
quiste t i ro g lo s o y quistes de origen t i r o i d e o , t imico o p a r a t i r o i -
deo. Los dos primeros son los mâs frecuentes y se lo ca l iza n en la mi -
tad superior del cu e l lo .
El quiste t i rog loso F ig . 66, en su forma usual es una masa qu is
t ic a in f ra h io id e a en l inea media, pudiendo estar loca l izada a todo lo
largo del curso del conducto t i ro g lo s o desde el foramen cecum de la
lengua al lôbulo pi rami dal de la glândula t i r o i d e s .
El quiste branquial (F ig . 6 7 ) - nace en su mayoria del segundo a r -
co branquia l , estando local izados la mayoria cerca del angulo de la
mândibula, generalmente se lo ca l iza n poster iores al esternocleido mas-
to ideo, desplazando las estructuras vasculares posteromedialmente.
En resumen, el CT debe u t i l i z a r s e siempre como método bâsico de
exploraciôn en pacientes que han si do seleccionados para r a d io t e r a p ia ,
c i ru g ia o tratamientos combinados, tanto si la exploraciôn c l in ic a
sospecha o no enfermedad metastâsica ganglionar. (20)
- 36 -
M A T E R I A L M E T O D O S Y R E S U L T A D O S
- 37 -
MATERIAL Y METODOS
Estudiamos 45 enfermes con sospecha de patologia en nasofar inge,
con tomografia computarizada (GE 8800) . La técnica u t i l i z a d a fué la
s igu iente : 120 Kvp, 200 mA, 3 seg. Angulaciôn del Gantry OQ.Espesor
del corte 5 mm. Tanget para partes blandas factos: 2. In fusiôn I . V . de
contraste: 150ml. lothalamate Meglumine V.S.P. 60%.
7 Carcinomas de ce lu i as escamosas de cavum, 2 1in foep i te l iom as de
cavum y un rabdomiosarcoma, 4 tumores glômicos (2 tumores del glomus
y u g u l a r y 2 tumores del glomus c a ro t id e o ) , 2 es tes ioneuroblastomas, 5
procesos in f la m a to r io s , 2 casos de a fectac iôn metastasica, 4 tumores
en base de craneo ( mieloma, adenoma h i p o f is a r io , meningioma, cordo-
ina), 2 tumores maxi la res (1 carcinoma de cé lu las escamosas y 1 c a r c i
noma adenoideo q u is t i c o ) , 1 papiloma de celu i as escamosas en fosa na
s a l , un carcinoma e p i t e l i a l de fosa nasa l , un mieloma de fosa nasal , 1
pôlipo nasal, 2 lesiones benignas ôseas (una d isp las ia f ib rosa y un
osteoma), 2 traumatismos, 1 lipoma submaxilar , 1 caso de metastasis
pulmonar de carcinoma adenoideo qu is t ico de paro t ida , un carcinoma
epidermoide de encia , 1 Ca.de adenoideoquistico de paladar y 2 tumo
res neurogénicos, 1 quiste braquial y 1 qu iste del conducto t i r o g l o
so. (T a b la ) .
RESULTADOS
Los tumores mas frecuentes en cuanto a 1o c a l i z a c iôn, fueron los
tumores de cavum (7 casos) predominando fundamentalmente los carc ino
mas de cé lu las escamosas, como ocurre en éste t rabajo y en otras se
r ies revisadas. Le siguen en frecuencia los procesos in f lam ator io s (5
casos) y los tumores glômicos (4 casos).
La c l i n i c a es muy var iada, agrupandose en diverses cuadros s in -
dromicos (nasales, ô t ico s , of ta lmoneurolôgicos y gangli onares ) .
- 38 -
La escasa sintomatologia i n i c i a l hace que el enfermo no acuda a
la consulta hasta estadios avanzados del proceso neoplâsico, siendo en
un gran porcentaje el primer sintoma va lorable la adenopatia cerv ica l
metastasica como ocurre en 5 de nuestros 45 casos.
En el momento de establecerse el diagnôstico défi ni t i vo el tumor
la mayoria de las veces ya ha invadido de forma masiva la cavidad na
sofar i ngea, destruyendo los espacios anatômicos adyacentes como ocu
rre en 19 de los 29 tumores malignos resehados.
La sintomatologia neurolôgica siempre indica que el tumor ha so-
brepasado los l im i te s de la r in o fa r in g e , como ocurre en todos nuestros
casos con sintomatologia de pares craneales. E l lo obliga a e fectuar
cortes de CT hasta v a lo ra r la base del crâneo en todos estos casos.
La rad io log ia convencional ha perdido considerable va lor como mé
todo diagnôstico. Sôlo en t rès casos tenlan nuestros enfermos r e a l i z a
dos rad io lo g la simple de ésta zona, previa al estudio con tomografia
computarizada. En éstos très casos, ésta hizo sospechar debido a la
destrucciôn ôsea la p o s ib i l id a d de malignidad, aunque el CT ampliô la
informaciôn consi derablemente en cuanto a la 1ocal i zaci ôn y extensiôn
del tumor.
Como pone de manif iesto el estudio r e a l iza d o , el CT es el método
ideal para va lorar la lo ca l iza c iô n y extensiôn de éstos tumores, pre-
- 39 -
diciendo el origen del tumor dependiendo de la forma de invasion como
ocurr iô en 30 de los 45 tumores revisados. En 4 casos, el CT demostrô
ademas de la l o c a l izac iôn del tumor la presencia de adenopatias r e
gional es, variando el e s tad ia je y la a c t i tu d te ra p e u t ic a .
La captaciôn l lam a t iv a del contraste junto con la l o c a l izac iôn
del tumor en el espacio caro t ideo, lo hace diagnôstico de tumor glômi
co. La angiograf ia confirmarâ la vascular izac iôn de este tumor, asi
como su aporte vascular en v is tas a una c i r u g ia . Se hizo el d iag n ô s t i
co correcto en nuestros 4 casos de tumores glômicos ( 2 del glomus
yugular y 2 del glomus c aro t ideo ) .
La captaciôn de contraste fué l lam a t iv a también en el meningioma
maligno del al a del esfenoides, como es habituai en éste tumor. Otros
signos como la marcada destrucciôn ôsea o e s c le ro s is , asi como las
cal ci f icaciones ayudan a efectuar un diagnôstico.
Los procesos in f lam ator ios (5 casos) en general captan contras te ,
aunque de una forma d i fusa , lo mismo ocurre en otros tumores como el
estesio-neuroblastoma, la d i fe renc iac iôn con los tumores malignos es
d i f î c i l requir iendo la biôpsia .
El CT es un método u t i l para v a lo ra r la benignidad y malignidad
de los tumores, basândonos fundamentalmente en que los tumores malig
nos no estan confinados por los pianos de las fasc ias , invadiendo con
bastante frecuencia los espacios parafaringeos o carot ideos, por ex
tensiôn d i rec ta o por metâstasis a cadenas yugulares profundas. En 30
de los 38 casos, el diagnôstico de benignidad y malignidad fué correc
to . Los errores fueron fundamentalmente entre la d i fe renc iac iôn de las
- 40 -
les iones in f lam ator ias ylos tumores malignos. Los tumores benignos que
en ocasiones presentan c ie r t a agresiv idad, como papilomas de celui as
escamosas y los tumores malignos. Los tumores malignos de lento c r e c i
miento, como el carcinoma adenoideo qu is t ico y los tumores benignos.
El CT salvo en casos especiales como los tumores glômicos o los
lipomas (F ig . 68) o algunos tumores ôseos no puede predecir el t ipo
histo lôg ico del tumor. En estos casos la posible h is to lo g ia se valora
dependiendo de los coe f ic ien tes de atenuaciôn y de la captaciôn del
con tra s te . Sin embargo e x is te una buena corre lac iôn entre los t ipos
histo lôg icos de sospecha y los hallazgos f in a l e s , lo cual se basa fun
damentalmente en la frecuencia de determinados tumores por c ie r ta s l o
cal i zaci ones.
Queda demostrado en el estudio real izado el va lor del CT para el
seguimiento de los tumores después del tratamiento permitiendo va lora r
la po s ib i l id a d de récidivas tumorales como ocurr iô en 5 casos.
- 41 -
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- 50 -
Seno esfenoidal
Seno Iron
Cornete de Sant
Cornete superior
Cornete medio
Orificio faringeo-d la trompa auditive
Cornete inferior
Pliegue sublingual
Seno longitudinal at
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Seno recto
Epiglotis Fosita glosoepiglôtica'
Hioides Tubérculo cunéiforme Cuerda vocal superior
Cuerda vocal inferior Cartllago tiroides
Apbfisis vocal del cartllago aritenoides
Laringofaringe
U m ina del cartllago cricoides Arco del cartllago cricoides
Esôfago
Fosita de Rosenmüller
Arco anterior del atlas Pliegue salpingotubArico
Arco posterior del atlas
Amlgdala palatine
Orofaringe
F IG - 1
- 51 -
Tabigue nasal
Cornetes nasales
'V . , Fosita de Rosenmüller
Rodete tubàrico
Paladar blando
Çrificio faringeo de la trompa auditiva
Uvula
Limite posterior de la porciôn nasal de la faringe, ta! como se ve en la rinoscopia posterior.
F I G - 2
- 52 -
E S PA CI O P A R A F A R I N G E O
M . d e g l u t o r e s
F. i n f r a t e m p o r a l
M. m a s t i c a d o r e s
E S P A C I O PARA F A R INGEO
M . S T Y LO I D E S
E. C A R O T I D E O
L O N G U S C O L L I
E S P . P A R A E S P I N A L
FIG - 3A
- 53 -
E S P A C I O P A R A F A R I N G E O
FÜG. 3-B
Eli espacio parafaringeo (ep) aparece como un tr iângu lo lucente , entre
1 CDS mûsculos pala t inos (d) y 1 os mûsculos pter igoideos (p) y por detrâs
lœs mûsculos es t i lo ideos (ms). El espacio carotideo (ec) esta detrâs de
laa apôf is is e s t i lo id e s ( s ) , mândibula (m), glândula parôt ida (gp) , mus- CLulo longus ( i g ) .
POSA I N F R A TE M P OR A L
- 54 -
’TERIGOIDEO LATERAL
lERlGOlDEO ME DIA L
M. D E G L U T O R E S
IMaxiltary sinus
N
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F. I N F R A T E M P O R A
M . M A S E T E RO
M A X I L A R
M. T E M P O R A L
ART. M A X I L A R
N . M A N D I B U L A R
V\ F A C I A L
S T I L O I D ES
P A R O T I DA
N . F A C I A L
P R O C E S O M A S T O I D E O
F I G - 4A
- 55 -
POSA I N F R A T E M P O R A L
FIG.4-B
Muestra el musculo pter igoides l a t e r a l (mp), l im i tando la medialmente el musculo temporal (mt) 1atera lmente . Apôf is is pter igoides l a t e r a l ( p ) , musculo masetero (mm), condilo mandibular ( c ) , apôf is is e s t i lo id e s ( s ) .
- 56
POSA P T E R I G O P A L A T I N A
FIG. 5-A CT coronal .Fosapter igopalat ina ( f l é c h a ) . Su margen a n te r io r es la pared poster ior
del seno maxi lar (sm) y su l i m i t e p o s te r io r la pared a n te r io r de la apôf i s i s pterigoides (a p ) , mûsculo temporal ( d t ) , mûsculo te r igo ideo l a t e r a l
( p l ) , mandibula (m) y fosa infratemporal ( i t ) .
- 57 -
FOSA P T E R I G O P A L A T I N A
FIG. 5-B CT a x ia l .
- 58 -
OUJo
HOtr<o
u<Q.(/>
LU
(n c (O Q.
%
#
(0 <0CO <0
Q) O0> <0
(0 Q)
T 59 -
ESPACIO CAROTIDEO
A
FIG. 6-BCT axia l a nivel suprahio ideo.Se observa el espacio carotideo (ec) l imitando anteriormente por los
mûsculos es t i lo ideos (ms), anteromedialmente por el mûsculo longus co l i (ml) y el mûsculo escaleno a n te r io r (sa) y posteriormente por la fascia
prevertebra l ( f r ) .
- 60 -
ESPACIO CAROTIOEO
N I V E L I N F R A H I O D E O
FIG. 6-C
CT axia l a nivel in f ra h io id e o
t - c. t i ro ides c - c r i c o i d es
scm- esternocleido masloideo
c - c a r o t i d a y - Y u g u l a r
s a - esca leno a n t e r i o r
f v - f a s c i a p r e v e r t e b r a l
- 61 -
<zQ.(OLU<OC<&
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CL CO CL
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<r-I
C
O<Q.Ww
- 62 -
ESPACIO P A R A E S P I N A L
»K
FIG. 7-BESPACIO PARAESPINAL
Se observa el espacio paraespinal (ep) separado del espacio carotideo
por el longus co l i ( l e ) . Carôtida (c ) y yugular ( y ) .
- 63 -
f .
F I g . 8
F I G . q
FIG. 8ANATOMIA NORMAL DE LA PARED LATERAL DE LA NARIZ.
Seno esfenoidal ( s ) , seno f ro n ta l ( f ) , turb ina superior ( 1 ) , turbina media ( 2 ) , y turb ina i n f e r i o r ( 3 ) . Receso esfeno etmoidal ( 4 ) , c e l d i l l a s
etmoidales poster iores ( 5 ) , c e l d i l l a s etmoidales médias ( 6 ) , c e l d i l l a s
etmoidales anter iores (7 ) y el ostium maxi lar ( 8 ) . Foramen esfenopala-
t in o ( 9 ) . O r i f i c i o del conducto nasal lagrimal (1 0 ) .
FIG. 9
CORTE CORONAL DE LA NARIZ Y SENOS MAXILARES.
Turbina superior ( 1 ) , turbina media ( 2 ) , turbina i n f e r i o r ( 3 ) . Lamina
cr ib i fo rm e ( 4 ) , Seno etmoidal (ES) y seno maxi lar (MS).
- 64 -
COMPRESION MEDIAL — TUMOR DE .CAVUM
0 5
F I G . AO
ESPACIO PARAFARINGEO. PATOLOGIA.
La mayoria de los tumores de nasofaringe son carcinomas epidermoides, seguidos de 1in foep ite l iom a y l in fosarcoma, que son carcinomas anaplasico
que nacen del t e j id o l in f o id e del techo de la nasofaringe y menos
frecuentemente adenocarcinoma.
- 65 -
COMPRESION LATERAL Y ANTERIOR
T . DE FOSA INFRATEMPORAL
U M O R
E S P A C I O P A R A F A R I N G E O
F I G - 11
- 66 -
COMPRESION LATERAL Y POSTERIOR - T . DE P A R O T I D A
FIG . 4 2
- 67 -
COMPRESION POSTERIOR - T. DE ESPACIO C A R O T I D E O Y PARAESPINAL
i
%
FI G . A
— 68 “
C O M P R E S I O N P O S T E R I O R - T . DE E S P A C I O PARAESPI NAL
Carotidspace
Anterior scalene m.
Paraspinalspace
Middle scalene m.
Carotid space
Prevertebralfascia
Anterior scalene m.
Paraspinalspace
Middle scalene m.
N I V E L I N F R A H I O D E O
F I G - 1 3 B
- 69 -
k
'■R.Avdl
F i g .1 4 .— Im p lantnciôn de los tum ores del cavum. A : Tum ores de la pared lateral. B: Tum ores del techo. C : Tum ores de la pared anterior. D ; Tum ore>
de la pared posterior.
- 70
A%
9
F IG .1 5 . - CARCINOMA ESCAMOSO.
Engrosamiento de los mûsculos deglutores (d) y desplazamiento l a t e r a l de
la grasa del espacio parafaringeo ( f l e c h a ) . Gran adenopatia (a) con cap- tacion p e r i f e r ic a y extensa necrosis.
- 71
FIG. 16-A. LINFOEPITELIOMA.
Engrosamiento de la pared postero l a t e r a l derecha de la far inge (tm) con
compresiôn medial del espacio parafar ingeo ( f le c h a ) y o b l i te ra c iô n de la fo s i ta de Rossenmuller (cabeza de f l e c h a ) .
- 72 -
FIG. 16-B LINFOEPITELIOMA (mismo pac ien te ) .
Compresiôn poster ior del espacio parafaringeo izquierdo ( f le c ha ) por
adenopatias ( a ) .
- 73 -
ir
FIG. 17A.-Carcinoma de nasofaringe ( tm ) , desplazamiento l a t e r a l y poster ior del espacio parafaringeo izquierdo ( f l e c h a ) . Trompa de Eustaquio ( t e ) . Fosi ta de Rossenmuller ( f s ) .
- 74 -
FIG. 17B.
Adenopatias del grupo submandibular ( f l e c h a ) .
- 75 -
FIG. 18
Cambios p o s t ra d io te ra p ia . Engrosamiento de los mûsculos deglutores por
f ib r o s i s , con ensanchamiento del espacio parafaringeo ( f l e c h a ) , por
a t r o f ia de los mûsculos masticadores (m). Hay que d i f e r e n c ia r lo de la réc id iva tumoral.
- 76 -
F I G . 19. C A . D E N A S O F A R I N G E
Opacificacion del oido medio y mastoides (cabeza de f lecha ) por o t i t i s
serosa por obstruccion de la trompa de Eustaquio ( lado sano f le c h a ) .
- 77 -
.•p . As o lL 'o a J d
.— Hstriicturas 6>e;is (lado dcrecho) y vasculonerviosas (lado izqu ierdo) mas frc- cuentem cntc afecladns en los tumores de rinofaringe. Pares craneales, en cifras rom a- nas. 1: A rte ria carotida interna. 2: Seno cavernoso. 3: A gujero optico . 4 : Apofisis clinoides. 5: .Agujero redondo m ayor. 6 : A gu jero oval. 7: A gujero rasgado anterio r. 8; A gujero redondo m enor. 9 : C onducto aud itivo interne. 10: A gu jero rasgado poste
rior. 11 : A gujero condlleo anterior.
F I G - 2 0 A
- 78 -
y
FIG. 20 B
Carcinoma escamoso. Destrucciôn de la base del crâneo por extension d i recte del carcinoma de nasofaringe.
- 79 -
FIG. 21
LINFOEPITELIOMA. Tumoraciôn que o b l i t é r a la cavidad nasofarinea i n f i l
trando el espacio parafaringeo y destruyendo la apofesis ptarigoides ( f l echa ).
— 80 -
«
FIG. 22
L in f oep1 t e l i oma (mismo enferme). CT, axia l de la base del crâneo muestra
una destrucciôn ôsea en la region del foramen lacerum ( f l e c h a ) .
- 81 -
FIG. 23 ACORDOMA. Masa en c livus (tm)que destruye s i l l a tu rc a , i n f i l t r a el seno
esfenoidal (se) y se proyecta sobre r in o fa r in g e ( f l e c h a ) . Extension tu moral a traves de la lamina cr ib i fo rm e etmoidal correspondiente al nodu- 10 an te r io r v is ib le por del ante del tumor (T ) .
- 8 :
j
s
FIG. 23B.- (Mismo enfermo).
Destrucciôn del c l ivus ( c ) , formane ovale ( f o ) , canal carotideo ( cc ) ,
canal yugular ( cy ) , canal hipogloso ( ch) . Masa (tm) que destruye la base
del crâneo a traves de la ci sura pe tro -occ ip i taL Protusiôn a nasofaringe ( f l e c h a ) .
- 83
FIG. 24
MENINGIOMA. Esclerosis del hueso esfenoidal ( e ) . Invasion o r b i t a r i a
( f lecha ) y del seno esfenoidal (cabeza de f le cha ) .
- 84 -
. r : i i i za
GARCIA DE 19 FEB
FIG. 25-A
ADENOMA DE HIPOFISIS. Adenoma invasivo que destruye la base del crâneo { f l e c h a ).
- 85 -
iAI
FIG. 25-B (mismo e n f e r m o )
Reconstruccion coronal . Importante destrucciôn del c l i Vus (c) y del f o ramen ovale ( f o ) y foramen lacerum ( f l ) del lado derecho. La masa se
proyecta al techo de nasofaringe ( f l e c h a ) .
- 86 -
f
FIG. 26LESION INFLAMATORIA SIMULANDO CARCINOMA DE NASOFARINGE. Engrosamiento de
1 os musculos deglutores (d) con zonas qu is t icas . Desplazamiento medial de la via aérea y l a t e r a l del espacio parafar ingeo ( f l e c h a ) .
- 87 -
FIG. 27FLEMON PERIAMIGDALAR. Masa que protruye en la pared izquierda de la na
sofar inge, obl i terando la f o s i t a de Rossenmuller ( f l e c h a ) . Existe una
i n f i l t r a c i ô n di fusa del espacio parafar ingeo y carot ideo.
- 88
FIG. 28
RHINOSCLEROMA.* (Cortesia del Dr. La fuente) . Lesion in f la ma tor ia granu-
lomatosa producida por la Klepsie la rh inoscl eromat is . Produce masas exubérantes (m) 0 ulceradas en fosa nasal y orofar inge. La biopsia y el
c u l t i vo son necesarios para el diagnost ico.
- 89 -
FIG. 29MONONUCLEOSIS INFECCIOSA. Ocupacion de la cavidad nasofaringea ( l i ) con
i n f i l t r a c i ô n di fusa in f lamat or ia de ambos espacio parafar ingeos y bo- rramiento de estructuras anatomicas como f o s i t a de Rossenmuller y trompa
de Eustaquio. S i n u s i t i s maxi lar (sm) y s i n u s i t i s etmoidal ( se) .
- 91 -
R *
FIG. 31-A. ADENOMA PLEOMORFICO.
Compresiôn posterol a tera l del espacio parafar ingeo ( f l e c ha ) entre los
mûsculos pter igoideo la tea l ( p l ) y los mûsculos e s t i l o i d e o s .
- 92
FIG. 31-BADENOMA PLEOMORFICO. Desplazamiento post er ior de la ca ro t i da , yugular y
musculos e t i l o i de os ( f l e c h a ) , a d i f er enc ia de 1 as masas paraespinales
que las desplazan anter iormente .
- 93 -
FIG. 31-C. ADENOMA PLEOMORFICO MISMO ENFERMO.
No hay piano graso entre la parot ida y la masa . Gran componente e xt ra -
glandular (m) con desplazamiento del esternocleidomastoideo (scm) posterol a t e r a l mente.
FIG. 32 -TUMOR DE PAROTIDA IZQUIERDA CON GRAN COMPONENTE EXTRAGLANDULAR (T).No existe piano graso con el resto de la parot ida. Compresiôn l a te ra l y poster ior del espacio parafar ingeo ( f l e c h a ) .
RECONSTRUCCION CORONAL
- 9 5 -
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- 96 -
FIG. 34.VARIANTE DE LA NORMALIDAD. Desapariciôn de la pared medial del seno ma
x i l a r poster ior al hiatus semilunar.
- 97 -
FIG. 35
Espacio graso izquierdo (cabeza de f lécha) que sépara la pared poster ior
del seno maxi lar de la fosa in f ra tempora l . Obl i terac i on del mismo en el lado derecho ( f lecha) y de la fosa p t er igo pa la t i na por un tumor de fosa
i nfratemporal .
- 98
FIG. 36.CILINDROMA DEL SENO MAXILAR.
I n f i l t r a c i o n y destruccion del paladar duro (pd) . Masa protruyendo en la
orofar inge (cabeza de f l ec ha ) . Destruccion de la apof is i s p te r i g o i des
( ap) . I n f i l t r a c i o n de la fosa p t er igo pa la t i na ( f l e c h a ) .
- 99
i
FIG. 37-A
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS DE SENO MAXILAR. La plaça simple de senos
présenta un seno maxi lar ocupado, con probable destruccion ôsea ( f l e cha) .
- 10
FIG. 37-B (mismo enfermo).La tomografia confirma la destruccion osea de la pared superior e i n f e
r i o r del seno maxi lar derecho ( f l e c h a ) .
- 101 -
FIG. 37-C ( mismo enfermo).La r adiologia de 1 a base del craneo desmuestra unicamente la destruccion
de la pared poster ior del seno maxi lar derecho ( f l e c h a ) .
- 102
I
FIG. 37-D (mismo enfermo)Destruccion osea del seno. El espacio parafar igeo esta desplazado poste
riormente ( f l é c h a s ) . I n f i l t r a c i o n de la fosa infratemporal (cabeza de
f lecha) y de la fosa p ter i go pa la t i na , que indica i r r e s e c a b i 1i d ad .
Los carcinomas del seno maxi lar cuando afectan a la nasofaringe son
grandes y producen t ipicamente destruccion de la apof is is pter igo ides , signo u t i l para d i f e r e nc ia r lo s del carcinoma de nasofar inge.
- 103 -
FIG. 38-A.CARCIOMA ADENOIDEO QUISTICO, posiblemente tenga su origen en paladar
blando { f l e c h a ).
- 104 -
FIG. 38-B (mismo enfermo).I n f i l t r a c i o n perineural como es habi tual en este tumor por 1 os alveolos
dentarios izquierdos del maxi lar super ior .
- 105 -
FIG. 38-C (mismo enfermo).
El corte coronal demuestra invasion de seno maxi lar i zquierdo.
- 106 -
FIG. 39CARCINOMA EPIDERMOIDE DE ENCIA. Engrosamiento e invasion de partes blan-
das prôximasa s.maxi1ar superior con desplazamiento de su pared i n f e r i o r
( f lecha negra) . Invasion de 1 os musculos adyacentes ( f lecha blanca) .
- 107 -
FIG. 40
OSTEOMA DEL SENO ETMOIDAL ( f l e c h a ) .
- 108 -
FIG. 41
DISPLASIA FIBROSA, [ s c l e r os i s y engrosamiento de la base del craneo con
expansion de la fosa nasal ( f l e cha ) y pared l a t e r a l de la o r b i t a , condi-
cionando una proptosis.
- 109 -
POMEPO DE A' APR 8:
1
FIG. 41 *
POLIPO NASAL. Masa en seno maxi lar derecho que no capta contraste ni a l tera la pared ( f l e c h a ) .
- 110 -
FIG. 42-A
PAPILOMAS ESCAMOSOS. Masa en cavidad nasal que destruye e invade el seno
maxi lar izquierdo (SM). Ocupacion del espacio pt er igopa la t ino izquierdo ( f lecha blanca) .
- 111 -
FIG. 42-B (mismo enfermo).
Aunque la mayoria nacen de la pared l a t e r a l nasal , meato medio y com-
plejo etmoidal , ocasionalmente nacen en lugares a t ip i cos como septo nasal , nasofaringe y pared medial del seno maxi lar .
- 11 2 -
FIG. 42-C ( mi smo e nf e rmo )
Masa poLipoidea (T) que ocupa la cavidad nasofaringea sin engrosar 1 os
musculos deglutores (md), ni o b l i t e r a r el espacio parafar ingeo (EP).
- 113 -
FIG. 43-A
ESTESIONEUROBLASTOMA. Tumoracion de fosa nasal que i n f i l t r a seno maxi lar
y fosa 1 nfratemporal (cabeza de f lecha) y p t e r igo pa la t i na ( f l e c h a ) .
- 115 -
V
FIG. 43-B (mismo enfermo).
CT coronal muestra la extension a la fosa infratemporal (cabeza de f l e cha) y pt er igopa la t ina ( f l e c h a ) .
- 115 -
I
FIG. 43-C. (mismo enfermo).CT coronal demuestra i n f i l t r a c i o n de la or bi ta (cabeza de f lecha) y del
seno etmoidal ( f l e c h a ) .
- 116 -
FIG. 43-D. (mismo enfermo). Metastasis epidural es ( f l echa)
-1 1 7 -
m j k
i L
FIG. 44-A.ESTESIONEUROBLASTOMA. Tumoracion cuyo origen esta en la lamina c r i b i f o r
me (LC) 0 pared nasal superior que se ext iende a la or bi ta ( 0 ) .
- 118 -
FIG. 44-B (mismo enfermo). I n f i l t r a c i o n del seno maxi lar (SM).
- 119 -
FIG. 45-A.
MIELOMA. Masa en cavidad nasal que comprime y desplaza el septum ( f lecha negra ).
- 1 20 -
0 9 9 0 5 + Ch P g e t
1 ■-
A
FIG. 45-B (mismo enfermo).Cal c i f i cac iones en su i n t e r i o r puntiformes que corresponden a deposito
de ami lo i de ( f lecha blanca) .
- 121 -
FIG. 4 6 - A.
TUMOR INDIFERENCIADO DE FOSA NASAL. El corte coronal demuestra un tumor
(TM) de cavidad nasal que destruye la pared l a t e r a l del seno maxi lar i z quierdo ( f l echa) e i n f i l t r a u obstruye el drenaje del mismo, condicio-
nando un acumulo de l i quido (SM).
- 122 -
FIG. 4 6 - B (mismo enferme).
Masa pol ipoidea en pared medial de fosa nasal izquierda (tm).
- 123 -
FIG. 46 - C (mismo enfermo).
Masa que destruye 1 a pared l a t e r a l de la or b i ta ( f l ec ha )
- 124 -
m
FIG. 47 - A.
RABDOMIOSARCOMA. En la edad pedi at r ica la mayoria de las masas son be-
nignas { inf lamator ias 6 congéni tas) . Dentro de 1 os tumores malignos el mas frecuente es el l infoma y en segundo lugar , el rabdomiosarcoma. t u mor infratemporal (tm) que destruye apof is is pter igoides ( f l e c h a ) . Com- presion poster ior del seno maxi lar (cabeza de f l e c h a ) .
- 125 -
4
FIG, 47-B (mismo enfermo).
Gran tumoracion (CM) de origen infratemporal que destruye la apof isis
pter igoide izquierda ( f l e c h a ) . Profusion en el espacio aereo (cabeza de f 1 echa ).
- 126 -
FIG. 47-C. mi smo e n f e r m oCompresion l a t e r a l y poster ior del espacio parafar ingeo ( f l e c h a ) , por
origen inf ratemporal . Desplazamiento poster ior del espacio carot ideo.
su
- 127 -
f c . . .
FIG. 47-D ( mismo enfermo).Nivel i n f e r i o r . Adenopatias de la cadena yugular interna afectandose el grupo submandibular ( f l e c h a ) , si tuado entre la glandula submandibular
(s) y el musculo esterno cleidomastoideo (scm) y la carôt ida (c) y yugu
l a r ( y ) .
“ 128 -
FIG. 47-E {mismo enfermo).Control despues de la qu i mi ot er ap i a . Unicamente queda una c i e r t a o b i i te
racion del espacio parafar ingeo ( ep) .
- 1 Z 3 -
À
Ié
FI G. 48NEUROFIBROMA. Tumor (tm) de fosa infratemporal con desplazamiento poste
r i o r del espacio parafar ingeo ( f l e c h a ) .
-130
FIG. 49-A
TUMOR DEL GLOMUS CAROTIDEO. a m'vel hioideo se observa unamasa (m) que
desplaza la glandula submaxilar (gs) hacia adelante y el esternocle i do mastoideo (sc) hacia at ras.
-131
^ k, f I » — ■
8 9
- 0 0 8 / 0 3 0
FIG. 49-B (mismo enfermo).
Tumor muy vascularizado en la b i furcacion carot idea que desplaza poste-
riormente la carot ida interna ( f l e c h a ) . La irrigaciôn es a expensas de la
carot ida externa.
- 132 -
FIG. 49-C ( mismo enfermo).El eco muestra una tumoracion sol ida prôxima a la carot ida p r i mi t i v a y
desplazando la yugular.
- 1 3 3 -
FERNANDEZ30 JUN
FIG. 50TUMOR GLOMICO. Masa que capta gran cant idad de contraste (T) e incorpora
a carot ida (c) y yugular (y) .
-1 3 4 -
ESP. C A R OT I D E O
Sternocleido mastoid m
External carotid a.
Carotid space
Internal carotid a.
Anterior scalene m.
N I V E L I N F R A H I O I D E O
Greater cornu of hyoid
Sternocleidomastoid m.
Carotid spaceAnterior scalene m.
Paraspinal space
Middle scalene m.
F I G - 5 1
- 135 -
FIG. 52-A
NEURINOMA DEL VAGO . ( c o r t e s i a del Dr. Lafuente . )
Masa a m’ vel del espacio carot ideo in f rah i o ideo que desplaza la glandula submaxilar (gs) y el hioides hacia del ante.
-13 6 -
FIG. 5 2 -B mismo enf e r mo
Desplazamiento del cuerno mayor del hioides ( f le c ha ) anter iormente .
- 1 3 7 -
&
FIG. 52-C
Los tumores del vago desplazan la carot ida interna medi a l mente ( f i e
cha). Desplazamiento poster ior del escaleno a n t e r i o r ( sa ) .
-138 -
FIG. 53-A
TUMOR GLOMICO YUGULAR. Ct a m'vel de la vaina ca ro t ide a . Masa (m) cap
tante que desplaza el espacio parafar ingeo anter iormente ( f l e c h a ) .
-1 3 9 -
I
4
F I G . 5 3 -B { mismo enfermo).
Masa muy vascularizada en el angulo pontocerebeloso izquierdo ( f l e c h a ) .
-1 4 0 -
FIG. 53-C (mismo enfermo).
La masa respeta el conducto audi t ivo interno a d i f er enc ia de otros tumores como neurinomas y meningiomas ( f l e c h a ) .
-141 -
FIG. 53-D.
En un corte mas bajo se observa destrucciôn del foramen yugular i z q u i e r do ( f l e c h a ) .
- 142 -
M : I : 5 : 7s
£
I
1 8 6
W - 0 0 6 / 0 5 0
FIG. 53-E (mismo enfermo).
La angiograf ia muestra un tumor muy vascular en region yugulo- t impânica
que esta i r r iga do por la carot ida externa. Gran d i la t ac i ôn de la yugul a r interna por penetraciôn in t ra va sc ul ar del tumor.
- 143 -
FIG. 54-A.
TUMOR DEL GLOMUS YUGULAR. El tumor expande e invade la vena yugular i n
terna en la fase venosa, ya que nace dentro de la advent ic ia del bulbo
yugular .
FIG. 54-B (mismo enfermo).Tumor muy vascul arizado a expensas de la carot ida externa sobre todo de
la a r t e r i a far ingea ascendante. La emboli zac i on de éstos tumores es muy
u t i l para disminuir 1 os riesgos qui rurgicos.
- 145 -
FIG. 55.
MENINGIOMA. Invasion de la or bi ta a través de la f i sura o r b i t a r i a supe r i o r ( f l é c h a ) .
- 1 4 6 -
FIG. 56ESTESIO NEUROBLASTOMA. Invasion de la o rb i t a a través de la f i sura orbi
t a r i a i n f e r i o r (cabeza de f le c h a ) .
-147
FIG. 57
SINUSITIS ETMOIDAL Y ESFENOIDAL CON CELULITIS ORBITARIA. Afectaciôn del saco lacrimal ( f l e c h a ) .
- 148 -
jr
FIG. 58-A
MIELOMA. Importante destrucciôn de la base del crâneo, seno esfenoidal .
- 149 -
FIG. 58-B (mismo enfermo).
Proyeccion a nasofan'nge, destrucciôn de apofi 'sis pter igoides izquierda
( p t ) , ob l i te rac ion de espacio parafar ingeo ( ep) , engrosamiento del musculo pter igoideo medial .Destrucciôn vertebral con masa paravertebral (mp) .
-1
FIG. 58-C (mismo enfermo).Extension de la masa paraselar a orbita a traves del foramen optico y f isura orbi tar ia superior, ( f lecha) .
- 1 5 1 -
FIG. 59PAPILOMA DE CELULAS ESCAMOSAS. I n f i l t r a c i o n d i rec t a o r b i t a r i a ( f lecha
FIG. 60
CARCINOMA DE SENO MAXILAR. Invasion del techo del seno maxi lar y como
consecuencia de la or b i t a (cabeza de f lecha blanca) .
- 153 -
FIG. 61
ESTESIO NEUROBLASTOMA. Invasion de la o r b i t a . La i n f i l t r a c i o n es di recta
a traves de la pared medial de la orbi ta (cabeza de f le c h a ) .
- 154 -
FIG. 62CARCINOMA DE. NASOFARINGE. Destrucciôn de la base del crâneo e i n f i l t r a
ciôn del apex o r b i t a r i o .
- 156 -
FIG. 63-B
ADENOPATIAS (ad) rodeando a carot ida y yugular . Desplazamiento ant er ior
de la glandula submandibular izquierda por aumento de 1 os ganglios sub- mandibulares post glandulares y ganglios yu gulodi gast r i cos por detras
del esternocleidomastoidec.
- 157 -
FIG. 63-CGanglios submandibulares post .glandulares (ad) desplazamiento hacia ade
l ante de la glandula submaxilar ( sg) .
- 158 -
FIG. 64Desplazamiento poster ior y l a t e r a l del espacio carot ideo por adenopatias
(a ) .
%
à
FIG. 65 - A
El musculo d igâst r ico ( f le c ha ) es l a t e r a l a la carôt ida y yugular y en
t re e l los ex is te grasa. En el lado izquierdo hay desplazamiento l a t e r a l
del musculo y separaciôn entre él y la carot ida por adenopatias ( a ) .
- 160 -
FIG. 65-B
Adenopatias del grupo yugular interno ( f le c ha ) y del grupo espinal acce- sorio ( a ) .
-16 1-
FIG. 65-CAdenopatias cervicales profundas. Adenopatias del grupo yugular interno
( f le c ha ) y del grupo submandibular ( a ) .
- 162
FIG. 6 6QUISTE TIROGLOSO. Quiste (T) en pared a n t e ro l a t e ra l del c a r t i l a go
t i r o i des.
- 163 -
FIG. 67QUISTE BRAQUIAL (m). Masa quis t ica medial al esterno cleidomastoideo
(scrri) despl azandol 0 poster i ormente y post er ior a la glandula submaxi l a r
fgsî.
-1 6 4 -
«
F I G . 68
LIPOMA. Tumor graso (L) que desplaza posteromedi a l mente al escaleno
a nt e r i o r ( s a ) y al escaleno medio (sm).
- 165 -
C O N C L U S I O N E S
- 166 -
CONCLÜSIONES:
El CT es especialmente importante en el carcinoma de cavum, una
de las patologias mas frecuentes de nasofar inge. La valoraciôn cl i n i
ca del carcinoma de nasofaringe résu l t a muy complicada sobre todo en
su primera etapa, por la escasa sintomatologia i n i c i a l y las d i f i c u l -
tades de explorat ion de la zona, como consecuencia el diagnôst ico se
hace en estadios muy avanzados.
El CT représenta un gran avance en la detect ion precoz de éstos
tumores, sobre todo si tenemos en cuenta que cuando la lésion es a is -
lada el porcentaje de curat ion es del 40%, descendiendo por debajo del
20% cuando hay adenopatias u n i l a t é r a l e s , para ser prâct icamente nulo
cuando las adenopatias son b i l a t é r a l e s o hay invasion de vecindad o
metastasis a d i s t anc i a .
El t ratamiento de e l ec t i on del carcinoma de nasofaringe es f i s i c o
( r a d i o t e r a p i a , cobal toterapia e isôtopos r a d i o a c t i v e s ) . La c i rug i a se
u t i l i z a en muy contadas ocasiones cuando el tumor es e x o f î t i c o y poco
maduro.
Las metastasis ganglionares se radian excepto en los tumores de
e x t i r p e e p i t e l i a l , en los que se pract ica vaciamiento qui rûrgico.
El CT ocupa un papel muy importante en el es t ad ia je del tumor,
valorando la ex is tenc ia o no de adenopatias y en su seguimiento.
-167De todas formas, el pronôstico sigue siendo malo y depende del
diagnôst ico precoz, de las c a r a c t e r i s t i c a s anatomo-histolôgicas del
tumor, de su extensiôn, de su l o c a l i z a c i ô n , y de si existen o no me
t a s t as i s gangl ionares, asi como de la edad del paciente.
El CT como ya se ha mencionado, juega un importante papel en el
diagnôst ico precoz en el es t ad ia je ( l o c a l i z a t i o n , extensiôn, adenopa
t i a s ) y en el seguimiento.
Las indicaciones c l in i ca s para la r e a l i z a c i ô n de un CT de nasofa-
r inge son las siguientes:
1 . - Todo paciente de mediana edad con obstrucciôn nasal pers is tente
se debe sospechar la pos i bi l idad de neoplasia que puede tener un o r i -
gen en el cavum o ser r i nos i nus a l .
2 . - R inosi nus i t is conocida que débuta con sintomas como e p i s t a x i s ,
hinchazôn de la cara, dolor f a c i a l pers is t ent e o disfunciôn ocular o
proptôsi s .
3 . - Sintomatologia ôt ica pers is tente de obstrucciôn tubâr ica (acufe-
nos, hipoacusia de transmisiôn acompanada de o t a l g i a , otor râgia o v e r
t igo ) .
4 . - Sintomatologia neurolôgica de pares craneales , siendo el quinto
y sexto par los que con mayor frecuencia se afectan. Cuando ocurre és-
to el tumor ha sobrepasado habitualmente los l i m i t es de la r i n o f a r i n -
ge.
5 . - Sospecha cl in ica de masa en espacio parafar ingeo (protusiôn de la
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pared f ar i ngea , masa palpable en ângulo de la mandibula o masa pre-
a ur ic u l a r con o sin sintomatologia de pares cranea l es) . Se r e a l i z a r â
CT 0 CT con s i a l o g r a f i a en el caso de que por la lo ca l i z a c i ô n parezca
tener un origen en glândulas s a l iv ar es .
6 . - Cuando la r ad io l og i a simple de senos demuestra una opaci f icaciôn
de senos con posible destrucciôn ôsea.
7 . - Se podrâ sospechar un posible origen en fosa infratemporal en caso
de que cl inicamente pers ista hinchazôn de la m e j i l l a , cambios senso
r i a l es afectando a la tercera d i v i s i ôn del quinto par , trismus y des-
viaciôn de la mandibula.
8 . - Masas del cuel lo indoloras acompahadas o no d i s f âg i a , ohinofâgia
y ronquera. (sospecha de tumor en espacio c ar o t id eo ) . Pérdida de la
audiciôn ot or rea , p a r a i i s i s de Vernet (9 ,10 y 11 nervios craneales)
hace sospechar la pos i bi l idad de tumor de fosa yugular .
9 . - Adenopatia cervical metastâsica.
La tomograf ia computarizada puede predeci r con exact i tud en algu-
nas ocasiones (grasa o masa vascular y con aproximaciôn en o t ras , la
hi s t o l o g i a del tumor) dependiendo de sus niveles de atenuaciôn y de la
l o ca l i z a c i ô n y comportamiento f ren te al cont raste . Para e l l o es funda
mental el conocimiento de los espacios anatômicos del c u e l l o , y la pa-
t o l o g ia que con mas f recuencia afecta a cada uno de e l l o s . Sobre todo
es de especial importancia el t ipo de desplazami ento del espacio graso
pa ra far inge o.
El estudio con CT debe hacerse con CT de al ta resoluciôn, y 1o
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suf i c i entemente amplio como para va lorar toda la extensiôn del tumor , -
incluyendo la base del crâneo o cavidad i n f e r i o r endocraneal , sobre
todo si hay sintomatologia de pares craneales.
En resumen, la r i no f ar inge es una region si tuada profundamente,
siendo el ôrgano mâs d i f i c i l de explorar de todos los t e r r i t o r i o s
o t o r r i n o l a r i n g o l ô g i c o s , 1o cual hace r e s a l t a r mâs aun el valor del CT
para va lor ar la anatomia de dicha zona.
- 1 70 -
B I B L I O G R A F I A
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