TORACOTOMÍA DE RESUCITACIÓN
ANA SANTOS ARRIETA
ESTUDIANTE I NIVEL, CIRUGÍA GENERAL
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
Historia
Toracotomía de Resucitación
• Inicia el concepto de
toracotomía como medida de
resucitación -masaje cardíaco
abierto
1874 Promulgacion
de Schift:
• Sugirió por primera vez la
posible aplicación de esta técnica
para las heridas penetrantes de
tórax y laceraciones del corazón
1882 Block:
• Primera reparación cardiaca
exitosa por herida en VD
1896 Rehn:
• Describió el éxito de la
reanimación abierta en un
paciente en paro cardíaco
durante un procedimiento
quirúrgico mediante toracotomía
abierta emergente
1901 Igelsrund:
American Journal of Surgery, 1988. 156(6); 430–436.Arch Surg 13:205, 1926.
Ann Thorac Surg 39:492, 1985
Historia
Toracotomía de Resucitación
Inicialmente, colapso
cardiovascular por causas
médicas fue la razón más
común para la toracotomía
en el año 1900
1960 La eficacia de
compresiones torácicas
cerradas – 1965 Introducción
de desfibrilación externa:
eliminaron la reanimación
abierta en paro cardiaco
medico
Las indicaciones para la
emergente toracotomía
después de un trauma
también se hicieron más
limitadas
1943 Blalock y Ravitch:
Uso de la pericardiocentesis
en lugar de toracotomía
como el tratamiento
preferido para taponamiento
cardiaca después de una
lesión
JAMA 173:1064, 1960.NEJM 254:541, 1956.Surgery 14:157, 1943.
Historia
Toracotomía de Resucitación
Finales 1960, Mejoras en técnicas quirúrgicas cardiotorácicas: Restablecimiento de la
toracotomía inmediata para heridas en tórax que amenazaran la vida de los pacientes
El uso de la oclusión temporal de la aorta torácica en pacientes con hemorragia
abdominal exsanguinante amplió las indicaciones
En la última década , los análisis de los resultados críticos del paciente de trauma pos
EDT ha atemperado el entusiasmo desenfrenado para esta técnica
J Surg , 1966; 112:686.J Trauma 1976; 16:610.J Trauma 1984; 24:387
JACS 2004;199: 211
Toracotomía de Resucitación
Toracotomía de Resucitación
Toracotomía en el Servicio de Urgencias (“EDT”)
Parte Integral del manejo inicial del paciente in extremis –Maniobra salvadora
Toracotomía Pre-hospitalaria◦ Londres◦ Hampshire◦ España◦ Brasil◦ Australia◦ USA
Cohn, S. Acute Care Surgery and Trauma. 1 Ed. UK: Informa; 2009
Signos de Vida
Toracotomía de Resucitación
Respuesta
Pupilar
Ventilación
espontanea
Presencia de
pulso
carotideo
TA medible o
palpable
Movimiento
de extremidad
Actividad
cardiaca
eléctrica
J Am Coll Surg. 2001;193:303-309.World J of Emer Sur 2006, 1: 1-13
Indicaciones: • Trauma penetrante <15 m RCP• Trauma Cerrado < 5 min RCP• HipoTA persistente Postrauma
(<60mmHg)Contraindicaciones: • Trauma penetrante >15 m RCP
+ No SdeV• Trauma Cerrado > 5 min RCP +
No SdV o Asistolia
Objetivos
Toracotomía de Resucitación
Control de la
Hemorragia
Liberar el
Taponamiento
Cardiaco
Facilitar el masaje
cardiaco
interno/abierto
Prevenir el
embolismo aéreo
Exponer la aorta
torácica
descendente para
su pinzamiento
Reparar lesiones
cardiacas,
pulmonares o
grandes vasos
Can J Surg. 2008; 51 (1): 57-69
Complicaciones
Toracotomía de Resucitación
Top Emerg Med 2000;22(3):55–6
Otras
Sangrado Intercostal o mamaria interna Pericarditis o sind pericardiotomiaDefectos del septo, daño valvular, alteración
conducción eléctrica, isquemia miocardica
Hipoxia
Cerebral Renal Medula espinal
Infecciosas
Iatrogénicas
Lesión mamaria Laceración del pulmón Lesión del N frénico Ruptura cardiaca Lesión esofágica
Cuando parar?
Toracotomía de Resucitación
Top Emerg Med 2000;22(3):55–6
Daño irreparable
Ausencia de S de V
después de 10 min de
reanimación
Ausencia de ritmo
cardiaco compatible
con la vida después de
15 min de reanimacion
Imposibilidad para
recuperar TAS >60
mmHg después de 30
min
La Controversia
Toracotomía de Resucitación
Ultima oportunidad de supervivencia
Costos
Exposición de personal Medico
VS
J Trauma Acute Care Surg. 2015;79: 159-173
Encefalopatía Anoxia Severa
Toracotomía de Resucitación
Ausencia de pulso - Presencia de Signos de Vida
Lesión Torácica Penetrante
Toracotomía de Resucitación
J Trauma Acute Care Surg. 2015;79: 159-173
Valoración de Calidad Conclusión de Hallazgos
Participantes Calidad de Evidencia
Tasas de eventos Efecto Absoluto anticipado
Sin EDT Con EDT RR Sin EDT Con EDT
Supervivencia
853 (32) Moderada 2.8% 21.3% 7.6 28/1000 185/1000
Neurológico
454 (16) Moderada 2.5% 11.7% 4.7 25/1000 92/1000
Tipo de Trauma
Toracotomía de Resucitación
J Trauma Acute Care Surg. 2015;79: 159-173
Toracotomía de Resucitación
Inter CardioVasc and Thor Sur 200;. 7: 845–849
Toracotomía de Resucitación
Inter CardioVasc and Thor Sur 200;. 7: 845–849
Ausencia de pulso - Ausencia de Signos de Vida
Lesión Torácica Penetrante
Toracotomía de Resucitación
J Trauma Acute Care Surg. 2015;79: 159-173
Valoración de Calidad Conclusión de Hallazgos
Participantes Calidad de Evidencia
Tasas de eventos Efecto Absoluto anticipado
Sin EDT Con EDT RR Sin EDT Con EDT
Supervivencia
920 (32) Moderada 0.2% 8.3% 4.3 2/1000 81/1000
Neurológico
641 (16) Moderada 0.18% 3.9% 19.5 2/1000 37/1000
Predictores Funcionales
Toracotomía de Resucitación
J Trauma Acute Care Surg. 2015;79: 159-173
Ausencia de pulso - Presencia de Signos de Vida
Lesión ExtraTorácica Penetrante
Toracotomía de Resucitación
J Trauma Acute Care Surg. 2015;79: 159-173
Valoración de Calidad Conclusión de Hallazgos
Participantes Calidad de Evidencia
Tasas de eventos Efecto Absoluto anticipado
Sin EDT Con EDT RR Sin EDT Con EDT
Supervivencia
160 (11) Moderada 1.7% 15.6% 9.2 17/1000 139/1000
Neurológico
85 (6) Moderada 1,5% 16.5% 11 15/1000 150/1000
Ausencia de pulso - Ausencia de Signos de Vida
Lesión ExtraTorácica Penetrante
Toracotomía de Resucitación
J Trauma Acute Care Surg. 2015;79: 159-173
Valoración de Calidad Conclusión de Hallazgos
Participantes Calidad de Evidencia
Tasas de eventos Efecto Absoluto anticipado
Sin EDT Con EDT RR Sin EDT Con EDT
Supervivencia
139 (8) Bajo 0.1% 2.9% 28.8 1/1000 28/1000
Neurológico
60 (4) Bajo 0.09% 5% 55 1/1000 49/1000
Toracotomía de Resucitación
Ann Emerg Med. 2015;65:297-307
Toracotomía de Resucitación
Acute Care Surg. 2013;74: 1315-1320
• 21/1369 Desenlace neurológico favorable
• Todos reportaban SV en la escena o a su llegada a Urg
Buen pronostico pos EDT
• 2/500 (no SV o SdeV en escena o Urg) Sobrevivieron,
con pobre desenlace neurologico
Pobre Resultado pos EDT
• 5 Pacientes neurológicamente intactos.
• El mayor tiempo 11-15 min
Duración de RCP
Toracotomía de Resucitación
Amer, Surg. 2013; 79:982
Toracotomía de Resucitación
Amer, Surg. 2013; 79:982
87 Pacientes pos EDTEdad 30.89Hombres 86% Mujeres14%Cerrado 32% Penetrante (68%)PAF 23% Arma Blanca 45% Accidente Trans 29%ISS 46.9 (Cerrado = Penetrante)Mortalidad Cerrado 92% Penetrante 81%No sobrevivientes mueren Urg 64% y Qx 24%Complicaciones-Neumonia, re-intervención, hernias ventrales grandes, bacteremia-fungemia
Ausencia de pulso - Presencia de Signos de Vida
Trauma Cerrado
Toracotomía de Resucitación
J Trauma Acute Care Surg. 2015;79: 159-173
Valoración de Calidad Conclusión de Hallazgos
Participantes Calidad de Evidencia
Tasas de eventos Efecto Absoluto anticipado
Sin EDT Con EDT RR Sin EDT Con EDT
Supervivencia
454 (22) Moderado 0.5% 4.6% 9.3 5/1000 41/1000
Neurológico
298 (10) Moderado 0.3% 2,4% 7.8 3/1000 21/1000
Ausencia de pulso - Ausencia de Signos de Vida
Trauma Cerrado
Toracotomía de Resucitación
J Trauma Acute Care Surg. 2015;79: 159-173
Valoración de Calidad Conclusión de Hallazgos
Participantes Calidad de Evidencia
Tasas de eventos Efecto Absoluto anticipado
Sin EDT Con EDT RR Sin EDT Con EDT
Supervivencia
995 (24) Bajo 0.001% 0.7% 704 0/1000 7/1000
Neurológico
825 (11) Bajo 0.0006% 0.1% 202 0/1000 1/1000
Recomendaciones
Toracotomía de Resucitación
J Trauma Acute Care Surg. 2015;79: 159-173
Infección por Patógenos de Transmisión Hemática
Toracotomía de Resucitación
• HIV 3.7 (2.6-5,2%)
• VHB NA
• VHC 12,3 (10,4-14,5)
Trauma Cerrado
• HIV 1.9% (1,1-3-3%)
• VHB 0,6% (0,2-2,1)
• VHC 9,9 (8-12,2%)
Trauma Penetrante
• HIV 0,3%
• VHB 6-30%
• VHC 1,8%
Tasa de
Transmisión
J Trauma Acute Care Surg. 2015;79: 159-173
Toracotomía de Resucitación
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 16 (2013) 509–516
Toracotomía de Resucitación
Acute Care Surg. 2013;74: 1315-1320
Toracotomía de Resucitación
Acute Care Surg. 2013;74: 1315-1320
Técnicas en Paro Cardiaco Traumático: Toracotomía, Soporte extracorpóreo e Hipotermia
Papel cada vez mayor de Circulación Extracorporea y la utilización de sistemas de heparina para evitar anticoagulación sistémica
El desarrollo de hipotermia se asocia a pobres resultados en trauma
Hipotensión leve (34°C) mejora la supervivencia en choque hemorrágico grave
Preservación de órganos el suficiente tiempo para realizar hemostasia quirúrgica seguida de reanimación con Bypass
Curr Opin Crit Care 2013 19(6):594-8
Toracotomía de Resucitación
Incisiones
Toracotomía de Resucitación
• Acceso rápido con instrumentos simples
• Posibilidad de realización en pacientes en posición supino
• Fácil extensión a Hemitorax derecho
• Cumplimiento de objetivos
• Pericardiotomia
• Masaje Cardiaco Abierto
• Pinzamiento Aorta Toracica
Toracotomía Anterolateral
• Heridas torácicas penetrantes derechas
Toracotomía Bilateral – Incisión de Clamshell
Feliciano, D. Mattox, K. Moore, E. Emergency Department Thoracotomy En Trauma. 6 Ed. McGraw-Hill, 2008Top Emerg Med 2000;22(3):55–6
Toracotomía Anterolateralizquierda
Toracotomía de Resucitación
Bisturi Hoja #10Retractor torácico
FinochiettoPinzas dentadas
Tijeras curvasPinzas vasculares
SatinskyCuchillo de Lebsche
Palas desfibriladoras
internas
Suturas
•Prolene CT 2-0
•Seda 2-0
•Compresas de teflon
Feliciano, D. Mattox, K. Moore, E. Emergency Department Thoracotomy En Trauma. 6 Ed. McGraw-Hill, 2008Top Emerg Med 2000;22(3):55–6
Taponamiento Pericárdico y Hemorragia Cardiaca
Toracotomía de Resucitación
Incremento de presión pericárdica
Restricción ventricular
diastólica
GC: Taquicardia y RVS
Caída de Volumen
sistólico y perfusión
coronaria
Disminución GC
Presión Pericárdica =
Presión de Llenado
Ventricular
Hipoperfusión coronaria
La Tasa mas alta de supervivencia pos
EDT es en pacientes con
heridas cardiacas penetrantes,
especialmente si están asociadas a
Taponamiento pericárdico.
Feliciano, D. Mattox, K. Moore, E. Emergency Department Thoracotomy En Trauma. 6 Ed. McGraw-Hill, 2008Top Emerg Med 2000;22(3):55–6
Hemorragia Intratoracica
Toracotomía de Resucitación
Menos del 5% en lesiones penetrantes y porcentaje inferior en trauma cerrado
Heridas penetrantes al Hilio pulmonar y grandes vasos
Ruptura de Aorta torácica
Alta tasa de mortalidad en lesiones vasculares debido a la falta de contención de hemorragia en tórax◦ Taponamiento del tejido adyacente
◦ Espasmo de los vasos
Feliciano, D. Mattox, K. Moore, E. Emergency Department Thoracotomy En Trauma. 6 Ed. McGraw-Hill, 2008Top Emerg Med 2000;22(3):55–6
Masaje Cardiaco Abierto
Toracotomía de Resucitación
La única posibilidad
de salvar el paciente
lesionado en Paro
Cardiorrespiratorio
es una EDT
20-25% del
GC basal
10-20%
Perfusión
cerebral
normal
Feliciano, D. Mattox, K. Moore, E. Emergency Department Thoracotomy En Trauma. 6 Ed. McGraw-Hill, 2008Top Emerg Med 2000;22(3):55–6
Pinzamiento Aorta Torácica
Toracotomía de Resucitación
Incrementa el retorno a circulación espontanea posRCP
Reposición del volumen sanguíneo circulante Fin del pinzamiento
El pinzamiento aorta torácica o el cambio a la aorta infrarenal: 30 minutos
Aplicación cuidadosa:◦ Costo metabólico
◦ Riesgo de paraplejia
Redistribución de volumen sanguíneo a Miocardio y Cerebro
Reducción de perdida sanguínea subdiafragmatica
Feliciano, D. Mattox, K. Moore, E. Emergency Department Thoracotomy En Trauma. 6 Ed. McGraw-Hill, 2008Top Emerg Med 2000;22(3):55–6
Embolismo Aereo
Toracotomía de Resucitación
Lesión Torácica Penetrante
IOT y Ventilación con presión positiva
Hipotensión y Paro Cardiaco
Comunicación Alvelo-Venosa
Embolo Aéreo Isquemia Miocardica
EDT con pinzamiento de Hilio pulmonar
Feliciano, D. Mattox, K. Moore, E. Emergency Department Thoracotomy En Trauma. 6 Ed. McGraw-Hill, 2008Top Emerg Med 2000;22(3):55–6
Toracotomía de Resucitación
Julio 28
Testamento
En 1890, en carta a su hermano Theo, Vincent van Gogh escribió:
Que sean Mis cuadros los que diganSe mato al día siguiente.
Sus cuadros siguen diciendo.
Los Hijos de los Días, Eduardo Galeano
Toracotomía de Resucitación
Acute Care Surg. 2013;74: 1315-1320
Toracotomía de Resucitación
Acute Care Surg. 2013;74: 1315-1320