TOXICIDAD PULMONAR INDUCIDA POR
MEDICAMENTOSCamilo Andrés Rojas Carranza
Residente de Primer AñoFarmacología Clínica
Universidad de La Sabana
AGENDA• INTRODUCCIÓN • PATRONES RADIOLÓGICOS• FÁRMACOS CITOTÓXICOS• FÁRMACOS NO CITOTÓXICOS• BIOLÓGICOS • CONCLUSIONES
INTRODUCCIÓNLa Toxicidad Pulmonar es una lesión inflamatoria
Aguda Crónica
Cualquier medicamento con producción de radicales libres
TP es una causa no diagnosticada
Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21.Akira M, Ishikawa H, Yamamoto S. Drug-induced pneumonitis: thin-section CT findings in 60 patients. Radiology, 2002; 224: 852-60.Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21.
DAÑO ALVEOLAR DIFUSO (DAD)
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PATRÓN RADIOLÓGICO DE DAD
• Opacidades homogéneas y heterogéneas
• Distribución en lóbulos medios e inferiores
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PATRÓN RADIOLÓGICO DE DAD
DAÑO ALVEOLAR DIFUSO
• Bleomicina• Carmustina• Ciclofosfamida • Sales de oro
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NEUMONIA INTERSTICIAL NO ESPECÍFICA (NSIP)
Infiltrados de células mononucleares en intersticio
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PATRÓN RADIOLÓGICO DE NSIP
Opacidades heterogéneas bilateral de predominio en lóbulo inferior
PATRÓN RADIOLÓGICO DE NSIP
Opacidades lineales gruesas con distribución inferior
PATRÓN RADIOLÓGICO DE NSIP
NEUMONIA INTERSTICIAL NO ESPECÍFICA
• Amiodarona• Metrotexate• Carmustina
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NEUMONIA CRIPTOGÉNICA ORGANIZADA (NOC)
Cuerpos de Masson en bronquiolos terminales
PATRÓN RADIOLÓGICO DE NOC
Opacidades periféricas dispersas mal definidas
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PATRÓN RADIOLÓGICO DE NOC
Consolidación focal y engrosamiento de la pared bronquial.
NEUMONIA CRIPTOGÉNICA ORGANIZADA
• Bleomicina• Sales de oro• metotrexate• Ciclofosfamida • Amiodarona • Nitrofurantoina • Sufasalacina
NEUMONIA EOSINOFÍLICA (NE)
Infiltrado de eosinofilos y macrófagos en el espacio alveolar
PATRÓN RADIOLÓGICO DE NE
Opacidades periféricas bilaterales homogéneas
PATRÓN RADIOLÓGICO DE NE
Edema pulmonar inverso
• Sulfasalazina• Nitrofurantoina• AINES
NEUMONIA EOSINOFÍLICA
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• Infiltrados bilaterales multilobar
• Infiltrados bilaterales multilobar
HEMORRAGÍA ALVEOLAR DIFUSA
Macrófagos cargados de hemosiderina
• Opacidades heterogéneas bilaterales
HEMORRAGÍA ALVEOLAR DIFUSA
• Áreas de vidrio esmerilado y derrame
HEMORRAGÍA ALVEOLAR DIFUSA
HEMORRAGÍA ALVEOLAR DIFUSA
• Anticoagulantes • Ciclofosfamida• Citarabina
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FÁRMACOS CITOTOXICOS
• Ciclofosfamida • Profármaco • Toxicidad ocurre desde la 2 semana hasta 13 años• Alteraciones en la actividad oxidativa
• Niveles de glutatión• Peroxidación lipídica liposomal
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• Carmustina• Nitrourea • TP en 20-50% • Dosis acumulada 1,5g/m2• Manifestación mas común DAD y NSIP
FÁRMACOS CITOTOXICOS
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PATRÓN RADIOLÓGICO
• Vidrio esmerilado bilateral
• Bleomicina • Mezcla de 13
glicopeptidos de los hongos Streptomyces verticillus
• TP 3-5%• Dosis acumulada
>450U• Manifestacion mas
común DAD, NOC y NSIP
FÁRMACOS CITOTOXICOS
pKa: 7,6 – 11,3
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PATRÓN RADIOLÓGICO
Vidrio esmerilado en bases
PATRÓN RADIOLÓGICO
Vidrio esmerilado en bases
PATRÓN RADIOLÓGICO
Nódulos pulmonares
FÁRMACOS NO CITOTÓXICOS
• Amiodarona• Antiarrítmico clase III• TP 5-10%• Dosis > 400mg• Manifestación mas frecuente es NSIP
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PATRÓN RADIOLÓGICO
Opacidades diseminadas heterogéneas en lóbulo inferior
Opacidades homogéneas en lóbulos superiores
• Consolidación en lóbulo superior derecho
PATRÓN RADIOLÓGICO
• Multiples infiltrados acinares bilaterales
• Multiples infiltrados acinares bilaterales
• Vidrio esmerilado con engrosamiento interlobulillar
• Metotrexate• Antimetabolito de la familia de los folatos• TP 5-10%• Manifestación mas frecuente NSIP• Buen pronostico
FÁRMACOS NO CITOTÓXICOS
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PATRÓN RADIOLÓGICO
• Opacidades bilaterales heterogéneas en lóbulo inferior y medio
• Zonas de vidrio esmerilado• Engrosamiento de
los septos interlobulillares o crazy paving
PATRÓN RADIOLÓGICO
• Nitrofurantoina• Nitrofurano antibacterianno• TP 0,5-1% 2 semanas• Manifestacion mas común NSIP• Buen pronóstico
FÁRMACOS NO CITOTÓXICOS
pka: 7,2
PATRÓN RADIOLÓGICO
• Opacidades heterogéneas bilaterales
AGENTES QUIMIOTERAPEÙTICOS
• Carboplatino• Inhibe la replicación del ADN• TP rara
pka: 4,5 – 6,6
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• Masa en lóbulo inferior izquierdo• Area de vidrio
esmerilado en región adyacente de masa
PATRÓN RADIOLÓGICO
PATRÓN RADIOLÓGICO
• Masa en lóbulo inferior izquierdo• Area de vidrio
esmerilado en región adyacente de masa
BIOLÒGICOS• Inhibidores de tirosin kinasa
• Antifactor de crecimiento epidermal• Factor de crecimiento epidemal tipo 2 (HER-2)
• Acs monoclonal contr la familia de receptores HER• Inhibidores de tirosin kinasa de BCR-ABL• Inhibidores de rapamicina de mamíferos (mTOR)• Acs monoclonal para el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)• Inhibidor de tirosin kinasa anti VEGF• Acs monoclonal antilinfocito• Otros
Barber NA, Ganti AK. Pulmonary toxicities from targeted therapies: a review. Target Oncol, 2011; 6: 235-43.
INHIBIDORES DE TIROSIN KINASA
• Antifactor de crecimiento epidermal• Gefitinib
• Aprobado en Europa y Asia • Uso para cáncer pulmonar de
células pequeñas• Estudio de fase II demostró TP• Estudio de fase III demostró
mutaciones EGFR• En 50000 pacienter se reporto 1%
de enfermedad pulmonar intersticial
• Factores de riesgo para EPI• Hombre OR 3,1• Fumador OR 4,79• Neumonia interticial OR
2,89
Disminuye la regeneración pulmonar
Barber NA, Ganti AK. Pulmonary toxicities from targeted therapies: a review. Target Oncol, 2011; 6: 235-43.
• Antifactor de crecimiento epidermal• Erlotinib
• Uso para carcinoma pulmonar de células pequeñas y adenocarcinoma pancreático
• El estudio TRIBUTE y NCIC CTGencontró incidencia de EPI 1 – 2,4%• FDA considera incidencia 8% EPI
INHIBIDORES DE TIROSIN KINASA
Barber NA, Ganti AK. Pulmonary toxicities from targeted therapies: a review. Target Oncol, 2011; 6: 235-43.
• INHIBIDORES DE TIROSIN KINASA
• Factor de crecimiento epidemal tipo 2 (HER-2)• Lapatinib
• Uso CA de Mama
• Acs monoclonal contra la familia de receptores HER• Cetuximab and panitumumab
• Uso CA colon metastasico
• Acs monoclonal contra la familia de receptores HER• Trastuzumab
• Se une a proteína HER2• Se usa para CA de mama• Neumonitis interticial 0,6%
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• Inhibidores de tirosin kinasa de BCR-ABL• Imatinib, dasatinib, y
nilotinib• Uso LMC, tumor estromas
gastrointestinal• Neumonitis interticial
15¿7,5%• Usar con precaución en
paciente con pre existencia de patologías cardiovasculares y pulmonares
• Inhibidores de rapamicina de mamíferos (mTOR)• Everolimusy y Temsirolimus
• Uso carcinoma renal• Neumonitis 13,5% - 2,5%
estudio RECORD-1
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• Acs monoclonal para el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF• Bevacizumab
• Uso CA colorretal metastasico, carinoma renal y glioblastoma multiforme
• Estudios de fase II y III incidencia de hemoptisis 19% - 1,9%
• Inhibidor de tirosin kinasa anti VEGF• Sorafenib and sunitinib
• Uso carcinoma hepatocellular
• Raro neumonitis
Barber NA, Ganti AK. Pulmonary toxicities from targeted therapies: a review. Target Oncol, 2011; 6: 235-43.
• Acs monoclonal antilinfocito• Rituximab y Ofatumumab
• Anti CD 20 LB• Usos linfona no Hodgkin, enf.
Reumaticas, PTI y anemia hemolitica• Incidencia de neumonitis 0,3 – 7%
• Alemtuzumab• Anti CD52• Uso LLC refractaria• Mutacion gen p53 TP HAD
• Otros• Bortezomib
• Inhibidor del proteosoma S-26
• Uso en mieloma multiple y linfoma de células del manto refractario
• Poco casos con derrame pleural
• Mejora con corticoide
Barber NA, Ganti AK. Pulmonary toxicities from targeted therapies: a review. Target Oncol, 2011; 6: 235-43.
¿Por qué ?¿Cómo ?
¿Cuál será el futuro?
¿Cuál será el futuro?
CONCLUSIONES
• El diagnostico de toxicidad pulmonar por fármacos se debe considerar según historia farmacológica del paciente.
• Se debe conocer el metabolismo de los fármacos para evitar toxicidad
• Se debe realizar los reportes de forma activa de reacciones adversas a medicamentos