Traqueotomía
Pediátrica Dr. Alex Lowy
Sección de ORL Infantil HGUGM
• Indicaciones.
• Técnica quirúrgica
• Manejo y Consideraciones del niño
traqueostomizado.
• Complicaciones.
Indicaciones
Indicaciones.
• 1.- Obstrucción de la vía aérea proximal al sitio
de la traqueotomía (*).
• 2.- Ventilación mecánica prolongada.
• 3.- Broncoaspiración.
Obstrucción de la
Vía Aérea
1.- Obstrucción Vía Aérea
• Atresia de coanas.
• Malformaciones cráneofaciales/lesiones congénitas de cabeza y cuello.
• SAOS severo (en circunstancias específicas)
• Lesiones por cáusticos / lesiones por pilas de botón.
• Infecciones agudas.
• Cuerpos extraños.
• Cirugías de cabeza y cuello.
• Patología intrínseca de la vía aérea superior
Indicaciones
Atresia de Coanas Indicaciones
Malformaciones Craneofaciales Indicaciones
• Casos extremos.
• Suelen indicarse cuando se asocia patología de vía aérea superior (LM /TM).
• Necesaria para cirugías correctoras.
• Ptosis lingual asociada.
• Pierre Robin / Microsomías hemifaciales /…
SAOS Severo
• Casos extremos.
• Suelen asociar obstrucción multilevel.
• Suelen asociar componente central.
• Suelen asociar comorbilidad severa
• Medida excepcional si falla la cirugía - CPAP
Indicaciones
Lesiones por cáusticos / baterías de
botón
• Lesiones faringo-laringeas que puedan condicionar obstrucción.
• Profilácticas.
• Lesiones tardías por pilas de botón.
Indicaciones
Infecciones agudas.
• Indicación clásica, ahora excepcional.
• Epiglotitis.
• Difteria.
• Laringitis severa.
• Abscesos cervicales profundos.
Indicaciones
Cuerpos Extraños. Indicaciones
Cirugías de Cabeza y Cuello.
• Por dificultad para la intubación.
• Profiláctica por edema/inflamación postquirúrgica.
• Por afectación de VAS.
• Cirugías cráneofaciales / cirugías por malformaciones de cabeza y cuello / patología compresiva etc.
Indicaciones
Patologia Intrínseca de Vía Aérea
• Estenosis subglóticas.
• Parálisis recurrencial bilateral.
• Laringomalacia (traqueomalacia)-> comorbilidades
• Estenosis glóticas / supraglóticas.
• Hemangiomas / malformaciones linfáticas
Indicaciones
Ventilación Mecánica
Prolongada
2.- Ventilación Prolongada
• Actualmente la indicación más frecuente.
• Niños con necesidad de soporte ventilatorio
invasivo.
• ¿Tiempo de IOT “seguro”? ¿2 semanas?
• ¿Traqueotomías precoces? Ventajas /
inconvenientes
Indicaciones
Broncoaspiración
crónica
3.- Broncoaspiración
• Indicación infrecuente.
• Evitar patología pulmonar crónica por
aspiración.
• Manejo de secreciones.
Indicaciones
Técnica Quirúrgica
Técnica quirúrgica
• Desde el principio pensando en la SEGURIDAD
• Puntos clave:
• Exéresis de tejido adiposo subcutáneo
• ¿Altura de la apertura traqueal?
• ¿Cómo abrir la tráquea?
• ¿“Stay sutures”?
• ¿Traqueoplastia - “maturation sutures”? ¿Bjork Flap? ¿…?
Cánulas
Consideraciones del
niño traqueostomizado
• Incremento de la morbimortalidad.
• Efecto psicológico sobre los padres.
• Recursos: humanos y económicos —> cuidados.
• IOT prolongada -> pérdida del reflejo de succión.
• Niños áfonos: sin llanto ni vocalización-> válvulas fonatorias
• ¿Afectación de la deglución? Descrito, en la práctica infrecuente.
• Riesgo de microaspiración inherente a la traqueo.
• Problemas de escolarización.
Cambios de Cánula
Curas locales
Accesorios (filtros / humidificación / válvulas)
Manejo de secreciones
Atención permanente
• Primer cambio a la semana luego —> formación de los padres / cuidadores.
• Cursos de RCP.
• Ingreso hasta que los padres aprenden, tienen el material y se organiza apoyo de Atención Primaria (cuando se consigue)
• “Kit” de traqueo para casa.
• Revisiones periódicas (ORL / UCIP / Neumopediatria).
Y… ¿cuándo se decanula?
Decanulación • Corrección / desaparición de la causa inicial.
• Sin soporte O2 ni ventilator.
• Buen manejo de secreciones.
• Downsizing .
• Tolerancia de válvula fonatoria.
• Taponamiento progresivo: despierto / jugando - siesta- sueño.
• Si >48 horas taponado (en la práctica semanas )
• Pulsioximetria / PSG (…en un mundo ideal…)
• FBC (descartar granulomas / malacias / persistencia de patología)
• Decanulación en quirófano y despertar sin cánula ( aunque existen variantes)
• Cierre Primario / Cierre por segunda intención / Exéresis de trayecto + cánula más pequeña
• Fistula traqueocutánea persistente (6-8 semanas) —> cierre quirúrgico.
Complicaciones
Complicaciones
• Precoces
• Tardías
• Postdecanulación
Hemorragia
Enfisema subcutáneo / neumotórax /neumomediastino
Infección
Decanulación accidental / obstrucción
Traqueomalacia localizada
Deformidad Traqueal en “A”
Estenosis traqueal
Enfisema subcutáneo / neumotórax /neumomediastino
Malacia supraestomal
Granulomas (periestomales - punta de cánula)
Fístula tráqueo-innominada
Fístula tráqueo-esofágica
Infecciones pulmonares
Decanulación accidental - obstrucción de la cánula
Bibliografía
- Pediatric Airway Surgery, P. Monnier. Editorial Springer
- Paediatric Tracheostomy Management Guidelines For Health Care Professoinals, Evelina London Children’s Hospital. S. Gainfort. SY. Man, V. Powell.
- Practice patterns after tracheostomy in infants younger than 2 years. Kraft et all. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137(7):670-674
- Paediatric Tracheostomy. P. Campisi et al.. Seminars in Pediatric Surgery 25 (2016) 191–195
- Percutanous tracheostomy by Griggs techinque under rigid bronchoscopic guidance is safe and feasible in chidlren. G. Gollu et al. Journal of Pediatric Surgery 51 (2016) 1635–
1639
- Using polysomnography and airway evaluation to predict succesful decannulation in children. Gurbani et all. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 153(4) p.649-
655
- Choosing a paediatric tracheostomy tube: an update on current practice. Tweedie et all. The Journal of Laryngology and Otology 122 p.161-169
Muchas gracias