TRASTORN AFECTIU BIPOLAR FASE MIXTE
Residents R2 PsiquiatriaXarxa assistencial Fundació Althaia
Manresa
REVISIÓ
Laura Plans PujolResident R2 Psiquiatria
Xarxa assistencial Fundació Althaia Manresa
CONCEPTE DE FASE MIXTA
Fase d’alteració de l’estat d’ànim en el que es troben presents de forma simultània símptomes propis de fases eufòriques i símptomes propis de fases depressives.
Kreapelin fou un gran estudiós de les fases mixtes i descrigué fins a 6 tipus diferents de fases mixtesen funció de la alteració existent en tres símptomes :1-Humor 2-Activitat motora 3- Llenguatge/pensament
KRAEPELIN (I): fases mixtes amb hiperactivitat
MANIADEPRESSIVA o
ANSIOSA
DEPRESSIÓAGITADA
MANIA AMB POBRESA DE PENSAMENT
HU
MO
R AnsiósAnsiosamentdesesperat.
AnsiósAbatut, auto-ironia,
irritabilitat, malhumor
ExaltacióAlegre, jovial,
desenfrenat, algo irritable, repel·lent.
ACTIV
ITAT Hiperactivitat
Gran inquietud, activitat sense
sentit…
HiperactivitatVan d’un lloc a un
altre, fregament de mans, llancen
coses,...
HiperactivitatExpressions facials,
llençar objectes, canvis de vestit,….
EN
SAM
EN
T
Fuga d’ideesDistracció,
incapacitat de concentració,
escripturadesordenada
Inhibició del pensamentPobresa de pensament, expressions
monòtones dificultat
Inhibició del pensament
Percepció lenta e imprecisa, discurs
monoton,….
KRAEPELIN (II): fases mixtes amb retard motor
ESTUPOR MANÍAC DEPRESSIÓ AMB FUGA D’IDEES MANIA INHIBIDA
HU
MO
R ExaltacióAlegre, jovial,
somriuresimmotivats,…
DepressióAbatut i
desesperançat, trist i de mal humor.
ExaltatacióExuberant, irritable,
graciós,…
ACTIV
ITAT Retard motor
Immobilitat al llit, sense signes d’inquietud, cataplèsia,..
Retard motorMostren interès per
l’entorn però es manté gairebé mut i
rígid.
Retard motorAparentment
tranquil, gran tensióinterna, violents
PEN
SAM
EN
T Inhibició del pensament
Deliris de contingutvariable,…
Fuga d’ideesDeliris, pensamentsinconnexes, salt de
pensaments,….
Fuga d’ideesVerborrea,
associacionsrítmiques en el
discurs
Criteris diagnòstics DSM IV
A. Es compleixen els criteris tant per un episodi maníaccom per un episodi depressiu major (excepte en ladurada) gairebé cada dia durant al menys un períoded’una setmana.
B. L’alteració de l’estat d’ànim és suficientment greu pera provocar un important deteriorament laboral, socialo de les relacions amb els altres, o per a necessitarhospitalització amb la fi de prevenir danys a un mateixo als altres, o hi ha símptomes psicòtics.
C. Els símptomes no són deguts als efectes fisiològicsdirectes d’una substància (Ex: droga, fàrmac o unaltre tractament) ni a una malaltia mèdica (Ex:hipertiroïdisme).
Alternatives a DSM-IV
El DSM-IV és molt restrictiu i nomésreconeix fases mixtes en TAB tipus I.
Criteris més amplis:Criteris de McElroy: fases mixtes en el TAB tipus I quan es compleixen criteris de mania i hi ha com a mínim 2 símptomes de depressióCriteris Akiskal: fases mixtes en el TAB tipus II. Quadres mixtes més habituals. Es tracta de quadres depressius majors acompanyants com a mínim de 2 símptomes de hipomania/mania=Estat depressiu mixte
ESTAT DEPRESSIU MIXTE
KM Bailara :Depressive mixed state: Evidence for a new form of depressive state in type I and II bipolar patients. Neuropsychiatr Dis Treat. 2007 December; 3(6):
899–902
42 pacients Bipolars I i II depressius resistents 2 grups:
Episodi Depressiu Major pur (50%).Episodi Depressiu Major + al menys 2 símptomes hipomaníacs (DMX) (50%)
L’Episodi Depressiu Major respon molt bé a antidepressius.
L’Episodi Depressiu Mixte respon a estabilitzadors de l’humor + antipsicòtic atipic
ESTAT DEPRESSIU MIXTE
Benazzi va estudiar el número de símptomes hipomaníacs durant episodis Depressius Majors.
Els símptomes hipomaníacs més prevalents van ser:Irritabilitat.Acceleració del pensament.Verborrea.Disctracibilitat
Casi 2/3 dels intents de suicidi no violents de una mostra consecutiva de 100 TA ,tenien un estat depressiu mixt
The close link between suicide attempts and mixed (bipolar) depression: implications for suicide prevention. J Affect Disord. 2006 Apr;91(2-3):133-8. Epub 2006 Feb 3. H
DSM-V
Desaparició de les fases mixtes en el DSM-V “With mixed features” (“amb trets mixtes”).
Poden aparèixer en :- Qualsevol de les tres fases afectives (M, HM i DM) -Qualsevol dels tipus de T. Bipolar (BPI i BPII)
CARACTERÍSTIQUES FASE MIXTA
Els malalts que comencen amb fases mixtes tenen més fases mixtes i depressives que els que comencen amb mania.Predomini sexe femení i major incidència en adolescents.Relacionades amb l’abús d’OH i BDZ , i amb el tractament amb antidepressiusPrevalença oscil·la entre 15% i 70% en funció del criteri diagnòstic utilitzat.Estudi Goodwin (1990) 40% bipolars eren mixtes.
CARACTERISTÍQUES FASE MIXTA
Gran varietat de presentacions.Molt difícil de diagnosticar especialment quan es presenta com un primer episodi psicòtic sense antecedents previs.Pitjor evolució.Duració més llarga.Recuperació més lenta.Alt risc de suïcidi i problemes socials.
Major número d’hospitalitzacions i recaigudes.
SUÏCIDI i FASE MIXTA
50% ideació suïcida.Causa + freqüent de temptativa autolítica: Cognicions depressives + inquietud psicomotriu e impulsivitat. Al nostre hospital, 37’5% de Bipolars que ingressen després d’una TA, estan en fase mixta.En un estudi Finlandés, només un 11% dels Bipolars amb suïcidi consumat són en fase mixta.El % real pot ser més alt degut a dificil diagnòstic.
TRACTAMENT
Tractament = al de la mania = Eutimizant i/o AP atípic *Evitar i/o retirar els antidepressius
Valproat (1ªopció) més rapid i eficaç que liti (2ªopció) segons algun estudi.
Carbamazepina i oxcarbazepina com eutimitzants de 3ª elecció
Antipsicòtic atípic + Valproat junts més eficaç que per separat
TRACTAMENT
Estudis recents han demostrat que l’olanzapina és tant eficaç com el valproat.
La asenapina també funciona molt bé en les fases maníaques/mixtes i millora més els simptomes depressius
En quadres greus i/o resistents:TEC Clozapina
CAS CLÍNIC
Maria Gallardo GuillénResident R2 Psiquiatria
Xarxa assistencial Fundació AlthaiaManresa
CAS CLÍNIC
MOTIU D’INGRÉS (16 novembre 2012): ♀53 a, IMVA
ANTECEDENTS MEDICOQUIRÚRGICS: HTA en ttm amb enalapril/hidroclortiazida 20mg/12.5mg
Hàbits tòxics: fumadora de 20 cig/dia. Consum de 1 copa vi/dia, 2 combinats/dia i puntualment abús de begudes estimulants.
ANTECEDENTS PSIQUIÀTRICS FAMILIARS: Germana TAB I Germana Abús de múltiples tòxics.
ANTECEDENTS PSIQUIÀTRICS PERSONALS: L’any 2000 sp depressiva, diversos ttm, mal cumpliment. Puntual abús de Bzd. Oscil·lacions anímiques, molt irritable.
CAS CLÍNIC
MALALTIA ACTUAL: La pacient: empitjorament anímic des del maig del 2012 per diversos estressors. El dia anterior desbordament amb IMVAbaixa impulsivitat i baixa rescatabilitat.
La família: conflictes familiars, to deliroideautoreferencial i de perjudici, irritable, disfòrica. Abús de bzd, alcohol i begudes estimulants.
CAS CLÍNIC
EXPLORACIÓ PSICOPATOLÒGICA: Vigil i orientada, amb ansietat psíquica marcada, col·laboradora.
Taquípsiquia amb un discurs verborreic amb alta pressió a la parla i difícil d’interrompre, en ocasions amb un to molt elevat, centrat en múltiples esdeveniments adversos ocorreguts els darrers dies. Projectes de futur no del tot inadequats però sí amb intenció de realitzar múltiples compres els propers dies. Irreconduïble i sense fer una correcte crítica de la temptativa autolítica que realitzà, a més d’ambivalent amb les respostes.
No alteracions de la sensopercepció.
CAS CLÍNIC
EXPLORACIÓ PSICOPATOLÒGICA: Ànim disfòric, amb certa expansivitat, amb labilitat i sentiments de desesperança a més d’irritabilitatfàcil, autoreferencial i interpretativa amb l’entorn sobretot amb la jove i amb un to deliroide de perjudici.
Ansietat física i psíquica puntualment desbordant, amb persistència d’ideació auto i heteroagressiva. Insomni de conciliació, sense alteració del patró de la gana.
Nul·la consciència de trastorn.
CAS CLÍNIC
Sp depressius
Sp maníacs Sp depressius/maníacs
Sp no específics afectius
Labilitat (plor)Sentiments de desesperançaIdeació autolíticaIMVA
TaquipsíquiaVerborreaMúltiples compresExpansivitat
InsomniIrritabilitat
AnsietatAutoreferencia-litatInterpretativa amb l’entornIdeació de perjudici
CAS CLÍNIC
PROVES COMPLEMENTÀRIES: Analítica d’ingrés: Hemograma amb tres series normals, coagulació normal. Bioquímica amb paràmetres dins el rang normal excepte hipercolesterolèmia i lleuger augment dels enzims hepàtics. TSH normal.
Serologies HIV, VHC, VHB i lues negatives.
Tòxics en orina només positius a benzodiazepines.
CAS CLÍNIC
PROVES COMPLEMENTÀRIES:Psicometria (28/11/12):
- Cognitivament: WAIS IV CIT 75. Rendiments disharmònics. Eficàcia general tipus límit.Actualment desorganitzada (millor rendiment en vocabulari: vocabulari ampli però llenguatge desorganitzat, caòtic, verborreic i egocèntric).En la resta penalitza l’estil impulsiu i desorganitzat(en les proves verbals contradiccions i argumentacions confoses).Treballant fa i no planifica
CAS CLÍNIC
Psicometria (28/11/12):
- Personalitat: PDQ4+: 2 possibles TP (paranoide i obsessiu)MMPI-2: perfil anòmal, no clarament patològic, corba indeterminada.Les escales de validesa suggereixen certa demanda d’ajuda en una persona amb un autocontorl molt precari. Les escales clíniques descriuen un funcionament histriònic, amb algú extrovertit i poca capacitat d’autocontrol, no preocupada pel seu funcionament.
CAS CLÍNIC
EVOLUCIÓ: Tractament: àcid valproic 1000 mg/dia (nivells 26/11/12 53.5mg/L) + quetiapina 200 mg/dia.Milloria a partir del 5è dia d’ingrés: disminució disfòria i irritabilitat, simptomatologia depressiva i no ideació autolítica, correcte crítica IMVA.Permisos de sortida sense incidències.
Alta hospitalària 28/11/12 (12 dies d’ingrés).
Tractament a l’alta: àcid valproic 1000mg/dia + quetiapina 200mg/dia
CAS CLÍNIC
ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA:
Eix I: trastorn afectiu bipolar tipus I actual episodi mixte. Abús d’alcohol. Dependència a nicotina
Eix II: Diagnòstic aplaçat
Eix III: Hipertensió arterial
Eix IV: Problemes relatius a l’àmbit laboral i econòmic i problemes relatius al nucli primari de recolzament.
Eix V: GAFF Ingrés 20; Alta 63
CAS CLÍNIC
VISITA CONTROL POST-ALTA (11/12/12):
La pacient explica estabilitat des de l’alta, tot i persistència dels estressors ambientals.Manté consum de begudes estimulants i puntualment consum d’alcohol.
CAS CLÍNIC
VISITA CONTROL POST-ALTA (11/12/12): A l’exploració: Vigil i orientada, bon aspecte, contacte sintònic, tranquil·la i col·laboradora. Discurs fluid i coherent, sense alteracions del curs ni del contingut del pensament. No alteracions de la sensopercepció ni simptomatologia de l’esfera psicòtica, tampoc simptomatologia afectiva major, ansietat puntual però sense arribar a desbordar-la i menys irritable. Manté insomni de conciliació puntual. No idees de mort ni autòlisi, tampoc alteracions de conducta.
CAS CLÍNIC
MOLTES GRÀCIES