Trastorno Bipolar
Aproximación y nuevas estrategias de Tratamiento
Concepto actual de trastorno bipolar (I)
Los trastornos bipolares son trastornos cerebrales complejos, multidimensionales, recurrentes, progresivos y crónicos
La dimensión afectiva es la característica esencial pero no la única expresión
A los episodios sindromicos se añaden deterioro funcional y neurocognitivo debido a una sintomatología subsindrómica interepisódica.
Psicopatología no afectiva coexistente
Afecciones médicas generales
EL TRASTORNO BIPOLAR O LA MONTAÑA RUSA
Modelo de inestabilidad del ánimo.
Presencia de recurrencias frecuentes ( fases de hipomania-manía alternantes con depresión).
Recuperación incompleta.
Funcionamiento interepisódico insatisfactorio.
Muchos pacientes presentan algunos síntomas interepisódicos leves incluso en periodos de remisión mantenida.
La recuperación funcional tarda varios meses en aparecer tras la remisión del episodio completo.
Trastorno bipolar o la montaña rusa
Hoy por hoy se considera un trastorno cerebral crónico de toda y para toda la vida.
A veces tan complejo como su tratamiento es su diagnóstico.
Conseguir que su sintomatología se mantenga a un nivel subumbral compatible con un buen nivel de actividad del paciente .
Lograr una buena tolerancia a la medicación para no deteriorar la actividad del paciente y permitir que este pueda cumplir el régimen terapéutico sería lo deseable en todos los pacientes.
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EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDATRASTORNO PSIQUIÁTRICO EN FALLECIDOS POR SUICIDIO
Reflexiones globales TB l
La asistencia en este trastorno se construye en torno a la alianza terapéutica medico-paciente, indispensable y complicada cuando :
la enfermedad dura toda la vida.
es multidimensional.
esta asociada a factores hereditarios.
es clave la adherencia terapéutica.
empeora o mejora en función de factores ambientales habituales
Reflexiones globales ll
La depresión es un problema común y donde mayor tiempo están en el curso longitudinal los pacientes con trastorno bipolar.
El riesgo de suicidio (20%-) es mayor en las fases mixtas y en los episodios depresivos. Más si existe abuso de alcohol.
Alta comorbilidad psiquiátrica y física.
Los clínicos tenemos que trazar una línea fina entre el optimismo no realista y el pesimismo nihilista; los tratamientos , si hay adherencia, no son perfectos pero hay evidencia contundente de que mejoran la evolución y la calidad de vida del paciente y de la familia.
Reflexiones globales lll
El tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar debe centrarse en la enfermedad y no en el episodio. Facilita los siguientes objetivos:
La implicación de la familia
La adherencia terapéutica
El reconocimiento del pródromos y de de los factores de riesgo de recaídas, es decir el abordaje psicoeducacional.
La supervisión debe de ser regular, mas en periodos de riesgo, y frecuente aunque el paciente funcione bien (6-12 anuales)-
Clave la monitorización y la disponibilidad
Estudio Bipolar 2000 NDMDA de 600 pacientes bipolares:
35% eran sintomáticos durante más de 10 años antes del diagnóstico correcto
+10 años
Diagnóstico previo más frecuente
Depresión unipolar 60%
69%Inicialmente sin diagnosticar
National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), Constituent Survey, 2001; Hirschfeld y cols., 2003
Tasas elevadas sin diagnosticar
Los pacientes bipolares pasan casi la mitad de sus vidas con síntomas
53%
32%
9%6%
Semanas asintomaticos
Semanas deprimidos
Semanas (hipo)maníacos
Semanas mixtos o ciclando
n = 14613 años seguimiento
Judd et al., Arch Gen Psychiatry 2002
¿Existen subgrupos de pacientes bipolares con patrones de evolución consistentes?
3 grandes grupos
El primer grupo (15-20% de pacientes): Remisión completa y funcionamiento general normal
El segundo grupo (10-15% de pacientes): Mala evolución
El tercer grupo (50-60% de pacientes): Evolución variable, gran heterogeneidad, 20% deterioro funcional moderado, resto mayor o menor grado de remisión y de ajuste global sin presentar una tendencia consistente. Presentan algún grado de deterioro profesional, síntomas afectivos subsindrómicos u ocasionales hospitalizaciones
Existe un considerable potencial tanto para la mejoría como para el empeoramiento
Alcanzar y mantener una verdadera “eutimia” ajustando el tratamiento para:
Controlar los síntomas residuales
Minimizar las recurrencias
Manejo individualizado para distintos subgrupos de pacientes (tipo I y II, polaridad, cicladores rápidos)Establecer una estrategia a largo plazo más allá de la resolución de los episodios agudos
Mejorar la funcionalidad global y calidad de vida
Trastorno Bipolar: Nuevos objetivos
Vieta E. Managing bipolar disorder in clinical practice, 2nd edition. London, 2009
Síntom. agudosManía
Síntomas. subsindrómicos
Mantenimiento en Trastorno Bipolar: Objetivos y abordaje terapéutico
Síntomas agudosDepresión
Litio / Valproato+ Antipsicóticos+ Anticonvulsivantes
Litio / Valproato+ Lamotrigina+ Antidepresivos+ Antipsicóticos (Quetiapina LP)
LitioValproato, LamotriginaAntipsicóticos atípicos
Mantenimiento
Prevención recurrencias
Vieta E. Managing bipolar disorder in clinical practice, 2nd edition. London, 2009
Sin embargo, esto no se corresponde con muchos tratamientos, en los que no establece una estrategia de tratamiento en el largo plazo, sino una continuidad
con fármacos de fases agudas
Si bien clásicamente se han pautado diferentes tipos de fármacos para cada una de las fases, en muchos casos además estos tratamientos se mantienen en el tiempo:
Número medio de fármacos en fase de mantenimiento: 2,7
Tras el episodio depresivo agudo, en el 49% de los pacientes se mantuvo el antidepresivo
EPIDEP N = 368 pacientes (71% TB tipo I); España
EMBLEM N = 2.416 pacientes; 14 países
Majadas S et al. Rev Psiquiatría y Salud Mental 2009;2 (esp. Congreso):71Rosa A et al. J Clin Psychiatry 2010;71:1000-6
Tratamiento de primera línea en Mantenimiento
Yatham LN et al. Bip Disord 2009;11:225-255
Mo n o te ra p ia ¬ L itio¬ L a m otrig ina ( lim ita da e fic a c ia pa ra pre v e n ir m a nía )¬ Va lproa to¬ O la nz a pina¬ Q ue tia p ina¬ R is pe ridona IM¬ Arip ipra z ol (princ ipa lm e nte pa ra pre v e nir m a nía )
C o m b in a c ió n L itio o v a lproa to +¬ Q ue tia p ina¬ R is pe ridona IM¬ Z ipra s idona
¿Cómo elegir el tratamiento de
Vieta E et al. Int J Neuropsychopharmacol 2011;14:1029-1049
Eficacia en base al NNT (Número necesario de pacientes a tratar)
Eficacia según la polaridad: IP (índice de polaridad)
Respuesta previa: en el episodio agudo, en mantenimiento
Perfil de tolerabilidad
Datos en monoterapia y/o combinación
NNT:
Popovic D et al. Psychopharmacology 2011;213:657-667
Definición: Número necesario de pacientes a tratar con un determinado
fármaco para obtener un efecto
A número más pequeño, es mayor la eficacia del fármaco
Solo se consideran significativos los NNT < 10
Polaridad Predominante
Colom F et al. J Affect Disord 2006;93:13-17
PP Depresiva: al menos 2/3 episodios previos que cumplen criterios DSM-IV de episodio depresivo mayor
PP Maníaca: al menos 2/3 episodios previos que cumplen criterios DSM-IV de episodio maníaco
22%
44%
34%
19
HASTA 40% pacientes bipolaresMás bipolares IInicio del primer episodio más frecuente maníacoMás joven e inicio precozMás abuso de sustanciasMás síntomas psicóticosMás deterioro cognitivoMás hospitalizacionesMejor respuesta a largo plazo a antipsicóticos atípicos
Polaridad maníaca:
(Colom F et al., J Affect Disord 2006)
20
HASTA 50-60% de los pacientes bipolaresMás bipolares IIInicio del primer episodio más frecuente depresivoMayor número de intentos de suicidioMás frecuente patrón estacionalMás manifestaciones clínicas melancólicasMejor respuesta a largo plazo a lamotriginaMás uso de antidepresivos
¿Papel de algunos antipsicóticos atípicos?
(Colom F et al., J Affect Disord 2006)
Polaridad depresiva:
Polaridad Predominante
Goodwin GM et al. J Psychopharmacol 2009;23:346-388
Si predomina Manía:
Proteger contra la polaridad maníaca
Si predomina Depresión:
Proteger contra la polaridad depresiva
MANEJO A LARGO PLAZO 1ª LÍNEA
Considerarlitio, aripiprazol, quetiapina,
valproato u olanzapina
Considerarquetiapina
o lamotrigina
Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011
Indicador para establecer EL PERFIL de los tratamientos farmacológicos
para evitar las recurrencias y no su eficacia
NNT prevención Depresión
NNT prevención Manía IP =
NNT = nº pacientes necesarios a tratar para evitar una recurrencia
> 1 mayor acción preventiva maníaca
< 1 mayor acción preventiva depresiva
Fármaco ideal: IP lo más cercano a 1
Nuevo concepto: Índice de Polaridad (IP)
NNT: prevención de recurrencias
N N T p re ve n c ió n
Ma n ía
N N T p re ve n c ió nD e p re s ió n
A rip ip ra z o l 8 ,8 3 8 ,5
R is p e rid o n a I M
4 ,4 5 3 ,2
Z ip ra s id o n a 1 4 ,1 5 5 ,1
O la n z a p in a 4 .7 1 4
V a lp ro a to 2 1 ,3 1 0 ,5
L a m o trig in a 5 0 ,4 2 0 ,2
L it io 4 ,4 6 ,1
Q u e tia p in a 3 ,5 4Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011
NNT e IP: prevención de recurrencias
N N T p re ve n c ió n
Ma n ía
N N T p re ve n c ió nD e p re s ió n
Í n d ic eP o la rid a d
A rip ip ra z o l 8 ,8 3 8 ,5 4 ,3
R is p e rid o n a I M
4 ,4 5 3 ,2 1 2 ,1
Z ip ra s id o n a 1 4 ,1 5 5 ,1 3 ,9
O la n z a p in a 4 .7 1 4 2 ,9
V a lp ro a to 2 1 ,3 1 0 ,5 0 ,4
L a m o trig in a 5 0 ,4 2 0 ,2 0 ,4
L it io 4 ,4 6 ,1 1 ,4
Q u e tia p in a 3 ,5 4 1 ,1Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011
NNT e IP: prevención de recurrencias
N N T p re v e n c ió n
Ma n ía
N N T p re ve n c ió nD e p re s ió n
Í n d ic eP o la rid a d
A fin id a dD 2
(K i)*
A rip ip ra z o l 8 ,8 3 8 ,5 4 ,3 0 ,4
R is p e rid o n a I M
4 ,4 5 3 ,2 1 2 ,1 2 ,2
Z ip ra s id o n a 1 4 ,1 5 5 ,1 3 ,9 3 ,1
O la n z a p in a 4 .7 1 4 2 ,9 2 0
V a lp ro a to 2 1 ,3 1 0 ,5 0 ,4
L a m o trig in a 5 0 ,4 2 0 ,2 0 ,4
L it io 4 ,4 6 ,1 1 ,4
Q u e tia p in a 3 ,5 4 1 ,1 1 8 0Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011
*Ki = constante de disociación
Quetiapina Risperidona imOlanzapina
Aripiprazol
Valproato
LitioLamotrigina
Ziprasidona
PPD PPM
IP=1
IP: equilibrio en prevención de recurrencias de ambas polaridades
Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011
1,1
1,4
2,9
3,9
4,3
12,1
0,4
Conclusiones
Es necesario establecer una estrategia a largo plazo en el manejo del
trastorno bipolar más allá de la resolución de los episodios agudos,
minimizando el riesgo de recurrencias
El tratamiento de mantenimiento debería ser elegido de acuerdo al
predominio de episodios previos maníacos o depresivos
Popovic D et al. Psychopharmacology 2011;213:657-667Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011
Ventajas de la psicoeducación para el tratamiento del Trastorno Bipolar
Percepción de una mejora en la calidad asistencial
Aumento de la frecuencia de visitas. Es más fácil garantizar cierta eutimia.
Sentimiento de formar parte más activa del tratamiento y de un equipo multidisciplinar
Potencia un papel más activo del paciente
Paso de la culpa a la responsabilidad. Primer paso para aceptar el tratamiento.
Responde al derecho a la información de todo paciente
Da más sensación de seguridad al paciente
Mecanismos de acción
Objetivos de primer nivel
Adquisición de conciencia de enfermedad
Detección precoz de síntomas prodrómicos
Cumplimiento del tratamiento
Psicoeducación para el
Mecanismos de acción
Objetivos de segundo nivel
Control del estrés
Evitar el abuso de sustancias
Lograr una regularidad de hábitos
Prevención de la conducta suicida
Mecanismos de acción
Objetivos de “excelencia terapéutica”
Incrementar el conocimiento y el afrontamiento de las consecuencias psicosociales de episodios pasados y futuros
Mejorar la actividad social e interpersonal interepisodios
Afrontar los síntomas residuales subsindrómicos y el deterioro
Incrementar el bienestar y mejorar la calidad de vida
Gracias !!!
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