TRASTORNOS DEL RECIÉN NACIDO
• Prematurez.• Posmadurez.• Hipoxia del recién nacido.• Síndrome de insuficiencia respiratoria.• Taquipnea transitoria del recién nacido.
Por: Abril Daniela Pérez López
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARACentro Universitario de Ciencias de la Salud
Departamento de Enfermería Clínica Integral aplicada
Enfermería de la Mujer
Profesora: Dra. María Olga Romero Estrada
PREMATUREZ OMS define
como prematuro a los neonatos vivos que nacen antes de las 37 semanas a partir del primer día del último periodo menstrual.
PREMATUREZ
También se considera prematuro al recién nacido con bajo peso al nacer de acuerdo a su edad gestacional.
CLASIFICACIÓN:Se clasifica de la siguiente manera: Prematuridad leve (34 – 36 semanas).
Prematuridad moderada (30 – 33 semanas).
Prematuridad extrema (26 – 29 semanas).
Prematuridad muy extrema (22 – 25 sem.)
MORBI-MORTALIDADLa sobrevida de los prematuros dependerá de su
peso:
<750g (<39%) 750-1000g ( 77% ) 1500g ( 78% ) >1500g ( 93% )
40-50% de los prematuros presentan disfunción
cerebral: leve a moderada 20-30% grave 20%
Piel Ojos Genitales Cabeza
Orejas Tetillas Tórax
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
DESVENTAJAS RIESGOS POTENCIALES
Inmadurez pulmonar
• Enfermedad de membrana hialina• Insuficiencia pulmonar crónica.
Inmadurez Cardiovascular
• Inadecuada perfusión• Hipotensión sistémica• Ductus arterioso
persistente. Inadecuada termorregulación
• Hipotermia• Hipertermia.
Inmadurez del SNC
• Asfixia• Apneas• HIC
Características Clínicas
Características ClínicasDESVENTAJAS RIESGOS POTENCIALES
Inmadurez Gastrointestinal
• Tolerancia• Déficit de absorción de grasas• ECN
Inmadurez hematológica
• Hemorragia.•Anemia
Déficit inmunológico
• Infecciones severas
Inmadurez Hepática
• Ictericia•Hipoglucemia
Inmadurez renal. • Acidosis•Trastornos electrolíticos
Características ClínicasDESVENTAJAS RIESGOS POTENCIALES
Mayor manipulación • Infección e hipotermia.
Internación prolongada
• Infección nosocomial• Trastornos en la relación padre- hijo
Uso frecuente de técnicas invasivas
• Iatrogenia. •Infección •Displasia bronco-pulmonar •Trombosis
Uso frecuente de oxigeno
• Retinopatía del prematuro• DBP
TERMORREGULACIÓN NUTRICIÓN
HEMODINÁMIA
BALANCE HIDROELECTROLÍTIC
O
ADECUACIÓN VENTILATORIA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA TERMORREGULACION
Objetivos: Termoneutralidad Reducir la mínimo los
requerimientos energéticos de mantenimiento y de crecimiento.
Prevención de pérdida de calor.
• Acciones• Incubadoras• Oxigeno • Microclima • Cubrir cabeza con
gorro• Colocar nido.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL BALANCE HIDROELECTROLITICO
OBJETIVOS Mantener
normohidratado Evitar deshidratación Anticipar
sobrehidratación Detectar hiponatremia
• ACCIONES• Controlar peso diario• Medir densidad urinaria –
glucosuria- glicemia• Control de líquidos estricto• Monitoreo de electrolitos• Control de vías periféricas
y soluciones administradas
Peso al nacimiento
< 1000 1000 a 1500 1500 a 2500
DIA 1 H2O ml/Kg/dia
90-110 70-80 60
Glucosamg/kg/dia
3-4 4-5 5-6
Electrolitos Meq/Kg/dia
No No No
DIA 2-3 H2O según peso y natremia
110-150 100 80-90
Glucosa Según glucemia
ídem Ídem
Electrolitos No No No
DIA 4-7 H2O según peso y natremia
ídem ídem ídem
Glucosa Glucemia ídem Ídem
Electrolitos Si Si si
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA NUTRICION
OBJETIVOS Lograr aportes de
mantenimiento (60 Kcal/dia) y de crecimiento ( + -120 Kcal7dia)
Prevenir Hipo Ca e Hipo P. Zinc, Cobre Ácido fólico, He
Utilizar vía enteral induce a la producción de hormonas troficas y neurotransmisores para el intestino.
Utilizar LH aporta hormonas, enzimas y factores antiinfecciosos
• ACCIONES• Pesar y medidas
antropométricas. Percentilar y graficar el crecimiento.
• Controlar por laboratorio la anemia
• Iniciar alimentación por SOG
• Favorecer el contacto piel a piel madre-hijo (mamá canguro)
• Aporte de minerales ( Ca-P), vitaminas( A-D-C) y oligoelementos( Zn-Cu) Hierro y ácido fólico
PROGRAMA MAMA CANGURO
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA ADECUACION HEMODINAMICA
OBJETIVOS Mantener TAM y
perfusión Prevenir hipoxemia,
exceso hídrico, hipoglucemia, hipovolemia, anemia, dolor.
• ACCIONES• Monitoreo continuo
de SV• Evaluar signos de
hipo perfusión• Evaluar signos de
Shock• Control de las vías
invasivas.
COMPLICACIONES DE LA ADECUACION VENTILATORIA.
Hipoxemia• Apertura del ductus• Depresión neurológica• Apneas•hipotermias• Inhibición de síntesis de surfactante.
Asfixia:• HIC• Daño neurológico• Necrosis tubular renal• ECN• Disfunción miocárdica
Hiperoxemia:• Toxicidad pulmonar por oxigeno.
POSMADUREZ
Definiciones:
Recién nacido posmaduro
Recién nacido en vías de posmadurez
RN ≥ 42 semanas de gestación (294 días) desde la Fecha de
Ultima Regla (FUR)
RN ≥ 41 semanas de gestación desde la Fecha de Ultima Regla (FUR) y que puede
progresar a un RNPM
ETIOPATOGENIA
Las causas exactas aun no han sido identificadas.
Se han identificado ciertos factores asociados:
Factor Hormonal
Factor Mecánico
Factor Fetal
FACTORES PREDISPONENTES: Edad materna (mayor de 35 años)
Antecedentes de embarazos prolongados previos
Uso de ACO Anomalías fetales
OTROS: El bajo nivel socioeconómico puede
vincularse con una amenorrea no confiable.
• Macrosomía Fetal: 25%
• Oligoamnios: 30%
• Meconio en LA: 30%
• Síndrome Post madurez: 33%
PRINCIPALES RIESGOS ASOCIADOS:
Riesgos perinatales
Máxima función placentaria : alrededor de las 36 semanas de gestación
Posteriormente: Proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual:
-Disminución de la cantidad de líquido amniótico-Reducción de la masa placentaria-Restricción o cese del crecimiento fetal
Funcionamiento Placentario
Síndrome de postmadurez o dismadurez
Se presenta en 10% a 20% de los RN que nacen de postérmino:
Deprivación crónica
nutricional
Disminución de
depósitos de grasa y glicógeno
PlacentaInsuficiente
crónica o subaguda
Hipotermia Hipoglicemi
a
Policitemia Hematopoy
esis
Hipoxemia crónica
Se pierde vérmix caseoso, lanugo y
numerosas arrugas por deshidratación
Crecimiento de uñas , pelo y descamación de la
piel
Consumo de grasa subcutánea y masa
muscular
Cuando hay meconio, la piel puede teñirse de color verde-amarilloC
AR
AC
TER
ISTIC
AS
FIS
ICA
S
Clifford I: caracterizado por cambios en la piel, se ve arrugada y se desprende fácilmente. No está teñida de meconio. El cuerpo es largo y delgado, ojos abiertos y uñas largas.
Clifford II: hay mayor grado de disfunción placentaria, que se caracteriza por sufrimiento fetal y tinción meconial. A los cambios de la etapa I se le agrega tinción de meconio en piel, amnios y cordón umbilical.
Clifford III: hay disfunción placentaria avanzada. El RN y la placenta está teñida de amarillo por expulsión y metabolismo de la bilirrubina del meconio varios días antes de nacer. A mayor edad gestacional, mayor posmadurez.
CLASIFICACIÓN DE POSMADUREZ
(CLIFFORD)
1. Disminución de la masa placentaria
2. Mayor depósito de fibrina y calcificaciones
3. Vellosidad corial sin capacidad regenerativa
4. Edema sincicial y trombosis arterial
5. Hialinización y degeneración
PlacentaPostérmino
Dismadurez
OligoamniosSufrimiento fetal
Aspiración meconial
Apgar Bajo
Complicaciones fetales y neonatales asociadas
Macrosomia fetal (Peso nacimiento ≥ 4 Kgs)
Aumento riesgo parto operatorio Asociación con traumatismos del parto y
Retención de hombros
Aspiración meconial:
Entre 25% a 30% de embarazos de postérmino presentan LA con meconio
Síndrome de aspiración Meconial (SAM): Embarazo postérmino → Oligoamnios → insuficiente dilución del meconio → Aspiración (4.5%) → Asfixia y neumonía
OLIGOAMNIOS 30% de los embarazos de postérmino Aumenta riesgo de compresión de cordón en trabajo de
parto Aumenta riesgo de Hipoxia o Sufrimiento fetal
Líquido Amniótico:
Se ha descrito su
disminución desde la
semana 37 - 38 cuando
hay aproximadamente
1.000 cm3.
- Embarazo de 40
semanas hay 800 cm3
- 42 SEM: disminuye a
480 cm3
- 43 SEM: 250 cm3
DIAGNOSTICOEl diagnóstico de embarazo en vías de prolongación y prolongado se basa en el conocimiento exacto de la edad gestacional (EG)
EG se determina a través de las semanas de amenorrea calculada desde el primer día del último período menstrual (FUR), cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonográfico (ECO) practicado antes de las 20 semanas de amenorrea.
Es extremadamente importante para reducir los
falsos diagnósticos y determinar el riesgo para el
embarazo
Cuidados del RN postérmino
Aspiración de vías respiratorias antes de la primera respiración
En las primeras dos horas si presenta dismadurez:
Alimentación precoz Vigilar signos de hipoglicemia
En el periodo de transición:
Vigilar aparición de ictericia Cuidados de la piel
HIPOXIA DEL RECIEN NACIDO
HIPOXIASE DEFINE COMO UN SINDROME CLÍNICO, ORIGINADO POR UNA AGRESIÓN AL FETO O AL NEONATO, QUE PROVOCA DEPRESIÓN CARDIORESPIRATORIA POR FALTA DE OXÍGENO Y DE PERFUSIÓN EN DIVERSOS ORGANOS
CAUSAS MAS FRECUENTES DE HIPOXIA PERINATAL
Placenta previa sangrante Distocias de presentación Procúbito de cordón Procidencia de cordón Circulares irreductibles Crisis hipertensiva Hipotensión materna severa Embarazo prolongado Parto prematuro Embarazo múltiple Diabetes severas
INCIDENCIA
INTRAUTERINO NEONATAL20%
ANTES DEL TRABAJO DE PARTO
70%TRABAJO DE PARTO
Y EXPULSIVO
90%
10%
SUFRIMIENTO FETAL
Situación en que el feto esta en riesgo causado por alteraciones en el intercambio gaseoso feto materno con respuesta critica o anormal por parte del feto frente a la agresión.
Aprox. El 20% de los embarazos cursan sufrimiento fetal frecuentándose en los fetos de pre término y dismaduros debido a:
Gestante diabética Madre RH neg. Abuso de inducción Hiperdinámia Distocia de posición Desprendimiento placentario
IND
ICA
DO
RES
CLÍN
ICO
S
Alteración de los latidos cardiofetales:
Desaceleraciones tardias
Desaceleraciones variables
Bradicardia fetal
EFECTOS DE LA HIPOXIA CEREBRAL
Corazón:• Isquemia del miocardio• Insuficiencia cardiaca congestiva• Cardiomegalia
Pulmón:• Aumento de la resistencia vascular• Hemorragia pulmonar• Edema pulmonar
Hígado:• Disminución de las funciones básicas• Schock• Insuficiencia hepática
Riñón:• Necrosis tubular aguda
Gastrointestinal:• Isquemia intestinal• ECN
Hematológicos:• Disminución de factores de la coagulación• Disminución de plaquetas
REANIMACIÓN
Consiste en iniciar y mantener la respiración de un recién nacido que ha presentado cualquier grado de hipoxia, estableciendo así las medidas para reducir al mínimo o eliminar los efectos adversos de dicho cuadro
PRINCIPIOS PARA UNA REANIMACIÓN EXITOSA
Personal rápidamente disponible Personal entrenado Equipo coordinado Reanimación vigilando la respuesta del
paciente Equipo disponible y en buen estado de
funcionamiento
EVALUACIÓN DEL RN DURANTE LA REANIMACIÓN
Evaluación
acción decisión
Signos:
•Respiración
•Frecuencia cardiaca
•color
PASOS DE LA REANIMACIÓN
Prevenir las pérdidas de calor Establecer vía aérea permeable Iniciar la respiración Mantener la circulación Uso eventual de fármacos
PREVENIR PÉRDIDAS DE CALOR
ESTABLECER VÍAS PERMEABLES
INICIAR LA RESPIRACIÓN
VENTILACIÓN A FLUJO LIBRE
VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA
Presión de la bolsa: Inicial--- >30 cm H2O Pulmones normales 15 a 20 cm H 2O Pulmones enfermos O inmaduros 20 a 40 cm H2O Frecuencia: 40 a 60 ventilaciones por
minuto Un ciclo: ventila – dos – tres – ventila
Oxígeno al 100% con bolsa recolectora de aire
VENTILACIÓN EFICIENTE
Distensión torácica sincrónica
Mejoría de la FC, color y tono muscular
Comienza ventilación espontánea
MANTENER LA CIRCULACIÓN
Masaje cardiaco:
• Técnica con los dos dedos
• Técnica del pulgar
• Ciclo de eventos
PRECAUCIONES DURANTE EL MASAJE
Soporte firme para la espalda
Cuello ligeramente extendido
Tercio inferior del esternón
Pulgares
Dos dedos
• Profundidad un tercio del diámetro antero posterior del tórax
• No retirar los dedos• Coordinar con quien ventila• En voz alta el procedimiento• Uno y dos y tres y ventila y uno...
Un ciclo
USO EVENTUAL DE FÁRMACOS
FC < 80x´+ ventilación y masaje No hay latidos cardiacos
Adrenalina:
Estimulante cardiaco, aumenta la fuerza y frecuencia de las contracciones cardiacas
SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Es necesario la presencia suficiente del factor surfactante sintetizados por neumocitos tipo 2 para evitar la alveolo expansión, para disminuir su tensión superficial y de este modo prevenir el colapso pulmonar durante la espiración.
Si el agente tensoactivo es inadecuado en cantidad y calidad se desarrolla insuficiencia respiratoria que se caracteriza por formación de membrana hialina en los bronquios dístales y alveolares.
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria
El factor surfactante es una proteína que disminuye la tensión superficial evitando el colapso alveolar.
El SIR por inmadurez de las vías de producción del mismo(prematuridad) también por lesión de las células tipo 2. Ante la situaciones de hipoxia, shock y acidosis severa.
Células tipo 1:revestimiento alveolar. Células tipo 2:producción de surfactante.
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria
• Es un trastorno del desarrollo de los neonato prematuros.
• Si no se trata adecuadamente, el SIR puede provocar complicaciones, como una infección del torrente sanguíneo y hemorragia cerebral. En casos severos, el SIR puede conllevar a convulsiones e incluso, la muerte.
• Se trata de un estado patológico por déficit del factor surfactante a nivel del epitelio alveolar.
• Presente en el 1-2% de los R.N. a termino.• 10-20% en prematuro.• Provoca alteraciones en el 30% de las muertes
neonatales.
Causa más importante de morbimortalidad en el período neonatal,
Afecta entre 2 y 3% de los RN que requieren
hospitalización, Su incidencia es inversamente
proporcional a la edad gestacional:
60% de los nacidos antes de las 28 semanas,
15% de los nacidos entre las semanas 32 y 36,
y menos del 5% de los nacidos después de las 37
semanas.Con relación al peso la frecuencia en neonatos de 1000-1500 gramos es de 20%.
FISIOPATOLOGÍA:
1- Hipoperfusión pulmonar consecutiva a la hipoxia y ala acidosis.
2- Atelectasia alveolar, originado por la ausencia o disminución del agente surfactante alveolar (tensoactivo).
La atelectasia espirativa progresiva: constituye la patología esencial del SIR. Y es causa de una proporción desigual de ventilación/perfusión (V/Q) con hipo-ventilación.
Factores de riesgo:
• Para los niños que nacen antes de la semana 37; esta afección es más común y será más severa entre más prematuro sea el niño.
• Madre con diabetes insulinodependiente.• Parto múltiple.• Parto por cesárea.• Estrés por baja temperatura.• Asfixia.• Parto precipitado.• Bebé con afección previa.• Varones.(XY).
SíntomasEl síndrome se muestra obviamente de 6 a 12 horas de edad, En prematuros de 2000g.
Los siguientes síntomas comienzan, generalmente, de inmediato o a las pocas horas después del parto:
• Dificultad para respirar, apnea.• Respiración rápida, poco profunda.• Llanto retardado o repentino.• Sonido como de gruñido en cada respiración.• Taquipnea.• Retracción torácica.• Aleteo nasal.• Cianosis central.
• Ensanchamiento de las fosas nasales (aleteo nasal).
• Espuma en los labios.• Coloración azul alrededor de los
labios y en el tejido debajo de las uñas ( cianosis).
• Inflamación de las extremidades.• Disminución de la diuresis.• Quejidos espiratorios.• Retracción ínter y subcostal.
El quejido: En el recién nacido normal no debe
existir. Se debe a una abducción de las cuerdas
vocales cuyo objetivo primordial es aumentar la capacidad funcional residual y poder combatir así la atelectasia o el colapso alveolares. Es el signo mas destacado de esta enfermedad y es el primero que aparece.
La hipotensión: Es un signo muy estable por la
disminución de la perfusión.(puede aparecer edema).
La eliminación urinaria: Puede ser un factor pronostico en las
primeras 12-24 horas. Si un niño con SIR no ha eliminado habrá vasoconstricción con disminución del flujo sanguíneo renal, aumento de la frecuencia cardiaca y por consiguiente oliguria.
TRATAMIENTO:A)-Pretermino: antes de las 34 semanas.1-un agente tocolítico para inhibir las contracciones.2-inducir la maduración pulmonar fetal con glucocorticooides (betametasona o dexametasona).
B) primeras horas después del nacimiento.
Ambiente adecuado en UCIN para evitar complicaciones:1-uso de incubadoras con el cuerpo del neonato al desnudo y temperatura corporal de 37grados.2-oxigenoterapia con humidificación y mezclar con calor o si es necesario ventilación mecánica. 3-mantener oxigeno en sangre entre 50 y 80 mmhg.4-monitoreo de gases arteriales o asimetría de pulso.5-monitorear frecuencia cardiaca y respiratoria, mantener en vigilancia los signos vitales.
Terapia de líquidos:) canalizar vasos umbilicales o vía periférica.
Detectar y corregir alteraciones metabólicas y otras.
El bicarbonato de sodio se usa en acidosis metabólicas con ventilación adecuada.
prevenir y tratar infecciones: determinar hemograma, hemocultivo, proteina c reactiva.
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
DEFINICIÓN
La Taquipnea Transitoria del Recién Nacido (TTRN) es un proceso respiratorio no infeccioso que se presenta con más frecuencia en los recién nacidos de termino o cercanos a término.
Abarca del 30 – 50% de los casos de insuficiencia respiratoria no infecciosa de los recién nacidos que ingresan a los servicios de neonatología.
Inicia en las primeras horas de vida.
Se caracteriza por la presencia de taquipnea (frecuencia respiratoria > 60 x´), insuficiencia respiratoria y aumento de los requerimientos de oxigeno, con niveles de oxigeno y niveles de CO2, normales o ligeramente aumentados.
Es un proceso generalmente autolimitado que se resuelve aproximadamente de 24 a 72 h.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Antecedentes maternos Asma Diabetes mellitus Tabaquismo Manejo con abundantes líquidos Sedación por tiempo prolongado Ruptura de membranas de e>24 h
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Antecedentes del recién nacido Nacimiento por cesárea sin trabajo
anterior Parto precipitado Nacimiento cercano a termino o
termino Asfixia perinatal
EXPLORACIÓN FÍSICA
Taquipnea frecuencia respiratoria > 60 x’
Dificultad respiratoria evaluada a cualquier grado de la escala de Silverman
Cianosis en casos graves
Campos pulmonares sin estertores
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Radiografía de Tórax.
Gasometría arterial
Oximetría de pulso
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Mantener en todo momento un ambiente térmico neutro.
Alimentación:La forma e inicio de la alimentación se determinará de acuerdo al estado clínico del recién nacido Tres horas después del nacimiento se evalúa
integralmente el estado del recién nacido para decidir el tipo de alimentación recibirá.
Alimentación: Se alimentara con succión cuando el
recién nacido presenta:• Frecuencia respiratoria de 60 a 80 x’
y dificultad respiratoria ausente o Silverman menor de 3.
Se alimentara con sonda orogástrica en los siguientes casos:
Frecuencia respiratoria mayor a 80 x’ y dificultad respiratoria con Silverman menor de 3.
Si existiera alguna patología asociada a la TTRN el inicio y la forma de alimentarlo será a juicio del médico tratante.
Manejo y estimulación mínima (Evitar estímulos auditivos excesivos y limitar los contactos físicos a lo mínimo requerido).
GRACIAS
BIBLIOGRAFIA
Obstetricia de Williams,Cunningham, Haut, Edición: 22°, Año: 2006
Manual de cuidados intensivos neonatales; J. Galleguillos; mediterráneo 1991
Reanimación neonatal; American Academy of pediatrics;John Kattwinkel, MD,FAAP;2003
Pediatría: La salud del niño y del adolescente, 3ª edición, R. Martínez y Martínez, Federación de Pediatría centro-occidente de México.