borrador 1
Vulvovaginitis y Alteraciones del ciclo menstrual
borrador 2
Alteraciones del ciclo menstrual
Comprende a los disturbios menstruales con un sangrado ausente (amenorrea) y a los sangrados que se presentan con cambios en su frecuencia, cantidad y duración, o por fuera del período menstrual (sangrado uterino anómalo).
borrador 3
Definiciones de uso frecuente
• Amenorrea Primaria:Ausencia de menstruación espontánea – en niñas de 14 años que no han desarrollado
caracteres sexuales secundarios o – mayores de 16 años con presencia de
caracteres sexuales secundarios
• Amenorrea Secundaria:Ausencia de menstruación por 90 días o mas en mujeres que previamente han tenido ciclos normales.
borrador 4
Definiciones de uso frecuentesSangrado Uterino Anomalo o
DisfuncionalCon alteraciones en su cantidad,
duración, frecuencia,o por aparicion fuera del período menstrual.
• Sangrado normal: – Ocurre cada 28 días +/- 7 días – Dura entre 5 y 7 días – Cantidad menor a 80 ml por día.
borrador 5
Cambios en la cantidad:
• HipermenorreaHemorragia excesiva en la Cantidad
durante la duracion normal de la menstruacion regular
• HipomenorreaHemorragia reducida en la Cantidad en
ciclos menstruales regulares
borrador 6
Cambios en la frecuencia:
• PolimenorreaMenstruaciones que aparecen en forma
regular a intervalos de menos de 21 días
• OligomenorreaMenstruaciones que aparecen en forma
regular a intervalos mayores a 35 días
borrador 7
Consultas frecuentesS: Mi hija tiene 15 años de edad, estoy
preocupada porque todavia no ha menstruado
O: Peso 48Kg Talla 1,53 IMC Esbozo mamario (Tanner 3)Vello pubiano escaso hasta el pubis Sus hermanas mayores menstruaron a los 15
añosA Adolescencia P: PT Reaseguro PE Vacunas ?
borrador 8
Causas de Amenorrea Secundaria (AS)
• Fisiologicas Embarazo• Lactancia
• Disfunción hipotalamica Falla en la adecuada secrecion de GnRh
• Leve – Moderada• Severa
• Enfermedad hipofisiaria• Disfunción Ovárica• Disfunción Uterina• Problemas endocrinológicos
borrador 9
Amenorrea Secundaria
• Ciclos monofasicos anovulatoriosAS: causa mas frecuente: ANOVULACION
• Stress • Alteraciones nutricionales• Exceso actividad fisica
• Hiperprolactinemia• Hipotiroidismo• Cushing• Síndrome de Ovario Poliquistico(SOP)
borrador 10
Conducta ante una paciente con Amenorrea Secundaria
1- Test de embarazo
2- Prueba de Progesterona:– Medroxiprogesterona 5 a 10 mg/día X
5 días•Farlutale 1 comp. (10 mg) x 5 días
– Progesterona oleosa 100-200 mg IM•Proluton 100 mg
borrador 11
ConductaPrueba de progesterona• Positiva
– Sangrado entre los 2 y 14 días posteriores– Confirma que los estrógenos están íntegros y
que falla la progesterona
• Negativa– Sin sangrado luego de 2 a 14 días posteriores
borrador 12
Prueba de Progesterona Positiva
• Si PPP: ciclos anovulatorios• Stress, cambio de peso, crisis vitales, ejercicio
extremo– PPP diagnostica y terapéutica
• Reaseguro
• Si trastornos anovulatorios frecuentes, con acne, hirsutismo: SOP– ECO, LH/FSH, o testosterona o DHEA
• Si trastornos del ciclo y galactorrea– Prolactina
borrador 13
Prueba de Progesterona Negativa
• Dosar FSH
• FSH alta :– Falla ovárica:
• Menopausia QX, precoz o Menopausia normal
• FSH baja:– Disfunción hipotálamo – hipofisiaria severa
borrador 14
Repasando• Pensar embarazo• Pensar disfunción hipotalamica leve• Realizar PP• PPP: confirma anovulación• Si AS recurrente: pensar
– Hipotiroidismo– Hiperprolactinemia – SOP
borrador 15
Amenorrea Secundaria• Hipotiroidismo: T4• Hiperprolactinemia
– Bloqueantes dopaminergicos• Bromocriptina• Cabergolina
– Descartar adenoma
• Destrucción pituitaria• T4,estrógenos y progesterona
borrador 16
AS: Tratamiento a largo plazo
• Si la paciente desea anticoncepción– ACO
• En SOP– ACO
• Si desea quedar embarazada– Progesterona del día 15 al 25 del
ciclo 10 mg dia
borrador 17
Valores normales hormonas• PRL: 20 -25 ng/mlFuera de lactancia y
embarazo
• TSH : 0.5-5 mUI/ml• FSH: 5-30 mUI/ml• FSH: >40 mUI/ml con falla
ovárica• FSH: < 5 mUI/ml disf.HHS• LH: 5-20 mUI/ml
borrador 18
Interrogatorio Examen Físico
Test de Embarazo Positivo
Negativo
Prueba Progesterona
Crónico y desea embarazo: Especialista
PRL aumentada Hiperprolactinemia Bromocriptina. Imágenes. Especialista
TSH aumentada Hipotiroidismo: T4
LH/FSH aumentada, Testosterona aumentada, DHEAS aumentada SOP
Amenorrea Secundaria
Disfunción Hipotalamica
LeveReaseguro
Crónico y NO desea embarazo: ACO
Anovulacion
PPP
borrador 19
Prueba Progesterona
FSH > 40 mUI/ ml Evaluar TRH
FSH normal o < a 5 mUI/ml
Especialista
PPN
Insuficiencia Ovárica
Insuficiencia Hipotálamo Hipofisiaria
borrador 20
Sangrados Uterinos Anomalos
• Causas
1. Sangrado Uterino Disfuncional por alteración del eje Hipotálamo Hipofisiario :80%
2. Enfermedades benignas del tracto genital3. Enfermedades malignas del tracto genital4. Traumatismos y cuerpo extraño5. Causas relacionadas con embarazo6. Enfermedades sistémicas7. Drogas
borrador 21
Conducta
• Descartar la emergencia• Descartar embarazo• Examen físico• Estudios complementarios
– Ecografía transvaginal– Ecografía transabdominal– PAP
– Cultivo Clamidia y Gonococo– Hemograma– Hipotiroidismo
– Prolactina– Coagulograma
borrador 22
Tratamiento del sangrado agudo
Detener el sangrado y luego estudiarlo
• ACO– 1 comp. c/ 6 horas por 3 a 5 días y luego
1 comp. por día hasta finalizar la caja
• Progesterona– 100 o 200 mg IM (Proluton)– Medroxiprogesterona 10 mg/día por 10
días (Farlutale)
borrador 23
Conducta ante sangrados crónicos
1. Hipermenorrea y menorragia2. Sangrado intermenstrual3. Sangrados Uterinos Disfuncionales:
A. Pacientes que desean anticoncepciónB. Pacientes que no desean
anticoncepciónC. Pacientes perimenopausicas
borrador 24
1. Hipermenorrea y menorragia
• ACO por 6 meses a 1 año• Medroxiprogesterona 10 mg/día por
10 días (Farlutale) los últimos días del ciclo (15 al 25). – Repetir tratamiento todos los meses
• Evaluar miomas• Evaluar endometriosis• Evaluar extracción DIU
borrador 25
Conducta ante miomatosis uterina
• Manejo en relación a los síntomas• Opción quirúrgica si:
– Fracaso reiterado al tto. medico– Anemia moderada a severa– Trastornos por compresión vesical– Mioma pediculado– ¿Dispareunia?
borrador 26
2. Sangrado intermenstrual
• Sangrado durante la ovulación, por disminución del nivel de estrógenos
• Si usa ACO de bajas dosis, aumentar dosis ACO
• Descartar:– Insuficiencia estrogénica– Cervicitis– Vulvovaginitis– Embarazo
borrador 27
3.Sangrados Uterinos Disfuncionales
• Ciclos anovulatorios
A. Si desean anticoncepción: ACOB. Si no desean anticoncepción:
Medrogiprogesterona del día 15 al 25 ciclo
C. Perimenopausicas: A ó B
borrador 28
Test de Embarazo
PositivoNegativo
Inspección genital y palpación uterina
Sin lesión anatómica evidente
Mujer premenopausia < 45 Mujer > 45 Mujer posmenopáusica
(Ecografía)
Agudo
Tto. Medico
Buena respuesta
Crónico
Mala respuesta Buscar enfermedades sistémicas, sanguíneas
Anovulacion
Evaluación endometrial
Aborto en cursoAmenaza de abortoEmbarazo Ectópico
Implantación
Con lesión anatómica evidenteMioma,tx,tumor
SUD Atrofia, Tumor o Hiperplasia endometrial
Sangrado Uterino Anormal
borrador 29
Vulvovaginitis• Es el problema ginecologico mas
frecuente de las consultas de Atención Primaria de la Salud.
• Flujo anómalo e irritante, maloliente o no’que produce malestar local y que se puede acompañar de Disuria y/o Dispareunia
borrador 30
Epidemiología• Prevalencia incierta debido a :
Autodiagnostico
Autotratamiento
Asintomático
borrador 31
Causas• 90 % infecciosas Vaginosis Bacteriana 40-50% Candidiasis 20-25 % Tricomoniasis 15-20 % 10 % restante Vaginitis atrofica c/infección bact. 2daria Cuerpo extraño c/ infeccion 2daria Estreptococo B hem. Grupo A Irritante quimicos u otros vaginitis atrófica Dermatitis por contacto otros
borrador 32
Que preguntar?• Antecedentes Edad ,gesta, para, Inicio de Relaciones Sexuales,FUM, Ciclos,Nro.
De Parejas, MAC.
Sintomas
Como son las molestias
Donde y desde cuando
Relación con las fases del ciclo
Evolución en el tiempo
borrador 33
Examen Fisico• Inspección de vulva y pubis
• Especuloscopía
• Ganglios inguinales
borrador 34
Vaginosis Bacteriana• Causa mas comun pero el 50 % puede cursar
asintomatica• Grupo GAMM• ClínicaSecreción Vaginal maloliente (aminas)
No asociado con prurito o irritación
Asintomática en el 50%
Flujo blanco Poco espeso adherida a paredes vaginales.
borrador 35
Diagnostico Criterios de Amsel
• Flujo: homogeneo blanquecino adherido a paredes vaginales
• Microscopico en fresco: Celulas clave (clue cells)
S:> 90% E:> 98 % PH : > 4,5 S: 80-90 % Test de aminas : Positivo S: 70-80 %
borrador 36
Tratamiento• Metronidazol 500 mg vo cada 12 hs por 7
días.
• Metronidazol 2 gr. Vo unica dosisAlternativa: - Metronidazol gel 0.75 % una aplicación 1vez
por día por 5 días
- Clindamicina 300 mg vo c 12 hs 7 d
- Clindamicina crema 2 % una aplicación noche intravaginal por 7 días
borrador 37
Vulvovagnitis Candidiásica• Sintomas vulvares: ardor y prurito intenso
• Flujo espeso, aspecto ricota, no maloliente
• Dispareunia Disuria
• Vulva eritematosa Edema fisuras lesiones por rascado.
borrador 38
Diagnostico• Clinica • PH Normal 3.8 – 4.5• Microscopía : Tinción de gram: esporas o seudohifas S: 65%
Examen Fresco: Pseudohifas S: 40-60 % KOH 10%: S: 70 %
Cultivo Solo en las VVC Complicada Mas del 10-20 % Mujeres asintomaticas.
borrador 39
VVC complicada y no complicada
• VVC No Complicada• Esporadica o infrecuente • Leve a Moderada• C. Albicans• Mujeres no
inmunocomprometida
• VV Complicada• Recurrente: 4 o mas
por año• VVC severa• No C. Albicans• Mujeres con DBT no
controlada, embarazadas o con inmunosupresion
borrador 40
VVC No Complicada
• Vía vaginal:• Micomazol crema 2 % por 7 d• Clotrimazol 100mg tabletas 1 por d por 7 d• Clotrimazol 200mg tabletas 1 por d por 3 d• Clotrimazol 500 mg tabletas unica aplicación• Nistatina 100.000 U Tabletas 1 pod por 14 d
• Vía Oral : Fluconazol 150 mg vo unica dosis .
borrador 41
VVC recurrente
• Micomazol o Cotrimazol local 7 a 14 d (Terapia de inicio)
• Clotrimazol 500mg tabletas 1 por semana
Por 6 meses ó Fluconazol 100-150 mg por semana por 6 meses.
borrador 42
Tricomoniasis• Es una ETS• Identificada en el 30-80 % Parejas de las
mujeres infectadas• Factores de Riesgo: DIU Tabaquismo Multiples parejasEl 20-30 % son asintomaticasLa TM aumenta la tasa de transmisión de
HIV
borrador 43
Clínica Tricomoniasis• Asintomaticas 10-50%• Disuria leve 30-50 %• Irritacion y/o Prurito vulvar• Flujo maloliente, espumoso, amarillo verdoso• Dolor abdominal 5-12 %• Microscopía EX Fresco Flagelos Moviles S 60 %• Test de aminas puede ser +• Cultivo Si microscopía Negativa
S: 98 % E : 100%
borrador 44
Tratamiento• De elección• METRONIDAZOL 2 GR VO 1 DOSIS• Alternativo• Metronidazol 500 mg c/ 12 hs por 7 días• Se debe tratar siemprea als parejas sexuales y
recomendar abstinencia sexual hasta finalizar el tratamiento
borrador 45
Fracaso del Tratamiento• Adherencia y excluir vomitos
• Evaluar posibilidad de reinfección
• Constatar tto de la apreja
Y RE tratar con
Metronidazol 500mg 2 por d por 7 d
Si falla nuevamente
MTZ 2 gr. Una dosis/d por 3-5 d.
borrador 46
Muchas Gracias