Artritis Reumatoide:enfoque terapéutico
Juan Camilo Sarmiento-Monroy, MD, Esp.Universidad del Rosario
Marzo-2015
Artritis Reumatoide Tratamiento precoz: el tiempo es oro!
1. Diagnóstico clínico
2. Ventana de oportunidad
< 3 meses > 1 año< 1 año
TempranaMuy Temprana Establecida
Artritis Reumatoide Principios del tratamiento
1. El tratamiento del paciente con AR debe ser el mejor y estar basado en una decisión compartida entre el médico y el paciente
2. El Reumatólogo es el especialista encargado del manejo primario de pacientes con AR
3. En el manejo de pacientes con AR se deben tener en cuenta las características individuales del paciente, su contexto social y los costos médicos
Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.
Tratamiento farmacológico de AR¿Qué opciones tenemos?
• AINES
• Acetaminofén
• Prednisolona
• Deflazacort
• Terapia anti-citoquinas y anti-celulares
• Metotrexate• Sulfasalazina
• Leflunomida
• Antimaláricos
FAME convencionales
FAME biológicos
Analgésicos, anti-
inflamatorios
Gluco-corticoides
FAME: Fármaco modificador de la enfermedad
Artritis Reumatoide Recomendaciones para el tratamiento
1- El tratamiento con FAME debe iniciarse tan pronto se realice el diagnóstico de AR
2- El tratamiento debe tener como objetivo el alcanzar la remisión o la baja actividad de la enfermedad en cada paciente
3- La monitorización debe ser frecuente (1-3 meses), especialmente en AR activa
Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.
Artritis Reumatoide Recomendaciones para el tratamiento (I)
4- El MTX es la piedra angular del tratamiento de pacientes con AR
5- Considerar LEF o SSZ en casos de contraindicaciones a MTX o en intolerancia
6- Glucocorticoides como terapia puente, en combinación con FAME, por máximo 6 meses y destete según actividad de la enfermedad
MTX
Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.
Artritis Reumatoide FAME convencionales
Fármaco Dosis recomendada RAM
Metotrexate 15-25mg QW(+ ácido fólico)
Síntomas GI, hepatotoxicidad, síntomas neurológicostoxicidad pulmonar,toxicidad hematológica,alopecia, otros
Leflunomida 20mg QD Similar a MTX, toxidermia, neuropatía
Sulfasalazina 3-4g QD Síntomas GI, hepatotoxicidad
Cloroquina 4mg/Kg/día Síntomas GIRetinopatía
Hidroxicloroquina 6mg/Kg/día Síntomas GI
Hoekstra M, et al. Ann Rheum Dis 2003;62:423–4263.
Artritis Reumatoide FAME biológicos
anti-CD20 anti-IL6
Anticuerposmonoclonales y
proteínas de fusión
anti-TNFCo-
estimulación
1 2 3 4
Recomendaciones EULAR 2013
Diagnóstico clínicode AR
Se alcanzó el objetivoa los 6 meses?
Falla de fase I:ir a Fase II
No SiContinuar igual
esquema
Iniciar MTX en monoterapia oen terapia combinada
Terapia puente con GCa bajas dosis y corto tiempo
LEF o SSZ en monoterapia oen terapia combinada
Fase I
No contraindicaciones para MTX Contraindicaciones para MTX
±±
Fase II
Adaptado de: Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.
Recomendaciones EULAR 2013
Falla o pérdida de eficaciay/o
toxicidad en Fase I
Se alcanzó el objetivoa los 6 meses?
Falla de fase II:ir a Fase III
No
SiContinuar igual
esquema
Adicionar un biológicoanti-TNF o
Abatacept oTocilizumab o
Rituximab
Fase II
Se alcanzó el objetivoa los 6 meses?
No
Cambiar estrategia conFAME convencionales:
MTXLEF, SSZMonoterapia o encombinación
Fase III
Presencia de factores de mal pronóstico Ausencia de factores de mal pronóstico
Adaptado de: Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.
Recomendaciones EULAR 2013
Continuar igualesquema
Cambio de diana terapéutica
Fase III
Otro FAME convencional + biológico
No
Se alcanzó el objetivoa los 6 meses? Si
Segundo anti-TNFAbatacept
Tocilizumab oRituximab
Falla o pérdida de eficaciay/o
toxicidad en Fase IICambio a Tofacitinib
(± FAME convencional)
Otro FAME convencional+ biológico
Objetivoa los 6 meses?
Adaptado de: Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.
Artritis Reumatoide Enfoque terapéutico
• Femenina de 35 años, secretaria
• Antecedente de Hipotiroidismo
• Cuadro clínico de 2 meses de evolución consistente en poliartralgias inflamatorias simétricas, de predominio en manos y pies, RM >1 hora
• Conteo articular: NAD 12/28, NAI 8/28
• Test de prensión positivo en manos y pies, fuerza prensora disminuida
• Sin paraclínicos ¿Qué debemos hacer?
ConclusionesArtritis Reumatoide: enfoque terapéutico
1. Diagnóstico temprano, tratamiento oportuno
2. Amplio espectro de opciones terapéuticas (FAME convencionales y biológicos)
3. MTX como piedra angular del tratamiento
4. Uso racional de corticoides
5. Estrategia T2T (tratamiento por objetivos)
6. Tratamiento por fases