UNIVERSIDAD DE SEVILLA
GRADO EN ODONTOLOGÍA
TRATAMIENTO DE DISYUNCIÓN
EN ADULTOS. REVISIÓN
SISTEMÁTICA
TRABAJO DE FIN DE GRADO
Manuel Vela Manzano
Tutor: José María Llamas Carreras
AGRADECIMIENTOS:
A mi tutor D. José María Llamas Carreras por su tiempo y dedicación en la
elaboración de este Trabajo de Fin de Grado. A mi familia por su constante apoyo y la
confianza que han depositado en mí.
TRATAMIENTO DE DISYUNCIÓN EN ADULTOS.
REVISIÓN SISTEMÁTICA
ÍNDICE:
RESUMEN ....................................................................................................................... 1
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 2
MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................. 9
RESULTADOS .............................................................................................................. 10
DISCUSIÓN ................................................................................................................... 17
CONCLUSIONES .......................................................................................................... 23
CASO CLÍNICO ............................................................................................................ 24
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 26
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
1
RESUMEN:
El objetivo de esta revisión sistemática es recopilar toda la información disponible
sobre la disyunción maxilar en los adultos, para conocer sus ventajas y sus límites, con
el fin de poder considerarla un tratamiento de elección en las compresiones maxilares en
adultos.
Para ello, se ha realizado una estrategia de búsqueda en las bases de datos de
Pubmed y Scopus con las siguientes palabras claves: “rapid maxilary expansion”,
adults. Se obtuvo un total de 224 artículos, de los cuales fueron seleccionados 23. Estos
artículos se clasificaron en una tabla según los siguientes parámetros: sujetos de estudio,
edad de los pacientes, método de diagnóstico, disyuntor utilizado y sus objetivos.
Conclusiones: la disyunción en los adultos puede conseguir una cantidad de
expansión parecida a la obtenida en los niños, aunque con mayor efecto dento-alveolar
que óseo. Sin embargo no provoca problemas gingivales en pacientes periodontalmente
sanos y presenta una buena estabilidad, por lo que podría considerarse como una
alternativa de tratamiento para corregir las mordidas cruzadas y la deficiencia de
maxilar en el adulto, siempre y cuando se realice un correcto diagnóstico.
ABSTRACT:
The aim of this systematic review is to get all the available information about rapid
maxillary expansion in adults, for knowing its advantages and its limits, so it can be
considered a treatment of choice for upper compression in adults.
In order to do that, a search strategy was performed using Pubmed and Scopus
databases with the following key terms: “rapid maxillary expansion”, adults. A total of
224 articles were obtained, and finally 23 were selected. These articles were classified
in a table according to the following parameters: study subjects, age of the patients,
diagnostic method, expansion device used and the study objectives.
Conclusions: rapid maxillary expansion in adults is able to get results similar to
those achieved in children, but there is more dentoalveolar effect than bone effect.
However, RME does not produce gingival recessions in healthy patients and it has a
good stability, so it can be considered a treatment option for posterior cross-bite and
maxillary width deficiency in adults, if there is a correct diagnosis.
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
2
INTRODUCCIÓN:
La disyunción es un tratamiento cuyo objetivo es expandir el maxilar abriendo la
sutura palatina en casos de constricción de la arcada superior. La deficiencia de anchura
del maxilar se traduce en diversos problemas de apiñamiento o maloclusiones como
mordidas cruzadas posteriores, las cuales pueden producirse en oclusión tanto de clase I,
como clase II y III de Angle (1,2). En esta última, en ocasiones el procedimiento de
expansión en los adultos se combina con el uso de la máscara facial. De este modo, con
la separación de la sutura intermaxilar se consigue una forma y tamaño adecuados de la
arcada superior, ganando espacio y corrigiendo estos problemas (3–5).
Normalmente, el tratamiento de disyunción se ha considerado como un
procedimiento indicado para pacientes en crecimiento (6), buscando conseguir un efecto
ortopédico, ya que en los niños las suturas óseas aún no están totalmente cerradas y
osificadas, y se puede aprovechar este momento de desarrollo para expandir el maxilar
sin encontrar demasiada resistencia. Sin embargo, en los adultos hay mayor
mineralización, y ofrecen mayor resistencia a la separación y apertura del maxilar (1,6–
8) por lo que comúnmente se ha recurrido a la cirugía para la disyunción en estos
pacientes (3,6,7,9,10).
Existen estudios encaminados a observar la maduración de las suturas maxilares de
los pacientes con la edad para determinar cuándo es posible realizar un tratamiento de
disyunción sin ser necesaria la cirugía, o si por el contrario tendría más beneficio una
expansión asistida quirúrgicamente. Mediante la CBCT (2) se ha conseguido analizar la
sutura palatina en distintas etapas del desarrollo, realizándose una clasificación según la
osificación de la misma. La osificación de la sutura tiene lugar a partir de la formación
de partículas óseas a lo largo de ella, que van haciéndose más numerosas conforme pasa
el tiempo (2,11). De esta manera se produce la fusión, que comienza en la zona
posterior y se dirige hacia la anterior, por esto al realizar la expansión, se observa un
patrón triangular de apertura o “en forma de V” (8). Sin embargo este proceso es muy
variable en cuanto a la edad dependiendo del paciente, viéndose casos de pacientes
adultos en los que todavía no se ha osificado la sutura. De ahí la necesidad de realizar
una clasificación detallada de la maduración de la sutura palatina mediante imágenes en
3D a través de la CBCT (2,11).
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
3
En una primera etapa (A), la sutura palatina se presenta como una única línea de
densidad prácticamente recta, regular. En la siguiente (B), aparece una mayor
irregularidad de la línea con una forma más ondulada (en zig-zag). A continuación, en la
tercera (C) hay más osificación y se observan dos líneas de alta densidad muy juntas
pero con pequeñas zonas de baja densidad entre ellas. En estos tres estadíos la línea de
la sutura abarca todo el paladar desde la zona posterior hasta la anterior. Por el
contrario, en la cuarta etapa (D) ya hay una fusión en la parte posterior de la sutura (ya
que esto ocurría desde atrás hacia adelante), y no se observa ninguna línea a este nivel
(sólo en la parte anterior). Finalmente, (E) se produce la fusión total, momento en el
cual la sutura tiene la misma densidad que el resto del hueso del paladar y no se
distingue ninguna línea de densidad ósea en la CBCT (2).
Fig. 1 Estadíos de maduración de la sutura palatina (Angelieri F, Cevidanes LHS, Franchi L, Gonçalves
JR, Benavides E, McNamara JA. Midpalatal suture maturation: Classification method for individual
assessment before rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2013;144(5):759–69.)
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
4
Gracias a esta clasificación se podría determinar de manera objetiva el grado de
maduración del maxilar que presenta el paciente ya que, a causa de la variabilidad entre
las personas en cuanto al desarrollo del maxilar, hay adultos que todavía no presentan
un estadío E (y se encuentran en el C o D) de maduración de la sutura palatina (2). Así,
sabríamos si es más favorable realizar el tratamiento de disyunción en el adulto evitando
someter al paciente a un procedimiento quirúrgico, o si ya es demasiado tarde con
respecto a la osificación del paladar, y supondría demasiado riesgo hacer una
disyunción sin ayuda de la cirugía.
En relación con esta condición anatómica, se han recopilado numerosas
complicaciones ocurridas durante la expansión no quirúrgica del maxilar en adultos,
como dolor, inflamación, recidivas o incluso fracaso en el tratamiento, ya que es
necesaria una mayor fuerza y es más difícil abrir la sutura palatina. Además, se ha
discutido el mayor efecto dentario con respecto al ortopédico por esta misma razón (1),
ya que se produce una inclinación bucal de los dientes posteriores que puede provocar
recesiones (12) o incluso reabsorción de las raíces, así como extrusión y una
consiguiente apertura de la mordida (3,6,9,10,13).
En cuanto a la recidiva, es un aspecto muy importante en el tratamiento de
disyunción, que genera controversia a la hora de su indicación en adultos (14), y que
debe estudiarse a medio y largo plazo, ya que puede observarse hasta nueve meses
después de finalizar el tratamiento (15). Por ello, se han llevado a cabo diversas
investigaciones sobre la estabilidad del tratamiento y las posibles recidivas (14,16),
además de analizar las diferentes causas que pueden llevar a este problema, como las
presiones que ejercen la lengua, los carrillos y los labios sobre la arcada tras la
disyunción del maxilar (15). Para esto, fueron realizadas mediciones antes e
inmediatamente después del tratamiento, así como durante el periodo de retención,
viéndose de esta manera el grado de adaptación de estos tejidos blandos a la expansión
del paladar. Así, se ha podido comprobar un incremento de la presión ejercida por los
labios y los carrillos después del tratamiento, pero a los tres meses con retenedores, ésta
disminuye volviendo a valores similares a los iniciales, por lo que estos tejidos
presentan una buena adaptación a la expansión. Sin embargo, la lengua presenta una
reducción de la presión sobre la arcada tras la disyunción, y aumenta durante la
retención, pero sin volver a los valores pre-tratamiento a los tres meses, por lo que su
adaptación sería algo más lenta (15).
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
5
Con el objetivo de evitar estas recidivas, también se ha estudiado acerca de la
retención necesaria en los pacientes que no están en periodo de crecimiento (17),
observándose la densidad de la sutura palatina mediante tomografías computarizadas
durante el periodo de retención. De esta manera se podría conocer cuánto tiempo es
necesario mantener los retenedores en estos pacientes (cuando la sutura tuviese la
misma densidad que antes de comenzar el tratamiento). Pero, aunque existen muchos
artículos que hablan sobre la retención post-expansión en niños, todavía hay discusión
sobre tiempo necesario para los adultos (17).
Sin embargo, en los últimos años se ha intentado demostrar que la disyunción no
quirúrgica en el adulto es factible, basándose en las ventajas que puede tener con
respecto a la cirugía. A pesar de las complicaciones derivadas de la disyunción en el
adulto, la cirugía también tiene inconvenientes (6,7), ya que es un procedimiento más
traumático, no exento de riesgos y complicaciones, con un postoperatorio más
complicado, y es más costosa desde el punto de vista económico, además de la
necesidad de ingreso hospitalario por parte del paciente (3). Teniendo esto en cuenta,
muchos autores han estudiado los efectos de la disyunción en el adulto con el fin de
poder considerarla como un tratamiento de elección y así evitar las desventajas de la
cirugía.
Se han realizado diversas investigaciones en pacientes adultos, observando los
efectos clínicos que produce la disyunción en ellos (3,6), o comprobando mediante
gammagrafías óseas (1) los cambios funcionales ocurridos en las estructuras craneales.
Y no sólo se ha utilizado la CBCT para estudiar la maduración de la sutura palatina (2),
sino que también ha sido de ayuda para ver los efectos de la disyunción en los pacientes
(18). También se han tomado modelos de estudio (cráneos) para conocer las fuerzas
necesarias para producir expansión en el adulto (13), la concentración y distribución de
las presiones durante el procedimiento, así como para ver los efectos en las diferentes
partes de la cabeza, ya que este tratamiento no sólo actúa a nivel del maxilar, sino que
también puede tener efecto en otros huesos como el zigomático, frontal, temporal,
esfenoides o nasal (7,19). Además, la disyunción no sólo actúa directamente sobre la
arcada superior, sino que también lo puede hacer de forma indirecta en la inferior, en la
cual también se ha analizado su estabilidad después del procedimiento (20).
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
6
En cuanto a la aparatología utilizada, existen distintos tipos de disyuntores que han
sido diseñados a lo largo del tiempo. Por lo general, constan de un tornillo central,
encargado de la expansión al ser activado, que va unido a unas bandas en los dientes
posteriores. El disyuntor Haas (8), por su parte, presenta como elemento distintivo una
placa de acrílico que recubre unas barras linguales y vestibulares soldadas a las bandas
(colocadas en los primeros premolares y molares permanentes). Este acrílico se
encuentra separado en la línea media por un tornillo de expansión. Este tipo de aparato
se usa comúnmente en niños. Otro tipo más actual es el Hyrax, que para la expansión en
adultos, es el disyuntor de elección. Éste no tiene acrílico en su diseño, y únicamente
consiste en un tornillo de expansión soldado a unas bandas en los dientes posteriores.
Pero en este caso se observan dos variantes: el de dos bandas (puestas en los primeros
molares permanentes) y el de cuatro bandas (en los primeros molares y premolares).
Existe discusión con respecto a la eficacia de uno y otro tipo en la expansión, y por ello
se han llevado a cabo estudios con el objetivo de observar los efectos dentarios y
esqueléticos de ambas variantes del aparato (8).
Fig. 2 Disyuntor tipo Hyrax (Küçükkeleş N, Ceylanoğlu C. Changes in lip, cheek, and tongue pressures
after rapid maxillary expansion using a diaphragm pressure transducer. Angle Orthod. 2003
Dec;73(6):662–8.)
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
7
Además, no sólo se tiene en cuenta el tipo de disyuntor a la hora de realizar la
disyunción. También es importante la rigidez del mismo (21). Con un aparato más
rígido se aumentaría el efecto óseo de la expansión, y minimizaría el efecto
dentoalveolar (reduciendo la posibilidad de complicaciones), que es uno de los factores
más cuestionados en la disyunción sobre el adulto. Esto es debido a la dificultad que
presentan las suturas maxilares a la separación en estos pacientes, ya que se trata de un
procedimiento a corto plazo y se debe superar una gran resistencia para conseguir la
apertura del paladar. Asimismo se ha observado un exceso de inclinación y extrusión de
los dientes posteriores relacionadas con la flexibilidad de los disyuntores, por lo que es
necesaria una mayor rigidez de la expansión para que el tratamiento tenga éxito. Para
conseguir esta condición en el aparato, se deben cuidar distintos aspectos como la unión
entre las bandas y los brazos de retención, o el número de dientes que tomamos como
anclaje. Por ello se ha estudiado el comportamiento de distintos diseños de disyuntores
con respecto a estos parámetros para saber cuál sería el ideal dependiendo de la
osificación de la sutura palatina (21).
Por otra parte, hay varios artículos encaminados a demostrar los efectos de la
disyunción sobre las vías aéreas, basándose en la posibilidad de que al expandir el
paladar se consiga una apertura de la cavidad nasal y así mejorar la capacidad
respiratoria del paciente (16,22–24). Esto sería muy útil en casos de personas con
respiración bucal con diferentes características como desviación del tabique nasal,
rinitis alérgica o asma (16,24,25), ya que a través de este tratamiento se podría aliviar su
situación, y convertir la respiración bucal en nasal. Incluso se ha estudiado la
realización de este procedimiento de disyunción para tratar la apnea obstructiva del
sueño (26), basándose en la relación de esta patología con la respiración bucal. La
razón por la que ha comenzado esta investigación es que existen estudios que han
relacionado características faciales y bucales con la respiración bucal (22), como por
ejemplo el retrognatismo mandibular, paladar ojival o la proinclinación de los incisivos
superiores, y otros factores que deriven en mordida abierta y falta de sellado labial. No
obstante, todavía hay controversia en cuanto al uso de la disyunción como tratamiento
de estos problemas debido a muchos factores (22), ya que aún no se han hallado
suficientes resultados como para relacionar de manera sólida la respiración bucal y la
resistencia de las vías aéreas con la expansión del maxilar. Existe una gran dificultad
para medir las estructuras de las vías aéreas, o para determinar el grado de apertura de la
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
8
cavidad nasal, así como para definir la respiración bucal. Por esto, y unido a la
inevitable variabilidad que se produce entre los pacientes, no se podría generalizar el
tratamiento mediante la expansión para disminuir la resistencia de las vías aéreas, y sólo
realizaría en caso de que los problemas respiratorios estuvieran acompañados de una
constricción maxilar que justificase la utilización de la disyunción (22). Pero esta
investigación es relativamente reciente y, debido a la sencillez del tratamiento, así como
al hecho de que hay muchos pacientes en los que se ha conseguido una reducción de la
obstrucción nasal con este procedimiento, se sigue estudiando la posibilidad de usarlo
como una opción viable para solucionar estos problemas respiratorios.
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de los artículos relacionados con
el tratamiento de disyunción en adultos, con el fin recopilar los datos necesarios y así
poder demostrar la posibilidad de considerarlo como un tratamiento de elección no sólo
para los niños sino también para los pacientes que no se encuentran en crecimiento,
viendo sus ventajas, así como sus límites. Para ello me he basado en la mecánica que
sigue la revisión sistemática de Castillo, que se centra en la expansión maxilar de niños
y adolescentes, ya que no existe ninguna revisión sistemática que hable de algún aspecto
en relación con la disyunción sobre los adultos.
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
9
MATERIAL Y MÉTODOS:
Para esta revisión sistemática se han considerado como criterios de inclusión:
artículos incluidos en el índice JCR (de impacto en Ciencias de la Salud) que traten
sobre el tratamiento de disyunción, y que se realicen sobre humanos, en adultos
(mayores de 18 años). Se excluyen aquellos artículos que no sean accesibles, o que se
encuentren en otro idioma diferente del castellano o inglés, los que trabajen sobre
animales, así como los que se centren sólo en niños y los que presenten cualquier tipo
de cirugía en sus estudios. Además son excluidas otras revisiones sistemáticas y meta-
análisis.
La estrategia de búsqueda se realizó en las bases de datos de Pubmed y Scopus,
utilizándose como términos MeSH: rapid maxillary expansion, adults.
Debido al hecho de que este es un tema que actualmente se sigue investigando y hay
poca literatura sobre ello, se optó por incluir aquellos artículos que presentasen en sus
estudios adultos y niños, ya que existen pocos que se centren únicamente en adultos, así
como también se aceptó el término young adults ya que su comportamiento y su
respuesta a los tratamientos se acerca al de los adultos.
En el siguiente diagrama de flujos se pueden observar las pautas seguidas para la
selección de los artículos que han constituido esta revisión sistemática de forma
esquemática.
Artículos localizados a través de las bases de datos (n=223)
Artículos excluidos por título (n=167)
Excluidos tras resumen y lectura completa: por
encontrarse en otro idioma (n=3), por no estar
disponibles (n=6), por presentar sólo niños en los
estudios o algún tipo de cirugía como implantes u
osteotomía (n=25)
Artículos adicionales adquiridos por otras fuentes (n=1)
Artículos seleccionados por título (n=57)
Artículos seleccionados por resumen (n=40)
Artículos seleccionados tras lectura completa (n=23)
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
10
RESULTADOS:
Para la búsqueda de artículos se utilizó la base de datos de Pubmed con la estrategia:
“rapid maxillary expansion” AND adult* consiguiendo encontrar 193 artículos,
mientras que en la base de Scopus se obtuvieron 30 artículos con la siguiente estrategia
de búsqueda: “rapid maxillary expansion” AND adult* NOT surgical*. Además, se
accedió a un artículo más por otra fuente, haciendo un total de 224.
De estos artículos, 167 fueron descartados debido a que el título ya contenía alguno
de los considerados criterios de exclusión (como niños o cirugía, ya que la mayoría de
casos de disyunción en adultos recopilados en la literatura son quirúrgicamente
asistidos). Se mantuvieron 57, de los cuales, tras leer el resumen, se excluyeron 17 por
el mismo motivo, quedando 40 artículos que sí serían descargados para su lectura
completa. No obstante, 6 de ellos no estaban disponibles en la biblioteca, por lo que no
pudieron ser incluidos, y otros 3 fueron desechados por encontrarse en otro idioma
diferente al inglés o castellano. Un artículo se trataba de una revisión sistemática sobre
la disyunción en niños. El resto de artículos que se centraban en el tratamiento de
disyunción sobre niños fueron descartados, sin embargo, el escaso número de artículos
disponibles que hablan exclusivamente de adultos, hizo que también fueran
seleccionados artículos que estudiasen tanto niños como adultos, con el fin de obtener
mayor información.
Finalmente fueron leídos en su totalidad 30 artículos y la revisión sistemática, que
sirvió de referencia aunque no se centrara en los adultos. Tras su lectura, 7 de ellos no
ofrecían información útil o presentaban criterios de exclusión, por lo que los artículos
seleccionados definitivamente fueron 23.
A continuación se expone una tabla con los diferentes artículos de relevancia que
constituyen esta revisión sistemática, con información descriptiva de los mismos.
Autor(es) Revista Título Fecha de
publicación
F. Angelieri,
L. Cevidanes,
L. Franchi y
cols.
American Journal
of Orthodontics
and Dentofacial
Orthopedics
Midpalatal suture maturation:
Classification method for
individual assessment before
rapid maxillary expansion
2013
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
11
R. Baldawa,
W. Bhad
Annals of
Maxillofacial
Surgery
Stress distribution analysis
during an intermaxillary
dysjunction: A 3-D FEM study
of an adult human skull.
2011
B. Baydas, I.
Yavuz, H.
Uslu y cols.
The Angle
Orthodontist
Nonsurgical rapid maxillary
expansion effects on craniofacial
structures in young adult
females. A bone scintigraphy
study.
2006
A. Boryor, M.
Geiger, A.
Hohmann y
cols.
Journal of
Biomechanics
Stress distribution and
displacement analysis during an
intermaxillary disjunction--a
three-dimensional FEM study of
a human skull.
2008
A. Boryor, A.
Hohmann, A.
Wunderlich y
cols.
Journal of
Biomechanics
In-vitro results of rapid
maxillary expansion on adults
compared with finite element
simulations.
2010
W. Brogan
Australian Dental
Journal
The stability of maxillary
expansion.
1977
L. Capelozza
Filho, J.
Cardoso Neto,
O. da Silva
Filho y cols.
The International
Journal of Adult
Orthodontics and
Orthognathic
Surgery
Non-surgically assisted rapid
maxillary expansion in adults.
1996
M. Carmen, P.
Marcella, C.
Giuseppe, A.
Roberto
The Journal of
Craniofacial
Surgery
Periodontal evaluation in
patients undergoing maxillary
expansion.
2000
S. Choi, K.
Shi, J. Cha y
cols.
The Angle
Orthodontist
Nonsurgical miniscrew-assisted
rapid maxillary expansion
results in acceptable stability in
young adults.
2016
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
12
M.
Davidovitch,
S. Efstathiou,
O. Sarne y
cols.
American Journal
of Orthodontics
and Dentofacial
Orthopedics
Skeletal and dental response to
rapid maxillary expansion with
2- versus 4-band appliances.
2005
C. Domann, C.
Kau, J.
English y cols.
Orthodontics : The
Art and Practice of
Dentofacial
Enhancement
Cone beam computed
tomography analysis of
dentoalveolar changes
immediately after maxillary
expansion.
2011
L. Gray
The Journal of
Laryngology and
Otology
Results of 310 cases of rapid
maxillary expansion selected for
medical reasons.
1975
C. Handelman
The Angle
Orthodontist
Nonsurgical rapid maxillary
alveolar expansion in adults: a
clinical evaluation.
1997
C. Handelman,
L. Wang, E.
BeGole, A.
Haas
The Angle
Orthodontist
Nonsurgical rapid maxillary
expansion in adults: report on 47
cases using the Haas expander.
2000
D. Hartgerink,
P. Vig, D.
Abbott
American Journal
of Orthodontics
and Dentofacial
Orthopedics
The effect of rapid maxillary
expansion on nasal airway
resistance.
1987
N.
Küçükkeleş,
C. Ceylanoğlu
The Angle
Orthodontist
Changes in lip, cheek, and
tongue pressures after rapid
maxillary expansion using a
diaphragm pressure transducer.
2003
S. Linder-
Aronson, J.
Lindgren
British Journal of
Orthodontics
The skeletal and dental effects of
rapid maxillary expansion.
1979
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
13
A. Muchitsch,
B. Wendl, H.
Winsauer y
cols.
European Journal
of Orthodontics
Rapid maxillary expansion
screws on the test bench--a pilot
study.
2011
R. Palmisano,
I. Wilcox, C.
Sullivan, P.
Cistulli
Australian and
New Zealand
Journal of
Medicine
Treatment of snoring and
obstructive sleep apnoea by
rapid maxillary expansion.
1996
R. Sandstrom,
L. Klapper, S.
Papaconstanti
nou
American Journal
of Orthodontics
and Dentofacial
Orthopedics
Expansion of the lower arch
concurrent with rapid maxillary
expansion.
1988
M. Schauseil,
B. Ludwig, B.
Zorkun, A.
Hellak, H.
Korbmacher-
Steiner
Head & Face
Medicine
Density of the midpalatal suture
after RME treatment - a
retrospective comparative low-
dose CT-study.
2014
D. Timms
Revista ADM
[Effect of rapid maxillary
expansion on respiratory
problems: 10-year retrospective
study].
1988
B. White, D.
Woodside, P.
Cole
The Journal of
Otolaryngology
The effect of rapid maxillary
expansion on nasal airway
resistance.
1989
Tabla 1. Información general de los artículos incluidos en la revisión sistemática
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
14
En la siguiente tabla se citan los elementos destacables de los artículos más
relevantes utilizados para esta revisión.
Autor(es)
Sujetos Edad
(años)
Método
diagnóstico
Disyuntor
Objetivo In vivo Cadáver
F. Angelieri,
L. Cevidanes,
L. Franchi y
cols.
-
5.6-
58.4
CBCT
-
Densidad
de la
sutura
palatina
R. Baldawa,
W. Bhad
-
20
TC
No
referido
Efectos
biomecán.
craneofac.
de la
disyunción
B. Baydas, I.
Yavuz, H.
Uslu y cols.
-
16.1-
18.8
Gamma-
grafía ósea
(SPECT)
Hyrax
Efectos
esquelétic.
craneofac.
de la
disyunción
A. Boryor, M.
Geiger, A.
Hohmann y
cols.
-
35
TC
No
referido
Conocer
las fuerzas
necesarias
para la
disyunción
A. Boryor, A.
Hohmann, A.
Wunderlich y
cols.
-
82.5
TC
Aparato
hidráulico
Efectos
esquelétic.
de la
disyunción
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
15
W. Brogan
-
4-30
Rx
Tornillo
dentaurum
Evaluar la
estabilidad
de la
disyunción
L. Capelozza
Filho, J.
Cardoso Neto,
O. da Silva
Filho y cols.
-
15-28
Clínico
Haas
Efectos de
disyunción
y cambios
en arcada
M. Carmen, P.
Marcella, C.
Giuseppe, A.
Roberto
-
11.5-
31.7
Clínico
QH,
Burstone
screw
Recesión
gingival
tras
disyunción
S. Choi, K.
Shi, J. Cha y
cols.
-
18-28
Rx
Hyrax
Evaluar
estabilidad
disyunción
M.
Davidovitch,
S. Efstathiou,
O. Sarne y
cols.
-
8-20
Rx
Hyrax
Comparar
disyunción
con 2 y 4
bandas
C. Domann, C.
Kau, J.
English y cols.
-
13-20
CBCT
Hyrax
Efectos
inmediatos
dentoalv.
de la
disyunción
L. Gray
-
4-24
Rx
No
referido
Indiciac.
médicas
de la
disyunción
C. Handelman
-
23.5-
44.4
Rx
Haas
Viabilidad
de la
disyunción
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
16
C. Handelman,
L. Wang, E.
BeGole, A.
Haas
-
18.8-
49.3
Clínico
Haas
Viabilidad
de la
disyunción
D. Hartgerink,
P. Vig, D.
Abbott
-
7.5-
22.33
Clínico,
SNORT y
Perci IIC
(resistencia
vías aéreas)
No
referido
Efectos de
disyunción
en vías
aéreas
N.
Küçükkeleş,
C. Ceylanoğlu
-
13-20
Rx,
Transductor
de presión
Hyrax
Presiones
de lengua
carrillos y
labios tras
disyunción
S. Linder-
Aronson, J.
Lindgren
-
10.6-
21.5
Rx
No
referido
Cambios
dentales y
esquel. por
disyunción
A. Muchitsch,
B. Wendl, H.
Winsauer y
cols.
Máquina de
pruebas Shimadzu:
Autograph
-
-
Hyrax
Analizar
distintos
tipos de
disyuntor
Hyrax
R. Palmisano,
I. Wilcox, C.
Sullivan, P.
Cistulli
-
22
Clínico
No
referido
Tratar la
apnea
obst. del
sueño con
disyunción
R. Sandstrom,
L. Klapper, S.
Papaconstanti
nou
-
6.4-
21.9
Clínico, Rx
No
referido
Efectos de
disyunción
en arcada
inferior
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
17
M. Schauseil,
B. Ludwig, B.
Zorkun, A.
Hellak, H.
Korbmacher-
Steiner
-
13.5-23
TC
Haas,
Hybrid
Cambios
en sutura
palat. tras
disyunción
y durante
retención
D. Timms
-
3-26
Clínico
No
referido
Efectos de
disyun. en
problemas
respirat.
B. White, D.
Woodside, P.
Cole
-
8-24
Clínico
Hyrax
Efectos de
disyunción
en vías
aéreas
Tabla 2. Datos específicos de los artículos incluidos en la revisión sistemática
DISCUSIÓN:
El tratamiento de disyunción sobre los adultos es un procedimiento que ha generado
mucha controversia y debate entre los distintos profesionales de la ortodoncia. Existen
muchos autores que refutan la idea de realizar una disyunción no quirúrgica en el
paciente adulto debido a las numerosas posibles complicaciones que conlleva. Sin
embargo, en los últimos años se ha intentado demostrar a través de diferentes
investigaciones la viabilidad de este procedimiento, basándose en las ventajas que pueda
presentar con respecto a la cirugía.
Capelozza Filho y cols. (6) pretenden demostrar que la disyunción es un tratamiento
favorable en los pacientes adultos. Los resultados obtenidos fueron exitosos en el 81.5%
de los 38 pacientes tratados, dándose menos problemas en los más jóvenes. La
expansión conseguida es menor en la base apical, por lo que no indican el tratamiento
en grandes deficiencias de anchura maxilar, así como en pacientes con complicaciones
periodontales, debido al gran efecto dentario con inclinación bucal de los dientes
posteriores. Handelman (10) también afirma en 1997 que en casos de una deficiencia
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
18
de la arcada de 8-10 mm o más, con mordida cruzada grave, o propensos a recesiones
gingivales, sería más conveniente el tratamiento mediante disyunción quirúrgica (10).
Coincidiendo con esta apreciación, el estudio de Carmen y cols. (12) demuestra que la
expansión del maxilar provoca mayor recesión gingival que el tratamiento con cirugía,
en este caso más del doble de incidencia en los dientes posteriores, defendiendo que la
disyunción con cirugía asistida es más segura desde el punto de vista periodontal. Sin
embargo, Capelozza Filho y cols. (6) consideran la disyunción como un tratamiento de
elección en los pacientes adultos (6), al igual que Handelman (10), el cual afirma que en
casos más leves que los mencionados anteriormente, la expansión sin cirugía es
considerada un tratamiento estable y seguro (10).
Choi y cols. (3) obtuvieron un 86.96% de éxito en su estudio (60 de 69 pacientes)
con una buena estabilidad de los cambios. La mayor cantidad de expansión,
inmediatamente después de retirar el disyuntor, se consiguió en la distancia intermolar,
con una media de 8.32 mm (similar a la obtenida por Linder-Aronson y Lindgren (14)
en su investigación, que fue de 7.9 mm), mientras que a nivel maxilar fue de 2.11 mm y
en la cavidad nasal 1.07 mm. Tras la disyunción los pacientes se sometían a tratamiento
ortodóncico durante unos 17.4 meses de media. En este tiempo, el decrecimiento más
importante tuvo lugar entre los molares, con una media de 3.89 mm, siendo mínimos los
cambios en las demás zonas (3). Por su parte, Linder-Aronson y Lindgren (14)
sometieron a sus pacientes a una media de 1.7 años de retención tras el tratamiento,
tiempo durante el cual la distancia intermolar se redujo a 6 mm. En el artículo de Choi y
cols. (3), la media de expansión a nivel de la mitad del alveolo fue de 2 mm, viéndose
una relación entre el incremento de la edad y el cambio en la anchura después del
tratamiento ortodóncico. Finalmente, al concluir el período con retenedores, ningún
paciente presentó recidivas de la mordida cruzada o borde a borde, siendo la media de
resultados post-tratamiento: 4.01 mm distancia intermolar; 1.85 mm anchura maxilar;
1.95 mm anchura alveolar y 0.79 mm en la cavidad nasal. En cuanto a las recesiones
gingivales, los cambios ocurridos no se consideraron estadísticamente importantes (3).
Linder-Aronson y Lindgren (14) reevaluaron a los sujetos 5 años después de quitar los
retenedores, viendo una reducción de la anchura intermolar de 2.2 mm, siendo
finalmente la cantidad de expansión de 3.6 mm. Por esto, los autores consideran que la
cantidad de disyunción permanente después de 5 años tras el periodo de retención es
moderada (14).
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
19
Handelman (9,10) realizó dos estudios sobre la eficacia de la disyunción maxilar,
con el fin de considerar la expansión no quirúrgica como una alternativa de tratamiento
a la cirugía para los adultos con mordida cruzada o deficiencia de la arcada: un primer
estudio sobre 5 pacientes (10), y un segundo de 47 (9). En el último, Handelman y cols.
(9) tomaron tres grupos de sujetos: 52 adultos que no necesitaban disyunción maxilar,
así como 47 adultos y 47 niños en los que sí se realizaría el tratamiento de expansión,
para comparar los resultados obtenidos entre los grupos. La expansión conseguida en
los pacientes adultos fue de media: 4.6 ± 2.8 mm a nivel de los primeros molares y 5.5 ±
2.4 mm en los segundos premolares. No mucho mayor fue la cantidad de anchura
incrementada en los niños, en los que se obtuvo 5.7 ± 2.4 mm entre los molares y 5.7 ±
2.5 a nivel de los premolares. Ambos grupos presentaron un gran aumento de la arcada
en comparación con el grupo control, aunque este grupo tenía 34.3 mm de anchura del
paladar, en comparación con los 30.6 mm y 31.4 mm de los niños y adultos tratados
respectivamente. Domann y cols. (18) realizaron un estudio sobre 28 pacientes
utilizando el diagnóstico mediante CBCT, y consiguieron una expansión a nivel de los
premolares de 4.78 ± 2.85 mm de media, y de 4.69 ± 3.22 mm en los molares, similar a
la de Handelman (9) y algo mayor que la conseguida por Choi y cols. (3). Además, las
medidas tomadas por Handelman y cols. (9) se hicieron de tres formas distintas,
resultando en los adultos: a nivel cervical de los molares (4.6 mm), entre las cúspides
(5.7 mm) y a nivel de la mitad del alveolo (3.3 mm), mientras que los niños presentaron
cantidades similares en las tres medidas. El tratamiento y la corrección de la
maloclusión fue estable tras un periodo de retención de 5.9 ± 3.9 años de media, sin
recidivas de la mordida cruzada y con una disminución de la anchura entre 0.5-0.6 mm.
Handelman (9) usó un tiempo de retención considerablemente mayor que otros autores
como Choi y cols. (3) o Linder-Aronson y Lindgren (14), lo cual también es importante
a la hora de conseguir estabilidad en el tratamiento. Schauseil y cols. (17), acorde a los
resultados de su estudio sobre la densidad de la sutura palatina mediante TC, afirmaron
que en los pacientes post-puberales, es necesario un periodo con retenedores mayor de 6
meses, ya que en ese tiempo aún no se ha producido una reorganización completa de la
sutura, y se podrían dar recidivas. Sin embargo, lo que sí distinguía a los adultos de los
niños en la investigación de Handelman (9) era la proporción de efecto dentario y
ortopédico durante la disyunción. Mientras que en los mayores se observaba una
inclinación bucal de los molares de 6.2 ± 11.5 grados (3.1º por lado) y un incremento
del ángulo del paladar de 7.9 ± 7.8 grados, en los niños no se percibía ningún cambio en
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
20
estos parámetros (9). Domann y cols. (18) también observaron una inclinación
importante de las raíces tanto de premolares como en los molares, con un
adelgazamiento de la cortical vestibular, lo cual sugería que el movimiento que se
produce en los dientes presenta mayor componente de tipping que de traslación. Por lo
que los autores consideran que debería hacerse un seguimiento de la inflamación
durante el tratamiento para evitar problemas periodontales (18). En relación con estos
hallazgos, Handelman y cols. (9) calcularon que del total de expansión conseguida en
los adultos, el 82% se debía a un desplazamiento del alveolo, y el 18% restante por
incremento a nivel del paladar; a diferencia de los niños, que presentaban un 56% de la
expansión a la altura del paladar y el resto a nivel del alveolo. En cuanto a la recesión
gingival, se observó por lo general un cambio clínicamente aceptable, y sólo en las
mujeres una pérdida de inserción estadísticamente significante de 0.6 ± 0.5 mm, pero
sin exposición radicular en la mayoría de los casos. Finalmente, el autor hace referencia
a las ventajas de la disyunción con respecto a la quirúrgicamente asistida, puesto que
ésta última es más costosa además de presentar posibles complicaciones relacionadas
con la cirugía como dolor, inflamación o infección. Por lo que teniendo en cuenta esto,
defiende que se debería estudiar cada caso individualmente con el fin de determinar si
es necesario recurrir a la cirugía, ateniéndose a la morbilidad que conlleva, o si por el
contrario sería posible tratar la maloclusión del paciente mediante una expansión no
quirúrgica del maxilar (9).
Angelieri y cols. (2) pretenden demostrar de forma objetiva, mediante el uso de
CBCT, en qué momento es más idóneo realizar el tratamiento de disyunción sin cirugía,
y dónde está el límite de este procedimiento. Debido a la gran diversidad que existe en
los adultos en cuanto a la osificación del maxilar, el autor realizó una clasificación de la
sutura palatina según su grado de maduración en cinco estadíos (del A al E) de menor a
mayor densidad ósea. Defiende que en las dos primeras fases se podría realizar una
disyunción sin cirugía asistida ya que la sutura presentaría menor resistencia a la
expansión. Sin embargo encontraríamos el límite con el nivel de maduración C, en el
cual ya hay zonas de osificación pero aún no se ha producido la fusión de la sutura, que
sí puede observarse en los dos últimos estadíos, indicándose como tratamiento de
elección la disyunción quirúrgica. Por lo tanto, y gracias a la variabilidad existente en la
osificación del maxilar, se podría realizar el tratamiento de expansión en aquellos
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
21
adultos que se encontrasen en la fase C de maduración (o incluso B, lo cual es mucho
menos frecuente), mientras que un estadío D o E podría llevar al fracaso del tratamiento.
Baldawa y Bhad (7), que en 2011 analizan sobre un cadaver la distribución del estrés
generado en el complejo craneofacial por la disyunción maxilar, afirman que es posible
realizar el tratamiento en adultos. Por su parte, Boryor y cols. (19) también realizaron en
2008 este tipo de estudio con el fin de conocer qué cantidad de fuerza de expansión es
necesaria para realizar el tratamiento. Los primeros dejan constancia de que los cambios
se producen sobre todo a nivel anterior y central, pero posterior y lateralmente no se
observan desplazamientos aunque sí un gran estrés (7), mientras que los segundos
distinguían entre el estrés de tracción, el cual se observa principalmente en el paladar, y
el de compresión, que ocurre sobre todo en el hueso alveolar (19). Los resultados de
Baldawa y Bhad (7) coinciden con el planteamiento de Angelieri y cols (2), ya que los
adultos suelen encontrarse en un estadío de maduración C o superior, y la fusión de la
sutura palatina comienza por la zona posterior. Debido al estrés acumulado en esta zona,
los autores advierten que la disyunción debe realizarse de forma prudente ya que puede
afectar a distintas zonas craneales como el hueso esfenoides, zigomático y nasal, así
como las suturas cercanas. Además hacen referencia a la variabilidad entre los adultos,
defendiendo el uso de modelos de simulación para llevar a cabo protocolos de
tratamiento específico (7). Asimismo, Boryor y cols. (19) observan un estrés elevado en
otras zonas craneales como la cara interna de la base del cráneo, el etmoides, o el
viscerocráneo.
También se ha demostrado mediante gammagrafía ósea en jóvenes adultas (1), que
la expansión del maxilar produce un incremento en el metabolismo óseo, viéndose la
máxima actividad en la sutura y en las zonas laterales del maxilar. Lo cual quiere decir
que la disyunción en adultos no sólo tiene efectos dentales sino también esqueléticos, y
se podría considerar como una alternativa al tratamiento de quirúrgico en la deficiencia
de maxilar.
Varios son los autores que han investigado los efectos de la disyunción sobre las
vías aéreas. Por ejemplo, W. Brogan (16) realizó un estudio con 516 pacientes, que
presentaban deficiencias en el conducto nasal, en los que llevó a cabo el tratamiento de
expansión para mejorar estos problemas respiratorios. El autor afirma que además de
corregir la maloclusión, la disyunción maxilar es capaz de conseguir un ensanchamiento
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
22
de la cavidad nasal, con un incremento de hasta 6 milímetros en el suelo nasal y unos 2
milímetros intra-orbital. Esto sería fiable siempre que se hiciese un correcto diagnóstico,
una expansión lo más rígida posible y con la fuerza necesaria, así como precisando un
tiempo de retención de al menos dos años. White y cols. (24) también defienden el uso
del tratamiento de disyunción para reducir la resistencia nasal en aquellos pacientes que
presenten unos valores altos de la misma. Además, en este estudio se relaciona la
elevada resistencia de las vías aéreas con la presencia de deficiencias del maxilar y con
patrones de respiración bucal, así como con casos de rinitis alérgica, que también
pueden verse beneficiados por este tratamiento de expansión. Debido a esto, en el
artículo se sugiere la disyunción del maxilar como una alternativa a la cirugía para
mejorar las vías aéreas. Por otra parte, Hartgerink, Vig y Abbott (22), hicieron esta
investigación sobre 38 pacientes, los cuales recibieron tratamiento de disyunción y
fueron comparados con un grupo control sin tratamiento. Lo que observaron fue una
importante disminución de media en la resistencia de las vías aéreas relacionada con el
tratamiento, debido a una apertura de la cavidad nasal, lo cual se mantuvo estable al año
de la expansión. Sin embargo, lo más destacable que descubrieron fue la importante
variabilidad entre los sujetos, tanto en la resistencia nasal que presentaban, como en las
respuestas al tratamiento, por lo que los autores consideraron que la disyunción maxilar
no es lo suficientemente predecible como tratamiento únicamente para mejorar las vías
aéreas. Por lo tanto este procedimiento sólo se indicaría en función de los problemas
ortodóncicos de los pacientes, y nunca exclusivamente para disminuir la resistencia de
la cavidad nasal. No obstante, D. Timms (23), tras analizar las historias clínicas de un
grupo de pacientes durante 10 años que fueron tratados mediante disyunción maxilar y
dados de alta en el hospital, defiende el uso de este procedimiento para reducir la
resistencia de las vías aéreas e incluso mejorar determinados problemas respiratorios.
Descubrió que después del tratamiento de expansión, las infecciones del tracto
respiratorio superior (rinitis, sinusitis, otitis media y faringitis), así como la rinitis
alérgica y asma que presentaban los pacientes, mejoraban de forma importante. Incluso
se resolvieron algunos casos de bronquitis, advirtiendo una mejoría en el sueño de
muchos pacientes. Por esto el autor, apoyándose en la simplicidad del tratamiento,
piensa que la disyunción es un procedimiento seguro y económicamente asequible para
tratar estos problemas respiratorios, afirmando que “a la expansión rápida del maxilar
no se le ha explotado lo suficiente”.
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
23
CONCLUSIONES:
Tras realizar la revisión sistemática de todos los artículos relacionados con el
tratamiento de disyunción en el adulto, se pueden extraer las siguientes conclusiones:
Es posible conseguir en el adulto una cantidad de expansión similar a la que se
obtiene en el niño.
Debido a la resistencia que ofrece la sutura palatina en los adultos, se produce
mayor efecto dentario que óseo.
En pacientes sin problemas periodontales, la disyunción no provoca recesiones
gingivales clínicamente significativas.
En casos de deficiencia maxilar severa (8-10 mm) o pacientes propensos a
recesiones gingivales, el tratamiento más conveniente sería la disyunción
asistida quirúrgicamente.
El disyuntor más utilizado es el tipo Hyrax.
El tratamiento presenta una estabilidad aceptable, siempre y cuando se
acompañe de un periodo de retención correcto.
El tiempo de retención deberá ser mayor que en los niños, siempre superior a 2
años.
La expansión del maxilar es capaz de conseguir una apertura de la cavidad nasal,
disminuyendo la resistencia de las vías aéreas y favoreciendo la respiración
nasal, así como la mejora de algunos problemas respiratorios.
Debido a la gran variabilidad en la respuesta de los pacientes, no se recomienda
el uso de la disyunción para el tratamiento excepcional de las vías aéreas, por lo
que tendría que haber un problema ortodóncico que la justifique.
Siempre que se haga un correcto diagnóstico, la disyunción puede considerarse
un tratamiento de elección en los adultos para corregir la mordida cruzada
posterior y la deficiencia de anchura de maxilar, con el fin de evitar las
complicaciones e inconvenientes de la cirugía.
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
24
CASO CLÍNICO:
A continuación se pueden apreciar imágenes de un caso en cual se trató a un
paciente adulto mediante disyunción maxilar (cortesía del Dr. Llamas):
Fig. 3 Fotografías intraorales antes del tratamiento de disyunción
Fig. 4 Colocación del disyuntor Hyrax
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
25
Fig. 5 Fotografía de la arcada superior con disyuntor tras el tratamiento de disyunción
Fig. 6 Fotografías intraorales después del tratamiento de disyunción
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
26
BIBLIOGRAFÍA:
1. Baydas B, Yavuz I, Uslu H, Dagsuyu IM, Ceylan I. Nonsurgical rapid maxillary
expansion effects on craniofacial structures in young adult females. A bone
scintigraphy study. Angle Orthod. 2006 Sep;76(5):759–67.
2. Angelieri F, Cevidanes LHS, Franchi L, Gonçalves JR, Benavides E, McNamara
JA. Midpalatal suture maturation: Classification method for individual
assessment before rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofac Orthop.
2013;144(5):759–69.
3. Choi S-H, Shi K-K, Cha J-Y, Park Y-C, Lee K-J. Nonsurgical miniscrew-assisted
rapid maxillary expansion results in acceptable stability in young adults. Angle
Orthod. 2016 Mar 3;0(0):1-8.
4. Timms DJ. A study of basal movement with rapid maxillary expansion. Am J
Orthod. 1980 May;77(5):500–7.
5. Bishara E, Ortho D, Staley RN. Maxillary expansion :Clinical implications. Am J
Orthod Dentofac Orthop. 1987;91:3–14.
6. Capelozza Filho L, Cardoso Neto J, da Silva Filho OG, Ursi WJ. Non-surgically
assisted rapid maxillary expansion in adults. Int J Adult Orthodon Orthognath
Surg. 1996 Jan;11(1):57–66; discussion 67–70.
7. Baldawa RS, Bhad WA. Stress distribution analysis during an intermaxillary
dysjunction: A 3-D FEM study of an adult human skull. Ann Maxillofac Surg.
2011 Jan;1(1):19–25.
8. Davidovitch M, Efstathiou S, Sarne O, Vardimon AD. Skeletal and dental
response to rapid maxillary expansion with 2- versus 4-band appliances. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 2005 Apr;127(4):483–92.
9. Handelman CS, Wang L, BeGole EA, Haas AJ. Nonsurgical rapid maxillary
expansion in adults: report on 47 cases using the Haas expander. Angle Orthod.
2000 Apr;70(2):129–44.
10. Handelman CS. Nonsurgical rapid maxillary alveolar expansion in adults: a
clinical evaluation. Angle Orthod. 1997 Jan;67(4):291–305; discussion 306–8.
11. Persson M, Thilander B. Palatal suture closure in man from 15 to 35 years of age.
Am J Orthod. 1977;72(1):42–52.
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
27
12. Carmen M, Marcella P, Giuseppe C, Roberto A. Periodontal evaluation in
patients undergoing maxillary expansion. J Craniofac Surg. 2000 Sep;11(5):491–
4.
13. Boryor A, Hohmann A, Wunderlich A, Geiger M, Kilic F, Sander M, et al. In-
vitro results of rapid maxillary expansion on adults compared with finite element
simulations. J Biomech. 2010 May 7;43(7):1237–42.
14. Linder-Aronson S, Lindgren J. The skeletal and dental effects of rapid maxillary
expansion. Br J Orthod. 1979 Jan;6(1):25–9.
15. Küçükkeleş N, Ceylanoğlu C. Changes in lip, cheek, and tongue pressures after
rapid maxillary expansion using a diaphragm pressure transducer. Angle Orthod.
2003 Dec;73(6):662–8.
16. Brogan WF. The stability of maxillary expansion. Aust Dent J. 1977
Apr;22(2):92–9.
17. Schauseil M, Ludwig B, Zorkun B, Hellak A, Korbmacher-Steiner H. Density of
the midpalatal suture after RME treatment - a retrospective comparative low-dose
CT-study. Head Face Med. 2014 Jan;10:18.
18. Domann CE, Kau CH, English JD, Xia JJ, Souccar NM, Lee RP. Cone beam
computed tomography analysis of dentoalveolar changes immediately after
maxillary expansion. Orthodontics (Chic). 2011 Jan;12(3):202–9.
19. Boryor A, Geiger M, Hohmann A, Wunderlich A, Sander C, Martin Sander F, et
al. Stress distribution and displacement analysis during an intermaxillary
disjunction--a three-dimensional FEM study of a human skull. J Biomech. 2008
Jan;41(2):376–82.
20. Sandstrom RA, Klapper L, Papaconstantinou S. Expansion of the lower arch
concurrent with rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
1988 Oct;94(4):296–302.
21. Muchitsch AP, Wendl B, Winsauer H, Pichelmayer M, Payer M. Rapid maxillary
expansion screws on the test bench--a pilot study. Eur J Orthod. 2011
Jun;33(3):256–62.
22. Hartgerink D V, Vig PS, Abbott DW. The effect of rapid maxillary expansion on
nasal airway resistance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987 Nov;92(5):381–
9.
Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano
28
23. Timms DJ. [Effect of rapid maxillary expansion on respiratory problems: 10-year
retrospective study]. Rev ADM (Asociación Dent Mex 1988). Jan;47(4):179–80.
24. White BC, Woodside DG, Cole P. The effect of rapid maxillary expansion on
nasal airway resistance. J Otolaryngol. 1989 Jun;18(4):137–43.
25. Gray LP. Results of 310 cases of rapid maxillary expansion selected for medical
reasons. J Laryngol Otol. 1975 Jun;89(6):601–14.
26. Palmisano RG, Wilcox I, Sullivan CE, Cistulli PA. Treatment of snoring and
obstructive sleep apnoea by rapid maxillary expansion. Aust N Z J Med. 1996
Jun;26(3):428–9.