TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES ADULTOS Y
ADOLESCENTES INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN LA ERA DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRICO DE
GRAN ACTIVIDAD
Recomendaciones del Grupo de Estudio del sida (GESIDA)/ Plan Nacional sobre el sida
Panel de expertos de GESIDA y Plan Nacional sobre el SIDA*
Mayo 2008
*Panel de expertos de GESIDA y Plan Nacional sobre el sida: Coordinador: Daniel Podzamczer. Redactores: Carlos Barros, Juan Berenguer, Félix Gutiérrez, José Antonio Iribarren, José María Miró, José Pérez Molina, Daniel Podzamczer. Revisores: Koldo Aguirrebengoa, José Ramón Arribas, Vicente Boix, Pedro Cahn, Ángeles Castro, Joan Caylá, Javier Cobo, Juan Enrique Corzo, Javier de la Torre, Fernando Dronda, Javier Ena, Vicenç Falcó, Elena Ferrer, Pablo Labarga, Jaime Locutura, Josep Mallolas, Santiago Moreno, Antonio Ocampo, Imma Ocaña, Julián Olalla, Belén Padilla, Mª Jesús Pérez Elías, Rosa Polo, Joaquín Portilla, Melcior Riera, Antonio Rivero, Miguel Salavert, José Sanz
Agradecimientos
A los socios de GESIDA que han enviado comentarios/sugerencias al borrador deldocumento colgado en la web de GESIDA: Carlos Dueñas, Silvana Fiorante, JuanEmilio Losa, Victor J Moreno
PRINCIPALES ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH. (Hospital
Universitari de Bellvitge, 2003-2007)
PARASITOS
HONGOS
VIRUS
MICOBACTERIAS
BACTERIAS
PARASITOSIS IMPORTADAS
SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE
TRATAMIENTO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH
Fuerza de la recomendación A Ofrecer siempre. Existen pruebas muy sólidas que avalan la
eficacia y el beneficio clínico de la recomendación B Ofrecer por lo general. Las pruebas que avalan su eficacia:
a) no son muy sólidas, o b) son sólidas pero el beneficio clínico de la recomendación es limitado
C Opcional. a) No existen pruebas concluyentes que avalen la recomendación o que la refuten, o b) las pruebas que avalan su eficacia no compensan los posibles efectos adversos (toxicidad, interacciones medicamentosas), el precio o soluciones alternativas
D No ofrecer por lo general. Existen pruebas, de moderada solidez, que muestran: a) falta de eficacia, o b) que existe el riesgo de efectos adversos
E No ofrecer nunca. Existen pruebas sólidas que muestran que la recomendación es ineficaz o supone un riesgo para el paciente
Calidad de las pruebas en las que se basa la recomendación I Al menos un ensayo clínico aleatorizado y controlado bien
diseñado II Al menos un ensayo clínico bien diseñado pero no aleatorizado o
un estudio de cohortes o un estudio de casos y controles (preferiblemente multicéntrico) o múltiples series de casos o bien resultados espectaculares en estudios no controlados
III Opiniones de profesionales con gran experiencia clínica en la materia, estudios descriptivos o recomendaciones de comités de expertos
Tabla 1. Sistema para la clasificación de las recomendaciones de guías de práctica clínica utilizado por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) y el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de América (USPHS)
Tratamiento de infecciones por parásitos en pacientes infectados por VIH
Redactor: Daniel PodzamczerRevisores: Pablo Labarga Melcior Riera José Sanz Javier de la Torre
Tratamiento Microorganismo /Enfermedad Primera elección Alternativas
Pneumocystis jiroveci Neumonía. Raramente en otras localizaciones o formas diseminadas
Formas graves: Cotrimoxazol, 15-20 mg/Kg/d de trimetoprima y 75-100 mg/kg/d de sulfametoxazol IV o VO, 21 días (repartido en 3-4 tomas) (AI) Añadir: Prednisona, 40 mg/12 hs VO o IV, si P02 < 70 mmHg (AI) Formas leves-moderadas: Cotrimoxazol mismas dosis VO (AI)
-Pentamidina (isotianato) 3-4 mg/kg/día IV, 21 días (AI) -Clindamicina, 600 mg VO o IV/6-8h, + primaquina 30 mg/día VO (BI) -Dapsona 100 mg/d + trimetoprima 15-20 mg/kg/d (BI) -Atovacuona 750 mg/12 h VO (BI)
Pneumocystis jiroveci
- No recomendado ácido folínico (eficacia? favorecería fracaso del tto podría intentarse en pts con toxicidad hematológica; J Infect Dis 1994; 170:912-7).
- No clara la relevancia clínica de mutaciones de resistencia al COT
- No se recomienda pentamidina inhalada por menor eficacia y mayor frecuencia de recaídas
- Trimetrexate ya no se comercializa
Tratamiento Microorganismo /Enfermedad Primera elección Alternativas
Toxoplasma gondii Lesiones focales en SNC coriorretinitis. Raramente en otras localizaciones (pulmonar, peritoneal, etc.)
Sulfadiacina, 4-6 g/día (en 4 tomas), + pirimetamina, 50 mg día, + ácido folínico, 10 mg por día, 6-8 semanas (AI)
-Clindamicina, 600 mg/6 h IV o VO, + pirimetamina, 50 mg día, + ácido folínico, 10 mg por día, 6-8 semanas (AI) -Azitromicina 900-1200 mg/día o Claritromicina 1 gr/12 h o + pirimetamina, 50 mg/día (ácido folínico), (BIII) -Atovacuona, 1500 mg/12 h + pirimetamina, 50 mg/día (ácido folínico) ó + sulfadiacina 1-1,5 g/ 6 h (BII) Cotrimoxazol (5 mg/kg TMP + 25 mg/k SMX)/12 h VO o IV. (CII)
Toxoplasma gondii
- Anticomiciales en pts con TARGA: ácido valproico (Depakine) y leviteracetam (Keppra)
Tratamiento Microorganismo /Enfermedad Primera elección Alternativas
Cryptosporidium spp. Enteritis, menos frecuente en otras localizaciones (vía biliar o pulmonar)
TARGA (AII)
Nitazoxanide 500-1000 mg/12 h VO (BIII)
Isospora belli Enteritis, excepcionalmente, localización extraintestinal (ganglios retroperitoneales)
Cotrimoxazol, 160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol, 3-4 veces/día VO 10 días (AI)
Pirimetamina 50 mg/d + ácido polínico (BII) Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 7 días (CI)
Microsporidia (Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon cuniculi, otros) Enteritis. Raramente, queratoconjuntivitis, hepatitis y formas diseminadas
- TARGA - Enfermedad gstrointestinal por E. bieneusi Fumagilina 20 mg/8 h VO (BII) - Enfermedad diseminada (no ocular) e intestinal por especies diferentes de E. bieneusi Albendazol 400 mg/12 h VO (AII) - Infecciones oculares: ver texto (BII)
Giardia lamblia, Entamoeba coli, Endolimax nana y Blastocystis hominis Enteritis, enterocolitis
Metronidazol, 250 mg/8h, VO o IV, 5-7 días
Albendazol 400 mg/d, 5 días
Protozoos intestinales (Cryptosporidium, Isospora,Microsporidia, Giardia, etc)
- Cryptosporidium: -nitazoxanide (nitrothiazole benzanide) amplio espectro, eficacia en estudio controlado en pts con CD4 > 50) Brit J Clin Pharmacol 2007;63:387-93.
-NO paromomicina
- Isospora: -Ciprofloxacino como alternativa -NO metronidazol,furazolidona
-Microsporidia: diferenciar E. bieneusi de resto
Tratamiento Microorganismo /Enfermedad Primera elección Alternativas
Leishmania donovani Kala-azar. En ocasiones, localizaciones raras (piel, estómago, etc.)
Anfotericina liposomal 4 mg/kg días 1-5, 10, 17, 24, 31, 38 (dosis total 20-60 mg/kg) (AII)
Antimonio pentavalente, 20 mg/kg/día IM, 4 semanas Anfotericina, B, 0,5 mg/kg (dosis total, 1-1,5 g) Anfotericina complejo lipídico 3 mg/kg/d 5-10 días Miltefosina 100 mg/d VO, 4 semanas (uso compasivo) (BIII)
Leishmania donovani
-Anfotericina liposomal primera elección (posiblemente también Anfo. complejo lipídico)
-Glucantime segunda línea (peor tolerancia)
-Miltefosina alternativa si fallos previos (menor eficacia que en VIH-, toxicidad GI, no embarazadas) Clin Infect Dis. 2004;39:1520-3.
-Paromomicina IM en pts VIH- (India) N Engl J Med 2007;356:2571-81.
Tratamiento de infecciones fúngicas en pacientes infectados por el VIH
Redactor: Juan BerenguerRevisores: José Ramón ArribasVicente BoixJaime LocuturaMará Jesús Perez Elías
Tratamiento Enfermedad
Primera elección Alternativas Candidiasis oral
Fluconazol 100 mg/d x 7-14 d (AI)
Itraconazol solución oral 100 mg/d x 7-14 d Clotrimazol, pastillas 10 mg 4-5 veces/d x 7-14 d Nistatina, suspensión 5 cc 4 veces/d x 7 -14 d Ketoconazol 200 mg/d x 7-14 d Itraconazol cápsulas 100 mg/d x 7-14 d
Candidiasis esofágica
Fluconazol 100 mg/d x 10 – 14 d (AI)
Itraconazol solución 200 mg/d x 10-14 d Itraconazol cápsulas 200 mg/d x 14-21 d Ketoconazol 400 mg/d x 14-21 d
Tratamiento Enfermedad
Primera elección Alternativas Candidiasis vulvovaginal
Azoles tópicos (clotrimazol, butoconazol, miconazol, ticonazol, terconazol) durante 3-7 días Nistatina tableta de 100.000 unidades/día durante 14 días Itraconazol oral 200 mg BID durante 1 día o 200 mg QD durante 3 días Fluconazol 150 mg al día en dosis única
Tratamiento Enfermedad
Primera elección Alternativas Candidiasis refractaria a azoles
Caspofungina 50 mg IV qd (AII)
Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/d (AII) Anfotericina B desoxicolato 0,5 - 1 mg/kg/d Posaconazol 400 mg VO BID (AII)
Tratamiento Enfermedad
Primera elección Alternativas Meningitis criptocóccica Terapia de inducción
Anfotericina B desoxicolato 0,7 mg/kg/d fluorocitosina 25 mg/kg/6h x 2 semanas (AI) Anfotericina B liposomal 4 mg/kg/d fluorocitosina 25 mg/kg/6h x 2 semanas (AI)
Fluconazol 400-800 mg/d + fluorocitosina 25 mg/kg/6 h x 2 semanas
Terapia de consolidación
Fluconazol 400 mg/d 8 semanas (AI)
Itraconazol 200 mg/12h 8 semanas
Voriconazol y posaconazol activos in vitro; caspofungina no actividad
Tratamiento Enfermedad
Primera elección Alternativas Aspergilosis Voriconazol 6 mg/kg
BID VO/IV x 1 días, tras ello 4 mg/kg BID 3 días, posteriormente 200 mg BID.(AI)
Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/d IV Anfotericina B desoxicolato 1-1,5 mg/kg/d IV Itraconazol 200 mg IV BID x 4d, tras ello 200 mg IV QD or 600 mg/d VO, tras ello 200mg VO BID (monitorizando concentraciones de itraconazol). Caspofungina 70 mg IV, seguido de 50 mg IV QD (BII)
Anfo B + caspofungina > voriconazol?
Voriconazol interactua con INNTI/IP (Ann Pharmacother 2008; 42: 698-703)
TratamientoEnfermedad
Primera elección AlternativasMicosis endémicas Histoplasmosis Enfermedad grave
Enfermedad menos grave
Meningitis
Fase aguda (3 – 10 días)Anfotericina B desoxicolato0,7 mg/kg/día x 2 semanasAnfotericina liposomal 4mg/kg/ día x 2 semanasFase de continuación (12semanas)Itraconazol 200 mg VO BID
Itraconazol 200 mg VO TIDx d y después 200 mg VOBID durante 12 semanas
Anfotericina B desoxicolato0,7 mg/kg/d o anfotericinaB liposomal 4 mg/kg/d x 12– 16 semanas
Itraconazol 400 mg IV QD
Fluconazol 800 mg VO QD
Fluconazol 800 mg VO QD(solo enfermedad leve)
TratamientoEnfermedad
Primera elección AlternativasCoccidioidomicosis Infección no meníngea grave (diseminada o pulmonar difusa)
Infección no meníngea menos grave
Infección meníngea
Anfotericina B desoxicolato0,7 mg/kg/d hasta lamejoría
Fluconazol 400-800 mg VOQDItraconazol 200 mg VO QD
Fluconazol 400-800 mg VOQD
Anfotericina B + fluconazol
Anfotericina B intratecal
Peniciliosis Fase aguda (3 – 10 días)Anfotericina B desoxicolato0,6 mg/kg/d x 2 sem
Fase de continuación (10semanas)Itraconazol solución 400mg VO BID
Tratamiento de infecciones producidas por virus en pacientes infectados por el VIH
Redactor: Felix GutierrezRevisores: Juan Enrique Corzo Fernando Dronda Josep Mallolas Imma Ocaña
Tratamiento de elección Tratamientos alternativos
Infecciones producidas por virus herpes simplex
Herpes oro-labial o genital no grave Aciclovir 400 mg vo c/ 8 h o aciclovir 200 mg vo 5 veces al día o famciclovir 500 mg vo c/ 12 h o valaciclovir 1 g vo c/ 12 h; durante 7-10 días (AII) Herpes oro-labial o genital grave Tratamiento inicial con aciclovir 5 mg/Kg IV c/8 h. Continuar con aciclovir 400 mg vo c/8 h o famciclovir 500 mg vo c/ 12 h o valaciclovir 1 g vo c/ 12 h, hasta que las lesiones hayan curado. (AII)
En herpes refractario/VHS resistente a aciclovir, foscarnet 40 mg/kg IV c/8 h o foscarnet 60 mg/kg IV c/12 h o cidofovir 5 mg/kg IV semanal o tratamiento tópico con foscarnet al 1%, cidofovir al 3% o trifluridina (fórmulas magistrales)
Tratamiento de elección Tratamientos alternativos
Herpes genital recurrente Terapia supresora crónica con aciclovir 400-800 mg vo c/8-12h, o valaciclovir 500-1000 mg vo c/12-24h, o famciclovir 250 mg vo c/12 h. (BIII) Encefalitis herpética Aciclovir 10 mg/Kg IV c/8 h durante 14-21 días. (AII)
Tratamiento de elección Tratamientos alternativos
Infecciones producidas por virus varicela-zoster
Herpes zoster localizado Famciclovir 500 mg vo c/ 8 h, o valaciclovir 1 g vo c/ 8 h, o aciclovir 800 mg vo c/6h durante 7-10 días. No se recomienda tratamiento con corticoides. (AII) Varicela Aciclovir 10 mg/kg iv c/8h durante 7-10 días (si no existe afectación visceral puede completarse el tratamiento por vía oral con valaciclovir 1 g vo c/ 8 h, o famciclovir 500 mg vo c/ 8 h o aciclovir 800 mg vo c/6 h)
Aciclovir 10 mg/kg iv c/8h o foscarnet 40 mg/kg iv c/ 8 h o foscarnet 60 mg/kg iv c/12h. En herpes zoster refractario/VVZ resistente a aciclovir, foscarnet 40 mg/kg IV c/8 h o foscarnet 60 mg/kg iv c/12h
Tratamiento de elección Tratamientos alternativos
Herpes zoster diseminado o con afectación visceral o necrosis retiniana periférica Aciclovir 10 mg/kg iv c/8h hasta la resolución de las lesiones cutáneas y viscerales. (AIII) Necrosis retiniana externa rápidamente progresiva Aciclovir 10 mg/kg iv c/8h en combinación con foscarnet 60 mg/kg iv c/ 8 h (BIII)*
Foscarnet 40 mg/kg iv c/ 8 h o 60 mg/kg iv c/12h Ganciclovir 5 mg/kg iv c/12h en combinación con foscarnet 60 mg/kg iv c/ 8 h
* Ophthalmology 2007; 114; 756-62. Clin Eye Vis Care 2000; 12:119-29
Tratamiento de elección Tratamientos alternativos
Infecciones producidas por citomegalovirus
Tratamiento de inducción
Retinitis con riesgo de ceguera Implante intraocular de ganciclovir en combinación con valganciclovir 900 mg vo c/24 h, o ganciclovir 5 mg/kg iv c/12 h durante 14-21 días. (AI) Retinitis periférica Valganciclovir 900 mg vo c/12 h durante 14-21 días o ganciclovir 5 mg/kg iv c/12 h durante 14-21 días. (AII)
Foscarnet 60 mg/kg iv c/ 8 h o 90 mg/kg iv c/ 12 h durante 14-21 días. Cidofovir 5 mg/kg iv c/semana durante 2 semanas Ganciclovir más foscarnet
Tratamiento de elección Tratamientos alternativos
Esofagitis o colitis Ganciclovir 5 mg/kg iv c/ 12 h o foscarnet 60 mg/kg c/8 h o foscarnet 90 mg/kg c/ 12 h iv durante 3-4 semanas o hasta resolución de los síntomas (BII) Neumonitis Ganciclovir 5 mg/kg iv c/ 12 h o foscarnet 60 mg/kg c/8 h o foscarnet 90 mg/kg c/ 12 h iv durante 3-4 semanas o hasta resolución de los síntomas Enfermedad neurológica Ganciclovir iv en combinación con foscarnet hasta mejoría de los síntomas. (BIII)
Valganciclovir oral si los síntomas no son suficientemente graves como para impedir su absorción Ganciclovir más foscarnet Ganciclovir más foscarnet
Tratamiento de elección Tratamientos alternativos
Tratamiento de mantenimiento
Retinitis Valganciclovir 900 mg vo c/24 h o ganciclovir 5 mg/kg iv c/24 h Enfermedad extraocular Su papel no está bien establecido. Se recomienda cuando existe afectación del SNC y debe considerarse en esofagitis, colitis y neumonitis, sobre todo si se producen recidivas. Pueden usarse los mismos fármacos que para la retinitis.
Foscarnet 90-120 mg/Kg iv c/24 h Cidofovir 5 mg/kg iv c/2 semanas Inyecciones intravítreas de fomivirsen
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
- TARGA
- No cidofovir
-Inhibidores de receptores de serotonina posible eficacia ? (Science 2004; 306: 1380-3; JID 2007; 196: 709-11)
Tratamiento de infecciones por micobacterias en pacientes infectados
por el VIH
Redactor: José Antonio IribarrenRevisores: Angeles Castro Joan Caylà Santiago Moreno Antonio Rivero
Fases del tratamiento
Fármacos (1) Dosis pauta diaria
Dosis pauta intermitente (2)
Fase inicial (2 meses) (AI)
Isoniacida (H) +
5 mg/kg (máx 300 mg)
Tres veces por semana: 10 mg/kg (máx 900 mg)
rifampicina (R) (3) +
10 mg/kg (máx 600 mg)
Tres veces por semana, 10 mg/kg (máx 600 mg)
piracinamida (Z) +/-
25 mg/kg (máx 2 grs)
Tres veces por semana, 35 mg/kg (máx 3 g)
etambutol (E)(4)
25 mg/kg Tres veces por semana, 30 mg/kg
TRATAMIENTO DE LA TBC ACTIVA
Son recomendables pautas fijas: para cuando se use la combinación I +R +Z, las posibilidades son: Rifater® (por comprimido, H: 50 mg; R: 120 mg; Z:300 mg) ó Rimcure® (por comprimido, H: 75mg; R: 150 mg; Z: 400 mg). +suplemento de una dosis semanal de vitamina B6 de 300 mg
El tratamiento intermitente está contraindicado en pacientes con <100 CD4por menor eficacia. La experiencia con pautas intermitentes es tambiénmenor en pacientes con infección por VIH, por lo que se recomienda,incluso para pacientes con > 100 CD4 terapia diaria, si es posible.
Si por interacciones no es posible utilizar rifampicina, ésta puede sersustituida por rifabutina a las dosis indicadas en la tabla de interacciones.Sin embargo, dado que los niveles adecuados de rifabutina sonabsolutamente dependientes de la toma adecuada del TAR, el tratamientodebería ser supervisado
En pacientes procedentes de zonas con resistencia a H >4% (como ocurreen la mayoría de pacientes inmigrantes de nuestro país, el tratamientodeberá constar de 4 fármacos (H + R + Z + E) hasta conocer elantibiograma. La presentación comercial adecuada es Rimstar® (porcomprimido: H: 75mg; R: 150 mg; Z: 400 mg; E 275 mg)
TRATAMIENTO DE LA TBC. COMENTARIOS
Fases del tratamiento
Fármacos (1) Dosis pauta diaria
Dosis pauta intermitente (2)
Fase de continuación: 7 meses (BII)
Isoniacida + 5 mg/kg (máx 300 mg)
Si tres veces por semana, como lo seña-lado anteriormente.
Si dos veces por semana, 15 mg/kg (máx 900 mg)
rifampicina 10 mg/kg (máx 600 mg)
Misma dosis que la indicada en fase inicial, tanto si dos como tres veces por semana
(1) En casos seleccionados (respuesta rápida, buena inmunidad) se podría dar 6 meses de tto total de TBC En caso de no poder dar INH o RMP, alargar tto hasta 12-18 meses
TRATAMIENTO DE LA TBC ACTIVA
CUANDO INICIAR TARGA EN PTS CON TBC?
- Pts con CD4 < 100: iniciar 2 semanas después
- Pts con CD4 100-200: iniciar en mes 2
- Pts con CD4 200-350: iniciar > mes 2
-Pts con CD4 > 350: iniciar al acabar tto TBC
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR MAC
Claritromicina 500 mg/12 hs (azitromicina si EFV) +
Etambutol 15 mg/kg/día ±
Rifabutina 300 mg/día (ajustando dosis según ARV)
Interacciones entre rifamicinas y fármacos antirretrovirales
AntirretroviralUso conrifampicina(RMP)
Uso conrifabutina(RBT)
Comentarios
Análogos de nucleósido(AN)
Sí Sí
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI)Efavirenz Sí Sí Dosis habitual de RMP y
efavirenz, excepto 800 mgen >60 Kg*-Aumentar RBT a 450-600mg/día
Nevirapina No indicado Sí -Dosis habitual RBT
-RMP 37% NVP. A pesarde ello, buenos resultadosclínicos en muestraspequeñas. No primeraelección
Etravirina No hayinformación
Sí No requiere ajuste de dosiscon RBT
Rilpivirina Contraindicado No haydatos
* Algunos expertos aconsejan adecuar dosis de EFV a niveles en plasma
Antirretroviral Uso con rifampicina (RMP)
Uso con rifabutina (RBT)
Comentarios
Inhibidores de la proteasa (IP) Atazanavir/r Contraindicado Sí RBT150mg tres veces/semana Darunavir/r Contraindicado Sí RBT150mg tres veces/semana Fosamprenavir/r Contraindicado Sí RBT150mg tres veces/semana Indinavir/r Contraindicado RBT150mg tres veces/semana Lopinavir/r Contraindicado Sí RBT150mg tres veces/semana Nelfinavir Contraindicado Sí RB 150 mg tres veces/semana Ritonavir Sí Sí Dosis habitual de RMP
-Reducir RBT a 150mg tres veces/sem
Saquinavir/r Contraindicado por toxicidad
Sí RBT150mg tres veces/semana
Tipranavir Contraindicado Sí RBT150mg tres veces/semana
AntirretroviralUso conrifampicina(RMP)
Uso conrifabutina(RBT)
Comentarios
Inhibidoresde la fusión
Enfuvirtide Sí Sí
Inhibidoresde laintegrasa
Raltegravir Contraindicadoa dosishabituales
Sí RBT a dosis habitual diariaRMP disminuye niveles deraltegravir. En estudio condosis aumentadas deraltegravir
Inhibidoresde los CCR5
Maraviroc Es posibleajustando dosis
No hayestudios
No hay estudios clínicos.Estudios FC en voluntariossanos sugieren que sepuede utilizar RMPaumentando dosis de MVC a600 mg/12 horas. Cuando seasocia además un IPpotenciado, la ficha técnicarecomienda disminuir ladosis de MVC a 150 mg/12,pero no hay estudios clínicos
Tratamiento de las infecciones bacterianas en pacientes infectados por el VIH
Redactor: Carlos BarrosRevisores: Koldo Aguirrebengoa Javier Cobo Antonio Ocampo Javier Portilla
Bacteria Cuadro clínico
Tratamiento de elección Tratamiento alternativo
Sreptococcus pneumoniae
Neumonía Sinusitis
Sensible y resistencia Intermedia: PNG Na 6-12 MU/d IV Amoxicilina 1g/8h VO Cefalosporina de 3ªg
Resistente: Cefalosporina 3ª g
Levofloxacino Vancomicina
Hemophylus influenzae
Neumonía Sinusitis
Β-lactamasa (-): Ampicilina IV ó Amoxicilina VO Β-lactamasa (+): Amoxicilina/ácido clavulánico Cefalosporina de 3ª generación
Levofloxacino Cotrimoxazol
P.aeruginosa Neumonía Traqueobronquitis Sinusitis/ Otitis
Ceftazidima, piperacilina/tazobactam, cefepima o carbapenem (salvo ertapenem) + aminoglucósido
Ciprofloxacino (↑dosis) Colimicina
S. aureus Neumonía Sepsis
Sensible a meticilina: cloxacilina o cefazolina IV Resistente a meticilina: vancomicina IV
Levofloxacino ± rifampicina Linezolid Daptomicina (excepto neumonia) Tigeciclina
Bacteria Cuadro clínico
Tratamiento de elección Tratamiento alternativo
Nocardia spp. Neumonía Infección diseminada
Cotrimoxazol ≥ 6 meses (BIII) Imipenem o cefalosporinas de 3ª generación + cotrimoxazol, seguido de cotrimoxazol ≥ 12 meses
Sulfadiazina Linezolid
Rhodococcus equi
Neumonía Vancomicina + imipenem + rifampicina, seguido de claritromicina + rifampicina VO (BIII)
Ciprofloxacino Linezolid
Bacteria Cuadro clínico Tratamiento de elección Tratamiento alternativo
Salmonella spp.
Gastroenteritis (autolimitada ó prolongada) Bacteriemia Infecciones focales (ósea, vascular, absceso)
Ciprofloxacino 200-400mg/12h IV o 500-750 mg/12h VO (AIII) o levofloxacino 500 mg/d IV ó VO x 7 días a 6 semanas (AIII)
Ceftriaxona (BIII) Azitromicina Cotrimoxazol (si sensible)
Campylobacter spp.
Enterocolitis Enf invasiva (tiflitis, colutis ulcerativa, etc) Bacteriemia
Claritromicina 500 mg/12h IV ó VO x 5 días a 4-6 semanas (BIII) Asociar gentamicina x 2 semanas (si grave) (CIII)
Azitromicina Quinolona fluorada (si sensible)
Shigella spp.
Colitis Bacteriemia
Cirpofloxacino 200-400mg/12h IV ó 500-750mg/12h VO x 7 a 21 días (AIII)
Ampicilina, Azitromicina (BIII) Cotrimoxazol (si sensible)
Clostridium difficile
Colitis Metronidazol 250-500 mg/8h VO x 10-14 días (si grave 500 mg/6-8h IV) (BIII)
Vancomicina VO
Bacteria Cuadro clínico Tratamiento de elección Tratamiento alternativo
Treponema pallidum
Lúes primaria, secundaria y latente precoz Lúes latente tardía ó duración indeterminada y lúes terciaria Neurolúes, afectación ocular y ótica
PNG benzatina 2,4 MU/ dosis única IM (AII) PNG benzatina 2,4 MU/sem IM x 3 semanas (AIII) PNG Na+ 3-4 MU/4h IV x 14día ±PNG benzatina 2,4 MU/semana IM x 3semanas (AII)
Doxiciclina 100 mg/12h vo o ceftriaxona 1g/d IM x 14 días Doxiciclina 100 mg/12h vo x 28 días PNG procaína 2,4 MU/día IM + Probenecid 500 mg/d o ceftriaxona 2g/d x 10-14 días, seguido de PNG benzatina 2,4 MU/semana IM x 3 semanas
Bartonella henselae y B. quintana
Angiomatosis bacilar (cutánea, diseminada) Con afectación del SNC
Eritromicina 500 mg/8h y/o doxiciclina 100 mg/12h (AII) Doxiciclina + rifampicina
Azitromicina 500 mg/día (BII) Claritromicina 500 mg/12h (BII) Ciprofloxacina 500-750 mg/12h
L. monocytogenes
Meningitis, bacteriemia e infecciones focales
Ampicilina 2g/4h IV + gentamicina 240 mg/día IV (BII)
Cotrimoxazol (BIII) Vancomicina o linezolid
Tratamiento de parasitosis importadas en pacientes infectados por el VIH
Redactor: José Luis Perez MolinaRevisores: Pedro Cahn Javier Ena Belen Padilla Rosa Polo
Tratamiento de parasitosis importadas en pacientes infectados por el VIH
Entamoeba histolytica Malaria Trypanosoma cruzi Trypanosoma brucei gambiense Trypanosoma brucei rhodesiense Cyclospora cayetanensis Strongyloides stercoralis Schistosoma ssp. Taenia solium Filariosis
Síndrome de reconstitución inmune
Redactor: José María MiróRevisores: Vicenç Falcó Elena Ferrer Julián Olalla Miguel Salavert
Síndrome de reconstitución inmune
• Etiología e incidencia
• Patogenia y factores de riesgo
• Criterios diagnósticos
• Manifestaciones clínicas
• Prevención y tratamiento del SRI y optimización del TARGA
Síndrome de reconstitución inmune
• Manejo del SRI: - En general, continuar con tto de IO y TARGA - AINEs o corticoides; Cirugía si abscesos - Si gravedad, considerar interrumpir TARGA transitoriamente
• En base al ACTG A5164: “ inicio de TARGA inmediato (en segunda semana), en pts con IO diferentes de TBC, si no hay contraindicaciones clínicas” (15th CROI, 2008; abstract 142)
• Manejo de pts que presentan IO estando con TARGA - IO <12 sem.: SRI, mantener TARGA e iniciar tto IO - IO >12 sem.: SRI tardío o nueva IO, mantener TARGA e iniciar tto IO - IO en fracaso TARGA: tto IO, TR y cambio TARGA
“While we strive to prevent opportunistic infections from occurring, they inevitably continue to occur.The current guidelines will remain an authoritative and focused resource for providing our patients the most up-to-date care possible. The authors are to be commended for their efforts leading to the publicaction of these guidelines”
Joseph Kovacs, MDHenry Masur, MDCritical Care Medicine DepartmentNIH Clinical CenterNational Institutes of HealthBethesda, Maryland
MUCHAS GRACIAS A TODOS LOS QUE HAN COLABORADO EN
ESTAS RECOMENDACIONES!!!!