1994
1992
Ramas que requieren Protección con guia Una rama By paseable, > 1,5mm, que Involucre el ostium. Esta variable anatómica, esta asociada a alto riesgo de oclusión y baja chance de salvataje de la rama.
Clasificación de Medina
1:0:0
0:1:0
1:1:0
1:1:1
0:0:1
1:0:1
0:1:1
Medina Rev Esp de Cardiol 2006 Feb ;59(2):183
0,1
0,1
0,1
Proximal Distal Rama Lateral
Clasificación de Medina
1:0:0
0:1:0 1:1:0
1:1:1
0:0:1
1:0:1
0:1:1
Medina Rev Esp de Cardiol 2006 Feb ;59(2):183
55,7%
Meier B, Gruentzig A,R, King SB III et al. Risk of side branch occlusion Durin Coronary Angioplasty Am J Cardiol 1984;53:10-14
Ventaja: Fácil de recordar Desventajas:
Ignora el tamaño de la rama 2° Ignora la severidad y long. rama 2° Ignora la angulación de la rama 2°
Longitud Angulación Ca++
Severidad
Rama 2° Long
Diámetro
Consideraciones en el tratamiento dela bifurcación
Crush
Culotte
El error mas común es colocar balón complaciente Dando: mala aposición, Mala separación struts, No total cobertura de la placa. Obstrucción al flujo. Siempre balón no complaciente
Diametro Stent de acuerdo a DA
Mala aposición del stent en TCI
Sobre expansión del tercio prox. del stent con balón no complaciente
POT Proximal optimizations technique
Carina con mala aposición del stent
Diametro Stent de acuerdo a DA
Mala aposición del stent en TCI
Sobre expansión del tercio prox. Del stent con balon no complaciente
POT Proximal optimizations technique
Kissing
Post-Post dilatación proximal
Angiografia
Koo BK JACC 2005-46:633-637 97 lesiones consecutivas, 2mm SB
Ninguna lesión 75% solo 20 tuvieron FFR anormal
SB >2,5mm solo el 38% tuvo FFR anormal
PV SB p Stent Min CSA mm² 65±1,7 3,9±1,0
Perfect Trial 205 p
48
28 35,1
60
31 42,4
52
38 37,8
0
10
20
30
40
50
60
70
T´de Procedimiento T´de fluoro Contraste (dl)
Provisional T sin Stent en SB 67p Provisional T con Stent en SB 31p
Crush 107
Evidencia en Bifurcaciones
Stent Liberadores de Medicamentos en Bifurcaciones 174 ptes Abril 2002- Mayo 2004.
Grupo 1 Stent 57 p. Grupo 2 stent 117 p
Antonio Colombo 2005
Técnica en lesiones de bifurcación del Tronco Coronaria Izquierda Predictores de Re Estenosis
Ostial:
Hoffmann JACC 1997;31:43
Ziada JACC 1997; 29:60 A
Bifurcaciones:
Difrancesco JACC 1999;33:12A
Predictores de Trombosis Intrastent Stent Liberadores de Medicamentos
Crush Tecnique
OR 95 % IC P
Lesión calcificada 4,27 1.07-20,7 0.04
Diabetes 2,20 1,15-4,23 0.02
Longitud de la Lesión
1,09
1,01-1,19
0.03
Stents Dedicados STENTYS
M
E
D
T
R
O
N
I
C
ABBOTT
INVATEC TWIN RAIL
MINVASYS NILE PAX B S C
TAXUS PETAL
CAPELLA
Y MED SIDE KICK
TIREME TRYTON
Stent provisional en rama 2° debe ser la primera estrategia. En ptes con enfermedad de la bifurcación. Cuando la rama 2° es no grande y tiene lesión moderada o pequeña del ostium
Guías Stent Provisional vs. Electivo en rama secundaria.
JACC 2011Dec 6,58(24)e44-122ACCF/AHA/SCAI Guidlines for PCI
Es razonable el uso electivo de doble stent, en ptes con lesiones complejas en la bifurcación, involucrando importantes ramas 2° y con riesgo alto de oclusión y bajo riesgo de acceso a la rama 2°.
Consideraciones del Tratamiento El tratamiento percutáneo, de una bifurcación. Se
debe considerar dejar la rama principal lo mejor posible y la rama lateral abierta con la menor lesión residual.
Esta premisa tiene valor cuando la rama principal y la lateral son de igual importancia.
Adicionalmente para prevenir la re estenosis, la seguridad del procedimiento y la duración del mismo.
Antonio Colombo 2005
Si Ud decide implantar 2 stents, Ud. Toma mayor responsabilidad .
Un resultado Optimo esta relacionado a menor incidencia de MACE.
Un resultado suboptimo, aumenta el riesgo de Trombosis de la rama considerada secundaria y a veces de la rama principal.
Si Ud decide implantar 1 stent, Ud toma la responsabilidad de la rama.
Una incorrecta decisión puede desembocar en la oclusión de la rama.
La decisión final es la resultante de un fino balance entre la relevancia clínica, de la rama (riesgo de oclusión) y cuan confiado esta el operador de obtener un resultado optimo.
Antonio Colombo 2012
¿1° es necesario revascularizar?
Pte de 90 años Necrosis posterior ECG ECO y RNM
Pte de 58 años con EPOC Angor de medianos esfuerzos Isquemia severa DA y Cx
Antes de realizar una angioplastia se deben evaluar bien todas las variables
Cuantos Stent Cuando la rama lateral es lo suficientemente
importante y se considera que debe ser stenteada para la seguridad de la ATC: 2 STENT
Toda otra condición : 1 STENT
Debe ser firmemente considerado.
Si usted no esta muy seguro, en la primera opción, obtenga un excelente resultado en la rama principal,
dejando una cuerda en la rama lateral. Y haga su decisión final observando el resultado
CATH LAB
CATETERISMO