Manejo del Niño Severamente Malnutrido en el Hospital
R1 Deborah Eskenazi Fedchteyn
Instituto de Salud del Niño
Criterios de HospitalizaciónExamen Clínico
Presencia de Edema
Severidad del déficit
nutricional
Evidencia de infección
sobre todo posible
sepsis
Diarrea persistente
Deshidratación
Complicaciones
Circunstancial
Situación en el hogar
Control anterior y
respuesta
Distancia del hospital
Facilidades disponibles
en el hospital y control
de infección
Elección de los padres
MANEJO DESNUTRICION SEVERA (OMS Geneva 1999)3 Fases: 10 pasos
Tratamiento inicial : condiciones que amenazan con la vida del paciente. Deben ser tratadas en el hospital.
Rehabilitación: aumento de peso y preparar al niño para el alta.
Seguimiento: para prevenir recaídas
10 pasos para el manejo de la desnutrición severa (OMS Geneva 1999. )
Tratar o prevenir hipoglicemia
Glicemia en menos de 54 mg/dL
Puede ser causada por ayuno (más de 4 a 6 horas) o infección severa.
Signos y síntomas: hipotermia, letargia, perdida del conocimiento, sudoración, palidez.
Para prevenir esto debe alimentarse al niño cada 2 horas día y noche.
Tratamiento:Si el niño puede beber: 50 ml de glucosa al 10% o F75Si el niño esta inconciente: 5-10ml de dextrosa al 10% EV en bolo (0.5 – 1g/Kg) seguido de 50ml de glucosa al 10% por SNG.
Tratar o prevenir hipotermia
Niños menores de 12 meses y con marasmo presentan áreas extensas lesionadas o infecciones severas, son más susceptibles a hipotermia.
Usar método canguro, lámparas, mantas calientes
T° rectal menor a 35.5°C
Tratar la deshidratación y el shock
Diagnóstico difícil por los signos de malnutrición severa.
Signos con mayor importancia: sed, ojos hundidos, historia de diarreas, hipotermia, pulso radia ausente o débil, frialdad distal, flujo de orina.
Signos dudosos: estado mental, hidratación de mucosas, signo del pliegue.
Hidratación debe ser oral, solo se usa la vía endovenosa en la deshidratación severa con shock.
Usar sales con bajo contenido de sodio y mayor contenido de potasio (RESOMAL); tambien se puede usar SRO diluyendolas en 2 litros de agua, aumentando 50g de azúcar y 10ml de potasio al 20%.
Signos de deshidratación e Interpretación
Comentarios
Buscar InfecciónHipoglicemia también
produce letargia
Preguntar a lamadre tiempo deojos hundidos
A menudo ausentes
Difícil interpretaren malnutridos
Util si bebe con avidez
Leve Menos 5%
Plan A
Moderada5-10%Plan B
SeveraMás del 10%
Plan C
Estado deConciencia
Ojos
Lágrimas
Mucosa oral
Signo delpliegue
Sed
Normal/Alerta
Normal
Presente
Húmeda
Regresa rápido
Normal
Agitado/Irritable
Hundidos
Ausente
Seca
Regresa lento< 2 segundos
Bebe con avidez
Letargia,Comatoso
Muy Hundidos
Muy seca
Ausente
Regresa muy lento> 2 segundos
Incapaz de beber
¿Cómo hidratar?
70 – 100 ml/ Kg de RESOMAL en 12h
comenzando con 5 ml c/30 min por las primeras 2 horas y luego 5-10 ml/h
Reevaluar al niño cada hora.
Observar frecuencia de deposiciones y vómitos para signos de deshidratación.
Buscar signos de sobrehidratación: aumento de edema, aumento de pulso y frecuencia respiratoria, dilatación de venas yugulares.
Por cada diarrea dar:
50-100mL de RESOMAL a niños menores de 2 años
100-200mL de RESOMAL a niños mayores de 2 años
Hidratación endovenosa
Solución de Darrow
Lactato de ringer + dextrosa 5%
NaCl 0.45% + dextrosa al 5%
Dar 15ml por Kg en 1 hora, observar signos de sobrehidratación.
Reevaluar en 1 hora, si sigue severamente deshidratado repetir bolo y luego continuar con resomal 10ml/Kg/h vía oral o por sonda NG por 10 horas.
Si no mejora el shock con el volumen pensar en shock séptico.
Continuar alimentación F-75 80-100 kcal/día cada 2 a 3 horas
RESOMALComponent Concentration, mmol/L
Glucose 125
Sodium 45
Potassium 40
Chloride 70
Citrate 7
Magnesium 3
Zinc 0.3
Copper 0.045
Osmolarity 300
Darrow's solution (full strength)
Injection solution, each 1000 ml contains
K+ 35 mEq
Na+ 121 mEq
Cl 103 mEq
Lactate 53 mEq
Manejo de desquilibrios electrolitos
Hipokalemia
Si
Diarrea? Agregar K a la dieta para tener
5 mEq/kg/día
NoSi
Agregar K al SRO para 40mEquiv/l
y EV a 20mEquiv/l+
K en la dietaReevaluar día siguiente
No
Evaluaren 1-2 días
MANEJO DE LA INFECCIÓN
Tratamiento depende de la prevalencia de gérmenes y resistencia de cada país.
Primera línea:
Cotrimoxazol (25/5mg/Kg) cada 12 horas por 5 días vía oral
Niños con complicaciones infecciosas:
Tratamiento de primera línea:
Ampicilina 50 mg/Kg EV/IM cada 6 horas por 2 días luego continuar con amoxicilina 15 mg/Kg/dosis por 5 días
Gentamicina 7.5mg/Kg EV/IM cada 12 horas por 7 días
Tratamiento de segunda línea
Si luego de 48 horas no hay mejoría, añadir cloranfenicol 25mg/Kg cada 8 horas y cada 6 horas EV, si se piensa en meningitis
MICRONUTRIENTES
Vitamina A:
Menores de 6 meses: 50 000 UI
6-12 meses: 100 000UI
Mayores de 6 meses: 200 000 UI
Ácido fólico:
5 mg el primer día
Luego 1 mg/día
Fortificar dieta con piridoxina, ácido ascórbico, zinc, tiamina, vitamina D, vitamina K, vitamina E, magnesio (es necesario para que el potasio entre a las células)
Anemia severa: H% menos de 12% 10ml/Kg de paquete globular. No dar fierro.
Dosis el primer díaSi hay signos de deficit severo de vitamina A, se dan los 2 primeros días repitiendose la dosis a las 2semanas.
MICRONUTRIENTES
Fortificar dieta con piridoxina, ácido ascórbico, zinc, tiamina, vitamina D, vitamina K, vitamina E, magnesio (es necesario para que el potasio entre a las células)
Anemia severa: H% menos de 12% 10ml/Kg de paquete globular. No dar fierro.
ZINC Elemento traza esencial, relacionado con la ingesta de
proteínas.
Requerimientos diarios: 4-14mg/día, para niños (9-11 años) 8mg/día y adolescentes 11mg/día
Fuente primaria de zinc: carnes, pescado, mariscos y leche.
El zinc circula en una concentración de 70 to 120 mcg/dL , 60% ligado a la albúmina. El almacenamiento de zinc en el organismo es intracelular, unido a las metaloproteínas, es un metal esencial en varios procesos celulares, actúa como cofactor en mas de 70 procesos enzimáticos y también actúa en la respuesta a la infección.
DOSIS: 2mg/Kg/día
TOXICIDAD: puede disminuir los niveles de cobre
A: Xerophthalmia Dry eyes and skin, blindness D Rickets, osteomalacia Bone deformity
E: Anemia
K: Bleeding diathesis
C: Scurvy Capillary fragility, bleeding
Thiamine (B1) Beriberi Neuropathy, cardiomyopathy, encephalopathy
Riboflavin (B2) Angular stomatitis, dermatitis
Niacin Pellagra Dermatitis, dementia, diarrhea
Pyridoxine (B6) Glossitis, neuropathy
Folate Marocytic anemia
Cobalamin (B12) Combined systems disease, anemia, dementia, spinal degeneration
Alimentación cautelosa Niños con malnutrición severa cursan con infecciones,
alteración en la función hepática e intestinal.
2 fórmulas son usadas:
Inicialmente: F-75 :
80-100 Kcal/día
130ml/Kg/ día cada 2-3 horas, luego disminuir frecuencia hasta cada 6 horas
Luego F-100
La fase inicial termina cuando el niño tiene hambre. Usualmente es de 2 a 7 días.
Luego usar F100: 150-220 Kcal /día, debe alimentarse por lo menos 5 veces al día, luego 3 veces al día cuando su peso llega a -1DS
Hierro: a partir de la primera semana. 3mg/Kg VO dividido en 2 dosis, por tres meses.
GANACIA DE PESO:
10-15g/día
Falla al tratamiento: ganar menos de 5 g /día en 3 días seguidos
Tiempo usual: 2-4 semanas
Estimulación Física y emocional
PREPARACION PARA EL ALTAVacunas
Seguimiento
Seguimiento
Reevaluaciones:
Antes de la primera semana
En la segunda semana
Al mes
A los 3 meses
A los 6 meses
REQUERIMIENTOS PROTEICOS Necesarios para síntesis de tejidos y crecimiento
adecuado
Se Inicia: 1.0 g/kg/día, con incremento gradual a 2.5-3g/kg/día
Monitorizar niveles de Urea y Amonio.
Prematuros: 2.5 - 3.7 gr/Kg/díaInfantes 1.5 - 2.5 gr/Kg/díaNiños 1.2 - 2.0 gr/Kg/díaAdolescentes 1.0 - 1.5 gr/Kg/día
Por la densidad Energética:
* ESTANDAR : 1kcal/ ml
* HIPERCALORICA: 1,5 – 2 kcal./ml
* HIPERCALORICA HIPERPROTEICA:Hipercalórica con un contenido proteico igual o superior al 18% del valor calórico total
TIPOS DE FORMULA
DENSIDAD CALORICA:
Kcal totales /volumen = 0.8-1kcal/ml
RELACION CALORICA PROTEICA:
Kcal/proteinas= 40-60
FIN