CONSIDERACIONES PREVIAS
Asegurarse que es migraña(Criterios IHS)
Precisar y eliminar los factores que gatillenla migraña.
Emplear tarjeta diaria de control paradeterminar características clínicas de lamigraña y cantidad de medicamentosusados para la crisis.
PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA
1.-Aguda: Se usa cuando existen factoresconocidos como la actividad física y sexual
2.-Subaguda: Como en la migraña menstrual,en que se dan medicamentos días antes ydespués de la menstruación.
3.-Crónica: Se usa por meses y es consideradala profilaxis propiamente tal.
OBJETIVOS DE LA PROFILAXIS
1.-Disminuir la frecuencia y la intensidad delas crisis migrañosas.
2.-Optimizar la capacidad del paciente paradesarrollar sus actividades en forma normal.
Evitar espectativas muy optimistas opesimistas.
INDICACIONES DE LA PROFILAXIS
1.- 2 o más crisis que no puedan ser tratadas satisfactoriamente con los medicamentos para el
ataque.2.- Si los medicamentos para las crisis son ineficaces o
presentan efectos intolerables.3.- Uso de medicamentos abortivos más de 2 veces a la
semana.4.- Si las crisis perturban la actividad normal y la calidad
de vida.5.-Cuando psicológicamente el paciente no logra enfrentar
las crisis.6.-Circunstancias especiales: migraña hemiplejica y crisis
que produzcan severa disfunción o riesgo de lesiónneurológica permanente
EFECTIVIDAD DE PREVENCIÓNFARMACOLÓGICA
EFECTIVIDAD ALGO MAYOR DE UN 50% EN LADISMINUCIÓN DE CRISIS.
PÉRDIDA DE LA EFECTIVIDAD ANTE ABUSOANALGÉSICO /ERGOTAMÍNICO.
PÉRDIDA DE EFECTIVIDAD A TRAVÉS DELTIEMPO DE USO (Raskin 1980)
146 pacientes tratados durante 35 meses. Al añomejoran un 55% de los tratados contra un 26% de loscontroles y a los 2 años un 35% contra un 12% de loscontroles.
POSIBLES EFECTOS CENTRALES DELOS FARMACOS PREVENTIVOS
Antagonistas 5HT-2.Disminuye el efecto excitatorio deestos receptores :metisergida
Regulación de los canales iónicos voltaje dependientes:bloqueadores de calcio
Modulación de los neurotrasmisores centrales:betabloqueadores y amitriptilina
Aumentar la inhibición gabaérgica:Si el aumento de lahiperexcitabilidad neuronal es un factor principal en lamigraña, es lógico que el aumento de la inhibición seabeneficiosa; divalproato de sodio, gabapentina
EVOLUCION PROFILÁCTICOS DE LAMIGRAÑA.
Metisergida 1959Ciproheptadina 1964Pizotifeno 1968Propanolol 1972Amitriptilina 1973AINES 1980Bloqueadores de canales de calcio 1983Divalproato de sodio 1992Gabapentina 1995
FARMACOS UTILIZADOS EN LAPROFILAXIS DE LA MIGRAÑA.
BETABLOQUEADORES: propanolol; atenolol; metoprolol
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: amitriptilina; nortriptilina
INHIBIDORES RECAPTACIÓN 5HT: fluoxetina
BLOQ. CANALES DE CALCIO: flunaricina, verapamil
ANTAGONISTAS 5HT-2: metisergida; ciproheptadina,pizotifeno
AINES: naproxeno
ANTIEPILEPTICOS: divalproato de sodio; gabapentina
REPOSICION DE MAGNESIO
MISCELANEOS: clonidina; papaverina;toxina botulínica.
BETABLOQUEADORES
PROPANOLOL:dosis de 30 a 320mg día.ATENOLOL:dosis de 50 a 100mg día.METOPROLOL:dosis de 50 a 200 mg día.
Las bases biológicas de su efecto incluyen antagonismo5HT2B, reducción de la amplitud de la variación delcontigente negativo y bloqueo de la actividad del NO.
Indicado para migraña asociada a stress o hipertensiónarterial
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
AMITRIPTILINA:dosis de 10 a 50mg diarios.
Las bases biológicas de su efecto antimigrañoso serelacionan con la modulación de la 5HT y lanoradrenalina. Experimentalmente inhibe la activaciónde las neuronas trigeminales.
Indicada en migrañosos con crisis frecuentes, migrañascon abuso de medicamentos, con insomnio, con cefaleatipo-tensión, con cefalea diaria crónica y/o depresión.
BLOQUEADORES DE LOS CANALESDE CALCIO
FLUNARICINA: dosis de 5 a 10 mg diarios.VERAPAMILO:dosis de 320 mg diarios
Las bases de su efecto se relacionan con el bloqueo delos canales iónicos voltaje dependientes, que incluye losde calcio. El valproato de sodio y el propanolol loconsiguen a través de la estabilización de membrana
Antagonistas de los canales de calcio tipo P/Q basadosen las anormalidades del cromosoma 19 puedenmejorar las terapias preventivas.
MEDICAMENTOS GABAERGICOS (1)
DIVALPROATO DE SODIO:dosis efectivas tan bajascomo 500mg diarios, pero puede llegar a 1000mg conajustes semanales.GABAPENTINA :dosis de 600 a 2400 mg diariosTOPIRAMATO.
Su acción biológica central incluye elevación del GABA,reducción de la frecuencia de descarga de las célulasserotoninérgicas en el núcleo dorsal del rafe, y a nivelperiférico reducción de la inflamación neurogénica yreducción del C-fos en el núcleo caudado del trigémino.
MEDICAMENTOS GABAERGICOS(2)
Divalproato de sodio está indicado en migrañaasociada a epilepsia o manía y en caso decontraindicación de los betabloqueadores obloqueadores de calcio.
No es estrictamente necesario controlar con nivelesplasmáticos, pero es necesario controlar las pruebashepáticas cada 3 meses.
PROFILAXIS DE MIGRAÑA CON TOXINABOTULÍNICA (BOTOX R)
Ward T et als.InternationalConference in basis and Therapeuticsaspects of Botulin and Tetanic Toxins.Orlando.November.1999
PROFILAXIS DE MIGRAÑA CON TOXINABOTULÍNICA (BOTOX R)
Ward T et als.InternationalConference in basis andTherapeutics aspects of Botulin and Tetanic
Toxins.Orlando.November.1999
Evaluación y seguimiento a doce meses de laeficacia y seguridad de la toxina botulínica
(Botox R) en el tratamiento profiláctico de lamigraña.(2004)
Dr Nelson Barrientos UDr Pedro Chaná C
Hospital DIPRECASantiago de Chile
30 casos Randomizado
15 casos 15 casos
Seguimiento 1- 2- 3 meses
Seguimiento 6 -12 meses
15 casos 12 casos
Bot
oxP
lacebo
Inyección de toxina Botulínica
50 UI pericraneales distribuidas en: 2 temporales(10 Udes), 4 frontales(10 Udes), 4 glabelares (8 Udes), 1
procerus(2 Udes), 2 trapecios(10 Udes) y 2 esplenios(10 Udes).
Frecuencia crisis Migrañosas
0
2
4
6
Num
ero
cris
is (p
rom
edio
)
Placebo Botox
Placebo 4,53 4,33 3,8 4 4,8 4,7Botox 5,56 3,6 3,2 2,53 1,6 2,2
Basal 1 mes 2 meses 3 meses 6 meses 12
**
*
* *
* p< .01 comparado contra valor basal
NS
P<.005
Frecuencia de crisis moderadas yseveras
Placebo
Botox r
0
2
4
6
Num
ero
cris
is (p
rom
edio
)
Moderadas Severas
Severas 2,2 1 0,7 0,3 0,1 1Moderadas 2,7 1,7 1,8 1 0,5 0,9
Basal 1 mes 2 meses 3 meses 6 meses 12
0
2
4
6
Num
ero
cris
is (p
rom
edio
)
Moderadas Severas
Severas 1,9 1,5 1,3 1,7 1,82 1,55Moderadas 1,9 2,5 2,2 2,1 2,8 3
Basal 1 mes 2 meses 3 meses 6 meses 12 meses
* ** *
*
* p< .01 comparado contra valor basal
Frecuencia de consumo demedicamentos antimigrañosos
0
2
4
6
8
10
Con
sum
o po
r mes
(pro
med
io)
Placebo Botox
Placebo 5,2 4,67 5,53 5,6 8,8 8,5Botox 6,4 2,93 3,27 1,73 1,1 2,7
Basal 1 mes 2 3 6 12
* ** *
*
P<.001
P<.05
Mecanismos fisiopatológicos de los medicamentosprofilácticos en la migraña
HIPEREXCITABILIDAD
NEURONAL
AGONISTA ALFA 2
DESCARGA
NEURONALCANALOPATIA
MITOCONDRIOPATIA
DISFUNCION AMINERGICA
AE
CSD
AINES
BLOQ. Ca
VIT B 2
Mg Mg BAJO
5 HT 2 antagonista AGONISTA GABATRICICLICO BETA BLOQ
VASONUCLEO
CAUDALIS
Adaptado de :
Ramadan. AAN 2000
Adaptado de :
Ramadan. AAN 2000
EFICACIA CLÍNICA, PRUEBAS CIENTÍFICAS YEFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS
PROFILACTICOS PARA LA MIGRAÑA(Escala de + a ++++)
Droga Eficacia Pr.cientific Efectos 2ºs Ejemplos
Betabloq ++++ ++++ ++ Asma,depresión
Calcioantag(flunaricina)
+++ ++++ +++ SedaciónDepresiónAu.peso
Amitriptilina ++ ++ ++ Au.pesoSedación
Divalproatode sodio
++++ ++++ ++ Nausea,Astenia(enfHepática)
Metisergida ++++ ++ ++++ Fibrosis
Modificado Pfelt-Hansen,Welch.1993
CLAVES PARA INICIAR ELTRATAMIENTO PREVENTIVO(1)
1.-Iniciar el medicamento una vez interrumpidos losanalgésicos, ergotamínicos o cafeína que el pacienteconsume en exceso.
2.-Se inicia a dosis bajas, pues en la migraña la efectividades a dosis menores, aumentándolo hasta conseguir lamejor relación riesgo-beneficio.
3.-Existe una latencia terapéutica que puede ser dealgunas semanas a meses. Debe esperarse de 4 a 6semanas antes de considerarlo ineficaz.
CLAVES PARA INICIAR ELTRATAMIENTO PREVENTIVO(2)
4.-Es necesario prescribir terapia abortiva frente a lascrisis que pueden presentarse durante las primerassemanas de tratamiento profiláctico, evitando el abusode analgésicos y/o ergotamínicos.
5.-Los medicamentos preventivos de la migraña rara vezse usan en forma permanente, habitualmente de 3 a 6meses, informando al paciente, lo que mejora laadhesividad al tratamiento
COMORBILIDAD Y MEDICAMENTOS DEELECCIÓN
MIGRAÑA +HIPERTENSIÓNMIGRAÑA +ANGINA
BETA-BLOQUEADORESBLOQ.CANALES DE CALCIO
MIGRAÑA+STRESS BETABLOQUEADORES
MIGRAÑA+DEPRESIÓN TRICÍCLICOSINHIBIDOR RECAPTACIÓN5HT
MIGRAÑA +BAJA DE PESO TRICÍCLICOS
MIGRAÑA +EPILEPSIA DIVALPROATO DE SODIOMIGRAÑA+MANÍA DIVALPROATO DE SODIO
MIGRAÑA+INSOMNIO TRICÍCLICOS
COMORBILIDAD Y MEDICAMENTOSCONTRAINDICADOS
MIGRAÑA+EPILEPSIA TRICÍCLICOS
MIGRAÑA+DEPRESIÓN BETABLOQUEADORES
MIGRAÑA+OBESIDAD TRICÍCLICOS
COMBINACIÓN DE DROGASPROFILÁCTICAS PARA LA MIGRAÑA.
1.-TRICÍCLICOS + BETABLOQUEADOR + BLOQ.DE CALCIO + DIVALPROATO + METISERGIDA
2.-METISERGIDA + BLOQ. DE CALCIO.
3.-INHIBIDOR DE LA RECAPTACIÓN + TRICÍCLICOS DE SEROTONINA
ADAPTADO.SILVERSTEIN 1998.
CONCLUSIONES DEL TRATAMIENTOPREVENTIVO DE LA MIGRAÑA.
Está indicado en migrañosos con crisis frecuentes eincapacitantes resultando efectivo en más de un 50%delos pacientes, debiendo esperar sus efectos por 2 a 3meses antes de desecharlo.Debe incluirse el tratamiento de las crisis, evitando elabuso de analgésicos o ergotamínicos que reduce elefecto profiláctico.Los fármacos se emplean según las características delpaciente, morbilidad asociada y efectos secundarios.Su empleo debe prolongarse de 3 a 6 meses, debiendoreponerlo en caso de reaparición de síntomas.