TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO EN TRASTORNOS HIPERCINETICOSEN TRASTORNOS HIPERCINETICOS.
Mª D. Mojarro Práxedes.
Dpto.Psiquiatría. (U.S.)
BARRERAS PARA EL TRATAMIENTO
¿Hiperactividad es un trastorno médico?
Padres: T.médico más que problema psicológico
Profesionales: inseguridad acerca de los limites entre normalidad y anormalidad por la variabilidad social de las conductas aceptables.
BARRERAS PARA EL TRATAMIENTO
Disfunción familiar ¿Causa o Efecto?
Padres: La disfunción familiar es el efecto de la hiperactividad del niño.
Profesionales: La disfunción familiar puede ser el efecto de la conducta del niño, pero también su causa.
T.HIPERCINETICOS Y CEREBRO
Disfunción en la neurotransmisión y el Disfunción en la neurotransmisión y el metabolismo metabolismo catecolaminergico en el cortex catecolaminergico en el cortex prefrontal y en prefrontal y en estructuras subcorticales estructuras subcorticales asociadas.asociadas.
Dopamina, adrenalina, noradrenalina son importantes para el control ejecutivo, incluidas
motivación y atención.
La serotonina puede afectar la transmisión La serotonina puede afectar la transmisión dopaminergica y , por tanto, la expresión del T.H.dopaminergica y , por tanto, la expresión del T.H.
PSICOFARMACOS EN PSICOFARMACOS EN TRAST.HIPERCINÉTICOSTRAST.HIPERCINÉTICOS
PSICOESTIMULANTES:
METILFENIDATO (lib.Rápida y Prolongada)
D-Anfetamina.
Pemolina de Magnesio
Sales mixtas (Adderall).
ANTIDEPRESIVOS.(ANT, ISRS, Atomoxetina)
NEUROLEPTICOS.
ESTABILIZADORES DEL HUMOR,,etc.
PSICOESTIMULANTESPSICOESTIMULANTES
Los estimulantes incrementan los niveles de dopamina en reposo mediante:
-Aumento directo de su liberación.
-Bloqueo de su recaptación
-Aumento de la disponibilidad de dopamina y noradrenalina en el espacio sináptico y en los receptores de dopamina
PSICOESTIMULANTESPSICOESTIMULANTES
CONSIDERACIONES.CONSIDERACIONES.
DESDE 1996 166 Estudios (N=5.899)
PREESCOLARES (5)
EDAD ESCOLAR (150)
ADOLESCENCIA (7)
ADULTOS (9)
PRODUCCION ( 5 Veces en 10 años).
PRESCRIPCION ( 10 millones-1996)( 2.9,90-95)
PSICOESTIMULANTESPSICOESTIMULANTES
CONSIDERACIONES.CONSIDERACIONES.
Prescripción de metilfenidato en España.Prescripción de metilfenidato en España.
Entre los años 1992 y 2001 se ha multiplicado
por 6 el uso del metilfenidato en España.
Prescripción de metilfenidato en España
00,10,20,30,4
0,50,60,7
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
niños en ttº (tanto por 1000)
Criado-Álvarez y Romo-Barrientos, Rev Neurol 2003; 37 (9): 806-10
Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidatoTratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato
CAUSAS PROPUESTAS.CAUSAS PROPUESTAS.
1.MEJOR DETECCIÓN (2.3 1990-1995).
2.MAS CONCIENCIA PÚBLICA.
3.POLITICA EDUCACIONAL.
Niños Dificultosos.
Síndrome.
Abuso Adolescentes y Adultos.
EFECTOS CLINICOS.EFECTOS CLINICOS.
RESPONDEDORES 70-80%.
SINTOMAS NUCLEARES.
DÉFICIT COGNITIVOS.
APRENDIZAJE.
RELACION SOCIAL/FAMILIAR
EFECTOS CLINICOS.EFECTOS CLINICOS.
SINTOMAS NUCLEARES y asociadosSINTOMAS NUCLEARES y asociados
ACTIVIDAD.
INQUIETUD MOTORA
Conductas impulsivas.
Conductas Agresivas.
EFECTOS CLINICOS.EFECTOS CLINICOS.
SINTOMAS COGNITIVOSSINTOMAS COGNITIVOS
PROCESAMIENTO INFORMACION.
ATENCION
AUTOCONTROL
ESTRATEGIAS RESOLUCION PROBLEMAS
EFECTOS CLINICOS.EFECTOS CLINICOS.
DESARROLLO ACADEMICODESARROLLO ACADEMICO
ACTIVIDAD ATENCION IMPULSIVIDAD
MEJORA CONDUCTAS
MEJORA EL APRENDIZAJE
RELACIONES FAMILIARESRELACIONES FAMILIARES
MEJOR INTERACCIÓN PADRE E HIJO
Mejor Tono Afectivo
+Expresion Afecto Materno
<Criticas Maternas.
<Enfrentamientos Hnos.
MAS IMPORTANTE EN REDUCIR RIESGO ENT.D. QUE DISMINUIR NIVELES DE ACTIVIDAD
NORMAS TERAPEUTICAS NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATOMETILFENIDATO
CRITERIOS DE USO:CRITERIOS DE USO:
Ampliamente utilizadoAmpliamente utilizado
Trastornos PUROS.
Edad >6 años.
Vacaciones terapeuticas?
Valorar su duración limitada.
Valorar efectos secundarios.
NORMAS TERAPEUTICAS NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATOMETILFENIDATO
Eficacia posiblemente asociada a:
Menor edad.
Mayor severidad sintomática.
Ausencia de síntomas emocionales y ansiosos.
NORMAS TERAPEUTICAS NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATOMETILFENIDATO
CRITERIOS DE USO:CRITERIOS DE USO:
Control efectos secundarios.
Lib.Rápida (5 mg; 10 mg,20 mg);
dosis matutina, mediodia…
Lib.Prolongada (18 mg, 36 mg,54 mg).
dosis matutina.
Aumento Gradual (5 mg.)
NORMAS TERAPEUTICAS NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATOMETILFENIDATO
CRITERIOS DE USO:CRITERIOS DE USO:
administración oral.
vida media corta 4-6 horas.
eliminación completa en 24 horas.
pico plasmático en 2-3 horas.
Grandes variaciones individuales.
Administración oral Eliminación completa en 24 horas Pico plasmático en 2-3 horas Vida media de 4-6 horas Grandes variaciones individuales
Respuesta lineal Respuesta cuadráticaRespuesta umbral
Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidatoTratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
Sensibilidad a Psicoestimulantes.
Glaucoma.
Enf. Cardiovascular.
Hipertiroidismo.
Hipertensión.
Hª Abuso de drogas.
Hª Familiar Gille de la Tourette
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
< 6 AÑOS.
TICS ¿?
Depresión Severa.
Marcada Ansiedad.
Psicosis.
PROBLEMAS A SOLVENTAR
Vida media corta
Fluctuaciones de los niveles plasmáticos.
Incomodidad de administración.
Cobertura parcial del dia.
La formulación Metilfenidato OROS
Cubierta MPH
Cubierta externa
Compartimento de empuje
Compartimento MPH#2
Agujero por láser
Compartimento MPH
#1
Tratamiento farmacológico del TDAHTratamiento farmacológico del TDAH
CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES
COMORBILIDAD.
USO EN PREESCOLARES
EFECTOS ADVERSOS.
COMORBILIDADCOMORBILIDAD
TRASTORNO DISOCIAL/OPOSICIONISTA.
TRASTORNO DEPRESIVO.
TRASTORNO DE ANSIEDAD.
TRASTORNOS TICS.
TRASTORNO APRENDIZAJE.
PREESCOLARESPREESCOLARES
+Susceptibles a E.A.
Gritos, irritabilidad, anorexia, letargia, estereotipias, dolor cabeza, sintomas
abdominales.
DEBIDO A:DEBIDO A:
Variabilidad Metodologica.
Escasa Información.
<25KG.Dosis Única <15 mgr.
EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS
DOSIS DEPENDIENTE.DOSIS DEPENDIENTE.
COMIENZO TRATAMIENTO.COMIENZO TRATAMIENTO.
DISMINUYE AL AJUSTARSE.DISMINUYE AL AJUSTARSE.
DOSIS OPTIMA 4-8 SEMANAS.DOSIS OPTIMA 4-8 SEMANAS.
EFECTOS ADVERSOS MAS EFECTOS ADVERSOS MAS FRECUENTESFRECUENTES
ANOREXIA.(+ lib. Prolongada)
INSOMNIO.
IRRITABILIDAD.
DOLOR GÁSTRICO.
CEFALEAS.
EFECTOS ADVERSOS MENOS EFECTOS ADVERSOS MENOS FRECUENTESFRECUENTES
Alteraciones del Humor.
Vertigos.
Ansiedad.
Aumento T.A.
Leucopenia.
Sint. Psicóticos.
EFECTOS ADVERSOS EFECTOS ADVERSOS PREOCUPANTESPREOCUPANTES
EFECTO REBOTE.EFECTO REBOTE.
DISMINUCION DEL APETITODISMINUCION DEL APETITO
DISMINUCIÓN DEL CRECIMIENTO.DISMINUCIÓN DEL CRECIMIENTO.
PRECIPITAR, AUMENTAR TICS.PRECIPITAR, AUMENTAR TICS.
ABUSO POTENCIALABUSO POTENCIAL..
EFECTO REBOTE.EFECTO REBOTE.
DETERIORO CONDUCTA TARDE/NOCHE.DETERIORO CONDUCTA TARDE/NOCHE.
Inquietud e Inatención, Niveles altos Inquietud e Inatención, Niveles altos de de
Hostilidad y labilidad Emocional.Hostilidad y labilidad Emocional.
VARIABILIDAD CLINICA INTER E VARIABILIDAD CLINICA INTER E INTRASUJETO.INTRASUJETO.
EFECTO SOBRE EL CRECIMIENTOEFECTO SOBRE EL CRECIMIENTO
DISMINUCION ALTURA POR DISMINUCION ALTURA POR PSICOESTIMULANTES.PSICOESTIMULANTES.
ACTUALMENTE: NO SE AFECTA LA ACTUALMENTE: NO SE AFECTA LA ESTATURA FINAL.ESTATURA FINAL.
RELACIONADA CON T.H. MAS QUE CON RELACIONADA CON T.H. MAS QUE CON FARMACO.FARMACO.
SUPRIME EL APETITOSUPRIME EL APETITO
SÍ , pero sólo en algunos pacientes:SÍ , pero sólo en algunos pacientes:
-Recomendar un buen desayuno y cena.-Recomendar un buen desayuno y cena.
-Asegurar un buen aporte líquido.-Asegurar un buen aporte líquido.
-Ajustar dosis si es preciso.-Ajustar dosis si es preciso.
-Al continuar no es tan grande.-Al continuar no es tan grande.
PRECIPITAR O AUMENTAR TICS.PRECIPITAR O AUMENTAR TICS.
OPINIONES CONTRAPUESTAS.OPINIONES CONTRAPUESTAS.
CONTRAINDICADOS EN TICS O Hª CONTRAINDICADOS EN TICS O Hª G.TOURETTE.G.TOURETTE.
20-25% S. TOURETTE SINT. T.H.20-25% S. TOURETTE SINT. T.H.
NO DEFENSA ACTUAL ASOCIACIÓN.NO DEFENSA ACTUAL ASOCIACIÓN.
¿LLEVA AL ABUSO DE DROGAS?¿LLEVA AL ABUSO DE DROGAS?
--No hay ninguna prueba en este No hay ninguna prueba en este sentido.sentido.
-Probablemente reduce el riesgo de -Probablemente reduce el riesgo de abuso deabuso de
alcohol y drogas (Wilens,2003).alcohol y drogas (Wilens,2003).
-Las formulaciones de acción retardada-Las formulaciones de acción retardada
tienen aún menos riesgo de abuso.tienen aún menos riesgo de abuso.
METODOLOGIAMETODOLOGIAN=32 niños;
Edad=5-15 años (X=8,51,ds=2,31). Sexo: 74%varones, 26% mujeres.
Dco: T.D.A.H. (DSM-IV)
Instrumentos:ADHD Rating Scale-IV (Du Paul,1998)18 items: 0(nunca),1(algunas veces),2(A
menudo), 3(con mucha frecuencia)Sub.inatención,Hiperactividad/impulsividad, punt.Global (padres y profesores)Escala de Evaluación de Efectos Secundarios (Barkley,1998) (clínico)17 síntomas (0 ausente—9 seria)
METODOLOGIA
TTº con metilfenidato liberación rápida:TTº con metilfenidato liberación rápida:
-Evaluación por padres en:-Horas del mediodia.-Final de la tarde.-Fines de semana.
-Evaluación por profesores en:-Primeras horas de la mañana.-últimas horas de la mañana.
-Evaluación clínica Efectos Secundarios.
METODOLOGIA
TTº con metilfenidato liberación prolongada:TTº con metilfenidato liberación prolongada:
-Evaluación por padres en:-Horas del mediodia.-Final de la tarde.-Fines de semana.
-Evaluación por profesores en:-Primeras horas de la mañana.-últimas horas de la mañana.
-Evaluación clínica Efectos Secundarios.
ADHD RATING SCALE-IV (DU PAUL,1998)PADRES (MEDIODIA)
0
5
10
15
20
25
30
35
INATENC HIPER-IM TOTAL
L.R. L.P.
ADHD Rating Scale-IV.Padres (mediodia)
TEST WILCOXONTEST WILCOXON
LIB.RAPIDA LIB.PROLONG.
SUBESCALA INATENCIONSUBESCALA INATENCION P<0.001
SUB. HIPERACTIVIDAD/IMPULSUB. HIPERACTIVIDAD/IMPUL. P<0.001
PUNTUACIÓN GLOBALPUNTUACIÓN GLOBAL P<0.002
ADHD Rating Scale-IV Padres (tarde)ADHD Rating Scale-IV Padres (tarde)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
INATENC HIPER-IM TOTAL
L.R. L.P.
ADHD RAting Scale-IV Padres (tarde)
TEST WILCOSONTEST WILCOSON
LIB.RAPIDA LIB.PROL.
SUB.INATENCION SUB.INATENCION P<0.005
SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.002
PUNTUACION TOTALPUNTUACION TOTAL P<0.005
ADHD RAting Scale-IV Padres (fin semana)ADHD RAting Scale-IV Padres (fin semana)
0
5
10
15
20
25
30
35
INATENC HIPER-IM TOTAL
L.R. L.P.
ADHD Rating Scale-IV padres (fin semana)
TEST WILCOSONTEST WILCOSON
LIB.RAP. LIB.PROL.
SUB.INATENCION SUB.INATENCION P<0.01
SUB.HIPER/IMPULSIVIDADSUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.02
PUNTUACION GLOBALPUNTUACION GLOBAL P<0.01
ADHD RAting Scale-IV padres global
0
5
10
15
20
25
30
35
INATENC HIPER-IM TOTAL
L.R. L.P.
ADHD Rating Scale-IV Padres (global)
TEST WILCOXONTEST WILCOXON
LIB.RAP. LIB.PROL.
SUB.INATENCION SUB.INATENCION P<0.001
SUB.HIPER/IMPULSIVIDADSUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.0002
PUNTUACION TOTALPUNTUACION TOTAL P<0.0001
ADHD Rating Scale-IV Profesores (1ªhoras)
0
5
10
15
20
25
30
INATENC HIPER-IM TOTAL
L.R. L.P.
ADHD Rating Scale-IV Profesores(1ª Horas)
TEST WILCOSONTEST WILCOSON
LIB.RAPIDA LIB.PROL.
SUB.INATENCION SUB.INATENCION NS
SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD NS
PUNTUACION TOTALPUNTUACION TOTAL NS
ADHD Rating Scale-IV Profesores(1ª Horas)
TEST WILCOSONTEST WILCOSON
LIB.RAPIDA LIB.PROL.
SUB.INATENCION SUB.INATENCION NS
SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD NS
PUNTUACION TOTALPUNTUACION TOTAL NS
ADHD Rating Scale-IV Profesores (últimas horas)
0
5
10
15
20
25
30
35
INATENC HIPER-IM TOTAL
L.R. L.P.
ADHD Rating Scale-IV Profesores(últimas horas)
TEST WILCOSONTEST WILCOSON
LIB.RAPIDA LIB.PROL.
SUB.INATENCION SUB.INATENCION P<0.006
SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.03
PUNTUACION TOTALPUNTUACION TOTAL P<0.006
Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberación prolongada y rápida (Presencia%)Metilfenidato liberación prolongada y rápida (Presencia%)
0
20
40
60
80
100
L.P L.R.
Insomnio Pesadillas <habla No Interés
Dis.Apetito Irritable D.Abdom Cefaleas
Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberación prolongada y rápida (Presencia%)Metilfenidato liberación prolongada y rápida (Presencia%)
0
10
20
30
40
50
L.P L.R.
triste llanto ansiedad onicofagia
euforia mareos tics
Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberación prolongada y rápida (media)Metilfenidato liberación prolongada y rápida (media)
0
1
2
3
4
5
6
7
L.P L.R.
triste llanto ansiedad onicofagia
euforia mareos tics
Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberación prolongada y rápida (media)Metilfenidato liberación prolongada y rápida (media)
0
1
2
3
4
5
6
L.P L.R.
Insomnio Pesadillas <habla No Interés
Dis.Apetito Irritable D.Abdom Cefaleas
CONCLUSIONESLIMITACIONES DEL ESTUDIO:LIMITACIONES DEL ESTUDIO:
-Tamaño de la muestra.-Distintas dosis de ttº.-ttº concomitantes.
1) Los padres encuentran mayor eficacia clínica con MPH de L.Prolongada.
2) Los profesores a primeras horas de la mañana no encuentran diferencias. A última hora sí.
3) No existen diferencias en cuanto a efectos secundarios entre ambos farmacos.
ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS
Atomoxetina: Inhibidor selectivo de Atomoxetina: Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalinala recaptación de noradrenalina
Vida media ~5 horas (95% de los pacientes) La eficacia observada con una sola toma
diaria sugiere que: Los efectos terapéuticos persisten
tras la metabolización del fármaco y/o
La concentración cerebral difiere de la concentración plasmática
024
68
101214
1618
20
Total Inatención Hiperact./Impuls.
ATMX MTFD
Kratochvil et al., 2001
Cam
bio
s m
ed
idos p
or
la A
DH
D-R
S-I
VC
am
bio
s m
ed
idos p
or
la A
DH
D-R
S-I
VAtomoxetinaAtomoxetina
0
0,5
1
1,5
2
CGI
ATMX MTFD
0
5
10
15
CPRS
ATMX MTFD
Kratochvil et al., 2001
AtomoxetinaAtomoxetina
Weiss et al., 2003
-7,3-7,1
-14,2
-3,9-3,1
-7,1
-18
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Mea
n C
han
ge
fro
m B
asel
ine
Atomoxetine (n=101)
Placebo (n=52)
Total Hiperactiv./Impuls. Inatención
*
*
*
ADHD-RS-IV VERSIÓN PROFESORES
AtomoxetinaAtomoxetina
ReboxetinaReboxetina
Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina
Inhibición del transportador noradrenérgico presináptico
Escasa afinidad por sistemas muscarínico, colinérgico, histaminérgico, serotoninérgico y α1 y 2 adrenérgico
Vida media en plasma de 4 a 19 horas
Herreros et al., 2003
INATTENTION
78%
22%
response non-response
HYPER.- IMPULS.
70%
30%
response non-response
TOTAL
70%
30%
response non-response
SUBESCALAS
Respuesta definida como una disminución de al menos un 30% entrela puntuación inicial y la final en la escala ADHD-RS-IV (total y subscalas)
ISRNISRN
OTROS ANTIDEPRESIVOSOTROS ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS , TETRACICLICOS,TRICICLICOS , TETRACICLICOS,
Imipramina.Imipramina.
Desipramina (cardiotoxicidad)Desipramina (cardiotoxicidad)
INDICACIONES:INDICACIONES:
No respuesta a psicoestimulantes.No respuesta a psicoestimulantes.
Efectos adversos con Psicoestimulantes.Efectos adversos con Psicoestimulantes.
Asociado a Depresión.Asociado a Depresión.
Tics. (maprotilina)Tics. (maprotilina)
ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS
BUPROPION:BUPROPION:
Mejora Hiperactividad, impulsividad Mejora Hiperactividad, impulsividad
cognición , = efectivo que MPHcognición , = efectivo que MPH
Agrava Tics, Rash.Agrava Tics, Rash.
VENLAFAXINA:VENLAFAXINA:
Mejora atención y concentración.Mejora atención y concentración.
ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS
I.S.R.S.I.S.R.S.
Fluoxetina.Fluoxetina.
Paroxetina.Paroxetina.
Puede desinhibir y aumentar la actividad.Puede desinhibir y aumentar la actividad.
Síndrome Amotivacional.Síndrome Amotivacional.
Activación de probl. de conducta.Activación de probl. de conducta.
NEUROLEPTICOS
CLASICOS:CLASICOS:
Clorpromazina.
Haloperidol.
Tioridazina.
ATIPICOS:ATIPICOS:
Risperidona. (mejora sintomas cognitivos).Risperidona. (mejora sintomas cognitivos).
CUADROS COMORBIDOSCUADROS COMORBIDOS
TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST:DISOCIALTRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST:DISOCIAL
MetilfenidatoMetilfenidato SI: Síntomas T.H. SI: Síntomas T.H.
=Síntomas de conducta.=Síntomas de conducta.
Neurolepticos AtípicosNeurolepticos Atípicos
Risperidona.Risperidona.
Neurolepticos TípicosNeurolepticos Típicos
Tioridacina, ProperidiacinaTioridacina, Properidiacina
CarbamacepinaCarbamacepina
CUADROS COMORBIDOSCUADROS COMORBIDOS
TRASTORNO HIPERCINETICO-TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.ANSIEDADTRAST.ANSIEDAD
< RESPUESTA A METILFENIDATO.
SI: Síntomas de T.H.
= Síntomas Ansiedad MPH + Psic.
SI sint.Ansiedad =
MPH + ISRS
CUADROS COMORBIDOSCUADROS COMORBIDOS
TRASTORNO HIPERCINETICO-TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.DEPRESIVOTRAST.DEPRESIVO
SI T.D. es Diagnostico Primario o Presenta síntomas
Graves (sint.psicóticos, suicidio, vegetativ)
TRATAR CUADRO DEPRESIVO
CUADROS COMORBIDOSCUADROS COMORBIDOS
TRASTORNO HIPERCINETICO-TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.DEPRESIVOTRAST.DEPRESIVO
SI T.D. no es severo o no es primario METILF.
SI Síntomas T.H.
Síntomas T.D
SI Síntomas T.H.
=Síntomas T.D. METIL. + PSIC.+ISRS