Tratamiento sintomáticoDolor de garganta y Tos
Josep M. Cots, Carles Llor
Médicos de Familia
GdT Infecciosas
Dolor de garganta, que hago para no dar antibióticos?
Caso clínico Dolor garganta
Paciente de 28 años que acude por odinofagia de 48horas de evolución
Se acompaña de tos , fiebre 38.5 ºC, cefalea i mal estar general
Bacteriano
Vírico
Caso clínico Dolor garganta
Exploración. Tax 38ºC
Faringe Adenopatias
Bacteriano
Vírico
Caso clínico Dolor garganta
Tratamiento Antibiótico
Amoxicilina
Amoxicilina -clavulánico
Caso clínico Dolor garganta
Tratamiento Sintomático
AINE oral
AINE local
Como llegar al diagnóstico etiológico?
En la FAA para diferenciar etiología bacteriana vs vírica los
síntomas tiene un alta sensibilidad
Diagnóstico
Diagnóstico
Hasta un 30% de las faringitis de causa bacteriana cursa sin exudado amigdalar
Un 65% de los casos de origen viral está presente el exudado
Características Viral Bacteriana
Edad ˂ 4 años y > 45 años 5-15 años
Estacional Variable Invierno-primavera
Inicio Gradual Brusco
Síntomas Fiebre leve Fiebre elevada
Odinofagia leve Odinofagia importante
Otros síntomas Tos, conjuntivitis, rinitis, Cefalea, náuseas,
Mialgias, diarrea vómitos, exantema
Faringe Eritematosa Inflamación importante
Exudado (65%) Exudado (70%)
Adenopatías Múltiples y pequeñas Dolorosas
ausentes Aumento tamaño
Diferencias clínicas entre faringoamigdalitis viral y bacteriana
• Los síntomas y signos tiene una baja sensibilidad etiológica
• En un MF experto la correlación clínica etiología es menor del 50%
Los criterios de Centor correlacionan la etiología
Escala predictiva de Centor Síntomas y signos
Fiebre
Exudado amigdalar
Adenopatias cervicales dolorosas
1
2
3
4
Ausencia de tos
Infección confirmada por estreptococo -hemolítico del grupo A
según presencia o ausencia de criterios de Centor
0
5
10
15
20
25
30
%
Exudado Adenopatías Ausencia de
tos
Fiebre
Sí No
Número de criterios Probabilidad de infección
. Centor por EBHGA
Cuatro 39-57%
Tres 25-35%
Dos 10-17%
Uno ˂10%
Cero ˂2,5%
Escala de Centor y etiología bacteriana
Como prescribir tratamiento antibiótico o sintomático?
Clínica de faringitis aguda
¿Hay alguna de estas situaciones?- Existencia de un brote comunitario por estreptococo del grup A (ex. escarlatina)- Sintomatología grave (mal estado general, otalgia intensa, inflamación severa)- Antecedentes de fiebre reumática- Inmunosupresión- Toma de antibióticos en les 2 semanas previas
¿Cuántos criterios de Centor presenta?- Temperatura ≥ 38,5ºC o historia de fiebre- Adenopatías laterocervicales dolorosas- Exudado faringoamigdalar- Ausencia de tos
< 2
Tratamiento sintomático
≥ 3 Resultado Strep A
Antibioterapia
(-) (+)
Sí
No
Manejo recomendado de la faringitis
=2
¿Tienes acceso a técnicas antigénicas
rápidas (Strep A?)?
Prescripción diferida de antibiótico
No
≥ 2< 2
Antibioterapia
Los médicos de familia prescriben amoxicilina en FAA
Antibióticos prescritos por los médicos españoles en la faringoamigdalitis (estudio Happy Audit) 2009
Estudio HAPPY AUDITType of antibiotics prescribed among the 122 GPs who participated in the 3 registries and the control group in patients with acute pharyngitis
Dos razones para no prescribir amoxi-clavulánico
• 1- El estreptoco pyogenes tiene unas resistenciasa penicilina baja
• 2- El estreptococo pyogenes no producebetalactamasas
Los médicos de familia prescriben AINE oral o local?
Treatment prescribed for patients with respiratory tract infections in 2015Happy Audit
Fármacos de administración oral- AINE - Paracetamol- Antihistamínicos- Descongestionantes- Antitusígenos- Expectorantes mucolíticos- Corticoides
-Medidas locales- Anestésicos locales chupados- AINE acción local- Vicks VapoRub- Gárgaras de bicarbonato- Gárgaras de productos yodados- Vaporizaciones- Irrigaciones intranasales
Otras medidas recomendadas- Ajo- Zinc- Miel- Própolis- Equinácea- Ginseng- Hierbas chinas- Productos homeopáticos- Probióticos- Hidratación- Vitamina A,C.D
Productos recomendados para el dolor de garganta
Tratamiento sintomático en el dolor de garganta
• Analgésicos (paracetamol)
• Anestésicos
• Antiinflamatorios no esteroideos
• Corticosteroides
Thomas L et al. Br J Gen Pract 2000;50:817–20.
Tratamiento sintomático en el dolor de garganta
Paracetamol
• Solo un ensayo clínico de alta calidad realizado con 154 niños de 6 a 12 años• Grupos: paracetamol 10 mg/Kg /8 h/2 d vs. placebo• Variable de resultado principal: dolor de garganta a los 2 días• Reducción del 34% en el dolor de garganta
• Otros estudios de baja calidad han mostrado reducciones de dolor entre el 20 y el 50% aprox.
Bertin L et al. J Pediatr 1991;119:811–4.
Tratamiento sintomático en el dolor de garganta
AINE local, flurbiprofeno
Russo M et al. Br J Gen Pract 2013;63:e149–55.
Russo M et al. Br J Gen Pract 2013;63:e149–55.
Tratamiento sintomático en el dolor de garganta
AINE tópico, flurbiprofeno. Cambio medio del dolor de garganta en los primeros 360 minutos después de una dosis en la población ITT
Tratamiento sintomático en el dolor de garganta
AINE local, flurbiprofeno
De Looze F et al. Eur J Gen Pract 2016;22:111–8.
Tratamiento sintomático en el dolor de garganta
AINE local, spray de flurbiprofeno. Cambio en la intensidad del dolor de garganta en las 6 primeras horas después de haber tomado una dosis de flurbiprofeno
De Looze F et al. Eur J Gen Pract 2016;22:111–8.
Tratamiento sintomático en el dolor de garganta
AINE local, flurbiprofeno. Efectos adversos
De Looze F et al. Eur J Gen Pract 2016;22:111–8.
Tratamiento sintomático en el dolor de garganta
Anestésicos
• Ensayo clínico con el objetivo de conocer la eficacia de dos tipos de caramelos en el dolor de garganta en el marco de una infección del tracto respiratorio superior
• Ensayo clínico aleatorio y controlado con placebo, doble ciego.
• Brazos de tratamiento:
- Amilmetacresol 0,6 mg 2,4-diclorobenzilalcohol 1,2 mg + hidrocloruro de lidocaína 10 mg
- Hexilresorcinol 2,4 mg
- Placebo hecho con base de azúcar
• Variables de resultado:
- Cambio del dolor de garganta en el curso de las 2 horas siguientes a la toma del caramelo
- Cambio en la dificultad de tragar en las dos horas siguientes a la toma del caramelo
McNally D et al. EJ Pharm Pharmaceut Sci 2012;15:281–94.
Tratamiento sintomático en el dolor de garganta
Anestésicos. Cambio medio de dolor de garganta respecto a la situación basal
McNally D et al. EJ Pharm Pharmaceut Sci 2012;15:281–94.
1O’Brien JF et al. Ann Emerg Med 1993;22:212–5.2Bullock B et al. Ann Emerg Med 2003;41:601–8.
Tratamiento sintomático en el dolor de garganta
Corticoides orales en pacientes tratados con antibióticos
Autor, año País Corticosteroide estudiado Población Resultados principales
O’Brien1,
1993
Estados
Unidos
Dexametasona 10 mg IM
dosis única
51 pacientes
de 12 a 65
años
38% de dolor a las 24 horas
58% de dolor (de 15 a 35
horas) hasta resolución del
dolor
Bullock2,
2003
Canadá Dexametasona 0,6 mg/Kg
IM (dosis máxima: 10 mg)
184 niños de
5 a 16 años
del tiempo de dolor de
garganta solo en el grupo con
Strep A positivo:
- tiempo mediano de dolor en
el grupo tratado con placebo:
11,5 horas
- tiempo mediano de dolor en
el grupo tratado con el
corticoide: 6 horas
Hayward N et al. JAMA 2017;317:1535–43.
Tratamiento sintomático en el dolor de garganta
Corticoides orales en pacientes no tratados con antibióticos
Hayward N et al. JAMA 2017;317:1535–43.
Dexa-
metasona
(n=288)
Placebo
(n=277)
Diferencia de
riesgo, %
(IC95%)
RR (IC 95%) P
Resolución de síntomas en 24 horas (variable de resultado principal)
Global 65 (22.6) 49 (17.7) 4.7
(-1.8 to 11.2)
1.28
(0.92 – 1.78)
0.14
Resolución de síntomas en 48 horas (variables de resultado secundarias)
Global 102 (35.4) 75 (27.1) 8.7
(1.2 to 16.2)
1.31
(1.02 - 1.68)
0.03
Prescripción antibiótica 65/173
(37.6)
46/169
(27.2)
10.3
(0.6 to 20.1)
1.37
(1.01 – 1.87)
0.046
Corticoides orales en pacientes no tratados con antibióticos
Efecto de dexametasona 10 mg dosis unica vs placebo
Porque un AINE local versus oral?
Efectividad Efectos
Menos efectos adversos Digestivos / Cardíacos
Eficacia Ibuprofeno
Menores interacciones HTA / Insuficiencia Renal / ACO
Comodidad Local
Problemas en el manejo del dolor degarganta en España
Áreas de mejora
Sobreestimación de la etiología bacteriana Mejorar el diagnóstico etiológico Escalas de valoración clínica Pruebas microbiológicas rápidas.
Strep-A
Escasa utilización de pruebas diagnósticas rápidas
Frecuente uso inadecuado de antibióticos por indicación
Mejorar el uso de antibioterapia: prescripción diferida de antibióticos
Uso excesivo de antiinflamatorios no esteroideos orales, a dosis más elevadas de las recomendadas
Evitar la sobreexposición y sobredosificación de AINEs: Uso de dosis menores de AINEs Uso de AINEs locales