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TRAUMA ABDOMINAL CERRADOMODALIDADES DIAGNOSTICAS
Dr. Mauricio Saldarriaga L.Servicio de Emergencias
Hospital México.San José, Costa Rica.
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Medicina Basada en Evidencia
Lineamientos Basados en evidencia
Nivel I - Recomendaciones convincentemente justificables solo en evidencia científica
- Usualmente basados en estudios Clase I o en evidencia bastante confiable Clase II
Nivel II - Recomendaciones razonablemente justificables en evidencia científica o fuertemente apoyada en opiniones de expertos
- Usualmente basados en estudios Clase II o incluso Clase III
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Medicina Basada en Evidencia
Lineamientos Basados en evidencia
Nivel III - Recomendación apoyada en la evidencia disponible, pero no hay datos científicos adecuados
- Generalmente basados en estudios Clase III
- Recomendaciones útiles para propósitos académicos y para guiar investigaciones futuras
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Trauma Abdominal Cerrado
Incidencia alta
Examen físico no confiable (65%), incluso en el paciente alerta(1, 2)
Aprox. 6% requerirán laparotomía
Manejo operatorio o conservador
Modalidad diagnóstica sensible y específicaLavado peritoneal diagnósticoUltrasonidoTomografía Axial
(1) Mackersie RC. Arch Surg. 124:809. 1989(2) Schurink G. Injury. 28:261. 1997
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Trauma Abdominal CerradoEXAMENES DE LABORATORIO
Hemoglobina y hematocrito son importantes debido a los cambios subsecuentes que estos pueden tener tanto en el ingreso como control del pacienteLa amilasa sérica aumentada sugiere lesión pancreática esta se eleva 3 horas después del trauma y en aproximadamente 70% a 85% de los pacientes con trauma de páncreas mayorUn aumento de las transaminasas no son un indicativo fehaciente de lesión hepática sin embargo son una buena prueba para el monitoreo de los pacientes con trauma hepático determinado La necesidad de detectar hematuria microscópica es cada vez más controversial
European Journal of Trauma.Num 2, 2002.
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Trauma Abdominal Cerrado
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN:
Se busca aire libre en la cavidad –subdiafragmatico-La evidencia de fracturas pélvicas, o lesiones de cuerpos vertebrales alertan a otras lesiones asociadas casi en el 50% de los pacientesSe requieren al menos 800 mL de sangre para ser evidenciados en la radiografía convencional, se encuentra abolición de la sombra del psoas, posiblemente la renal y una imagen como en vidrio esmerilado
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Trauma Abdominal Cerrado
Lavado Peritoneal Diagnóstico
Punción por cuadrantes 20 – 36% falsos (-)
Root HD. Surg. 57:633. 1965
Estudio descriptivo de 28 casos. Primera descripción del lavado peritoneal
más oscuro Positivo que rosado
salmón
CLASE 3
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Precisión del Lavado Peritoneal Diagnóstico
Thal ER Serie de casos 267 ptes 3.5% Falsos (+)(1973) 3.1% Falsos (-)
4.5% Complic.
Parvin S Serie de casos 500 ptes 6% Falsos (+)(1975) 2% Falsos (-)
Mendez C Serie de casos 497 ptes Sensibilidad 94%(1994) (con Fx pélvica) Especificidad 99%
VPP 98%
Moore GP Serie retrospectiva 372 ptes 2% Falsos (-) y (+)(1997) 0.9-2.4% Complic.
Trauma Abdominal Cerrado
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Lavado Peritoneal DiagnósticoAltamente sensible, alto índice de laparotomías no terapéuticas
Barva C et al. Can J Surg. 34:442. 1991 CLASE 3
Revisión de 52 casos21% pacientes manejados no operatoriamente Conclusión: Considerar estudios diagnósticos adicionales en pacientes hemodinámicamente estables
Drost TF et al Am Surgeon. 57:126. 1991 CLASE 2100 paciente laparotomizados por LPD (+)40% laparotomías no terapéuticasConclusión: LPD no es buen predictor de lesiones significativas en la laparotomía
Trauma Abdominal Cerrado
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Lavado Peritoneal Diagnóstico
Incidencia de complicaciones es menor si se realiza con técnica abiertaEvidencia CLASE 1
La inspección visual del LPD es imprecisa y poco apropiada para toma de decisionesEvidencia CLASE 2 y 3
Trauma Abdominal Cerrado
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Lavado Peritoneal DiagnósticoLos falsos positivos aumentan en presencia de Fx pélvicaEvidencia CLASE 3
Trauma Abdominal Cerrado
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Lavado Peritoneal Diagnóstico
Eficaz en diagnóstico de lesiones de víscera huecaEvidencia CLASE 2 y 3
Superior al TAC en detección de lesión mesentéricaEvidencia CLASE 3
No descarta confiablemente lesiones retroperitonealesEvidencia CLASE 3
Trauma Abdominal Cerrado
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Trauma Abdominal CerradoLavado Peritoneal Diagnóstico
A pesar de los estudios alternos en trauma abdominal en recientes estudios autores recomiendan el LPD cuando se sospecha lesión de víscera hueca y los hallazgos del US, la T.C. y el examen físico no son concluyentes
En el paciente inestable con US y T.C indeterminados el LPD permanece como la modalidad diagnóstica de elección
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Trauma Abdominal Cerrado
Lavado Peritoneal DiagnósticoCriterios de positividad están dados cuando
más de 10 cc de sangre son aspirados antes de instilar el liquido.
Microscópicamente cuando hay más de 100000 eritrocitos, 500 leucocitos, fibras, se aspira orina, o amilasas están aumentadas
European Journal of Trauma.Num 2, 2002.
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Tomografía Computarizada
Inicialmente vista con gran entusiasmo
Requiere un paciente hemodinámica-mente estable
Ningún rol en el paciente inestable
Costo alto
El TAC helicoidal ha disminuido mucho el tiempo requerido para el estudio, lo cual aumenta su utilidad
Trauma Abdominal Cerrado
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Tomografía Computarizada
Federle MP Clase 3 200 ptes Ningún falso positivo o1982 negativo en pacientes
estables
Peitzman AB Clase 2 315 ptes Sensibilidad 97.6% 1986 Especificidad 98.7%
Clancy TV Clase 3 492 ptes Sensibilidad 98.4%1993 Especificidad 99.8%
Sherk J Clase 3 883 ptes Sensibilidad 92%1994 Especificidad 94%
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Tomografía Computarizada
Trauma Abdominal Cerrado
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Tomografía Computarizada
Navarrete Clase 1 103 ptes TAC es mejor costo - beneficio que 1996 US y L.P.D.
Breen DJ Clase 2 31 ptes Lesiones de víscera hueca son 1997 confiablemente detectadas por TAC
Tsang BD Clase 3 124 ptes Medio de contraste oral no es1997 esencial para el diagnóstico de lesión
intrabdominal
Trauma Abdominal Cerrado
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Tomografía Computarizada
El TAC es notoriamente inadecuado para el diagnóstico de lesiones mesentéricasClase 3
El TAC puede complementar el LPD, particularmente en los casos con lavado equívocoClase 3
Trauma Abdominal Cerrado
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Tomografía Computarizada
La tomografía es además confiablepara clasificar lesiones de vísceras
sólidas y puede ayudar a predecir el éxito del manejo no quirúrgico de estasClase 2 y 3
Trauma Abdominal Cerrado
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Trauma Abdominal Cerrado
Tomografía ComputarizadaUna de las mayores ventajas de la T.C es que esta puede dar una buena evaluación de las lesiones de los órganos retroperitoneales y una completa visualización de los órganos sólidos abdominales Ha logrado brindar el apoyo necesario en las lesiones de órganos sólidos para el manejo no operatorio.
European Journal of Trauma.Num 2, 2002.
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Trauma Abdominal Cerrado
Tomografía ComputarizadaLa T.C tiene sus limitaciones en detectar lesiones en víscera hueca, mesenterio, vejiga, incluso en páncreasLa T.C esta absolutamente contraindicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica
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Trauma Abdominal Cerrado
Indicaciones de Tomografía Computarizada:Ultrasonido inicial anormalHematuria macroscópicaFractura de pelvisSeguimiento no operatorio de una lesión de órgano sólido
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Trauma Abdominal Cerrado
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Ultrasonido
Su uso en trauma se inició en los 80´s
Es rápido, no invasivo, no requiere preparación y no requiere movilizar al paciente de la sala de reanimación
Puede realizarse repetidamente si la condición del paciente cambia
Actuamente el ACS y el ACEP promueven el entrenamiento durante la residencia de las destrezas en US en situaciones de emergencia
Trauma Abdominal Cerrado
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1
Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)
Trauma Abdominal Cerrado
21 2
Focused Assesment with Sonography for Trauma
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1
Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)
Trauma Abdominal Cerrado
3 4
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F.A.S.T.
Forster R Clase 3 140 ptes Sensibilidad 92%1992 Especificidad 94%
Experiencia mejoraba VPP
Glaser K Clase 3 1151 ptes Sensibilidad 99%1994 Especificidad 97%
VPN 99%
McKenney M Clase 2 200 ptes Sensibilidad 83%1994 Especificidad 100%Casos y controles (US, LPD, TAC) 1/200 Tx cambió con LPD/TAC
Trauma Abdominal Cerrado
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FAST
Ultrasonido:Ventajas:
PrecisiónRápidoNo invasivoRepetiblePortátilNo utiliza medio de contraste ni radiaciónMás seguro en embarazo, coagulopatía y cirugías previas
Desventajas:No determina la etiología exacta del líquido libre intraperitonealEs dependiente del operadorProblemas técnicos:
ObesidadAire subcutáneoGas intestinal
No diferencia entre sangrado y ascitisNo evalúa el retroperitoneo
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FAST
Identificación de liquido libre intraperitoneal:Halbfass HJ, et al.
Ultrasonic diagnosis of blunt abdominal injuries. Fortschr Med 1981Ma OJ, et al.
Evaluation of hemoperitoneum using single vs. Multiple view ultrasonographic examination. Acad. Emerg. Med. 1995
Rozycki GS, et al. Early detection of hemoperitoneum by ultrasound examination of the right upper quadrant: a multicenter study. J. Trauma 1996
Porter RS, et al.Use of ultrasound to determine the need for laparotomy in trauma patients. Ann. Emerg. Med. 1997
Arrillaga A. Et al.Increased efficiency and cost-effectiveness in the evaluation of the blunt abdominal trauma patient with the use of ultrasound. Am. Surg. 1999
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FAST
Identificación de líquido libre pericárdico:
Paciente hipotenso con trauma penetrante de torsoSignos de taponamiento cardiaco se observan en menos del 40 % delos casosLa utilidad para contusión no esta clara
Plummer D, et al. Emergency department echocardiography improvesoutcome in penetrating cardiac injury.
Ann. Emerg. Med. 1992Rozycki GS, et al. The role of ultrasound in patient with possible
penetrating cardiac wounds: a prospective multicenter study. J. Trauma 1999
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FAST
Identificación de líquido pleural:El ultrasonido es comparable con la radiografía de Tórax para identificar un hemotórax. No sustituye, sino que es complemento.Cantidad de liquido necesario:
PA: 50-100ccAP: 175ccUS: 20cc
Puede diferenciar entre engrosamiento pleural o contusión pulmonar
Ma OJ, et al. Trauma ultrasound examination versus chest radiography in the detection of hemothorax. Ann. Emerg. Med. 1997
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FASTTRAUMA Y EMBARAZO
Principal causa de muerte no obstétricaMás frecuente la muerte fetal que la maternaLa valoración temprana es especialmente importanteRápida valoración de:
Hemoperitoneo Sangrado intratorácicoFCFEdad gestacional aproximada
No sirve para diagnóstico de ruptura uterina ni de desprendimiento de placenta
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FAST
La cantidad de líquido que es necesario para detectar por Ultrasonido es de 100 cc.Una línea anecóica en el espacio de Morrison representa 250 cc de líquido, 0.5 cm corresponde a 500 cc.
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FAST
La sensibilidad pude ser influenciada por:Experiencia del examinadorEquipoMomento y duración del FASTNúmero de exámenesNúmero de áreas examinadasPosición del paciente
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FAST
Transductor Convexo
3.5MHz
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FAST
Vista Subxifoidea de cuatro cámaras :
Hallazgos:Líquido libre pericárdicoCorte coronal del corazón
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VISTA SUBXIFOIDEA DE CUATRO CAMARAS
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FASTINTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA
DERECHA
Técnica:Línea media axilar derecha entre la 8va y 11er costilla con ángulo oblicuo
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FASTINTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA
DERECHAHallazgos:
Derrame pleural derechoLiq. libre en MorrisonLiq. libre en Paracólico derecho
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FASTINTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA
DERECHA
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FASTINTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA
IZQUIERDATécnica:
Línea axilar posterior izquierda entre la 8va y 11er costilla con ángulo oblicuoSe localiza primero el riñón y luego el bazo
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FASTINTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA
IZQUIERDAHallazgos:
Derrame pleural izquierdoLiq. libre subfrénicoLiq. libre en espacio esplenorenalLiq. libre paracólico izquierdo
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FASTINTERCOSTAL OBLICUA IZQUIERDA
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FASTPELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO
Técnica:Colocar el transductor 2 cm por arriba de la sínfisis púbica sobre la línea media abdominal en plano longitudinal y el indicador hacia la cabezaLuego se hace el plano transversal
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FASTPELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO
Hallazgos:Líquido (anecóico) bien circunscrito y contenido en la vejigaEn las mujeres se observa el útero posterior a la vejigaEn hombres se puede
observar la próstata y la vesículas seminales
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FASTNEUMOTORAX?
Existen dos técnicas descritas La técnica realizada con el transductor de alta frecuencia se basa en la busqueda de la reververancia del movimiento pleural, utilizando el modo M, el diagnóstico se realiza cuando se muestra un patrón lineal, ( no reververancia ), es importante buscar ademas el destello del movimiento pleural, imagen en cola de cometaEstudios se dan cada día más sobre este punto
Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect PneumothoraxACAD EMERG MED. 2003;10:91-94
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La técnica basada en larealización con el transductor de 2.5 a 5 MHzEl transductor se coloca transversalmente sobre el segundo espacio intercostal en la linea medioclavicular, la presencia o ausencia del deslizamiento pulmonar y el signo de la cola de cometa son los datos más buscados
Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect PneumothoraxACAD EMERG MED. 2003;10:91-94
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Hemopericardio Líquido libre pleural
Hemoperitoneo
FAST
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FAST
Variantes normales que pueden imitar hallazgos positivos:Vistas perihepáticas:
Líquido de vesícula biliar, duodeno, ángulo hepático o la VCIGrasa intraperitoneal
Vistas periesplénicas:Líquido de estómago, ángulo esplénico, VCI o vena portaGrasa intraperitoneal
Vistas pélvicas:Mujer: Líquido en vejiga colapsada, quiste de ovariosHombre: Vesículas seminales
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F.A.S.T.
Detectará en la mayoría de los examinadores un mínimo de 200 mL de líq.Clase 3
Lesiones no asociadas a hemoperitoneo importante pueden pasar por alto (víscera hueca, diafragma)Clase 3
Si se contempla el manejo no operatorio, debe realizarse un TACClase 2
LPD puede ser de utilidad aún en el paciente con un US FAST equívoco o negativo pero con fuerte sospecha clínica de sangrado intrabdominalClase 1
Trauma Abdominal Cerrado
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F.A.S.T.
US FAST ha demostrado ser mejor en relación costo - beneficio que LPD y/o TACClase 2
El nivel de precisión diagnóstica del US FAST es independiente del examinador luego de haber sido apropiadamente entrenado y hay estudios con US realizado por cirujanos, médicos de emergencia y técnicosClase 1, 2 y 3
Trauma Abdominal Cerrado
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Trauma Abdominal Cerrado
VENTAJAS DEL US SOBRE AL T.C Y EL LPD
Se realiza en el lugar del pacienteNo requiere medios de contrasteNo requiere radiación ionizanteNo tiene contraindicaciones excepto la necesidad de laparotomía urgenteNo es invasivoRevela información de tórax, pelvis, pericardio y retroperitoneoEvaluación rápida del status del abdomenEs repetible
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Trauma Abdominal Cerrado
La resonancia magnética, por su alto costo y difícil disponibilidad en todos los centros esta relegada su utilización abierta en el paciente traumatizado. Sin embargo es la prueba ideal y de elección ante la sospecha de lesión de diafragmaLa angiografía en trauma esta ganando cada día más importancia tanto para las lesiones de hígado como de bazo debido que es diagnóstica y aun más importante terapéutica para embolizaciónLaparoscopia diagnóstica tiene en la actualidad un valor dubitativo en métodos diagnósticos en trauma y esta pasando más bien hacia métodos terapéuticos debido a la necesidad de anestesia general y lo invasivo del procedimiento European Journal of Trauma
Num 2, 2002
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Trauma abdominal cdo.Paciente inestable
FAST L.P.D.
Líquido libre ? SOP10 mL de sangreGR 100.000 / mm3Leucos 500 / mm3Fibra vegetalBilis
Continuar reanimaciónOtras fuentes de sangrado ?Repetir LPD ?
Continuar reanimaciónOtras causas de shockLPDRepetir US
SI SI
NO
NO
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Trauma cerrado de abdomen.
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Trauma abdominal estable
EF confiable FAST / TACSI NO
Líq. Libre ?
Lesión víscera hueca SI
SOP
NO
Líq. Libre ?TAC
ObservaciónUS control
TAC
NOSI
SI
Lesión víscera sólida
SI
NO Observar
SOP
NO
Considerar manejo no operatorio
Lesión víscera sólida
NO
SOP
Dolor abd,Fx costales,Lesión pared abd, Hallazgos equívocos
SI
NO
Observar
SI
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Trauma Abdominal Cerrado
RESUMEN:En el paciente inestable el US es el examen de elección; nos puede confirmar la necesidad de laparotomia urgente, si el US es indeterminado el LPD es la modalidad diagnóstica de elección en este pacienteSi hay hallazgos ultrasonográficos anormales y el paciente esta estable o no hay una necesidad imperiosa de ser llevado a sala de operaciones lo procedente es realizar una T.C de abdomen
European Journal of TraumaNum 2, 2002
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Trauma Abdominal Cerrado
RESUMEN:El LPD estaría indicado en el paciente estable ante hallazgos de liquido libre por US, si el paciente requiere ser llevado a Sala de operaciones y no existe la posibilidad de realizarle una tomografía
El LPD está indicado en el paciente estable en presencia de trastorno de la conciencia o que el abdomen no sea valorable y si debe ser llevado a sala de operaciones por causas extra-abdominales y no hay posibilidad de realizarle un Ultrasonido FAST
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Trauma Abdominal Cerrado
Recomendaciones basadas en evidencia
Recomendaciones NIVEL I
Laparotomía exploratoria está indicada para pacientes con LPD (+)
TAC está recomendado para pactes hemodinámicamente estables con un EF equívoco (lesión neurológica, lesiones extrabdominales)
TAC es la modalidad diagnóstica de elección para manejo no operatorio de lesiones de vísceras sólidas
En pacientes hemodinámicamente estables, LPD y TAC son modalidades diagnósticas complementarias
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Trauma Abdominal CerradoRecomendaciones basadas en evidencia
Recomendaciones NIVEL II
US FAST es el estudio diagnóstico de elección para descartar hemoperitoneoEn presencia de US FAST equívoco, el LPD y el TAC son complementarios
El análisis microscópico es necesario para la interpretación delLPD
En paciente hemodinámicamente estable con LPD positivo, se debe realizar TAC, principalmente en aquellos con Fx pélvica o lesiones sospechadas del tracto GU
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Trauma Abdominal CerradoRecomendaciones basadas en evidencia
Recomendaciones NIVEL II
US FAST (+) en pacte inestableUS FAST (+) en pacte estable
Laparotomía exploratoriaTAC abdominal
US FAST equívoco en pacte estable
LPD, TAC o US control
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Trauma Abdominal Cerrado Recomendaciones basadas en evidencia
Recomendaciones NIVEL IIII
Estudios diagnósticos están indicados para pacientes con alteración del estado de conciencia, EF equívoco, lesiones múltiples o trauma torácico concomitante o hematuria
La detección de líquido libre por FAST o TAC en el paciente traumatizado, indica la realización de un LPD o una laparotomía exploratoria para determinar la naturaleza del líquido.
TAC está indicado para la evaluación de probables lesiones renales
US FAST (-) en pacientes con alto riesgo de lesiones intrabdominales debe complementarse con un TAC
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GRACIASGRACIAS
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