TRAUMATISMO ABDOMINAL
Sesión de Residentes de Cirugía General Viernes 17 de Mayo 2013Jorge Vásquez Del Aguila
¿Qué nos enseñan?
• La mejor operación para el paciente es un solo procedimiento definitvo. • La primera oportunidad de IQ es la mejor oportunidad para una reparación definitiva y reconstrucción.
Damage control…
Los pacientes politraumatizados tienen más posibilidades de morir de fallo metabólico que a fallo en
la cirugía para reparar sus lesiones.
Enfoque clásico
Damage ControlTrauma.org
ER→OR→ICU→OR→ICU
“… consiste en la finalización rápida de una operación luego del control del sangrado y contaminación que amenacen la
vida del paciente, seguida de la corrección de las anomalías fisiológicas y control definitivo…”
Cuando instituirlo?• pH < o = 7.2• HCO3 < o = 15 mEq/L• Tº central < o = 34º C• Transfusión > o = de 4L de CCHH o 5 L de sangre total.
• Necesidad > o = de 12 L de reemplazo de fluidos.
PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
CONTROL DE LA CONTAMINACIÓN
EVITAR DAÑOS POSTERIORES
ETAPAS 1 DCS
• Laparotomía • Identificar la fuente principal de sangrado. • Packing• Reparación rápida o resección • Drenar• Abdomen abierto• Correr!!!!
ETAPA 2: UCI
• 24 – 48 horas siguientes cruciales. • Corrección de los desórdenes metabólicos, hipotermia, coagulopatía.
• Soporte ventilatorio.• Identificar lesiones ocultas.
Etapa 3: CIRUGIA REPLANEADA
• Remoción de packings: (48-72 h)• Anastomosar lo no anastomosado. • Lavado profuso. • Cerrar el abdomen
MANIOBRAS
TRAUMATISMO HEPÁTICO
Sesión de Residentes de Cirugía General Viernes 17 de Mayo 2013Jorge Vásquez Del Aguila
Conceptos Generales• Hígado: Órgano sólido más
afectado en los traumatismos penetrantes y segundo en los cerrados.• Lóbulo derecho: lesionado
más frecuentemente.• Lóbulo izquierdo: se asocia
a lesiones duodenales y pancreáticas
• La mayoría no presentan síntomas!.
• Si HDME Tc (de elección) si HDME eco-fast
Presentación x TC
• Laceración:• Lesión más
frecuente en el TH. • Imagen lineal
irregular de baja intensidad.
• Superficiales: < 3cm y Profundas > 3cm.
• Si se extienden hasta el hilio hepático d/c lesiones biliares.
Presentación x TC
• Hematomas subcapsulares:• Elíptica y convexos
hacia el hígado (esto los diferencia de la sangre perihepática).
• Hematomas intraparenquimatosos:• Hipodensos con
respecto al resto del parénquima.
Presentación x TC
• Hemorragia activa:• Extravasación
de contraste arterial o portal.
Presentación x TC
• Lesiones de las venas suprahepáticas:• Se ven como
hematomas o laceraciones en el trayecto de las venas suprahepáticas o la cava.
• 3,5v más probabilidad de lesión arterial.
• Requieren laparotomía urgente.
Clasificación
Grado VI
Tratamiento conservador• Tratamiento estándar. 75% casos• Se realiza en UCI. • Posibilidad permanente de cirugía y/o embolización.
• Criterios:• ESTABILIDAD HEMODINAMICA.• Ausencia de peritonismo que haga sospechar lesión
asociada (PVH, diafragma, páncreas, etc.) • El grado de lesión NO constituye criterio de indicación,
sino un criterio pronóstico de su éxito.
Tratamiento conservador - Resultados
• 80% de TH tto. Conservador.• Menor tasa de complicaciones, transfusión, infecciones y estancia hospitalaria.
• Índice global de fracasos 7,5%. • <50% se deben al hígado• >50% se deben a otras causas asociadas: lesiones de
víscera hueca, bazo, etc.
Tratamiento conservador – complicaciones
• La más frecuente bilioma• A partir de la 2da.
Semana. • Grandes
contusiones intrahepáticas.
• La mayoría drenaje percutáneo.
• Otras: abscesos, pseudoaneurismas, fístulas AV, hemobilia y estenosis de la VB.
Tratamiento quirúrgico• 80% hemostasia con coagulación, sutura y hemostáticos. • 60-70% se manejan evacuando la sangre.• 25% requiere control directo del punto de sangrado• 5% requieren reseccion o desbridamiento total de un
lóbulo
• 20% maniobras más complejas. • Primera maniobra: packing temporal Si no resulta• Segunda maniobra: Pringle. Si no resulta • Tercera maniobra: sospechar lesión de suprahepáticas y la
cava.
Tratamiento quirúrgico• SI traumatismo de alta velocidad o penetrante por arma de fuego:• Desbridamiento y
resecciones a demanda. • No se utilizan las
resecciones anatómicas, salvo cirujano experimentado (Y RAPIDO!).
• Tras resecar los fragmentos packing y damage control.-
Packing
• Maniobra más importante.• Ideal para cirujanos con poca experiencia –> permite derivar!.
• No introducir compresas dentro del parénquima o comprimir la cava.
• Cierre temporal y medición de la PIA.
• 48 – 72 h
Maniobra de Pringle
Una hora si HDME, si shock, 15 minutos.
Lesión de venas suprahepáticas• Forma más letal aunque infrecuente (2%) La mayoría fallece de hemorragia masiva o embolismo aéreo.
• Forma de presentación:• Hemorragia activa• Hematoma contenido en zona retrohepática.
• Tratamiento: packing y damage control. • No cesa con Pringle. • Otras: Compresión directa y reparación definitiva, shunt
cavo-cava, aislamiento vascular.
Lesiones penetrantes con orificio de entrada y salida
• Pueden lesionar todas las estructuras vasculobiliares intrahepáticas.
• Se pueden suturar ambos extremos y observar si se produce un hematoma expansivo:• NO seguimiento con
TC a d/c infección y fístula AV.
• SI taponamiento con cateter balon, packing y angiografia.
TRAUMATISMO ESPLÉNICO
Sesión de Residentes de Cirugía General Viernes 17 de Mayo 2013Jorge Vásquez Del Aguila
Clasificación
I Y II: 50%
III: 24%
IV: 17%
V: 10%
• Grado 1 - Hematoma – Laceración
HEMATOMA subcapsular, no expansivo, < 10%superficieLACERACIÓN capsular, no sangra, < 1 cm parénquima
• Grado 2 - Hematoma - Laceración
HEMATOMA subcapsular, no expansivo,HEMATOMA intraparenquimatoso no expansivo,2 cm diámetroLACERACIÓN capsular, hemorragia activa, 1-3 cmprofundidad, no afecta vasos trabeculares
• Grado 3 - Hematoma - Laceración
HEMATOMA subcapsular > 50% superficie, expansivo.Ruptura hematoma con hemorragia.Intraparenquimatoso expansivo o > 2 cm diámetroLACERACIÓN > 3 cm profundidad, compromiso devasos trabeculares
• Grado 4 - Laceración
HEMATOMA parenquimatoso roto con hemorragiaLACERACIÓN compromiso vasos segmentarios odel hilio, con desvascularización mayor (> 25%bazo)
• Grado 5 - Laceración vascular
LACERACIÓN estallido esplénicoVASCULAR: Lesión hiliar con desvascularizacióndel bazo
Presentación Clínica
• Desde asintomático hasta shock.
• ALTO RIESGO DE LAPAROTOMIA O EMBOLIZACION SI:• Desvascularización o
laceración que afecta > 50%• Extravasación de contraste o
pseudoaneurisma > 1c m• Hemoperitoneo en 3 o más
espacios anatómicos:• Bolsa de Morrison• Subfrenico derecho e izquierdo• Periesplénico• Gotiera derecha e izquierda• Douglas
Tratamiento no operatorio• Tratamiento estándar si HDME. • Observación, reposo en cama, control Hto y TC evolutivos.
CRITERIOS:- Estabilidad hemodinámica. - No signos de irritación peritoneal- Transfusión de < o = 4 CCHH- No alteración de consciencia- Edad < 55 años- Traumatismo esplénico documentado.
Sartorelli KH, Frumiento C, Rogers FB, Osler TM. Nonoperative management of hepatic,splenic,and renal injuries in adults
with multiple injuries. J Trauma. 2000; 49; 56-62.
Embolización arterial
• Indicaciones:• HDME o respondedor• TE II – V, con
extravasación de contraste en forma de pseudoaneurisma, contraste intraparenquimatoso o intraperitoneal
• Fístula AV• Hemoperitoneo en 3 o
más cuadrantes.
• Lesiones grado I y II: 100% éxito. Otras: hasta 90%
Haan JM, Bochicchio GV, Kramer N, Scalea TM. Nonoperative management of blunt splenic injury: a 5-year experience. J
Trauma. 2005; 58: 492-498
Tratamiento quirúrgico• Estándar: esplenectomía total• Técnica utilizada:
• Acorde con la situación fisiológica del paciente.• Lesiones asociadas presentes• Necesidad de otros tratamientos (embolización pélvica,
drenaje de hematoma cerebral). • Pacientes con anticoagulación previa.
Esplenectomía total
Esplenectomía total
Procedimientos de conservación esplénica
• Indicados en• Traumatismos aislados del bazo• Ausencia de coagulopatía• NO lesiones hiliares ni destrucción masiva.
• Técnicas:• Esplenorrafia con agentes hemostáticos. • Esplenectomía parcial• Mallas
TRAUMATISMO PANCREÁTICO-DUODENAL
Sesión de Residentes de Cirugía General Viernes 17 de Mayo 2013Jorge Vásquez Del Aguila
Estadísticas…
• Raro: 0,25 – 0,4 x 100 000.
• Localización de las lesiones:• Cabeza y cuello: 37%• Cuerpo: 36%• Cola: 26%• Múltiples: 3%• Afectación duodenal: 15 –
18%
• Mortalidad global: 5 – 30%
• Morbilidad: 50%
• Con frecuencia se asocian lesiones:• PVH: 38%• Hígado: 26 – 62%• Estómago: 19 – 40%• Colon: 25 – 29%• Bazo: 11%• SNC: 31%• VASOS
RETROPERITONEALES: hasta una 75%!!!!
Clasificación:
¿Qué hacer?
Importante: las lesiones p-d no son fáciles de reconocer!!
• Signos directos:• Observación directa de la lesión
• Hematoma o perforación duodenal
• Disrupción ductal• Transección completa del páncreas.
• Sección superior al 50% del espesor glandular
• Perforación central o contusión severa.
• Signos indirectos:• Bilis en el campo quirúrgico
• Focos de necrosis grasa• Edema retroperitoneal (más aún si aire o bilis)
• Hematoma retroperitoneal central, en la transcavidad de los epiplones o cara anterior del páncreas.
Lo mas importante…
“reconocer la existencia o no de rotura del conducto de Wirsung y la posible afectación duodenal..”
Ante la duda… COLANGIOGRAFIA TRANSCÍSTICA O POR PUNCIÓN VESICULAR.
1. Paciente crítico con hemorragia masiva y lesiones complejas: Damage Control
• En situación crítica.!!!• EXPLORACION SUPERFICIAL• DRENAJES• PACKING.
• Si la situación es tan grave que para conseguir la hemostasia se requiere una DPC …• Realizar la resección• Drenar• Reconstruir en un segundo tiempo.
2. Paciente estabilizado intraoperatoriamente: exploración y reparación de lesiones
• GRADO I y II:• 80% Hemostasia y drenajes aspirativos Sutura de
serosa duodenal y desgarros. En grados 2: plastias de protección.
GRADO III: transección distal
Páncreas:Pancreatectomía córporocaudal.
Duodenales: • sutura primaria y si
no, duodenoyeyunostomía en Y de Roux.
• Si es en la 3ra y 4ta porción: resección y anastomosis T-T.
• Si la lesión papilar Kher.
• Si lesiones > 50% circunferencia del duodeno, lesiones biliares o pancreáticas aociadas o tejidos edematososos exclusión pilórica.
• Grado IV: Transección proximal o lesión parenquimatosa de la cabeza. • Páncreas:
• Cierre del muñón pancreático y anastomosis del remanente distal a un asa en Y de Roux
• Pancreatectomía subtotal• Hemostasia local, drenaje y CPRE
posterior intentando prótesis. • Duodeno:
• Reparación primaria y exclusión pilórica
• Diverituclización duodenal (indicada si desvitalización de los tejidos del área antropilórica y duodenal): reparación duodenal, antrectomía, vagotomía, gastroyeyunostomía TT, Kher y duodenostomía en tubo.
• GRADO V: Lesiones masivas de duodeno y páncreas• DPC
• Excepcional• Mortalidad muy alta• Resección• Reconstrucción en un segundo tiempo.
Complicaciones• Fístulas• Pseudoquistes• Abscesos y necrosis infectadas• Estenosis duodenales• Hemorragias.
TRAUMATISMO DE INTESTINO DELGADO Y COLON
Sesión de Residentes de Cirugía General Viernes 17 de Mayo 2013Jorge Vásquez Del Aguila
Conceptos básicos• Sólo se reparan luego de controladas las lesiones vitales.
• I. DELGADO:• X trauma directo: desde contusión hasta estallido. • X Desaceleración: en zonas fijas: Treitz y válvula ileocecal.
Sospechar lesión del delgado si:
Sospechar en un TC si…• Aire libre (hallazgo poco frecuente). • Abundante líquido libre, sin evidencia de lesión de víscera sólida.
• Engrosamiento de algún asa• Infiltración de grasa mesentérica• TC normal… no excluye!
Tratamiento quirúrgico:
• Damage control: cierre del intestino con grapas o cintas.
• Desbridamiento de zonas necróticas y sutura primaria.,
• SI PAAF regla del dos:• “siempre hay dos orificios,
entrada y salida”.
• Resecciones. • NO actuar sobre los
hematomas mesentéricos salvo sean expansivos. Si duda resección y anastomosis.
Traumatismo de colon• Generalidades…
• Si hay ruptura del anillo pélvico lesión anorrectal asociada en el 30-60%.
• Lesión simultánea de ciego y sigma se asocian al cinturón de seguridad.
Ciurgía- Sutura primaria EXCEPTO (Discutido).
- hTA persistente y necesidad de > 4CCHH- Retraso en IQ > 6 horas o peritonitis difusa- PAAF con grnades destrucciones de tejido- Intervención larga > 4 horas- Lesiones asociadas de más de 3 órganos- Hematoma retroperitonea
OJO: Los hematomas paracólicos deben explorarse para descartar lesión del colon.
FIN…
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