TRAUMA HEPÁTICO
Leydis Tuirán CarmonaMaría Pilar Arias Peña
Medicina – VII semestreUniversidad de Sucre
Lesiones asociadas
Contenido
1. Historia
2. Epidemiologia
3. Anatomía
4. Fisiología
5. Fisiopatología
6. Definición
7. Clasificación
8. Diagnostico y ayudas diagnosticas
9. Tratamiento: Quirúrgico No quirúrgico (medico)
10. Control y seguimiento
11. Complicaciones
Trauma hepático Historia
Inicios del siglo XX Tratamiento del traumatismo hepático → No quirúrgico
Muerte en las primeras 24 hsHemostasia espontánea
Mortalidad del 65%
1908 → Pringle: Su maniobra constituyó un punto de inflexión en el abordaje quirúrgico del trauma hepático 1970 → Comienzan los buenos resultados mediante el manejo conservador del trauma hepático.Últimos 20 años → Se ha pasado de resecciones hepáticas a tratamientos muy conservadores.
EpidemiologíaTrauma hepático
El trauma → La principal causa de muerte en individuos entre 15 y 40 años.Trauma hepático: Incidencia del 3 - 10%
Compresivo: 3 Penetrante: 1
El hígado es el órgano mas frecuentemente lesionado por traumatismos después del bazo.
77 a 90% se acompaña de lesiones en otros órganos
Mortalidad actual del 15% en lesiones graves
Menos del 4% se relaciona directamente con la lesión hepática.
Las lesiones hepáticas son más frecuentes en trauma abdominal cerrado. Ej: Accidentes automovilísticos
Anatomía: generalidadesTrauma hepático
Glándula mas voluminosa del sistema GI. Representa:• 2% peso corporal en adulto• 5% peso corporal en lactante
Órgano abdominal de mayor tamaño.
o Segrega bilis y almacena glucógenoo Sintetiza proteínas y lípidos séricoso Desintoxica la sangreo Metabolismo carbohidratos, proteínas, grasas.o Deposito de vitaminas y de hierroo Síntesis de factores de coagulación
FUNCIONES
Anatomía: generalidadesTrauma hepático
Altura de 8cm y en sentido dorsoventral mide de 18 a 22 cmRodeado por la capsula de Glisson (tejido conjuntivo)Consistencia blanda y flexibleForma piramidal Protegido por la caja torácica
Se localiza principalmente en el cuadrante superior derecho:
• Hipocondrio derecho• Parte de la región epigástrica• Hipocondrio izquierdo
Anatomía: cara diafragmáticaTrauma hepático
Anatomía: área desnudaTrauma hepático
Anatomía: cara visceralTrauma hepático
• Porción superior derecha del estómago• Porción superior del duodeno• Omento menor• Vesícula biliar• Angulo cólico derecho• Vasos y nervios
Anatomía: lóbulos hepáticosTrauma hepático
En la superficie diafragmática, el hígado se divide en dos lóbulos, derecho e izquierdo, por la unión del ligamento falciforme.
En la superficie visceral, el hígado se divide en cuatro lóbulos: (RL) derecho, (LL) izquierdo, (QL) cuadrado, y (CL) caudado.
Anatomía: relaciones peritonealesTrauma hepático
8. Triangular derecho9. Coronarios 10. Triangular izquierdo11. Falciforme: pared anterior del abdomen y el diafragma.12. Redondo
Anatomía: irrigación arterialTrauma hepático
Doble irrigación sanguínea:• Arteria hepática
(30%)• Vena porta (70%)
Tronco celiaco da la arteria gastroduodenal y la hepática propia, que a su vez se divide en hepática derecha e izquierda (sangre oxigenada al hígado).
Vena porta se forma tras la unión de las venas mesentéricas superior y esplénica y se divide en sus ramas derecha e izquierda, irrigando aproximadamente la mitad del hígado (sangre venosa con los productos de la digestión que son absorbidos en el tracto GI).
Anatomía: drenaje venosoTrauma hepático
Las venas centrales se unen dando origen a las venas hepáticas que finalmente desembocan en la VCI (debajo del diafragma).
Estructura funcional del hígadoTrauma hepático
Unidad funcional básica: Lobulillo hepático (50.000 – 100.000)
DefiniciónTrauma hepático
«Lesión del hígado por trauma cerrado o penetrante, tanto del abdomen como de la
parte inferior del tórax derecho»
ClasificaciónTrauma hepático
Según la causa, el trauma hepático se puede clasificar de manera general en:
Trauma cerrado Cuando el mecanismo de injuria es la compresión brusca del abdomen superior o de la porción inferior del hemitórax derecho.
Desgarros de la cápsula de Glisson Fractura del parénquima hepático Hematomas subcapsulares Hematomas intraparenquimatosos Lesión de vía biliar Lesión de grandes vasos1. Compresivas
2. Desaceleración
ClasificaciónTrauma hepático
Trauma penetrante
Los daños dependen del recorrido y del compromiso de las estructuras vasculares y/o biliares.
1. Arma de fuego → Producen un trauma mayor con desvitalización asociada del parénquima.
2. Arma blanca
ClasificaciónTrauma hepático
American Association for the Surgery of Trauma (Pachter et al 2002).
ClasificaciónTrauma hepático
ClasificaciónTrauma hepático
ClasificaciónTrauma hepático
Grados DetallesGrado I Simples y que no sangran.
Grado II Simples y que sangran.
Grado III Lesión parenquimatosa grave que sangra activamente pero que no requiere oclusión del flujo (maniobra de Pringle) para
su control.Grado IV Lesión extensa del parénquima que sangra activamente y que
requiere maniobra de Pringle para hemostasia.Grado V Lesión mayor de las venas hepáticas o de la vena cava inferior.
Clasificación del trauma (Pachter,1988; Ross,1990)
ClasificaciónTrauma hepático
Grados Detalles
Grado I Lesiones que no requieren intervención (sea cual sea el tipo) o aquellas que requieren intervención limitada a un segmento o menos.
Grado II Requieren intervención en dos o más segmentos.
Grado III Cualquier traumatismo con lesión vascular yuxta o retrohepática.
Clasificación del trauma (Zeppa):
Trauma hepático Diagnostico
Sintomatología no especifica (múltiples lesiones asociadas)
Hipovolemia
Abdomen distendido
Anemia
Diagnostico Trauma hepático
Trauma penetrante la dirección del recorrido del proyectil heridas del tórax inferior TAC en pacientes estables
Trauma cerrado Abrasiones, equimosis o dolor a la palpación Fracturas costales o signos de trauma sobre el hemitórax inferior
derecho Inestabilidad hemodinámica o shock franco Punción o lavado peritoneal positivos para sangre o bilis
Trauma hepático
Ultrasonido abdominal en el paciente politraumatizado “FAST”
Es un estudio ultrasonográfico limitado en busca de líquido libre intraperitoneal o intrapericárdico, dado que en un paciente politraumatizado esto traduce hemorragia
brinda información necesaria para saber si el paciente debe ser admitido a la sala de operaciones o se debe de realizar una tomografía computarizada o angiografía
La sensibilidad : 63% - 100% . especificidad : mayor de 90% .
Ayudas Diagnosticas Trauma hepático
Ultrasonografía
Ventajas
Es el método no invasor más fácilmente accesible
puede ser realizado al lado de la camadel pacientePuede revelar líquido intraperitoneal(hemoperitoneo) y fracturas hepáticas.
Desventajas
Su limitación principal es ser fundamentalmente operador dependiente
Trauma hepático
Tomografía axial computarizada (TAC)
Puede identificar la localización y extensión de las lesiones
Disrupción del parénquima hematomas sangrado intrahepático
Con medio de contraste se pueden visualizar áreas de hipoperfusión y pseudoaneurismas Es usado en pacientes estables hemodinámicamente
Ayudas diagnosticas Trauma hepático
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)Indicaciones Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, intratorácica o
esquelética
Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia
Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave a nivel de la pared abdominal
Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico y con huellas de traumatismo múltiple
Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al traumatismo
Ayudas diagnosticas Trauma hepático
Contraindicaciones Necesidad de realizar laparotomía inmediata Historia de múltiples operaciones abdominales previas
Lesión grave de la región inferior del tórax Heridas penetrante de un hemitórax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de
lesión diafragmática o visceral Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una
inferior
Ayudas diagnosticas Trauma hepático
VentajasSensibilidad > 95%.Rapidez.Pocas contraindicaciones.Complicaciones 1-2%.
DesventajasEspecificidad baja. Incapacidad para detectar lesiones en diafragma
y retroperitoneo.Invasivo. No se realiza en Px estables.
Ayudas diagnosticas Trauma hepático
Arteriografía
Juega un rol muy importante en el manejo no operatorio de la hemorragia Evalua lesiones que son dificiles de localizar en cirugia. Verifica complicaciones: pseudo aneurisma, hematoma subcapsular, hemobilia.
Ayudas diagnosticas Trauma hepático
Laparoscopia
para diagnosticar la penetración peritoneal de un traumatismo penetrante
Indicaciones • Hemodinamicamente estable• Heridas abdominales por arma blanca o arma de fuego • Heridas toracoabdominales penetrantes (para descartar lesión diafragmática)• FAST positivo• Peritonitis• Tomografías computadas (TC) abdominales/pelvianas dudosas.
Ayudas diagnosticas Trauma hepático
Resonancia magnética nuclear
uso limitado por experiencia insuficiente. Ideal para embarazadas, niños, falla renal y alergia al contraste. Evaluación de la vía biliar y de la vasculatura hepática en pacientes estables.
MANEJO INICIALTrauma hepático
ABC. Trauma abdominal abierto o cerrado. Mecanismo del trauma. Compromiso de otros órganos
Manejo del trauma hepatico Trauma hepático
Manejo medico no operatorio
Manejo operatorio
manejo medico no operatorio Trauma hepático
1. Estabilidad hemodinámica 2. Integridad neurológica3. Ausencia de irritación peritoneal4. Grados de lesión hepática en la TC.5. Posibilidad de monitorizar a los pacientes en la unidad de cuidados intensivos y posibilidad de operar
rápidamente al enfermo si hiciera falta.6. Cantidad de transfusión sanguínea7. Descartar lesiones asociadas8. Ausencia de hemorragia activa9. Edad10.Ausencia de tratamiento anticoagulante11. Etiología del trauma
Criterios para realizar un manejo no operatorio :
manejo quirúrgico Trauma hepático
Las heridas por arma de fuego
En las heridas penetrantes
paciente inestable que no responde a la reanimación inicial
Lesiones hepáticas tipo III en adelante.
fracaso del manejo conservador
manejo quirúrgico Trauma hepático
Principios que deben ser observados al emprender cirugía por trauma del hígado.
Incisión Una incisión subcostal larga derecha con extensión hasta el flanco
exploración Presencia de sangre o coágulos En caso de sangrado, el empaquetamiento temporal mientras se evalúa el
resto de la cavidad abdominal esta indicada.
Movilización del higado Mediante división de los ligamentos suspensorios Excepto en las heridas del tracto gastrointestinal
manejo quirúrgico Trauma hepático
Control de la hemorragia si la fractura hepática se dirige superior y se
aproxima a la región retrohepática lesiones de las venas suprahepáticas y la cava
evitar retracción anterior empaquetamiento cuando el pH es <7,2 y/o la temperatura es menor de 32oC
Sutura del parénquima hepáticoligadura selectiva de vasos y conductos biliares, t ratando de evitar estructuras centrales vasculares
Suturas de colchonero profundas Cuando hay múltiples lesiones vinculadas que requieren una reparación rápida
manejo quirúrgico Trauma hepático
la maniobra de Pringle permite el mejor examen de la herida para identificar la fuente de sangrado
manejo quirúrgico Trauma hepático
sondas de Foleypueden ser utilizados como mecanismo de taponamiento temporal y deben ser retirados antes de 72 horas a través de una incisión en la pared abdomina
Balones de taponamiento
medida de salvamento no es recomendado por la alta incidencia de complicaciones sépticas post-operatorias. no controla el sangrado de las ramas de la vena porta ni de las venas hepáticas mayores o sus tributarias
intrahepáticas.
La ligadura selectiva de la arteria hepática
manejo quirúrgico Trauma hepático
Desbridamiento de tejido desvitalizadoRemoción a fin de evitar focos de severa reacción inflamatoria sistémica y que den lugar a coagulopatía y a la formación de abscesos.técnica de fractura digital + maniobra de PringleContraindicación: coagulopatía
La resección anatómica destrucción total del parénquima una lesión tan extensa que impida el taponamiento La aparición de una región necrótica después de retirar el taponamiento
manejo quirúrgico Trauma hepático
Hepatectomia Destrucción total del parénquima Lesión extensa que impida el taponamiento Lesión resecante
Control de escape de bilis
Revascularización hepática –Transplante
drenaje postoperatorio óptimo después de reparaciones complejas es por el método de succión cerrada
complicaciones Trauma hepático
El sangrado post-operatorio
Sepsis
Fístula arterio-portal intrahepática
Fístula biliar
Bilioma
Bilemia
GRACIASLeydis Tuirán Carmona
María Pilar Arias Peña
Medicina – VII semestreUniversidad de Sucre