“Interactivo casos clínicos: Formas graves de tuberculosis ”
TUBERCULOSIS MENINGEATUBERCULOSIS MENINGEA
Dra. Graciela LuqueHospital Nacional Prof. A. PosadasNeumonóloga - Pediatra [email protected]
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
• Niña de 5 años que presenta 2 meses previos a la consulta, astenia, adinamia y pérdida de peso.
• 10 días antes de la internación comienza con fiebre, adenopatías supraclaviculares, cervicales múltiples , axilares e inguinales. Realizó varios esquemas antibióticos y frente a la no mejoría del cuadro la derivan al hospital.
Datos Positivos al ingresoDatos Positivos al ingreso
• Impresiona crónicamente enferma, pálida.• Febril:38,5Cº• Peso y talla Pc3.Indice de masa corporal 14,3 score Z -1• FC: 148 x minuto• FR: 48 x minuto• TA: 96/65 mmHg• BCG: s/c• Auscultación : hipoventilación y sibilancias en campo pulmonar
derecho. • Soplo sistólico 2 /6 , ritmo de galope.• Adenopatías supraclaviculares bilaterales 2 x 1,5 cm adheridas a
planos profundos. Adenopatías cervicales múltiples, inguinales y axilares móviles no adheridas.
Rx TóraxRx Tórax
¿Qué conducta tomaría?¿Qué conducta tomaría?
1. Realizar a la paciente estudios protocolizados para Síndrome febril prolongado.
2. Solicitar estudios y repetir BCG por que no tiene cicatriz.
3. Disminuir la temperatura en la guardia, solicitar laboratorio, TAC de pulmón. Citar con resultados a consultorio.
4. Internar a la paciente por mal estado general y realizar estudios, incluyendo biopsia de ganglio.
¿Qué conducta tomaría?¿Qué conducta tomaría?
¿Qué conducta tomaría?¿Qué conducta tomaría?
1. Realizar a la paciente estudios protocolizados por Síndrome febril prolongado.
2. Solicitar estudios y repetir BCG por que no tiene cicatriz.
3. Disminuir la temperatura en la guardia, solicitar laboratorio, TAC de pulmón. Citar con resultados a consultorio
4. Internar a la paciente por mal estado general y realizar estudios, incluyendo biopsia de ganglio.
Laboratorio al ingresoLaboratorio al ingreso
• EAB: 7,45/27/92/17,9/-4,4/97,4% • Hto 25% Hb: 7,2g/dl • Rto de blancos 6.600/ mm3. 80% PMN.• Urea 0,18 g/l • glucemia 0,93g/l• PCR 8,9 mg/dl• Hepatograma y acido úrico normal• Orina: normal• Ionograma: normal• Hemocultivos
Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales
• Sepsis con foco pulmonar
• Síndrome febril prolongado
• Síndrome anémico
• Proceso linfoproliferativo
• Infección Sistémica (EB, CMV, enfermedad por arañazo de gato)
Conducta en guardia: por mal estado general, clínica y laboratorio, se transfunde la paciente con GR desplasmatizados. Se indica ceftriaxone 80 mg/kg/díaSe solicita interconsulta con hematoncologia
• Hematología: solicita marcadores tumorales que son negativos, descartan proceso linfoproliferativo.
• Serologías : para VIH, VDRL, HCV, HVB, Chagas, Monotest, CMV, E-Bar, negativas.
• PPD 2UT : 0mm
• Ecografía abdominal: Múltiples adenopatías retroperitoneales.
• Biopsia de ganglio supraclavicular.
EvoluciónEvolución
• Continua febril.
• al 9 día de internación comienza con vómitos y cefaleas que no ceden con ibuprofeno, presenta trastornos del carácter .
• Sin signos meníngeos.
• Se realiza fondo de ojos: normal.
• 3 días después presenta movimientos clónicos de brazo derecho, cefalea frontal intensa con sensorio alternante.
¿Qué conducta tomaría?¿Qué conducta tomaría?
1. Realizar EEG, lavados gástricos y estudio de foco tuberculoso.
2. Realizar punción lumbar y estudio de foco.
3. Realizar lavado gástrico, TAC de cerebro, punción lumbar y medicar con antituberculosos.
4. Comenzar con drogas antituberculosas.
¿Qué conducta tomaría?¿Qué conducta tomaría?
1. Realizar EEG, lavados gastricos y estudio de foco tuberculoso.
2. Realizar punción lumbar y estudio de foco.
3. Realizar lavado gástrico, TAC de cerebro, punción lumbar y medicar con antituberculosos.
4. Comenzar con drogas antituberculosas.
• TAC cerebro aumento de tamaño del sistema ventricular. Aumento de espacios subaracnoideos. Sin signos de hipertensión endocraneana o lesión ocupante.
• Punción lumbar (LCR)• Glucemia: 90 mg/dl
• Lavados gástricos : negativos• EEG: trazado con salvas lentas en región temporal derecha durante vigilia
y el sueño no REM. Comienza tratamiento con clobazam 5mg/día.
LCR paciente
Aspecto Limpido, incoloro
Glucorraquia 25 mg/dl
Proteinorraquia 70 mg/dl
Cloro 112meq/l
Elementos totales 75 cel/mm3
Leucocitos 68 leuc/mm3
Hematies 7 hemat/mm3
Predominio leucocitario Mononucleares
¿Qué tratamiento instauraría?¿Qué tratamiento instauraría?
1. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 4m HR
2. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 7m HR intermitente, trisemanal.
3. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 4m HR + corticoides
4. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 7 a 10m HR diaria + corticoides.
¿Qué tratamiento instauraría?¿Qué tratamiento instauraría?
1. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 4m HR
2. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 7m HR intermitente, trisemanal.
3. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 4m HR + corticoides
4. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 7 a 10m HR diaria + corticoides.
• A los 20 días se recibe : Biopsia de ganglio adenitis granulomatosa con necrosis de tipo caseosa. ZN: (-) cultivo(+)
• LG ZN (-) C (-)• LCR ZN (-) C(+)
MENINGITIS TUBERCULOSAMENINGITIS TUBERCULOSA
• Es la localización de TB extrapulmonar más grave, con alta tasa de mortalidad y secuelas.
• El diagnóstico temprano y tratamiento precoz resultan vitales.
• Durante el año 2011, se registró 1 muerte por TB meníngea en menores de 5 años.
• La mortalidad por meningitis TB mostró una tendencia al descenso durante el periodo 1980 -2011. durante el 1er año del período el número de muertes osciló entre 14 a 45 defunciones anuales y en los últimos 5 años el número osciló entre ninguna y 3 muertes anuales.
Situación de la TB Argentina 2011-2012. Anlis
www.anlis.gov.ar/iner
TBC MENINGEA: PATOGENIATBC MENINGEA: PATOGENIA
• Por diseminación hematógena, los bacilos alcanzan plexos coroideos e invaden el espacio subaracnoideo, inflamando meninges.
• Por contigüidad, a partir de un tuberculoma cerebral que fistuliza al espacio subaracnoideo o a partir de los huesos del cráneo(TB ósea)
ANATOMIA PATOLÓGICAANATOMIA PATOLÓGICA
Se describen 3 características dominantes de la lesión
Exudado fibrinoso, espeso localizado preferentemente en la base del cráneo dificultando la circulación del LCR (bloqueo de LCR). La masa encefálica se encuentra congestionada y los ventrículos cerebrales distendidos.
Imágenes de google
CUADRO CLíNICOCUADRO CLíNICOESTADIO I
Paciente consciente sin signos neurológicos predominan
manifestaciones sistémicas(fiebre prolongada, signos inespecificos,
irritabilidad, cefalea intermitente , nauseas, vómitos etc.)
ESTADIO IIPaciente confuso o con signos neurológicos y de hipertensión endocraneana (alteración
inicial de la consciencia, somnolencia, confusión)
ESTADIO III Paciente estuporoso o comatoso, con
signos neurológicos severos (hemiplejía o paraplejía completa)
DiagnósticoDiagnóstico
DiagnósticoDiagnóstico Historia clínica: anamnesis: elemento esencial en cualquier proceso diagnóstico. antecedentes familiares: áreas geográficas de origen, contagio a
partir de personas con VIH.
Importancia de realizar búsqueda del foco.
PPD 2UT puede ser positiva, aunque inicialmente es negativa.
LG: sensibilidad menor del 15% en niños con TB.
Radiografía de Tórax: manifestaciones radiológicas variadas, suele adoptar alguna de las siguientes formas: adenopática (adenopatias hiliares o mediastinales), neumónicas, cavitarias, endobronquiales o miliares.
Diagnóstico: Neuro-imágenesDiagnóstico: Neuro-imágenes
RMN de cerebro y TAC de cerebro con contraste es imprescindible para el diagnóstico, la hidrocefalia y el refuerzo basal son compatibles con Meningitis TB
RMN TAC
DiagnósticoDiagnóstico Estudio del LCR: citoquímico y cultivo
• Aspecto del LCR: cristal de roca (en ocasiones se forma un halo reticulo-fibrinoso, sobrenadante, llamado en velo de novia, película de Mya.
• Presión aumentada• Cloruros y glucosa disminuidos• Aumento de las proteínas• Aumento de las células con predominio neutrófilo en las
primeras horas y linfocitosis después de las 24 hs-48hs(pleositosis linfocitaria)
• El hallazgo del M. tuberculosis en LCR certifica diagnóstico (procedimiento de bajo rendimiento)
• La combinación de cultivo y PCR en diversos materiales permite una mayor y más temprana confirmación.
Fondo de ojos: puede observarse siembra micronodulillar en la coroides (tubérculos
coroideos).
DiagnósticoDiagnóstico
Complicaciones:Complicaciones:
• Bloqueos medulares.
• Dilataciones de los ventrículos, reblandecimiento cerebral con secuelas neurológicas.
• Secreción inadecuada de hormona antidiurética.
• Infarto de cerebro, asociados a vasculitis y a exudados de la base del cerebro pudiendo presentarse en el estado agudo o tardíamente.
SECUELASSECUELAS
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
El diagnóstico tardío se relaciona con altas tasas de letalidad y secuelas. Por eso es una de las pocas formas de TB que requiere tratamiento urgente ante la mínima sospecha, ya que el diagnóstico temprano y una inmediata terapéutica cambia radicalmente la evolución.
En la meningitis TB el uso de corticoides disminuye la mortalidad, no así las secuelas de la enfermedad. Dosis de meprednisona 0,5 a 1mg/kg/día o dexametasona 0,4 a 0,6 mg/ kg/día.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Medicamento Acción Fase Inicial Fase de continuación
Dosis mg/kg/día Dosis máxima
Isoniacida (H) Bactericida 10 300 mg/día 10 mg/kg/ día
Rifampicina (R) Bactericida 10-15 600 mg/día 10-15 mg/kg/día
Pirazinamida (Z) Bactericida 25-35 2000 mg/día
Etambutol (E ) Bacteriostática 15 a 25 1200 mg/día
Estreptomicina (S) Bactericida 15 a 1000 mg/día
El tratamiento debe ser supervisado. En pacientes con Meningitis TBC Se recomienda una fase de continuación de 7 a 10 meses con HR diaria
Programa Nacional de Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. Ministerio de Salud de la Nación. www.msal.gov.ar
CONCLUSIONESCONCLUSIONES• Frente al niño con meningitis a líquido claro e imágenes compatibles,
debe iniciarse tratamiento antifímico.
• Los pacientes con manifestación pulmonar miliar siempre debe ser estudiada la afectación asintomática del sistema nervioso
• La TBC meníngea en menores de cinco años continua siendo un serio problema de salud pública Argentina.
• Para contrarrestar esta situación epidemiológica es necesario incrementar la búsqueda y tratamiento supervisado de casos baciliferos, el estudio de contactos y la cobertura de vacunación con BCG al nacimiento.
Gracias por su atención