Tuberculosis Tuberculosis
Clasificacion Clasificacion
EXPOSICION NEGATIVA A LA TUBERCULOSIS EXPOSICION A LA TUBERCULOSIS, NO EVIDENCIA DE INFECCION TUBERCULOSIS SIN ENFERMEDAD (TEST DE LA TUBERCULINA POSITIVO, ESTUDIOS
BACTERIOLOGICOS Y RADIOLOGICOS NEGATIVOS) TUBERCULOSIS (CON ENFERMEDAD)
a) SITIO PREDOMINANTE DE INFECCION 1. MILIAR 2. PULMONAR 3. PLEURAL 4. LINFATICA 5. OSTEOARTICULAR 6. GENITOURINARIO 7. MENINGEA 8. PERITONEAL
b) STATUS BACTERIOLOGICO c) ESTADO QUIMIOTERAPEUTICO d) HALLAZGOS RADIOLOGICOS
1. NORMAL 2. ANORMAL
a) CAVITARIA b) ESTABLE, EMPEORANDO, MEJORANDO
e) TEST DE LA TUBERCULINA
SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
Clínica de la tuberculosisClínica de la tuberculosis
Depende de la localización: Pulmonar. Pleural, linfática, urogenital, osteoarticular,
meníngeas Cualquier órgano o tejido puede afectarse. Diseminada o miliar: Más frecuente en SIDA y
otras inmunodeficiencias.
Inicio de los síntomasInicio de los síntomas
Primoinfección• Suele ser subclínica, o síntomas
inespecíficos (tos, febrícula, etc.)• Persistencia de síntomas respiratorios en
el niño durante más de 15 días aconseja practicar Rx de tórax, especialmente si se acompaña de clínica extrapulmonar o sistémica (hiporexia,pérdidade peso, eritema nodoso).
Inicio de los síntomasInicio de los síntomas
TB del adulto o postprimaria
• Frecuente inicio solapado (tos, expectoración mucopurulenta, sudoración nocturna, astenia, etc.)
• A veces inicio agudo (fiebre alta, expectoración hemoptoica o hemoptisis franca). Dx precoz.
• Forma especial de inicio: Neumonía TB (similar al síndrome clínico-Rx de neumonía bacteriana).
• TB miliar. Diagnóstico diferencial de FOI (si inicialmente no se aprecia el patrón miliar radiográfico).
• Diseminaciones pulmonares extensas (disnea e insuficiencia respiratoria, hasta distress respiratorio).
¿Cuándo pensamos que un paciente ¿Cuándo pensamos que un paciente puede padecer de tuberculosis?puede padecer de tuberculosis?
Tos y/o expectoración durante más de 2-3 semanas : Sintomático respiratorio.
Otros síntomas:◦Respiratorios:
Hemoptisis, disnea, dolor toráxico.
◦Generales: Astenia, hiporexia, pérdida de peso. Febrícula inespecífica, sudoración profusa.
◦De otros órganos: depende de la localización.
SintomatologíaSintomatologíaResumenResumen
Tos exigente, duradera.Fatiga.Pérdida del apetito.Pérdida de peso.Fiebre (37-80%).Hemoptisis.Sudoración nocturna.
Frecuencia de la Frecuencia de la sintomatologíasintomatología
Clínica de la tuberculosisClínica de la tuberculosisPacientes VIH (+)Pacientes VIH (+)
Sin inmunodeficiencia: Síntomas similares al resto de los enfermos.
Con inmunodeficiencia: Clínica más inespecífica.◦Síntomas generales (fiebre nocturna, astenia,
pérdida de peso, adenopatías periféricas).◦Alto % con PPD negativo.◦Más rápida diseminación de la tuberculosis.
Hasta 60% de localización extrapulmonar.
Hallazgos físicosHallazgos físicos
Caquéctico.Coloración pardo azulada de la piel.Estertores inspiratorios.Disnea progresiva.Signos de pérdida de volumen.Adenopatías periféricas.
Exploración Física Exploración Física
Signos de valor orientativo:◦ Crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona
interescápulo-vertebral por lesiones exudativas y cavitarias.
◦ Estertores bronquiales uni o bilaterales en las diseminaciones broncógenas.
◦ Afectación pleural: matidez a la percusión…◦ Signos de localización extratorácicas: Eritema nodoso,
adenopatías y fístulas cervicales y submaxilares, disfonía, fístulas anales, afectación osteoarticular….
◦ Si se sospecha diseminación hematógena, explorar SNC y Fondo de Ojo.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
DiagnósticoDiagnóstico
Historia clínica (sensible).◦Antecedente de exposición.◦Antecedentes personales y familiares.◦Examen clínico.
Bacteriología (Especifica).Radiología (más sensible).Rx de tuberculina (Poco sensible y poco
especifica).Biopsia (solo en casos especiales).
Prueba diagnósticaPrueba diagnóstica
Test de Mantoux (PPD)PPD inyectado en antebrazo, y es
examinado 2-3 días después.Ribete enrojecido alrededor de la
inyección indica infección.Examinar historia médica, radiografía de
Tórax y esputo.
Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.
Prueba de la tuberculinaPrueba de la tuberculina
PPD (+) Ayuda sólo en:◦Niños < 5-10 años.◦ Inmunodeficiencias
severas.PPD (-) Ayuda sólo
en:◦Descartar TB en alta
sospecha con otros posibles Dxs.
Reacción ≥ 5mm de induración
Reacción ≥ 10 mm de induración
Reacción ≥ 15 mm de induración
Infección por VIH Niños ≤ 5 años.
Pacientes sin ninguno de los criterios anteriores.
Conductas riesgo VIH y Rechazo analítica de detección de VIH.
DM, IRC, silicosis, neoplasias, baja de peso, Sd. Mala absorción.
Tratamiento corticoides o inmunosupresor prolongado
Inmigración reciente de países de alta prevalencia.
Contacto reciente TBC bacilífera.
Residentes y empleados de centros de salud.
Transplante de órgano sólido.
Personal laboratorio microbacteriología
TBC: Diagnóstico: PPDTBC: Diagnóstico: PPD
BaciloscopíaBaciloscopía
3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la mañana, en días distintos.
Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.
Informe de resultados de Informe de resultados de baciloscopiabaciloscopia
Negativo (-): No se encuentran bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos microscópicos.
Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados (10-99 bacilos en 100 campos).
Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos observados.
Positivo (+++): Más de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados.
DIAGNÓSTICO DE TBC POR DIAGNÓSTICO DE TBC POR METODOS TRADICIONALESMETODOS TRADICIONALES
PROCEDIMIENTO TECNICAS TIEMPO PROMEDIO DEL REPORTE
DESDE EL DIA EN QUE SE PROCESA
LA MUESTRA
EXAMEN DIRECTO Coloración de Kinyoun
Coloración de Ziehl-Neelsen
24 HORAS
DETECCION DE CRECIMIENTO
Lowestein-JensenOgawa- Kudoh 20-25 DÌAS
IDENTIFICACIÓN DE LA ESPECIE
Pbas. bioquímicas tradicionales
(Niacina, Catalasa, Reducción de Nitratos
etc.)
50-55 DIAS
Baciloscopia con tinciones Baciloscopia con tinciones acidorresistentesacidorresistentes
Es muy útil en tuberculosis pulmonar, donde con tres baciloscopias del esputo se puede establecer la presencia de micobacterias en un 70% a 80% .
BACILOSCOPIA CON TINCIONES BACILOSCOPIA CON TINCIONES ACIDORRESISTENTESACIDORRESISTENTES
Se utilizan dos tipos de coloraciones para microorganismos acidorresistentes:
Coloraciones con carbolfuscina:
Ziehl-Neelsen Kinyoun
Coloración con fluorocromo: Auramina O, con o sin un segundo fluorocromo, la Rodamina.
COLORACION DE ZIEHL-COLORACION DE ZIEHL-NEELSENNEELSEN
COLORACIÓN AURAMINA-COLORACIÓN AURAMINA-RODAMINARODAMINA
Baciloscopia directaBaciloscopia directaSensibilidad y EspecifidadSensibilidad y Especifidad
SENSIBILIDAD◦TB Cavitaria ….. 80-90%.◦TB infiltrados…… 50-80%.◦TB nódulos …..< 50%
Falsos Negativos:◦TB poco bacilífera.◦Mala muestra, técnica inadecuada.◦Poco tiempo de observación.
Baciloscopia directaBaciloscopia directaSensibilidad y EspecifidadSensibilidad y Especifidad
ESPECIFIDAD………… 96-99%. Falsos Positivos:
◦ Micobacterias.◦ Nocardias.◦ Hongos◦ Restos de comida.◦ Suciedad
En un país de Alta-Mediana Endemia, más del 99% de los BK+ son TB
Medios de CultivoMedios de Cultivo
Medios de CultivoMedios de Cultivo
Lowestein-Jensen.Kirchen.Middlebrook (7H9,
7H10 Y 7H11).Ogawa Kudoh. (OK).Stonebrink
modificado por Giraldo (STG).
Nuevas Técnicas DiagnósticasNuevas Técnicas Diagnósticas
Cultivo radiométrico (BACTEC).Métodos químicos.
◦Adenosin deaminasa (ADA) en exudados.◦Ácido esteárico en secreciones.◦Ácidos micólicos en LCR.
Detección de anticuerpos.Determinación de antigenos. bacterianos.PCR.Nuevas reacciones cutáneas.
RadiologíaRadiología
Localizada en partes altas del pulmón.Infiltrados acino–nodosos.Nódulos pequeños localizados.Cavidades de paredes limpias.Fibrosis y retracciones localizadas.Calcificaciones.
Nunca se debe admitirEl diagnóstico de TB
Sólo en base aTécnicas de Imagen
TBC avanzadaTBC avanzada
Efusión pleuralEfusión pleural
Tuberculoma calcificado y Tuberculoma calcificado y bronquiectasias masivasbronquiectasias masivas
TBC miliar y tuberculomaTBC miliar y tuberculoma
Caverna apicalCaverna apical
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
SecuelasSecuelas
Lesiones inactivas asintomáticas.Bronquiectasias residuales.Estenosis bronquiales y atelectasias.Hiperreactividad bronquial.Amiloidosis secundaria.Parasitación de cavidades (aspergiloma).Insuficiencia cardiorespiratoria.
ComplicacionesComplicaciones
Hemoptisis moderada o masiva que puede precisar un tratamiento quirúrgico urgente.
Neumotórax (0,6-1%).Bronquiectasias.Colapso del lóbulo medio.Empiema o fístula broncopleural.Insuficiencia Respiratoria (en casos de
destrucción extensa del parénquima).
TB pulmonar broncogénicaTB pulmonar broncogénica
Empiema PleuralEmpiema Pleural
AtelectasiaAtelectasia(segmento anterior del LSD)(segmento anterior del LSD)
Aspergiloma (Micetoma)Aspergiloma (Micetoma)
BronquiectasiasBronquiectasias
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Tratamiento de la TBCTratamiento de la TBCPrincipiosPrincipios
Asociación de drogas bactericidas y bacteriostáticas.
Primera fase intensiva y diaria, con 3 ó 4 drogas.
Segunda fase diaria o intermitente con 2 drogas.
Tratamientos supervisados.Tiempo de terapia suficiente.
TBC: Tratamiento:TBC: Tratamiento:DrogasDrogas
Bactericidas◦Isoniazida.◦Rifampicina.◦Estreptomicina.
* Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres fármacos.
Bacteriostático◦Etambutol.
TBC: Tratamiento:TBC: Tratamiento:DrogasDrogas
Esterilizante:◦Pirazinamida.◦Rifampicina.◦Isoniazida
* Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que
están en lesiones caseosas. De esta acción dependerá el porcentaje de
recaídas.
Tratamiento de la TBCTratamiento de la TBC
Fases del Tratamiento:◦Primera Fase, de inducción o bactericida:
reduce rápidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación rápida.
◦Segunda Fase, de mantenimiento o esterilizante, para eliminación de bacilos persistentes y evitar así las recaídas.
Fármacos:◦Primera Línea: Se utilizan en pacientes nuevos,
recaídas y abandonos. De buena tolerancia.◦Segunda Línea: Se utilizan en pacientes con
TBC resistentes a ATBs. Son de menor tolerancia.
TBC: Tratamiento (1º Línea)TBC: Tratamiento (1º Línea)Fármaco Dosis
Diaria Adulto
(mg/Kg)
Dosis Diaria
Máxima (mg)
Efectos Secundarios.
Isoniazida 5 300 Neuritis periférica, hepatitis, hipersensibilidad.
Rifampicina
10 600 Hepatitis, fiebre, púrpura, vómitos.
Pirazinamida
15- 30 2.000 Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutáneo, molestias G-I.
Estreptomicina
10- 15 750- 1.000
Afectación VIII par, nefrotoxicidad.
Etambutol 15- 25 2.500 Neuritis óptica, rash cutáneo
Características clínico-farmacológicas Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de primera de los medicamentos de primera
línealínea
FÁRMACO ACTIVIDAD CONTRA TB
ABSORCIÓN METABOLISMO
EXCRECIÓN
Rifampicina ( R )
Bactericida Absorción retardada por alimentos
Hepático Mayor parte en heces20-30% por riñón
Isoniacida ( I ) Altamente bactericida
Mayor absorción en ayunas
Hepático Renal
Pirazinamida ( P )
Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo
Hepático 70% por riñón
Etambutol ( E ) Bacteriostático Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo
Renal y Hepático
80% por riñón
Estreptomicina ( S )
Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y líquidos corporales
50-60% por riñón y pequeña cantidad por bilis
TBC: TratamientoTBC: Tratamiento
Fármacos 2ª Línea:
Mayor toxicidad.Capreomicina.Kanamicina.Etionamida.Ácido- Aminosalicílico.Cicloserina.
Características clínico-farmacológicas Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de segunda de los medicamentos de segunda
línealíneaMEDICAMENTO ACTIVIDAD
CONTRA TBABSORCION METABOLISM
OEXCRECION
Kanamicina (Kn) Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y liq. corporales
Renal
Capreomicina (Cm)
Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y liq. corporales
Renal
Ethionamida (Eth) Débilmente bactericida
Absorción enteral
Hepático Renal
Ciprofloxacino (Cx)
Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo. Lácteos reducen absorción.
Hepático 80 % Renal
Moxifloxacino (Mx)
Altamente bactericida
Su absorción es casi total tras la administración oral, no se altera por ingesta de alimentos
Hepático Bilis y Renal
Cicloserina ( Cs) Bacteriostática Oral Buena penetración en SNC
Renal
Acido paraminosalicilico (Pas)
Bacteriostática 60-85% absorción oral
Hepático Renal
Esquema UNOEsquema UNO
TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO2HREZ/4H2R2
Duración 6 meses (82 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses(50 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3
tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas
R x 300 mg. = 164 cap.H x 100 mg. = 406 tab.Z x 500 mg. = 150 tab.E x 400 mg. = 150 tab.
2da 4 meses(32 dosis)
Dos veces por semana
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas
Indicaciones (esquema UNO)Indicaciones (esquema UNO)
Todo paciente NUEVO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).
Todo paciente NUEVO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA.
Esquema-DOSEsquema-DOS2HREZS – 1HREZ/5H2HREZS – 1HREZ/5H22RR22EE22
Duración 8 meses (115 dosis)Duración 8 meses (115 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses(50 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3
tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletasEstreptomicina x 1 g.
R x 300 mg. = 230 cap.H x 100 mg. = 545 tab.Z x 500 mg. = 225 tab.E x 400 mg. = 465 tab.S x 1g. = 50 amp.
1 mes(25 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3
tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas
Esquema-DOSEsquema-DOS
2da. 5 meses(40 dosis)
Dos veces por semana. Rifampicina x 300 mg. 2 capsulasIsoniacida x 100 mg. 8 tabletasEtambutol x 400 mg. 6 tabletas
Indicaciones (esquema DOS)Indicaciones (esquema DOS)
Todo paciente antes tratado con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).
Todo paciente antes tratado con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA.
Caso de tuberculosis Caso de tuberculosis Multidrogo-resistente (TB Multidrogo-resistente (TB
MDR)MDR)
Es aquella tuberculosis ocasionada por bacilos multidrogorresistentes.
Bacilos multidrogorresistentes: son bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y Rifampicina.
ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADOESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADOPARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTEPARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE
4KccEtEZ/14CxEtEZ4KccEtEZ/14CxEtEZ
Duración 18 meses (450 dosis)Duración 18 meses (450 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 4 meses(100 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Kanamicina x 1 g. 2 ampollaCiprofloxacina x 500 mg. 2
comprimEtionamida x 250 mg. 3 tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas
K x 1 g. = 100 amp.Cx x 500 mg = 900 comEt x 250 mg. = 1350 tab.Z x 500 mg. = 1350 tab.E x 400 mg. = 1350 tab.
2da 14 meses(350 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprim
Etionamida x 250 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3
tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas
ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIÓN ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIÓN VIH/VIH/SIDA – TBC (NUEVOS) – TBC (NUEVOS)
2RHZE/7R2RHZE/7R22HH22
Duración 9 meses (106 dosis)Duración 9 meses (106 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses(50 dosis)
Diario, excepto domingos
Etambutol x 400 mg. 3 tabletasIsoniacida x 100 mg. 3 tabletasRifampicina x 300 mg. 2
capsulasPirazinamida x 500 mg. 3
tabletas
E x 400 mg. = 150 tab.H x 100 mg. = 598 tab.R x 300 mg. = 212 cap.Z x 500 mg. = 150 tab.
2da 7 meses(56 dosis)
Dos veces por semana
Isoniacida x 100 mg. 8 tabletasRifampicina x 300 mg. 2
capsulas