CÁNCER DE HIGADO, VIAS BILIARES
Y CÁNCER DE PÁNCREAS
Oncología
Immer Noyola Avila
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
ISSSTE“CLINICA DE ESPECILAIDADES CHURUBUSCO"
México D.F. a lunes, 07 de febrero de 2011.
1
Clasificación De Los Principales
Tumores Hepáticos
Benignos Adenoma
Hemangioma
Malignos Carcinoma
hepatocelular
Colangiocarcinoma
Hepatoblastoma
Angiosarcoma
Metástasis
Infiltración por
contigüidad
PRIMARIOS SECUNDARIOS
2
Carcinoma Hepatocelular 3
Frecuencia anual mundial 4:1
EUA: 19,160 casos nuevo / 16,780 muertes (2007)
Portadores Cx de HCV
Infección por HBV
Alcoholismo Cx
México: En las mujeres
13.3% de las defunciones por cérvicouterino
13.1% al de mama
7.9% de hígado y vías biliares intrahepáticas
Regiones de Asia y África como Mozambique presenta una incidencia pico
Epidemiología4
Carcinógenos Químicos
Alfatoxina B1 (Asperguillus)
Hepatitis
Hepatitis B (HBsAg +)
Hepatitis Cx Activa
Hepatitis C
Cirrosis Cirrosis en etapa avanzada (30 años)
Cirrosis
Macro nodular / Micro nodular
Factores Causales 5
Infección por HBV 6
7
Antígenos en la
Hepatitis B
Evolución en HBV
Evolución con HBV 8
Evolución con HCV 9
Comunes Inusuales
•Cirrosis no importando la
etiología
•Hepatitis B y C
•Consumo etanol por largo tiempo
• Esteatosis Hepatica no alcohólica
•Micotoxinas
• Cirrosis primaria de vías biliares
• Hemocromatosis
• Deficiencia de antitripsina Alfa 1
• Citrulinemia
• Porfiria Cutánea Tardía
• Enf. De Wilson
Factores de Riesgo 10
Dolor Abdominal
Perdida Ponderal
Ictericia Hepatoesple
nomeglia
Ascitis
Cuadro Clínico 11
Cuadro Clínico
Fiebre de origen desconocido
Eritema Palmar
Ginecomastia
Atrofia Testicular
Edema Periférico
Hipertensión Portal
Varices esofágicas
Dilatación de venas del Abdomen
Anemia
PFH alteradas
12
Anormalidades bioquímicas sin consecuencias clínicas
Hipoglucemia
Eritocitosis
Hipercoleterolemia
Trombocitopenia / leucopenia
Sx Paraneoplásicos13
Diagnóstico
Hepatitis
Ictericia
Cirrosis
Trasfusiones de Sangre (<80’s)
Exposición a cancerígenos
Perdida ponderal
Ictericia
Ascitis
Edema periférico
Eritema plantar
Hepatomegalia
Esplenomegalia
ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA
14
Diagnóstico
TGO
TGP
Fosfatasa Alcalina
bilirrubina sérica
BI
BD
Tiempos
albúmina sérica
Tromocitopenia
Leucopenia
Alfa feto proteína (50%)
Desgamacarboxiprotombina/DCP (80%)
CA
ELISA HBV / HCV
PFH MÉTODOS SEROLOGICOS
Diagnóstico
USG de hígado y vías biliares Doppler
TAC helicoidal/trifásica
Etiodol (Lipidol)
RMN Gadolinio
Biopsia guiada por
USG
Estadificación
ESTUDIOS DE GABINETE DX PATOLOGICO
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Estadificación 27
Estadifiación
CLIP
Okuda
TNM
Grupo T:
TX: no se puede evaluar el tumor primario.
T0: no existe evidencia de tumor primario.
T1: un solo tumor (de cualquier tamaño) que no ha crecido hacia los vasos sanguíneos.
T2: un solo tumor (de cualquier tamaño) que ha crecido hacia los vasos sanguíneos, O más de un tumor sin que ninguno mida más de 5 cmde ancho.
TNM 28
T3a: muchos tumores con por lo menos uno que mide
más de 5 cm de ancho.
T3b: por lo menos un tumor ha crecido hacia una
rama principal de las venas grandes del hígado
T4: el tumor creció hacia un órgano adyacente
(además de la vesícula biliar), o el tumor crece
hacia la capa de peritoneo visceral
TNM29
Grupos N
NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos
regionales.
N0: no hay propagación a los ganglios linfáticos
regionales
N1: propagación a los ganglios linfáticos regionales
TNM30
Grupos M
MX: no se puede evaluar la presencia de propagación a distancia.
M0: no hay propagación a los ganglios linfáticos distantes ni a otros órganos.
M1: el cáncer se ha propagado a ganglios linfáticos distantes o a otros órganos.
TNM31
VARIABLESPUNTOS
0 1 2
Números de Tumores Uno solo Múltiples -
Sustitución del Parénquima < 50 % > 50 %
Child – Pugh A B C
Alfa fetoproteina (ng/ml) < 400 > 400 -
Trombosis de Vena Porta No Si -
Clasificación CLIP 32
ESTADIO CLIP SUMA DE PUNTOS
CLIP 0 0
CLIP 1 1
CLIP 2 2
CLIP 3 3
Variables - +Tamaño del Tumor < 50% < 50 %
Ascitis No Si
Albumina (g/L) < 3 > 3
Bilrirrubina (mg/dl) < 3 > 3
Clasificación Okuda33
ESTADIO OKUDA SUMA DE PUNTOS
Okuda 1 Todas ( - )
Okuda 2 1 o 2 ( + )
Okuda 3 3 o 4 (+)
Dx HCC
Candidato
Ablación
- Sujeto no cirrótico
- Child: A
- Lesión única
- No metastasis
Candidato Trasplante
- Lesión < 5cm
- 3 lesiones < 3cm
- Child: A B o C
- No invasión vascular
Sujeto no idóneo para
Cirugía
- > 3 lesiones
- Invasión Vascular
- Metastasis.
Tratamiento 34
No idóneo para Cirugía / Ablación35
Medidas Paliativas
Etapa C de Child + BT < 1.5 + Metastasis
Quimoembolización trasnarterial
Ca Multifocal > 5cm + Child A, B o C
Inyección Percutánea de Etanol / Radiofrecuencia
Lesión única < 5cm + Child A o B
HCC FIBROLAMINAR36
Poco frecuente
Mujeres Jovenes
PFH normales, sin AFP
Multifocal
HCC Fibrolaminar37
Perdida Ponderal
Hepatomegalia Extrema
Fiebre
Cuadro Clínico 38
Biopsia
Quirúrgico
Diagnostico y Tratamiento39
Colangiocarcinoma40
Adenocarciomas mucinogenos
Se clasifican según su sitio
Intrahepaticos / Hiliares /Centrales
Periféricos / Distales
Relacionado con la Cirrosis
Clangiocarcinoma41
Clangiocarcinoma
Tumores de Klatskin
Colapso Vesicular
42
Colangitis Esclerosante 1ra.
Clonorquiosis hepática
Causas de Inflamación Cx:
Hepatopatía Alcohólica
Coledocolitiasis
Quiste del colédoco
Enfermedad de Caroli
Factores de Riesgo43
Ictericia
Prurito
Perdida Ponderal
Acolia
Signo de Courvoisier-Terrier
Cuadro Clínico 44
CAE
CPRE
Biopsia Percutánea
USG
TAC
Diagnóstico 45
Quirúrgico
Extirpación de Conductos Biliares
Linfadenectomia
Pancreaticoduodenectomía
Recidiva
Mets a Pulmón e hígado
Radioterapia codyuvante
Tratamiento46
CA Vesicular47
Peor pronositco que el CCC
Supervivencia 6 meses
1:4
Cuadro = CCC
Dx inesperado
CEA y CA 19-9
Tx Cx EI y EII
CA Vesicular48
Cáncer de Páncreas 49
90% Adenocarcinoma Ductales de la porción exocrina
Muy frecuentes en la Cabeza
Agresivos
Síntomas tardíos
Mal pronostico 5% al 5 años
Cáncer de Páncreas 50
< menos 2% de todos los cánceres a nivel mundial.
Frecuencia
1. adenocarcinoma de células ductales
2. otros tipos de tumores del tejido exocrino
3. minoría son de células endocrinas (< 8% en el INCMNSZ)
Cuarta causa de muerte por cáncer en EUA en hombres y mujeres
Sexta de muerte por cáncer en Europa
En México ocupa el quinto lugar en hombres y el séptimo en mujeres (65 – 85 años)
Epidemiología 51
Tabaquismo No de cigarros
Del GSTT1
Obesidad Consumo de café
Consumo de alcohol
Pancreatitis Cx
Colecistectomía previa
Factores Riesgo 52
Infección por H. pylori
DM
Antecedente Familiar
Sx de Peutz Jeghers
Sx de Von Hippel Lindau
Sx de Gardner
Factores Riesgo 53
Dolor (80% CA avanzado – Mets)
Mesogastralgia
Irradia hacia dorso
↓ Flexionar la cintura
Intermitente
↑ Alimentos
Ictericia Obstructiva
Prurito
Heces hipocólicas
Cuadro Clínico54
Perdida Ponderal
Saciedad temprana
Diarrea
Esteatorrea
Anorexia
Cuadro Clínico55
Intolerancia a la glucosa
Pancreatitis previa
Sx de Trousseau
Hemorragia por Varices
Cuadro Clínico56
Signo de Courvosier
Masa abdominal
Hepta-esplno-megalia
Ganglio de Virchow
Cuadro Clínico 57
USG
TAC c/ rastreo pancreático
CPRE
USG por endoscopia
Diagnostico por Imagen 58
59
60
61
Cx sin confirmación por histopatología
Baja Sensibilidad y Especificidad
Posible disminación
CPRE
Diagnostico por Biopsia 62
63
64
65
66
67
Antigeno CA 19 – 9
80 – 90%
Ictericia
Criterio sugerente de CA
Importancia Pronóstica
Marcadores Séricos 68
Tipo Estadio TNM
Neoplasia Circunscrita
Extirpable
I T1 – T2 NO MO
IIT3 N0 M0
T1 – T3 N1 M0
Neoplasia Circunscrita
Avanzada III T4 M0
Metastasis IV T(si hay) N (si hay) M1
Estadificación69
CA Pancreático Avanzado
Cx resecciones parciales
Endoprótesis en vías Biliares
Gemcitabina / 5-Fluorouracilo
CA operable
Estadio I y II
TAC sin Mets
Recidivas
Tratamiento 70
Recommended