Anatomía Anterosuperior: se ubica
entre el esternón y la superficie anterior del corazón y los grandes vasos.
Medio: o visceral se halla entre los grandes vasos y la tráquea.
Posterior : se encuentran los surcos paravertebrales, y el área periesofagica.Es el espacio extra pleural que existe
entre ambos pulmones.
Anatomía
Timo o remante, Arteria y venas
mamarias internas, Ganglios linfáticos,
Grasa
Mediastino Anterior
Aorta descendente, El esófago, El
conducto torácico, Las venas ácigos y
hemiácigos, Ganglios linfáticos
Mediastino Posterior
Pericardio, Aorta ascendente, Arco aórtico,
Vena cava inferior y superior, Arteria y vena braquiocefálicas. Nervio
frénico, Tronco superiores del N. vago, Tráquea ,
Bronquios principales y sus ganglios linfáticos, Porción central de arterias y venas
pulmonares
Mediastino Medio
Puntos ClavesEn los tumores mediastinales es importante tener en cuenta la EDAD, la LOCALIZACIÓN, SÍNTOMAS.
En niños es mas común los tumores neurogénicos en mediastino posterior.
El tumor mas frecuente en adultos es el Timona, localizado en mediastino anterior.
Lo síntomas por lo general ausentes, pero pueden presentarse dependiendo de la naturaleza del tumor.
Aprox. el 25 % de los tumores del mediastino son malignos en adulto y pediátricos.
La mayoría de los síntomas están relacionado con la comprensión de estructuras, como vasos, vías aéreas entre otras.
Diagnostico
Generalmente asintomáticos( % benignos)
Grandes y voluminosos sintomáticos ( % Malignos)
66% Por hallazgo
radiológico incidental
ANTERIOR MEDIO POSTERIOR
Timoma Quiste enterogeno Neurilemoma-schwannoma
Tumor de cel germinales Linfoma Neurofibroma
Linfoma Quiste pleuropericardico Schwannoma maligno
Linfagioma Granuloma mediastinico Ganglioneuroma
Hemangioma Hamartoma lifoide Ganglioneuroblastoma
Lipoma Quiste mesotelial Neuroblastoma
Fibroma Quiste neuroenterico Paraganglioma
Fibrosarcoma Paraganglioma Feocromocitoma
Quiste timico Feocromocitoma Fibrosarcoma
Adenoma paratiroideo Quiste del conducto torácico
Linfoma
Ubicación de los tumores
Evaluación DiagnosticaEstudios de
Imagen
Placa de Tórax
TAC contrastad
oRNM
Marcadores Séricos
Alfa Feto Proteína
(AFP)hGC
Hormona paratiroide
a
Estudios de imagen
• Es capaz de identificar.
• Es incapaz de obtener una buena definición.
Rx de Tórax
• Es la más utilizada para la valoración de masas mediastínica.
• Debe hacerse contrastada mejor delineación de la anatomía.
TAC
• Estudio de una masa mediastínica en quienes se prevé una resección quirúrgica.
• Determinar la existencia de invasión de estructuras vasculares o vertebrales.RNM
Marcadores Séricos
Otros marcadores sericos, como la hormona paratiroidea intacta en el caso de adenomas paratiroideos ectopicos, tienen utilidad para
el diagnostico y la confirmacion transoperatoria de reseccion total.
invaluable e
n
algunos sujeto
s.
Concentraciones por encima de >500 ng/ml de (AFP) o (hCG)
pueden diagnosticar y distinguir con un 100 % especificidad aproximadamente
TCG tipo seminomatoso y no seminomatoso
Biopsia diagnostica de mediastino mediante técnicas no quirúrgicas
Existe controversia en cuanto la toma de decisiones sobre la practica de una biopsia diagnostica en caso de masas mediastinicos
Lesiones bien definidas y pequeñas pueden extirparse sin biopsia.
En otros sujetos, en quienes el tratamiento primario podría no ser quirúrgico, es esencial la practica de biopsia.
Biopsia diagnostica de mediastino mediante técnicas no quirúrgicas
De acuerdo con la experiencia de los autores:• Tumores de reseccion imposible • Masa que se sospecha que sea carcinomatosa
Biopsia con aguja guiada por TC
• Defectos sugestivos de linfomaMediastinoscopia con
toma de ganglios paratraqueales
• guiada con ecografías endoscópica y endobronquial• diagnostico citológico e histico de tumoraciones y
Linfadenopatía en el mediastino
Biopsia con aguja fina o incluso la biopsia con
aguja gruesa• valoracion con penetracion minima para linfadenopatia
mediastinica y tumores periesofagicos• rendimiento y la exactitud son mucho mejores con este
procedimiento
biopsia con aguja Tru-Cut
Biopsias Qx Y Resección
BIOPSIA QUIRÚRGICA
Tejido insuficiente para diagnost
ico
Biopsia con
aguja guiada por TC
• Esternotomía Mediastino anterior
• Mediastinoscopía
Paratraqueal
• Toracoscopia videoasistida
Valoración lateral de
mediastino ant y pos
• Mediastinotomía anterior
Extensión paraesternal
Hiperplasia del timo Anteriormente
“Hiperplasia timica por rebote”
Se detecta después de un tratamiento con quimio o radioterapia.
Dx diferencial con: linfoma y tumores de cel germinales.
Dx: TAC, TEC o biopsia.
En un primer momento atrofia de la glándula
crecimiento del timo, que puede ser muy intenso
El lapso se aproxima a nueve meses tras la quimioterapia, pero se ha detectado desde las dos semanas hasta los 12 meses.
Timomas Deriva de las células epiteliales timica. Mas común en mediastino anterior en adultos de 40-
60 años. Asintomático: “Miastenia grave” Sindromes Paraneoplasicos 5%: aplasias de células
rojas, hipogammaglobulinemia, lupus, s. de Cushing o SIADH.
Síntomas relacionados con el efecto de masa. Dx: El historial clínico, y TAC
Clasificación de Masaoka
Estadio Invasión % SV 5a
I Macroscópicamente encapsulado; sin invasión microscópica capsular 94-100%
IIa Invasión macroscópica a los tejidos grasos circundantes o a la pleura mediastinal 86-95%
IIb Invasión microscópica a la capsula 80%
III Invasión macroscópica a órganos vecinos(A: pericardio, pulmón. B: grandes vasos) 56-69%
IVa Diseminación pleural o pericárdica11-50%
IVb Metástasis linfáticas o hematógenas
Estadio clínico
Clasificación histológica OMS
Tipo Descripción SV 5a SV 10aA Timoma Medular 100% 95%
AB Timoma Mixto 93% 90%B1 Timoma predominantemente
Cortical89% 85%
B2 Timoma Cortical 82% 71%B3 Carcinoma timico bien
diferenciado71% 40%
C Carcinoma timico 23%
Timomas
Tratamiento
Resección quirúrgica completa
Tumores estadio II: resección quirúrgica
completa + radiación
mediastínica
Tumores avanzados:
quimioterapia + radioterapia
Carcinoma de Timo
Invasión local temprana
Formación de MTX profusas
Resección quirúrgica completa
Alta recurrencia
Resistentes al tratamiento
Mal pronostico
Carcinoma de Timo
• Tumores bien diferenciados de células escamosas• Mucoepidermoides• basaloides
Tumores de Bajo Grado
• Tumores con propiedades linfoepiteliales• Sarcomatoides• Cel. Pequeñas• Cel. Claras• indiferenciados
Tumores de Alto grado
Timolipoma Tumores benignos Alcanzan gran tamaño
antes del diagnostico Capsula bien definida No invaden Se recomienda la
resección de tumores grandes
TUMORES NEUROGENOS Tumores de la vaina nerviosa Tumores de células ganglionares Tumores de células paraganglionares
Tumores Neurogenos
Origen del tumor Benignos Malignos
Vaina Nerviosa Neurilemoma, Neurofibromas, Schwannoma Melanótico, tumor de celulas granulares.
Neurofibrosarcoma
Células ganglionares Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma, Neuroblastoma
Paraganglionar Quimiodectoma, Feocromocitoma
Quimiodectoma maligno, Feocromocitoma maligno.
TUMORES NEUROGENOS Incidencia, tipo celular y riesgo de
malignidad.
Tumores de la vaina nerviosa
Asintomáticos y benignos
Adultos
Tumores de ganglios autónomos
2/3 de las lesiones malignas
Niños,
adultos
jovenes
Correlacionen con
Tumores de la vaina Nerviosa
20% de los tumores mediastinicos
> 95 % : schwannomas y neurofibromas benignos
El resto Neurosarcomas Malignos
TTO: resección
Neurilemoma (Schwannomas)
Originan: Céls. Schwann- N.
Intercostales Características: Duros Cápsula bien
definida Benignos
Tipo A
• Céls. Compactas en huso con núcleos torcidos y en formación empalizada.
Tipo B
• Téj. Conectivo laxo y mixoide con distribución celular aleatoria.
Regiones de Antoni
Neurilemoma (Schwannomas)
Imagenología
• Si el TAC- sugiere extensión hacia agujero intervertebral esta indicada la RNM determinar extensión « Reloj de arena» (compresión medular y parálisis)
Tratamiento
• Resección por toracotomía abierta
• CTAV- segura y efectiva, si Cx Simple
• Ancianos- tumores paravertebrales peq. y asintomáticos seguimiento
• Niños –resecar totalmente
Neurofibroma
Componentes: celulas de la vaina nervisa y celulas neurales
25% de tumores de vaina nerviosa70% es benigno
40% ptes. Fibromas en mediastino- Enf. de Von Recklinghausen
25-30% degeneración maligna a Neurofibrosarcoma Edad avanzadaEnfermedad de Von RecklinghausenPost-Radioterapia
Neurofibrosarcoma
Mal pronóstico Crecimiento
rápido e invasión local
Segmentos nerviosos
Tratamiento Resección quirúrgica
completa Radioterapia o quimio
terapiaSobrevida a 5 años es 53%
Tumores de las Células Ganglionares
Originan
Cadena simpática
Médula suprarrenal
Histología
Ganglioneuroma
Ganglioneuroblastoma
Neuroblastoma
Ganglioneuroma
Benignos; Bien encapsulados
Céls. Bien diferenciadas sobre un fondo de células de schwann
Adultos jovenes- asintomáticos
Extienden al canal vertebral
Tto. Resección Cx. (Riesgo de recurrencia)
Mezcla de céls.
Ganglionares benignas y neuroblastos
malignos
+ frec. Lactantes y <3
años
Encapsulado
• incidencia mtx
Patrón nodular
• Mtx. en raras ocasiones
Patrón difuso
Resección
Ganglioneuroblastoma
Neuroblastoma
Alta Malignidad
Glándula suprarrenal sitio más común
90% en 1era decada, 50% < 2 años edad
14% originan en tórax
Invasión ósea al Canal vertebral
Tto. Resección
Tumores Paraganglionares
QuimiodectomaRaros: 30% malignos
Cayado aórtico, nervios vagos y nervios simpáticos aórticos
Pocas ocasiones secretan catecolaminas.
Feocromocitoma Muy Raros: 10% malignos
Surco costo-vertebral
Síntomas hemodinámicos
Dx: Serelogico catecolaminas y metabolitos en orina; imagen: Centellograma yodo 131
Tto: resección y α-β bloqueadores
LinfomasEl linfoma mediastinicos suele ser una manifestación de enfermedad sistémica
5% primario en mediastino
Representa el 20% de tumores en adulto y 50% en niños
Linfoma no Hodgkin 50-70%; Linfoma Hodgkin15-25%.
Estos tumores aparecen en el mediastino anterosuperior o en la región hiliar del mediastino medio
La TC y la RM son utiles para delimitar la extension de la enfermedad
Dx: Aguja guiada por TAC
Cx si fracasa la biopsia o Dx de masas residuales pos-quimioterapia
Linfoma de Hodgkin
Se presenta en Adolescencia y
adultez temprana
El esclerosante nodular es el mas frecuente
( 55-75%) seguido del tipo de predominio
linfocitico (40%)
El tratamiento se basa en
quimioterapia y radioterapia
Rara vez es posible la resección
quirúrgica de toda la enfermedad
Linfoma no HodgkinEs habitualmente de morfologia linfoblastica 60% o de celulas grandes 40%
El sindrome de vena cava superior es relativamente frecuente
El linfoma linfoblastico predimona en niños, adolescentes y adultos jovenes
Habitualmente se generan en el timo
De 2 a 4 veces mas frecuente en varones
Evolucion agresiva con diseminacion rapida
Linfoma no Hodgkin
Diseminación rápida hacia el sistema nervioso central y la medula ósea
El tratamiento incluye regímenes quimioterapicos agresivos
Después se puede administrar radioterapia de consolidación en el campo afectado
Tumores de células germinales
Poco frecuente 7000 x año Enfermedad maligna mas común en varones de
15-35 años Frecuencia menor al 5% en mediastino
2/3 no seminomatosos o teratoma 1/3 seminomatosos
Células germinales toti-potenciales alojadas por error en el mediastino durante el desarrollo embrionario
Tumores de células germinales Maduros: Benignos Indiferenciados: Malignos
DX: TAC ACAF Marcadores séricos
hGC AFP
Biopsia con aguja central Procedimiento de Chamberlain Toracoscopia
Teratoma
Seminoma
No seminomatosos
Teratoma 60-70% de los tumores germinales en
mediastino Contiene 2-3 capas de tejido
embrionario: Ectodermodientes, piel,
cabello
Mesodermo cartílago y
hueso
Teratoma TTO: resección (benignos maduros) buen
pronostico
DX en fase avanzada No susceptibles de resección RTA: deficiente a la quimioterapia limitada a la radioterapia mal pronostico
Algunos pueden
contenerFocos de CA Malignos
Seminoma
Al momento del Dx:
Enfermedad avanzada
Síntomas de compresión localS. vena cava superior
Disnea
Molestia en el tórax
TratamientoQuimioterapia
Cirugía curativa
Ablación Qx pos-quimio
combinación de quimioterapia (cisaplatino, bleomicina y etoposido o vinblastina) → buena respuesta 75%
asintomáticos
CA de cel. EmbrionariasT. Del seno endodérmico
CoriocarcinomaFormas mixta
Incluyen
Estructuras vecinasGanglios linfáticos
Pulmonespleura
Afectación
Mediastino anteriorAéreas de atenuación en TAC (necrosis,
hemorragias o formación de quistes)
Malformaciones voluminosas e Irregulares
en ↑ DHL-AFP-hGC
Tumores No Seminomatosos
TRATAMIENTOQuimio Resección quirúrgica