UD4: DOCUMENTACIÓ
C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació
2
1. INTRODUCCIÓ
DOCUMENT:
Informació registrada sobre un suport.
Per als documents en format paper, se solen fer servir formats
estandaritzats:
El sistema de registre de la informació sobre el suport pot ser:
Tinta
Impulsos electromagnètics
...
1.1. IMPORTÀNCIA DE LA DOCUMENTACIÓ
• En les activitats sanitàries, l’ús de documentació és de gran importància:
– Atenció sanitària de qualitat: cal poder accedir ràpidament a totes les dades d’un pacient.
– Alguns documents són legalment exigibles: informe d’alta, factures en la compra venda,...
– En problemes judicials o reclamacions per males pràctiques.
• Per això és vital, conservar adequadament els documents.
ACTIVITATS:
1. Tenint en compte la definició de document, raona si la microfotografia d’una mostra de teixit hepàtic extreta
per biòpsia, una recepta mèdica o un electrocardiograma es poden considerar documents.
2. Comenta tres documents que coneguis que el suport sigui diferent. Explica la importància que té la
documentació en l’atenció sanitària.
3. Enumera les parts que podem trobar en un document i comenta les dades que conté cadascuna.
1.2. ESTRUCTURA DELS DOCUMENTS
• Els documents sanitaris solen contenir:
– ENCAPÇALAMENT
Identificació de l’emissor (logo) i del destinatari
– COS
Contingut específic on es reflecteix la informació pròpia de cada document.
– PEU
Datació (localitat i data de redactat) i signatura i/o segell.
C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació
3
• Quan una entitat treballa amb varis documents, els sol tenir identificats amb el seu nom i un codi per
facilitar-ne la identificació i maneig.
2. TIPUS DE DOCUMENTACIÓ
En centres sanitaris diferenciarem:
DOCUMENTACIÓ NO SANITÀRIA
Són documents que:
No guarden relació amb l’assistència als pacients.
Poden trobar en altres entitats o feines.
Factures, albarans,...
DOCUMENTACIÓ SANITÀRIA
Són els que es generen amb l’atenció als pacients.
D. CLÍNICA
Està directament relacionada amb l’atenció sanitària al pacient.
Full d’alta, radiografia, consentiment informat, sol·licitud d’ingrés,...
D. NO CLÍNICA
Relacionada amb la gestió assistencial administrativa o social: sol·licitud d’història clínica, de
proves complementàries, història social, justificant de visita, queixes i reclamacions, sol·licitud de
dieta,...
ACTIVITAT: 4.- Classifica els diferents tipus de documents amb què un auxiliar d’infermeria es pot trobar a la seva
feina i posa almenys un exemple de cada un.
C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació
4
3. DOCUMENTACIÓ NO SANITÀRIA
S’usa en les tasques de gestió relacionades amb:
Comunicació amb el pacient: cartes comercials.
Comunicació amb els proveïdors: cartes comercials.
Gestió de cites dels pacients: agenda de cites.
3. 1. COMUNICACIÓ AMB EL PACIENT I ELS PROVEIDORS
És essencial per al bon funcionament de la consulta.
Es realitza:
De forma contínua.
Verbalment: telèfon o en persona.
Escrit:
SMS
Correus electrònics: està substituint el correu ordinari, menys formal.
Cartes comercials : s’informa de nous serveis, s’envien pressupostos o factures,
reclamacions de pagament, demanar informació sobre els productes d’un proveïdor, fer
la comanda de material o aparells, reclamar que ens solucionin un problema,....
Funcions de les cartes comercials.
ESTRUCTURA D’UNA CARTA COMERCIAL
C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació
5
SALUTACIÓ
S’usen fórmules ja establertes:
Benvolgut senyor/a, Benvolguts senyors,...
Distingida senyora
Senyor/a
COMIAT
S’usen fórmules ja establertes:
Atentament s’acomiada
Esperant la vostra resposta, el saluda.
Rebi una cordial salutació
El/la saluda atentament.
SIGNATURA
S’hi indica el nom i el càrrec que ocupa a l’empresa, que es responsabilitza de l’escrit.
Si signa una altra persona amb autorització per poder-ho fer, afegirem:
P.O. (per ordre)
P.A. (per autorització)
ANNEX
Quan juntament amb la carta enviem un document adjunt, com una factura, un pressupost,... Cal
esmentar de què es tracta al text.
ACTIVITATS: 5. Anomena les funcions que poden complir les cartes comercials per a un professional sanitari, tant de
clients com de proveïdors.
6. Basant-te en el model anterior, elabora una carta comercial en la que el Doctor Muñoz García remet a un
pacient el pressupost corresponent al seu tractament d’endodòncia.
7. Com ho faries si en comptes de fer-ho per carta, ho haguessis de fer en forma de e-mail?
3.2. AGENDA DE CITES A LES CONSULTES SANITÀRIES
És fonamental en els centres de salut i els hospitals per tal de gestionar l’atenció sanitària.
El personal administratiu se sol encarregar d’aquesta tasca.
Es sol realitzar amb un programa informàtic.
En consultes privades o petites aquesta tasca la sol realitzar el TCAI.
C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació
6
Estan organitzades en forma de dietari: un full per cada dia.
Hi ha d’haver definits els dies de la setmana que hi ha consulta i els blocs horaris.
Ha d’incloure les dades següents:
Nom i cognom del pacient
Telèfon
Motiu de la visita
Pot incloure
Pagament a càrrec: del client o de l’asseguradora.
Si requereix preparació específica d’instrumental.
Cal verificar quan arribi el moment, si la visita s’ha:
Realitzat
Cancel·lat
Canviat
Cal preveure a l’agenda:
Possibles descansos
Recollida de material
Preparació de la següent visita
Deixar temps per cites urgents.
Visites de comercials
Reunions
És útil facilitar al facultatiu un llistat diari de visites, amb el nom del pacient, l’horari d’entrada i el motiu per
facilitar la seva feina.
Núm Horari Pacient Telèfon Motiu de la consulta Pagament a càrrec
1 15:30-15:45 Visita representant
BIODENT
644532684 Oferir nous productes
2 15:45- 16:00 Sr. Jesús López Sánchez 653987456 Neteja bucodental SANITAS
3 16:00-16:15
C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació
7
4 16:15-16:30 Sra. Laura Pérez García 600523146 Obturació simple pacient
5 16:30-16:45
6 16:45-17:00 Sr. Constantí Ferrer Brugat 655365214 Prova de pròtesis dental pacient
7 17:00-17:15 Sra. Angie Grey Pérez 685957452 Cirurgia d’extracció de
resta radicular
Pacient
8 17:15-17:30
9 17:30-17:45
10 17:45-18:00 Sr. Mohamed El Asri 965412362 Obturació simple ADESLAS
11 18:00-18:15
4. DOCUMENTACIÓ NO CLÍNICA
Està formada per aquells documents que s’usen als centres sanitaris en les activitats de gestió i
administració relacionades amb l’atenció dels pacients.
Funció:
Deixar constància escrita de les gestions.
Estipular l’ordre de realització de les diferents accions administratives per evitar errors.
Es realitza mitjançant programes informàtics de gestió, que generen els documents necessaris.
Diferenciarem:
Documents intrahospitalaris
Circulen entre els professionals sanitaris dins el mateix hospital.
Es tracta de documents generats per la prestació de serveis de caràcter no assistencial als
pacients, com poden ser: petició de roba al servei de llenceria, de dietes,....
Documents extrahospitalaris.
Documents en els que l'emissor, el receptor o ambdós, no són treballadors de l’hospital.
S’inclouen aquí tots els documents relacionats amb el moviment de pacients i
reclamacions.
Documents intercentres.
Documents que faciliten la comunicació entre centres relacionats: CAP i centre
d’especialitats o hospital.
4.1. DOCUMENTACIÓ NO CLÍNICA INTRAHOSPITALÀRIA
Alguns dels documents més rellevants en la tasca d’infermeria són:
A. DOCUMENT DE PETICIÓ I RECEPCIÓ DE MATERIAL
S’usa per sol·licitar al magatzem el material necessari per a la unitat d’hospitalització.
La persona encarregada de fer la sol·licitud és el supervisor de la unitat.
Cal que hi figurin:
Unitat que ho sol·licita
Tipus de material.
Nombre d’unitats.
L'auxiliar haurà de comprovar que el material rebut coincideix amb el que s’havia anotat a la sol·licitud.
C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació
8
B. DOCUMENT D’ENVIAMENT O DE PETICIÓ DE MATERIAL AL SERVEI D’ESTERILITZACIÓ
S’hi envia el material que no és d’un sol ús.
Amb el material que s’envia a esterilitzar i posarem una llista amb el material estèril que necessitem.
L'auxiliar haurà de comprovar que el material rebut coincideix amb el que s’havia anotat a la sol·licitud.
C. PETICIÓ AL SERVEI DE FARMÀCIA
Està en desús.
Actualment el servei de farmàcia mitjançant sistemes informatitzats, prepara per separat la medicació
diària de cada pacient (en dosis unitàries identificades - unidosis), en carros de dosis unitàries per a cada
unitat d’hospitalització.
El zelador sol ser l’encarregat de dur el carro de medicació a la unitat que l’ha sol·licitat.
D. FULL DE PLANIFICACIÓ DE DIETES
o Per informar a la cuina de les dietes que s’han de servir als pacients ingressats, segons la prescripció del
metge (codi).
o En cada àpat cal controlar que arriben totes les dietes i que són correctes respecte el prescrit.
o L'auxiliar haurà de comprovar que les dietes que rep cada pacient és la que se li havia prescrit.
C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació
9
E. FULL DE PETICIÓ DE ROBA A LLENCERÍA
S’utilitza per enviar la roba de pacients i personal a aquest servei.
Cal indicar: servei, planta, data i material entregat i necessari.
L’auxiliar ha de comprovar que la roba que va enviar és la mateixa que ha rebut.
4.2. DOCUMENTACIÓ NO CLÍNICA EXTRAHOSPITALÀRIA
FULL DE RECLAMACIONS O SUGGERIMENTS.
Permet a una persona presentar reclamacions o suggeriments.
Cal indicar el nom i data i lloc.
Cal dur-lo al servei d’atenció al pacient per tal que puguin millorar el servei que presten.
C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació
10
TARGETA SANITÀRIA INDIVIDUAL (TSI)
Document administratiu personal creat per:
Identificar els ciutadans
Facilitar l’accés dels ciutadans als serveis del SNS.
S’emet a les CCAA i és vàlida en tot el territori nacional.
TARGETA SANITÀRIA EUROPEA (TSE)
És un document personal i intransferible.
Reconeix el dret del seu titular a rebre les prestacions sanitàries que siguin necessàries, des del punt
de vista mèdic, durant la seva estada temporal per motius de treball, estudis, turisme, en el territori
de la Unió Europea, de l'Espai Econòmic Europeu i a Suïssa, tenint en compte la naturalesa de les
prestacions i la durada de l'estada, d'acord amb la legislació del país d'estada.
C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació
11
ESTATS ON ÉS VÀLIDA
Alemanya Eslovàquia Hongria Lituània Portugal
Àustria Eslovènia Irlanda Luxemburg Regne Unit
Bèlgica Estònia Islàndia Malta Suècia
Bulgària Finlàndia Itàlia Noruega Romania
Xipre França Letònia Països Baixos República Txeca
Dinamarca Grècia Liechtenstein Polònia Suïssa
o RECEPTA MÈDICA
o Document mitjançant el qual els professionals legalment capacitats prescriuen la medicació al pacient per
la seva dispensació de fàrmacs.
o En el nostres SNS existeixen diferents tipus de receptes.
C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació
12
• RECEPTA MÈDICA ELECTRÒNICA
• Permet al pacient identificat amb la seva targeta sanitària recollir a qualsevol farmàcia del país el
medicament prescrit.
EURO PER RECEPTA
Taxa administrativa que s'haurà d'abonar a les farmàcies de Catalunya per cada recepta que es presenti
del Servei Català de la Salut.
Exempcions
Beneficiaris d’una pensió no contributiva.
Beneficiaris del PIRMI (Programa de renda mínima d’inserció).
Beneficiaris d’una pensió assistencial del FAS (Fons d’Assistencial Social).
Beneficiaris de les prestacions de la LISMI (Llei d’integració social dels minusvàlids).
Beneficiaris de la prestació per al manteniment de les necessitats bàsiques.
Quan la recepta té un preu de venda al públic inferior a 1,67€
(IVA inclòs) no s’haurà d’abonar la taxa.
Quan una persona ha superat el límit de pagament de 61€ anuals,
ja no haurà de fer cap més abonament d’aquesta taxa.
COPAGAMENT
Aportació del catalans a la sanitat pública.
C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació
13
JUSTIFICANT DE VISITA MÈDICA
S’utilitza per justificar al centre de treball l’estància a la consulta.
Ha d’incloure:
Dades identificatives de la persona.
Servei en el què ha estat atès.
Duració de l’estada.
Data.
Ha d’anar signat pel professional sanitari que l’ha atès.
COMUNICAT D’INCAPACITAT LABORAL TEMPORAL
L’expedeix el metge del servei públic de salut, després d’haver realitzat el reconeixement mèdic.
Al treballador li donen dues còpies, una per ell i l’altre per l’empresa.
C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació
14
COMUNICAT DE CONSULTA I HOSPITALITZACIÓ
S’utilitza per sol·licitar l’ingrés hospitalari d’un pacient o l’atenció al servei d’urgències.
PETICIÓ DE TRANSPORT SANITARI
La dictamina el metge.
Serà gratuït:
Per a les urgències.
Persones que no tenen recursos
Pensionistes amb rendes molt baixes.
Hi haurà aportació reduïda:
Per al transport no urgent en funció de la renda.
Per a malalts crònics.
COMUNICAT DE MALALTIES DE DECLARACIÓ OBLIGATÒRIA
Són malalties que es consideren de gran importància per la salut pública.
A Espanya són 33, entre les que destaquen: botulisme, brucel·losi, còlera, diftèria, disenteria, febre groga,
hepatitis vírica, lepra, paludisme,...
Gràcies a aquest document es poden recollir dades estadístiques i elaborar informes per veure quina és
l’evolució de les diferents malalties.
C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació
15
GUIA D’ACOLLIDA DELS PACIENTS
Proporciona informació als pacients i als familiars sobre el funcionament del centre.
Dóna informació sobre: horari de visites, de menjars, normes de comportament del centre,...
Cada hospital publica el seu, molts el tenen penjat a Internet.
4.3. DOCUMENTACIÓ NO CLÍNICA INTERCENTRE
Faciliten la comunicació entre centre relacionats, com per exemple, un CAP i l’hospital del que depèn.
IMPRÈS DE DERIVACIÓ
Document que utilitza el metge de família per sol·licitar una consulta especialitzada.
ULL!
No s’ha de confondre amb el full d’interconsulta, document clínic que elabora el metge responsable del pacient
ingressat a l’hospital, per tal que sigui atès per un especialista d’un altre servei del mateix hospital.
C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació
16
ACTIVITATS:
8. Explica el concepte d’EDO. Quina utilitat té la comunicació d’aquestes malalties a les autoritats sanitàries.
9. Visita la pàgina web de l’Institut de Salut Carlos II (www.isciii.es) i busca informació sobre 3 malalties de
declaració obligatòria.
10. En cas d’accident laboral que t’impedeixi seguir realitzant la teva feina, quin document necessitaràs per
justificar la teva absència a l’empresa? Quantes còpies componen aquest document?
11. Quin document s’utilitza per traslladar en ambulància d’un centre a un altre a un pacient?
12. Defineix:
Documentació
Documentació sanitària i no sanitària.
Documentació clínica i no clínica
Documentació extrahospitalària, intrahospitalària i intercentre
13. Classifica els següents documents com documentació sanitària o no sanitària: Pressupost, carta comercial,
comunicat interconsulta, pla de dietes, factura de prestació d’assistència sanitària, catàleg de productes
sanitaris, comunicat mèdic per incapacitat laboral, guia d’acollida del pacient.
ACTIVITAT FINAL:
Imagina’t que ets un/a TCAI que treballa en la clínica dental del Doctor Ferran Muñoz, has d’elaborar amb
el processador de textos l’agenda de cites per un dia de treball.
Segons les dades recollides a la següent taula, l’horari és de 15:30 a 20:30h.
Disposes del llistat de pacients i les dades, però has de quadrar els horaris.
La pacient Paulina Simón Carrasco t’ha demanat un justificant d’assistència que hauràs de complimentar.
Aquell dia hi ha una visita del comercial de Vitaldent de durada prevista de 20 min.
Recomanacions:
El mòdul horari és de 15 minuts.
Diferents tractaments requereixen temps diferents.
Hi ha una reunió que ocupa un mòdul horari.
C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació
17
En cas de realitzar una reunió es prefereix que sigui a última hora, així, per si s’allarga, no afectarà
als pacients.
Si algun pacient presenta malalties transmissibles, s’ha d’atendre a últimes hores per evitar
possibles contagis accidentals.
Cal que tinguis en compte una possible pausa a mitja tarda.
Pacient Motiu consulta Duració
Rafel López Rojo Obturació simple 30 min
Laura Martínez García Obturació simple 30 min
Mª Josep Vila Ramón Radiografia 15 min
Sandra Delgado Moreno higiene bucodental (hepatitis C crònica) 30 min
Natàlia Marcos Galí Obturació simple 30 min
Adrián Rubio García Endodòncia birradicular 45 min
Paulina Simón Carrasco Exodòncia 3r molar 45 min
Pilar Rodríguez Castillo Periodontitis (urgència) 30 min