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Page 1: UN PRODUCTO INNOVADOR UN NUEVO CONCEPTO EN EL MERCADO DE POLIZAS DE SALUD INTERNACIONAL

UN PRODUCTO INNOVADOR

UN NUEVO CONCEPTO EN EL

MERCADO DE POLIZAS DE SALUD

INTERNACIONAL

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NEW WORLD PLAN

UN PRODUCTO INNOVADOR PUES PUEDE SER ADQUIRIDO MUY FACILMENTE AL NO REQUERIR EVALUACION DE RIESGO

ELEGIBILIDAD

DISEÑADO PARA SER DIRIGIDO A UN MERCADO JOVEN CON UN ESTADO DE BUENA SALUD Y SIN CONDICIONES MEDICAS PRE-EXISTENTES Y PERSONAS CON PRE-EXISTENCIAS DE MAS DE SIETE (7) AÑOS DE DIAGNOSTICADASHACE POSIBLE BRINDAR AL CLIENTE UNA PRIMA MUY ASEQUIBLE COMPARADO CON OTROS PLANES DE SALUD EN EL MERCADO ACTUAL

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VENTAJAS COMPETITIVAS

THE BRITISH AMERICAN PLAN

NO ES NECESARIA LA EVALUACION DE RIESGO

100% DE COBERTURA PARA CIRUGIA AMBULATORIA

100 % DE COBERTURA DE MATERNIDAD EN PAIS DE RESIDENCIA

10% MENOS COSTOSA QUE EL BRITISH AMERICAN PLAN

EVALUACION DE RIESGO

$10,000 MAXIMO POR ASEGURADO PARA CIRUGIA AMBULATORIA

$4,000 DE COBERTURA PARA MATERNIDAD

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Definición- Periodo de BeneficioDefinición- Periodo de Beneficio

El Período de Beneficios constante de este producto es de tres (3) años consecutivos.El mismo comienza desde el inicio de una enfermedad o accidente, hasta que se da de alta al paciente.Si es requerido otra vez el tratamiento por la misma enfermedad o accidente, después que el asegurado ha estado libre de tratamiento por doce (12) meses consecutivos, un nuevo periodo de beneficio de tres (3) años comienza. Cualquier otra enfermedad o accidente, distinta , estaría cubierto por esta póliza bajo las mismas condiciones.

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3 AÑOS MAXIMO POR PERIODO / TOTAL $3 MILLONES

PERIODO DE BENEFICIO EXTENDIDO

TotalUSD $ 240,000

●150 días de Período de Espera ●

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Solicitud para Cobertura de Salud

Titular Nombre I Apellidos Sexo

Día Mes Año

Edad Altura Peso

Titular

Cónyuge

Hijo

Hijo

Datos Personales de los Solicitantes Fecha de Nacimiento

Dirección De Residencia (Incluyendo Ciudad y País)

Dirección Postal Números de Teléfono

Correo Electrónico: Número de Fax:

Otra dirección postal: Ocupación y deberes: Número de centro de trabajo:

Correo Electrónico:

1. En el primer recuadro el cliente debe completar la información requerida para el y sus dependientes.

2. En el segundo recuadro debe aparecer la dirección e información requerida del asegurado principal.

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Solicitantes Endoso Prima

1. $

2. $

3. $

4. $

MODO DE PAGO

□ Anual □ Semestral □ Mensual □ Tarjeta de Crédito □ Cheque □ Transferencia

Plan:

Deducible:

3. Este recuadro de la solicitud se debe completar si el cliente desea obtener una cobertura opcional como Endoso de Maternidad y/o Medicinas.

4. En este recuadro el cliente debe indicar el modo de pago de su elección, forma de pago así como el nombre del plan y el deducible escogido.

Prima Anual:

Mensual(x 0.092+$2):

Semestral (x0.55):

Para uso de la compañía

Numero de Póliza:

5. En este recuadro señalar el monto de prima escogida de acuerdo al modo de pago (calcular la prima anual por el factor correspondiente).

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Pies en Pulgadas MetrosMin Mx Min Mx

5’0” 1.52 85 199 38.56 90.26

5’3” 1.60 94 220 42.64 99.79

5’6” 1.68 103 241 46.72 109.32

5’8” 1.73 109 256 49.44 116.12

5’10” 1.78 115 271 52.16 122.92

6’0” 1.83 122 287 55.34 130.18

6”2” 1.88 129 303 58.51 137.44

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ESTATURA

ELEGIBILIDAD: Estatura y Peso PESO

Libras Kilogramos

Elegibilidad: Las personas que tienen menos de setenta (70) años de edad y sus dependiente (s) y que han sido diagnosticados o tratados para las siguientes condiciones: Síndrome de Down, Autismo, Epilepsia, Convulsiones, Parálisis de algún tipo, enfermedad de Alzheimer, Demencia, cualquier trastorno neurológico degenerativo, la esclerosis múltiple, parálisis cerebral, enfermedad de Lou Gehrig, Sicklemia,enfermedades Fibroquistica, enfermedad de Parkinson, Enfermedad de Crohn, Hemofilia, la infección por el VIH o el SIDA,Lupus,In suficiencia Renal Crónica, Esquizofrenia,Artritis Reumatoide, Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica (EPOC), trastornos hereditarios y congénitos, no son elegibles para esta cobertura y no serán cubiertos por esta póliza.

Todas las personas que estén aseguradas bajo esta cobertura, han leído y entendido , que los parámetros de “ Estatura y Peso” y “Elegibilidad” como es requerido arriba.

□ SI

□ NO

6. En el ultimo recuadro el cliente debe contestar que “SI” entiende que para ser asegurable deben cumplir con los parámetros de la tabla “ Altura y Peso” así como con los requisitos de “Elegibilidad”.

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Información del médico personal o familiar

Nombre: Nombre:

Dirección: Dirección:

Teléfono: Teléfono:

Designación de Beneficiario

En el caso del fallecimiento de algún asegurado , después que esta póliza haya sido emitida, yo instruyo a la compañía a hacer el pago de cualquier dinero que se deba al fallecido, de esta manera:

En el evento de la muerte del beneficiario:

BENEFICIARIO: BENEFICIARIO CONTINGENTE:

Nombre: Nombre:

Dirección: Dirección:

Teléfono: Teléfono:

Correo Electrónico: Correo Electrónico:

7. En estos recuadros el cliente debe completar la información de su médico personal, si tiene alguno y designar beneficiario .

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Declaración del SolicitanteComprendo que el broker que recibe esta solicitud no tiene autoridad para modificar o eliminar ninguna porción de esta solicitud o ninguna cobertura, condición o restricción contenida en la póliza de seguro solicitada y que toda la información requerida en la solicitud establecida en la solicitud. También entiendo que esta solicitud será parte de la póliza de seguro a emitirse y que la aseguradora utilizara la información contenida en la misma par a determinar si la póliza de seguro solicitada será emitida o no.

Comprendo que el testigo, recibiendo esta solicitud de mi, es un negociador que actúa a mi favor y no y no para ninguna Administradora o compañía de Seguros. Ni la Administradora que llegue a ofrecer una póliza de cualquier Compañía de Seguros, ni la compañía pueden ser considerados responsables por cualquier circunstancia, si el negociador o el broker fallara , ahora o en el futuro, en transmitir o comunicar cualquier documentación o fondos a la Administradora, que fuera destinado a mi y/o cualquier documentación o fondos de mi para la Administradora.

Queda entendido que el seguro solicitado no estará vigente hasta que la solicitud sea aprobada y aceptada por la aseguradora, el pago total de la prima del primer termino se haga y la póliza sea emitida sujeta a todas las condiciones y restricciones aquí contenidas.Comprendo que esta póliza no esta disponible a ciudadanos Norteamericanos que sean residentes permanente de los Estados Unidos.Sin embargo , si usted compra s su póliza en su país de residencia y se muda a los Estados Unidos, le ofrecemos opciones para poder conservar su póliza en los Estados Unidos.

Autorización MédicaPor este medio autorizo a cualquier medico, practicante, hospital, clínica, cualquier institución medica relacionada con la medicina, el Buro de Informaciones Medicas(Medical Information Bureau, Inc MIB) y otras organizaciones, agencias de reportes a consumidor, compañía de seguro o reaseguro , institución o persona que tenga conocimiento de mi o de mi salud, incluyendo a cualquier miembro de mi familia, a facilitar a Morgan-White Administrators International, Inc., en su carácter de administradores de mi compañía de seguro , o cualquier compañía de reaseguro o sus representantes legales, cualquiera y toda la información. La naturaleza de la información autorizada a ser revelada incluye información sobre todas las evaluaciones medicas, atención, tratamiento, diagnósticos o consultas proveidas al asegurado que suscribe , o mis dependientes. Comprendo que la información obtenida mediante esta autorización será usada por Morgan-White Administrators International, Inc., los aseguradores y sus reaseguradores, para determinar mi elegibilidad. Instruyo que una copia de esta autorización se le conceda la misma fuerza y efecto que al original. Esta autorización permanecerá valida mientras esta póliza este vigente.

FIRMA DEL SOLICITANTE ______________________________________ FECHA ___/___/___ Día Mes Año

FIRMA DEL CONYUGE DEL SOLICITANTE _______________________________ FECHA ___/____/____ (Si va a asegurarse) Día Mes Año

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8. En esta página el cliente debe leer y entender, lo aquí establecido; así como firmar y fechar la solicitud. El cónyuge debe firmar solo si estará asegurado bajo esta póliza.

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ENFERMEDADES PREEXISTENTES: significa cualquier condición o consecuencia relacionada con una condición medica, enfermedad o accidente por el cual; consejo medico, consulta, diagnostico, cuidado o tratamiento fue recibido o medicamentos fueron prescritos o ingeridos, dentro de los siete (7) años anteriores a la Fecha de Vigencia de esta póliza o su restablecimiento o ,(2) una condición que habría causado a una persona prudente procurar consejo medico, consulta, diagnostico, cuidado o tratamiento antes de la Fecha Efectiva individual de esta Póliza, o (3) una condición por la cual consejo medico, consulta, diagnostico, cuidado o tratamiento de cualquier síntoma evidente del mismo, que si presentado a un medico, habría dado lugar a un intento de diagnosticar la enfermedad cuyos síntomas se produjeron antes de la Fecha Efectiva de esta Póliza (4) cualquier Cargo cubierto o Servicios cubiertos por embarazo dentro de los doce (12) meses después de la Fecha Efectiva de Cobertura bajo esta Póliza.

Yo comprendo que : las condiciones pre-existentes no están cubiertas en esta póliza.

□ SI□ NO

Pagina 4 Continuación

SE REQUIERE EL NOMBRE DEL TESTIGO DE ESTA CERTIFICACION

Certifico que he proveído fielmente toda la información dada por el solicitante y que le he entregado una copia de todo lo tratado

__________________ ____________ Correo Electrónico: _______________________COORDINADOR CODIGO

9. En el primer recuadro el cliente debe entender las condiciones de pre-existencias de la póliza y marcar que “SI” las entiende .

10. La parte final de esta solicitud requiere de la firma, código y correo electrónico del agente que vendió la póliza.

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La Póliza Mundialista

THE NEW WORLD PLAN