Fepal - XXIV Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis - Montevideo, Uruguay “Permanencias y cambios en la experiencia psicoanalítica" – Setiembre 2002
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UNA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
PROGRAMADA PARA EL TRATAMIENTO
DE LOS PACIENTES BORDERLINE (BL) GRAVES
Dr. R. M. Basili M. Didacta APA
Echeverría 3000, (CP 1428), Cap., Argentina
Dr. E. D. Hamra Colega en formación APA
Lic. I. Sharpin de Basili Miembro Adherente APA
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UNA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA PROGRAMADA PARA
EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES BORDERLINE (BL) GRAVES
“El que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra”
Claudio Bernard
Proponemos una psicoterapia psicoanalítica pautada para el tratamiento de los
pacientes borderline (BL) graves descompensados.
En trabajos anteriores definimos psicoanalíticamente a los pacientes borderline
(Masterson 1976, 2000; Gunderson - Singer 1975; Gunderson - Austin 1981; Kernberg
1987; Zanarini et al 1990; Basili 1990a y b). Y luego a la descompensación borderline
(Basili 1996) (Gunderson 2001): actuaciones (sobre todo múltiples), alto riesgo de 1)
suicidio agudo (suicidofilia) o crónico, (sindrome de Menninger) (Menninger, 1938),
automutilaciones (sindrome de Monroe) (Monroe, 1970), 2) homicidio (homicidofilia), o 3)
accidente (accidentofília), pudiendo coexistir con 4) drogadicción, y/o con 5) un episodio
psicótico agudo transitorio, psicosis esquizoafectiva (Kasanin 1932; Basili 1990a y b; Basili
et al 2001).
A los indicadores clínicos de la descompensación BL se le suman, como factores de
riesgo (gravedad), trastornos en la conducta alimentaria (anorexia, bulimia); la
deshonestidad y el manipuleo en la transferencia; promiscuidad sexual, dejar
repentinamente el análisis (Clarkin et al 1999) (Gunderson 2001).
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Estos parámetros clínicos están precedidos por la pérdida de un objeto
frecuentemente del mundo externo1 (Blatt 1974, Basili 1996, Basili et al 2001), y por una
depresión (Koenigsberg et al 2000), universal para los BL (depresión por abandono)
(Masterson 2000). Ej.: el analista (se fue de vacaciones), o la esposa (le fue infiel), con los
que regulaba su autoestima externalizada y disminuida.
Las maniobras inconscientes que realiza el paciente para recuperar este objeto
valorizado1, a veces, en la persona del analista, son importantes: determinan las formas
clínicas de las descompensaciones (actuaciones), las que a su vez dependen de las
cualidades del objeto perdido (Gunderson 1984) y del grado de fortaleza yoica (Basili et al
2001).
La psicoterapia que proponemos tiene tres etapas: I) trabajar
psicoanalíticamente sobre la realidad exterior, II) interpretar el conflicto de
acercamiento – alejamiento, y III) interpretar el Edipo.
Esta psicoterapia sería psicoanalítica porque se basa en la interpretación:
A) del Inconciente, de la disociación primitiva, principal mecanismo de
inconcientización de los BL (Kernberg 1994a y b): “hacer conciente lo inconciente
venciendo las resistencias”, siendo aquí, fundamentalmente, las resistencias la expresión
transferencial de la disociación2.
1 Con cualidades de aceptado (Fairbairn), valorizado (Wisdom), necesitado (Gunderson), dominante (Arietti), transicional (Winnicott). No son sinónimos: devienen de modelos teóricos distintos, pero todos protegen al paciente de las ansiedades de abandono (analista en la transferencia). 1 2 Kernberg: la patología BL es una patología de la disociación, de la agresión, nosotros agregamos de la diambivalencia. La disociación se pone al servicio de estas últimas.
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En los BL la proyección (primitiva), está al servicio de la disociación (primitiva),
y en los BL graves, sobre todo, al servicio de mantener la diferenciación Yo - no Yo (self
- no self), a través del control omnipotente del objeto (analista), todo a través de la
identificación proyectiva (Sandler 1989) (Basili et al 2001).
B) de la Transferencia, de continuo “el pasado se hace presente”: con no clara
diferenciación entre pasado y presente; Yo - no Yo; objeto interno y objeto externo
(Kernberg et al 1989) (Yo débil).
Se trabaja aquí, ahora, conmigo:
Sobre las Distorsiones de la Realidad Externa, actuando el analista como objeto
externo, que lo ayuda a diferenciar entre mundo interno y mundo externo, objeto
externo y objeto interno proyectado en el objeto externo (Relación Narcisista de Objeto),
pasado y presente.
Instrumentándose la clarificación, la confrontación, y la interpretación de realidades
incompatibles (Kernberg et al 1989, Kernberg 1994a). Siendo la indicación más precisa de
esta última la reacción paranoide aguda (Basili et al 2001), y la interpretación de la
situación insostenible de Laing (Basili 1990a y b).
A lo anterior nosotros agregamos la Interpretación Insólita (Bleuler 1916), donde
el analista dice algo inesperado.
Un paciente que escucha cuando se le dice lo que quiere oír, o guarda largos
silencios: “¿qué quiere que le diga hoy para que me escuche? (relación narcisista de
objeto), con su silencio me pide, me analice por usted adivinando lo que usted piensa y
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siente, y como esto no ocurre se llena de rabia callándose, dejándome solo como usted se
siente” (dependencia, proyección de la dependencia y de la agresión).
El efecto producido por la interpretación insólita, junto a la interpretación de prueba
(Etchegoyen 1993) son parámetros para evaluar el grado de insight y reintroyección
(fortaleza yoica) (Basili - Hamra 1997, 1998a y b).
C) en la Interpretación del conflicto psíquico activado y actualizado por la
pérdida de objeto reeditada con el analista; primero se interpreta el preedípico y luego el
edípico.
Conflicto preedípico (diádico), (alianza terapéutica diádica), y cuando por la
relación de objeto (analista), se incluye un tercer objeto y se configura más claramente la
triangularidad, se interpreta el Edipo fálico y la neurosis de transferencia (Freud 1914)3
(Blum 1983).
Elegimos como modelo de conflicto preedípico al conflicto esquizoide (Fairbairn
1970) modelo universal de conflicto (Basili 1990a y b) (Basili et al 2001) (Silver -
Rosenbluth 1992) (Mc Williams 1994) basado en la disociación en el Yo y en el objeto.
Se lo define:
Metapsicológicamente, conflicto intrasistémico, el Yo estructura endopsíquica con
energía propia, capaz de disociarse, reprimirse y entrar en conflicto consigo mismo: el Yo
versus el Yo, el Yo versus algo disociado y reprimido en él (Freud 1917, 1923) (Fairbairn
1970) (Basili 1990a y b) (Basili et al 2001).
3 Autores contemporáneos, Kernberg, Van Spruille han insistido que todos los BL tienen un Edipo fálico distorsionado por conflictos preedípicos, el que debe ser sistemáticamente interpretado.
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Fenoménicamente, “Conflicto de acercamiento – alejamiento4” (Basili 1990a y b)
(Basili et al 2001) (Mc Williams 1994), miedo al acercamiento y al alejamiento del objeto
aceptado, valorizado, etc.1 (analista).
Miedo al acercamiento por miedo al engolfamiento o al abandono posterior: no
puede estar con el objeto ni sin él, manteniéndose una distancia óptima “preedípica”.
Clínicamente, se lo define por las ansiedades de engolfamiento (contenidos
confusionales) (Masterson 1981) (Gunderson 1984), y de abandono (contenidos
hipocondríacos y paranoides) (Basili 1990a y b) (Gunderson 1996); las defensas
(fenómeno esquizoide: doble disociación en el Yo y en el objeto) (Fairbairn 1970) y por
la relación de objeto (objeto total con relación de objeto parcial, con cualidad a veces
transicional) (Winnicott 1981): analista.
Primero (también en el Edipo), interpretamos las defensas, segundo las
ansiedades, y en tercer lugar los contenidos.
En el contrato, explicitamos, que cuando se active el conflicto, a raíz de las pérdidas
de objeto que implica el análisis, aumentarán las actuaciones (por ejemplo dejar el análisis):
neurosis de destino en la transferencia.
Empleamos los dos triángulos de Malan (Malan 1979) (Basili 1990b) por nosotros
modificados, agregando un tercero. La interpretación de un vértice remite al otro vértice:
Una paciente BL con promiscuidad sexual perverso–polimorfa, que se acentúa
durante las amenazas de divorcio, los fines de semana y las vacaciones del analista (alto
riesgo de SIDA, contrajo blenorragia y clamidiasis).
4 Nótese que Freud, de alguna manera, alude al conflicto de acercamiento – alejamiento, por ejemplo al analizar la fábula de los puercoespines (Schopenhauer) en Psicología de las Masas.
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Frente a este síntoma (1er vértice) nos preguntamos ¿qué ansiedad controla la
actuación?: ansiedades de abandono (2do vértice). Frente a las ansiedades nos preguntamos
¿qué impulsos juegan? (“hidden feelings”) (Malan 1979) (3er vértice): la agresión por la
frustración que implican las pérdidas de objeto y la dependencia al “esposo-analista”;
además de la diambivalencia.
A veces, la promiscuidad sexual era reemplazada por trastornos explosivos
intermitentes y automutilaciones (intentaba descargar la agresión en el cuerpo). Se
interpretó cómo se proyectaba el objeto rechazado, desvalorizado, etc (marido) (Basili et al
2001) (producto de la disociación) y la relación con el mismo en la conducta, puente de
unión entre un objeto externo y un objeto interno (analista en la transferencia).
Los resultados del primer triángulo, pasan a ser el primer vértice del segundo:
“Usted para pedirme ayuda y estar conmigo siente que debe destruir su mente y su cuerpo
(vértice transferencial), con su marido, su madre (vértice familiar), y con su jefe (vértice
laboral-social) le pasa lo mismo: siente que tiene que destruirse y destruirlos; debemos
trabajar juntos para encontrar otra manera de pedirme ayuda”5.
La paciente “más que analizarse”, viene a encontrar en el analista un objeto
transicional1, para lo cual disocia y proyecta lo aceptado, lo valorizado1, etc., en él,
sometiéndose y adecuando a lo proyectado su conducta; idealizándolo para tolerar la
dependencia y el sometimiento (Basili 1990a y b), controlándolo omnipotentemente
(horarios, llamadas telefónicas, etc.), para no perderlo. Lo rechazado, lo desvalorizado1,
5 Así analizamos en la urgencia lo transferencial, lo actual, y lo infantil (tercer triángulo) con el mismo material.
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etc., en el cuerpo pulsional, y en la imagen del cuerpo disociada, donde descarga la
agresión (actuaciones).
A veces, sobre todo al fracasar la idealización, el analista pasa de ser objeto
valorizado, a ser objeto desvalorizado1, entonces denigra al analista (riesgo de dejar el
análisis repentinamente), concurre a sesión para agredir; antes al salir de sesión agredía al
esposo, ahora se lleva mejor con él.
A través de la disociación - proyección, se observa la presencia constante del
suicidio y homicidio en la conducta (quiso acuchillar al marido), ambos resumidos en
accidentes (chocó del lado del marido).
Nos preguntamos ¿qué cosas dice o hace para estar con el analista (objeto
transicional)?; ¿para que le sirve la interpretación?; y ¿mejora por insight o por
sometimiento?, ¿cómo disocia?, ¿dónde está el objeto valorizado, aceptado y el
desvalorizado, rechazado?, e incluimos las respuestas en la interpretación. Interpretamos de
continuo la idealización defensiva en transferencia negativa (Kernberg 1987), para que
tome insight de la agresión y no la actúe; solamente permitimos el despliegue de la
idealazación en la idealización estructurante en transferencia positiva (Kohut 1977) (Basili
1990a y b) (Basili et al 1999).
A menudo, sobre todo en las entrevistas y al principio del tratamiento, las
interpretaciones son tentativas (Kernberg 1987) y formuladas con una actitud ingenua,
hace que el paciente no se sienta tonto, promueven la alianza terapéutica: ¿qué siente,
piensa, y le parece? ¿está de acuerdo?.
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Después de haber trabajado sobre: I) las distorsiones de la realidad exterior y la
relación narcisista de objeto.
II) Conflicto esquizoide, luego pasamos siempre a
III) Interpretar el Edipo como una maniobra psicológica que a través de las
identificaciones secundarias (analista en la transferencia), permite quedarse con papá y
mamá como objetos internos y protegerse de las ansiedades de abandono, incluyéndose en
la escena primaria (tres objetos), pagando como precio la renuncia a los mismos como
objetos externos.
Incesto, parricidio, escena primaria, se interpretan en función del fenómeno
esquizoide; de objetos totales con relación de objeto parcial6, y como defensas frente a
ansiedades de engolfamiento y abandono, respectivamente.
Se interpretó cómo la paciente para poder estar con el analista (objeto transicional
que la protege de ansiedades de abandono) disocia y proyecta lo aceptado1 en él, lo idealiza;
lo rechazado1 en un tercero excluido (el esposo a quien agrede cuando sale de sesión).
Remedándose así una escena primaria arcaica en la que se incluye, merced al fenómeno
esquizoide, para no estar sola.
Un paciente BL grave que emigra a otro país, consuma incesto con su hija (BL), el
incesto, defensa frente a ansiedades de abandono producidas por miedo a realizar la
exogamia.
6 El objeto total (madre-analista) es tratado como objeto parcial: a) pecho (descompensaciones): divalencia alternante, o como b) contenidos orales, anales, fálico-uretrales (no descompensaciones): divalencia simultánea, se sienten simultáneamente cada afecto del par antitético (relación de objeto parcial) en dos objetos totales distintos, en la alternante en el mismo objeto.
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Otro hace un intento de homicidio contra su analista cuando se acerca a él
(interpretación adecuada): el parricidio, defensa frente a ansiedades de engolfamiento:
acercarse (padre-analista) es ser engolfado por este, el paciente se confundió y sintió miedo
a volverse loco intentando ahorcar al analista: “pánico organísmico” (Basili 1992).
En cambio, las interpretaciones inadecuadas, sobre todo edípicas, suelen ser vividas
en términos de ansiedades de abandono, y también se traducen por aumento de actuaciones
(por ejemplo dejar el análisis).
En síntesis, la observancia de la interpretación de la transferencia, encuadre,
contrato, neutralidad, abstinencia, son parámetros forzosos para que una psicoterapia sea
psicoanalítica, y laboran a favor del juicio de realidad.
En BL descompensados no usamos diván, ni libre asociación, ni atención flotante,
ni largos silencios (vivido como engolfamiento, abandono) (parámetros “optativos”), para
no favorecer la regresión “de comienzo de análisis”: ej. el paciente se psicotiza (regresión
sin represión = psicosis y/o actuaciones, perversión), hace un intento de suicidio, y la
familia lo saca del tratamiento; distinto de la regresión “avanzado” el análisis: los
parámetros “forzosos” se han internalizado dando un continente al paciente y al analista
(Baranger 1969) pudiéndose vivenciar el conflicto en la transferencia y ahorrar horas
de análisis.
Explicitamos el contrato después de varias entrevistas para conocer al paciente y
establecer una mínima alianza terapéutica (Basili 1990a y b). En nuestra experiencia, el
contrato con tantas condiciones (Selzer et al 1987) (Kernberg et al 1989) (Yeomans et al
1992) puede ser vivenciado por el BL como engolfamiento - abandono.
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Hacemos construcciones sólo cuando el paciente BL diferencia pasado y presente,
en general bien avanzado el análisis. Postulamos la aparición de recuerdos infantiles como
parámetro de interpretación acertada, pensamos podría tener el efecto de una construcción
En el análisis de neuróticos se suelen observar las etapas, pero en sentido inverso.
Si se duda en el diagnóstico entre neurosis grave y BL es preferible tratarlo como
BL, sobre todo, por los efectos que podría tener la “regresión de comienzo de análisis” (la
familia lo saca del análisis y hace juicio).
Especialmente, en los BL a forma psicótica (Grupo I de la clasificación de
Grinker) y en la descompensación BL (Basili et al 2001) nos detenemos en la Etapa I: la
diferenciación Yo - no Yo, pasado - presente (en la confusión, con preguntas: orientación
auto y alopsíquica); la relación de objeto (clarificación, confrontación, interpretación de
situaciones incompatibles7 e insólitas), interpretaciones tentativas (identificación
proyectiva); segundo paso de la interpretación mutativa de Stratchey. Para luego
Etapa II: Conflicto esquizoide. Etapa III: dar un Modelo de Identificación
(interpretación del Edipo). Son hitos fundamentales en el análisis, al igual que el control de
los impulsos (BL Impulsivo): ej. dar un analista agredible pero no destruible), etc
(Fairbairn 1970) (Basili 1990a)
La experiencia emocional correctora, en el sentido de Alexander (Basili 1990a y b)
la empleamos, a veces, para trabajar sobre la relación de objeto y el control de los impulsos.
Como con el modelo de identificación y la alianza terapéutica, observando la neutralidad
analítica (lo cual no siempre es fácil) y seguida de la interpretación.
7 En una conferencia dada por Kernberg, en APA: “la interpretación de las realidades incompatibles está contraindicada en las psicosis crónicas”, de ahí la utilidad del diagnóstico diferencial.
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Pensamos que las interpretaciones extratransferenciales, como los consejos, son
iatrogénicos porque promueven la disociación (idealización) y las actuaciones del paciente
y del analista
Medicamos, a veces, y exclusivamente con criterio de hacer más analizable al
paciente. Puede tener cualidad de objeto transicional (Basili 1996)
Internamos, cuando los factores de riesgo, que son los que determinan la
descompensación, son grandes, con criterio psicoanalítico, para aislar al BL grave de los
factores familiares, sociales, y laborales que activan el conflicto, y para dar un continente
adecuado. (Etapa I) (Basili 1990a y b) (Basili 1996).
Esto, a través de la recuperación del objeto transicional1 y de la adecuada relación
con el objeto externo real, disminuye la proyección primitiva (vector centrífugo de la
identificación proyectiva, la que se vuelve a poner al servicio de la disociación), la
productividad psicótica, y los riesgos de suicidio, homicidio, accidente, y SIDA (Basili et al
2001).
Casos clínicos
Cumplen con los criterios diagnósticos antes mencionados (Basili et al 2001).
Oscar
Oscar (30a); cinco años de análisis. Traído por sus padres de urgencia desde
Bariloche. Confusión alucinatoria aguda (no toxicidad).
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O: - Me voy de esta cueva, si no me muero. Ojalá lleguen rápido mis padres (están a
su lado).
Analista: - ¿Sus padres no están ahí?.
O: - Son dos vampiros y vos también, quieren chupar mi sangre.
A: - Usted dice que somos vampiros y creemos lo que piensa, pero si le decimos no
somos vampiros ¿ nos cree?.
O: - No.
A: - No entiendo por un lado pidió ayuda y se cruzó el país para obtenerla y ahora
habla de vampirismo. (Silencio). ¿Quién miente, usted o nosotros?. Si le decimos de buena
fe que no somos vampiros, ¿ nos cree?.
O: - Sí.
A: - Ahora entiendo porque se queda en una actitud gustosa en la entrevista ¿creerá
que obramos de buena fe para ayudarlo?.
O: - La luz solar destruye vampiros, está lleno de luz solar.
A: - Si la luz solar destruye vampiros y no nos destruye, ¿no será el vampirismo un
cuento que se cuenta y nos cuenta, para estar enfermito con nosotros y no decir qué pasó en
Bariloche?.
O: - Sí, pero estos no son mis padres.
A: - ¿Cómo son físicamente sus padres?.
O: - Parecidos a éstos, no sé; ¿serán mis padres?.
A: - (Silencio) ¿Qué pensaba?.
O: (En silencio, oposicionista).
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A: - Pidió a éstos que lo traigan a verme. Cuando viene, o somos vampiros o se
calla. ¡Póngase de acuerdo!. ¿Quiere curarse o quedar enfermito, para que lo cuidemos
como un nene?
O: - Doctor, no sé que me pasa, no ando bien.
Cinco años después trae un sueño en colores, el tercero en su análisis (los anteriores
de igual contenido eran en blanco y negro, el primero con angustia).
O: - En el embudo de Córdoba, donde viví con abuela, y mataron a tío, soñé que el
embudo me tragaba. Después me escupía por el sifón que tiene al lado. Me veía saliendo
por el sifón hecho sangre o hecho mierda. ¿Será que el haberme tragado el episodio de
María, que me cagó en Bariloche con José, cuando la ví chupándole la pija, me enfermó?.
A: - (Silencio).
O: - El embudo chupa, el sifón escupe.
A: - Hay cosas que usted vió hecho mierda o sangre, y no pudo dejar de incluirse
entre María y José, su tío y su padre.
O: - (interrumpe). La otra vez usted me hizo mierda. Sabe que me cuesta ganar plata
y me apuró con los honorarios.
A: - Parece que usted se siente chupado, escupido, abandonado o excluido con gran
facilidad.
Se interpretó como parámetro evolutivo de mejoría traer sueños, primero de intensa
angustia en blanco y negro, luego sin angustia en colores: mostraría un mejor
funcionamiento del Yo (trabajos del sueño y del trauma - represión), del Superyó (censura
onírica), y de los afectos (Sharpin de Basili, 1989).
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Desmond
Desmond (45 años), arquitecto, consultó: “dificultades en las relaciones de pareja y
trabajo”, “cuando consigo algo valioso lo pierdo en medio de una pelea”.
Se mostró la disociación constante en la conducta y en el discurso:
“Por un lado, al principio de la entrevista, usted habló bien del médico que lo
derivó, ahora habla mal de él. ¿Lo conoce?”.
Puso sus bienes a nombre de la esposa e hijos, a quienes “mando a colegios caros,
hago costosos regalos y después cuento cada centavo que les doy”.
En la transferencia se dramatizó “los que fracasan al triunfar”, después de logros
(mejoró la sexualidad), faltó, demoró en los pagos, fantaseó dejar el análisis, en tono
amable, reconociendo mi capacidad profesional. A la par que agredió físicamente a su
esposa. Se interpretó en términos de “Miedo al acercamiento por miedo al engolfamiento o
al abandono posterior”.
Al año de análisis, al terminar de construir un aeropuerto, se produjo un incendio,
por omisión suya. Depresión, empezó a desconocer mi consultorio, a vivirlo como
“inamistoso”, fantasía de “habitar - no habitar un cuerpo vacío”, luego confusión,
catatonía aquinética, se lo interna en un Hospital General: psicosis esquizoafectiva a
forma catatónica. Nunca fue psicótico.
Internado en mejoría lo visitó el director de la empresa, tenía una relación
competitiva, se desinhibió bruscamente, lo hirió con un tenedor: acentuó la aquinesis y el
mutismo.
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Los médicos y enfermeros quedaron paralizados de miedo.
Se interpretó a la catatonía “chaleco de fuerza” frente a la Agresión: agredir - no
agredir (diambivalencia), puestas en el cuerpo pulsional; a la parálisis del personal
como producto de una contraidentificación proyectiva inductora.
Al salir de la catatonía, estando en mutismo, me esperaba y saludaba cada vez más
amablemente en la puerta de la sala. Un día me acerqué más y me dió una trompada,
volviendo a ponerse catatónico:
Postulamos una defensa frente a las ansiedades de engolfamiento y abandono,
que devendrían del conflicto esquizoide, la catatonía, forma de relación de objeto:
para mantener una distancia óptima preedípica: acercamiento - alejamiento con el
objeto (analista). “¿No entiendo, por un lado cuando me acerco a usted me sonríe, y por
otro me pega y se queda duro?. ¿Quiere, o no, que me acerque?”. Minutos después
mejora.
A partir del episodio psicótico, cambiaron los contenidos de las transferencias
narcisistas: psicopática primero, luego paranoide, finalmente depresiva; aparecieron
contenidos del Edipo, incesto y parricidio, se interpretaron en términos de ansiedades
de abandono (Freud 1926) y engolfamiento (Gunderson 1984), respectivamente.
Después del episodio psicótico agudo, desaparecieron las crisis de rabieta
narcisista y el alcoholismo.
En ocasión del alta hospitalaria, se paralizó y tuvo flexibilidad cérea,
remitieron con la confrontación: “No entiendo, por un lado nos pidió el alta, y ahora se
paraliza. ¿Quiere o no, irse?”. A los minutos mejora la motilidad.
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Luego en el Consultorio Desmond, que nunca había traído sueños a sesión, narró
un sueño de intensa angustia, “soñé con el director del colegio, me pegaba con el puntero
en las manos, lo odiaba y deseaba matarlo, no podía defenderme, tenía miedo, me
paralizaba; aparecía el preceptor que me curaba los dedos”. Asoció con el colegio inglés
donde estudió, el director lo castigó “cuando me copiaba”. Asoció las azotainas brutales de
su padre borracho, lo obligaba a masturbarlo.
Se interpretó la angustia como fracaso en el trabajo del sueño (Sharpin de Basili
1989) como conmigo, había sentido lo mismo, vivía el contrato, el encuadre, ausencias del
fin de semana, vacaciones, y ciertas interpretaciones, como abandono y “golpes en sus
manos”; pero otras, que lo contenía, lo comprendía, ocupándome con cariño “curándole las
manos”.
Aparecieron recuerdos infantiles, como a los sueños sobre todo en colores (afecto),
se los interpretó como mejoría. Recordaba a la madre, lo había abandonado cuando tenía
tres años y no la había visto desde entonces. Fairbairn (1970) dice que los recuerdos
infantiles de los psicóticos son verdaderos y no encubridores, postulamos esto ocurre
también en los BL, porque la represión estaría disminuida, y la inconcientización
fundamentalmente a cargo de la disociación primitiva. Interpretarlos tendría el efecto de
una construcción (Basili 1990b).
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RESUMEN
Se propone una psicoterapia psicoanalítica pautada en tres etapas, para el
tratamiento de los BL graves, en especial descompensados.
Primera Etapa: se trabaja en transferencia, sobre la realidad exterior y la relación
narcisista de objeto, mediante la clarificación, la confrontación, las interpretaciones
tentativas, interpretación de alternativas, e interpretaciones de prueba. Los autores
proponen las interpretaciones insólitas.
Segunda Etapa: se interpreta el conflicto esquizoide resignificado en el Edipo:
los autores proponen utilizar los triángulos de Malan.
Tercera Etapa: configurada más claramente la triangularidad edípica, y la
neurosis de transferencia, a través de la relación de objeto con el analista, se
interpreta el Edipo en términos de relación de objeto (analista), y cómo lo edípico
(defensa) suele enmascarar lo preedípico.
Se tipifican los parámetros de esta psicoterapia en “forzosos” y “optativos”, desde el
punto de vista que sea considerada psicoanalítica.
Se comentan dos tipos de regresión en el análisis de los BL graves, una
fundamentalmente al servicio de Eros, y otra al de Tánatos. La primera cursa con aumento
de la represión, y la segunda con disminución (descompensación).
Se muestra con material clínico cómo los parámetros “forzosos” una vez
internalizados, merced al trabajo analítico, laboran a favor del juicio y del principio de
realidad, dando al paciente y al analista un continente adecuado que los protege de los
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efectos deletéreos de la regresión “de comienzo de análisis” (suicidio, homicidio, accidente,
psicosis esquizoafectiva, etc.).
Se discute el empleo de la libre asociación, el diván, el silencio, y la utilidad de las
construcciones en estos pacientes.
Este criterio, psicoterapéutico programado, basado en la interpretación del
inconciente, la transferencia y el conflicto con observancia del contrato, encuadre,
neutralidad analítica, abstinencia, tanto más cuanto más grave sea el paciente, es
psicoanalítico.
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