Unidad de Trabajo 5. Documentación.
5.1 La documentación clínica.5.2 La Historia clínica en atención especializada.5.3 La Historia clínica en atención primaria.5.5 Gestión de las Historias Clínicas
5.1 La documentación clínica.En el tema anterior ya conocimos que se conoce con el término de
documentación clínica. En concreto la definimos como aquellos documentos
que registran los acontecimientos relacionados con la salud del paciente y con
la asistencia prestada a este sobre cualquier soporte (ejemplo, datos
personales y patológicos, pruebas diagnósticas, estudios radiológicos, etc).
Aunque ya dijimos que no era el único, quizás el documento más
representativo de todos los de esta categoría es sin duda la Historia Clínica,
aunque no es el único como es el caso por ejemplo de la hoja clínico-
estadística para elaborar el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) que se
emplea con fines estadísticos.
Según la ley 3/2005 DE LA CA DE EXTREMADURA SOBRE INFORMACIÓN
SANITARIA Y AUTONOMÍA DEL PACIENTE conocemos con este término de
Historia clínica al conjunto de los documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales que
han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible
de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada
centro sanitario.
Conviene discernir entre dos tipos de Historias clínicas según el tipo de
institución sanitaria en dónde se encuentran, es decir, habrá historias clínicas de atención primaria y especializada.Por tratarse de información confidencial los requisitos para su diseño quedan
regulados por la ley así como la manera en la que se han de gestionar dentro y
fuera de la propia institución sanitaria.
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Las Historias clínicas pueden entenderse realmente como registros del proceso
asistencial por lo que es fácil deducir que tipo de información ha de quedar
recogida dentro de este tipo de documentos.
En el caso de la atención especializada, son por tanto una relación ordenada
de todos los datos obtenidos por el interrogatorio, por la observación del
enfermo y por los exámenes complementarios con el fin de comprender la
evolución de la salud de éste. Ha de incluir los campos asistenciales
preventivos y rehabilitador. Todas las historias clínicas han de tener un número
de identificación, y unos datos mínimos del paciente, de su estado clínico y de
la asistencia prestada. En este caso se estructuran en episodios asistenciales,
entendiendo como tal al conjunto de soportes de información clínica generados
para un paciente durante el periodo comprendido entre su admisión y su alta
definitiva por un mismo diagnóstico principal.
En el caso de atención primaria la idea es algo diferente porque la finalidad
del registro en este caso es la de atender sanitariamente a un paciente, tanto
en el presente como en el futuro y además tanto en el campo estrictamente
asistencial, preventivo como rehabilitador, pudiendo ser este de forma familiar
como individual. La historia familiar contiene tantas historias individuales como
componentes tenga la familia. La Historia individual registra toda la información
personal necesaria para conseguir el objetivo de la atención primaria de ayudar
a que los individuos cumplan sus obligaciones personales y comunitarias.
5.2. La Historia clínica en atención especializada.En la siguiente figura podemos identificar las tipos de documentos que
componen una historia clínica de atención especializada:
5.2.1 Carpeta identificativa. Se trata del soporte físico que recogen todos los
documentos clínicos. Entre otra información se recogen los datos del paciente
aportados por el servicio de admisiones, número de historia clínica, nombre y
apellidos, dirección y población, fecha de nacimiento, sexo etc.
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5.2.2 Documentos médicos. Son todos aquellos documentos cuya
responsabilidad recae en el facultativo. Entre ellos podemos mencionar a los
siguientes:
5.2.2.1. Informe de urgencias. En él se registran las atenciones urgentes
prestadas a los pacientes ambulatorios. La atención urgente es una parte muy
importante del servicio hospitalario a la población y una vía común para el
ingreso hospitalario. Por ejemplo, se incorporará a la historia clínica si el
paciente queda ingresado en el centro.
5.2.22. Hoja de ingreso. Recoge informaciones generales de identificación del
paciente, datos clínicos previos a su ingreso y los procedimientos
administrativos derivados de éste. En concreto:
-La identificación del paciente: nombre y apellidos, fecha de nacimiento o edad,
sexo, domicilio habitual, teléfono y número de historia clínica. También el
nombre, la dirección y el teléfono de la persona a quien se debe avisar, en caso
necesario.
-Sistema de financiación, si cabe.
-Servicio y facultativos responsables y habitación y cama asignadas.
-Día del ingreso y hora en caso de asistencia urgente.
-Procedencia del paciente (domicilio, médico de asistencia primaria, hospital) y
vía de ingreso (urgencias o programado).
-Antecedentes de alergia y/o de reacciones adversas, a los medicamentos
especial mente. Transfusiones previas
-Indicación, si es preciso, de intervención judicial.
5.2.23. Hoja clínico-estadística. En los centros sanitarios de titularidad pública
y en los que determine cada Comunidad Autónoma, es obligatorio obtener de
cada asistencia un Conjunto Mínimo Básico de Datos de Alta Hospitalaria
(CMBD) con información administrativa y clínica del paciente.
Las copias de estos documentos se remiten periódicamente al organismo
competente de cada Comunidad, que realiza una explotación estadística.
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5.2.2.4. Hoja de anamnesis y exploración física u hoja de historia clínica.
Recoge información sobre:
-La anamnesis: lo que el paciente explica sobre el motivo de consulta, su
enfermedad actual, sus antecedentes personales y familiares, sus
antecedentes patológicos, ordenados por aparatos y sistemas, y sobre otros
aspectos de interés clínico.
-La exploración física realizada al paciente, ordenada por aparatos y sistemas.
-El diagnóstico diferencial, la orientación diagnóstica, el plan de estudio y el
plan terapéutico inicial.
Para sistematizar y uniformizar la recogida de datos se elaboran unos
cuestionarios en los que las preguntas siguen un orden establecido. Los
cuestionarios pueden constar de preguntas cerradas o sólo de
encabezamientos. También son comunes los dibujos del cuerpo humano o de
alguna de sus partes. Este método mejora la asistencia prestada y facilita la
consulta posterior de la historia clínica.
5.2.2.5. Hojas de evolución médica o de curso clínico. En estos documentos
se registran diariamente las incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas
complementarias acontecidas durante la asistencia.
5.2.2.6. Órdenes médicas. En ellas se reflejan las prescripciones terapéuticas
diarias. Todas las órdenes médicas deben darse por escrito, cón la fecha y la
hora de la prescripción y firmadas por el médico que atienda al enfermo. Se
actualizarán periódicamente de acuerdo con la evolución de éste.
5.2.27. Hoja de prescripción de medicamentos. En ella se prescriben los
medicamentos y sueros. Está organizada en varias casillas, cada una de las
cuales equivale a una receta, por lo que incluirá el nombre del fármaco, la
dosis, la pauta y la vía de administración, la fecha y el nombre y firma del
médico.
El documento dispone de una hoja original y otra autocopiable de distinto color.
Esta última se remite al servicio de farmacia para su cumplimentación directa.
El procedimiento evita errores de transcripción.
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5.2.2.8. Hoja de interconsulta. Utilizada cuando se requiera la opinión de un
especialista de otro servicio. Reflejará la solicitud de consulta y la respuesta del
servicio consultado, las fechas de solicitud y de respuesta y las firmas de los
facultativos consultante y consultado.
5.2.2.9. Informe de exploraciones complementarias. Se trata de pruebas
diagnósticas: análisis sanguíneos, estudios anatomopatológicos, pruebas
funcionales o registros gráficos.
En un impreso previo se solicita la realización de la prueba. En el informe han
de constar las fechas de solicitud y de realización, la interpretación de los
resultados y la firma del especialista consultado.
5.2.2.10. Informe de necropsia. Puede considerarse como una interconsulta o
como una prueba complementaria particular. Recoge el procedimiento y la
información obtenidos del examen post mortem que se realiza a algunos
fallecidos.
5.2.2.11. Impreso de consentimiento. Es el documento destinado a informar
al paciente sobre su estado de salud y sobre las alternativas para su
diagnóstico y tratamiento. Se complementa con las aclaraciones dadas por el
facultativo.
5.2.2.12. Impreso de alta voluntaria. Es el documento en el que el paciente, o
su responsable legal, dejan constancia de su decisión, en contra de la opinión
de los médicos que le atienden, de abandonar el hospital donde está
ingresado, asumiendo las consecuencias sobre su salud que pudieran
derivarse de tal decisión.
Lo firmará el interesado, anotando su DNI, la fecha y la hora de la firma. Si lo
desea, puede expresar en él los motivos de su decisión. El documento se
completará con el enterado del médico.
5.2.2.13. Informe quirúrgico. Debe registrar el diagnóstico preoperatorio e
identificar a los cirujanos, al anestesista y al instrumentista. Debe indicar el tipo
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de anestesia empleado, describir la técnica o procedimiento quirúrgico, las
horas de inicio y finalización de la intervención, las incidencias durante ésta, los
hallazgos operatorios y el diagnóstico postoperatorio. Señalará el estado y el
destino del paciente al salir del quirófano, enu merará las piezas operatorias
para las cuales se ha solicitado examen histológico y terminará con la fecha y
la firma del cirujano responsable.
Como en el resto de impresos, un documento que paute la recogida de estos
datos facilitará su cumplimentación.
Durante un parto se rellena un informe equivalente al anterior, pero que incluirá
la identificación de la matrona que lo ha atendido, que firmará al final del
documento.
5.2.214. Informe de anestesia. Reúne la actividad realizada por el médico
anestesista, incluyendo el resultado del reconocimiento previo y las
actuaciones preoperatorios, intraoperatorias y en el postoperatorio inmediato,
mientras el paciente esté bajo su vigilancia.
Puede constar de hoja preoperatoria, hoja de anestesia y hoja de reanimación.
5.2.2.15. Informe de alta médica. El alta ocurre cuando el paciente deja de
ocupar la cama hospitalaria por alguno de estos motivos: curación, mejoría,
traslado a otro centro, defunción o alta voluntaria
Según el Art. 10 de la Ley General de Sanidad, ha de entregarse informe de
alta médica a todos los pacientes que han finalizado su estancia en un centro
público o concertado con el Sistema de la comunidad autónoma. Una copia se
archivará con la historia clínica.
El informe de alta resume la asistencia hospitalaria, incluyendo datos
completos sobre los siguientes aspectos:
1. Identificación del centro, del servicio o unidad y del facultativo responsable
de la asistencia.
2. Identificación del paciente.
3. Resumen del proceso asistencial y mención de los profesionales que
realizarán el seguimiento, las instrucciones para la continuación del tratamiento
y las codificaciones pertinentes relativas a los diagnósticos y a los
procedimientos realizados, generalmente la Clasificación Internacional de
Enfermedades.
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5.2.3 Documentos de Enfermería. En este caso la responsabilidad recae en el
personal de enfermería.
Entre ellos podemos destacar a los siguientes:
5.2.3.1 Hoja de ingreso y valoración de enfermería. Es el documento
elaborado por el enfermero que recibe al paciente. En él se recogen los datos
que puedan ser importantes para asegurar una buena asistencia a las
necesidades del enfermo: medicación habitual, hábitos alimentarios y de
eliminación, agudeza visual y auditiva, etc. Debe evitarse interrogar de nuevo
sobre aspectos estudiados en la hoja de ingreso o en la de historia.
5.2.3.2. Hoja de planificación de cuidados de enfermería y de su evolución. Deja constancia de:
-El plan de cuidados.
-Sus modificaciones posteriores, debidamente razonadas.
-Los cuidados administrados por el equipo, tanto los prescritos por el médico
como los propios de la atención de enfermería.
-Las incidencias que se observan durante la asistencia al paciente.
El profesional que atienda al paciente en cada ocasión deberá firmar, con fecha
y hora, su registro.
5.2.3.3. Hoja de terapia. Es el registro de la administración de los
medicamentos por el equipo de enfermería, siguiendo las órdenes médicas y la
hoja de prescripción de medicamentos. Siempre ha de estar firmado por el
profesional que los administra
Si por alguna causa no se cumpliera la prescripción, debe dejarse constancia
del hecho y de sus motivos.
5.2.3.4. Gráfica de signos vitales. Registra la variación del pulso, la
temperatura, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, la diuresis, etc.,
durante la estancia del paciente.
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En la Unidad de Cuidados Intensivos se dispone de gráficas más minuciosas y
exhaustivas, en soporte resistente y formato algo mayor, impresas por ambas
caras y que utilizan códigos de colores para destacar los datos más relevantes.
5.2.3.5. Informe de alta de enfermería. Recoge la variación en la capacidad
del paciente para satisfacer sus necesidades durante su estancia y la atención
de enfermería que éste precise al salir del hospital.
Todos los documentos gráficos que queden bajo la tutela del hospital, como
radiografías, eco- grafías, fotografías, etc., deben guardarse en la carpeta de la
historia clínica cuando su tamaño o su cantidad lo permitan (Fig. 4.9). Si no es
así, han de constar en la historia su existencia y el código con el que se han
archivado en lugar aparte.
Asimismo, debe citarse en la historia clínica si los documentos se han
entregado al paciente, para que éste los guarde o los entregue al facultativo o
al servicio sanitario de procedencia.
5.3 Historia clínica en atención primaria.
La asistencia primaria, a diferencia de la hospitalaria, se entiende como
integradora de todas las atenciones preventivas, curativas y rehabilitadoras al
paciente y pretende mantener una relación duradera con éste.
Toda la información generada se guarda en un único expediente, donde se
colocan, en el orden preestablecido, los distintos tipos documentales. Los
resultados de las pruebas complementarias, debidamente identificados, se
almacenan en contenedores especiales o se le pueden entregar al paciente
para que los guarde en su domicilio.
Teniendo en cuenta que la atención primaria comportará que el expediente se
use a menudo y durante muchos años, éste deberá permitir:
a) La adaptación a los cambios, tanto de diseño de tipos documentales como
de la vida privada del paciente, por ejemplo cambios de domicilio o de situación
familiar.
b) La facilidad de uso y la resistencia al manejo, al archivado y a la
recuperación repetida.
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c) La integración de los informes remitidos por los especialistas.
d) La confidencialidad de los datos consignados. El gran número de
profesionales implicados en la asistencia intensifica el riesgo de fugas de
información que atenten contra el derecho a la intimidad de las personas.
El contenedor externo aloja la historia y los documentos gráficos que quepan.
En sus caras externas van la identificación del paciente y los señalizadores de
las enfermedades más frecuentes, como la diabetes, que permitan elaborar
estadísticas sin sacar la historia del archivo.
La carpeta-ficha del paciente es una carpeta de tamaño DIN A-4 con sobre
interior e información en sus caras exteriores:
a) Anverso. Identificación del paciente y de su médico habitual y datos de
interés vital del primero.
b) Reverso. Datos administrativos, laborales y de residencia.
c) Interior. Lista de condicionantes y problemas, que comentaremos más
adelante.
d) Contenedor del sobre interior. Puede llevar impreso el seguimiento de las
vacunas sistemáticas.
En la zona superior de todos los documentos de la Historia clínica de atención
primaria (HCAP) deben identificarse: el centro asistencial, el profesional y el
paciente.
Podemos distinguir dos tipos de documentos clínicos en la HCAP, que son los
siguientes:
5.3.1 Documentos de uso sistemático
Podernos incluir entre ellos el contenedor externo y la carpeta-ficha del
paciente, ya comentados, por cuanto recogen información clínica sobre éste.
5.3.1.1 Lista de condicionantes y problemas. Resume la situación global del
paciente, con los datos biológicos, psíquicos y sociales que constituyen un
problema para éste y los cambios de la situación con el tiempo.
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Distingue entre condicionantes y problemas activos o hechos que requieren
seguimiento, e inactivos, hechos que merecen ser recordados durante la visita
médica.
5.3.1.2. Hoja de seguimiento. Es el documento en el que se registran los
datos de cada una de las consultas realizadas: el motivo de consulta, la
exploración, la evaluación global y los planes de actuación (terapia,
exploraciones complementarias, educación sanitaria, informaciones, etc.). Se
deja constancia también de los acontecimientos psicosociales que puedan
tener efectos negativos sobre la salud del paciente.
5.3.1.3. Hoja pediátrica y hojas de crecimiento. Son documentos utilizados
por el pediatra de asistencia primaria.
El primero refleja los datos personales, familiares y sociales del niño y los
relativos a su nacimiento y desarrollo. Los segundos son gráficas que registran
la evolución del peso y la altura del niño con la edad.
5.3.2 Documentos de uso ocasional.Se emplean con algunos de los pacientes que acuden a consulta.
5.3.2.1. Hoja de exploración y evaluación física. Rellenada por el médico,
registra datos generales que permitan la asignación de bajas y altas laborales o
de incapacidad laboral.
5.3.3.2. Hoja de monitorización de datos. Se trata de datos fisiológicos o
patológicos interesantes para el seguimiento del paciente: peso, frecuencia
cardíaca, tensión arterial, dietas, glucemia, colesterolemia, potasemia, etc., y
también de concentración de medicamentos en sangre.
5.3.3.3 Hoja de datos obstétricos. Informa del seguimiento del embarazo,
cuando lo realice el médico de asistencia primaria.
5.3.3.4. Hoja de asistencia continuada. La asistencia continuada permite al
paciente acudir al Centro de Salud a cualquier hora del día a causa de un
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problema urgente. El documento informa de la atención que se le ha
dispensado allí.
5.3.3.5 Hoja de interconsulta. En ella el médico de asistencia primaria solicita
la ayuda de un especialista. El documento incluye el motivo de la consulta y la
fecha de solicitud y un espacio para que éste anote Su diagnostico o
tratamiento y las recomendaciones pertinentes
5.3.4 Gestión de las Historias clínicas.
Ya comentamos en el primer capítulo el hecho de la confidencialidad de los
datos clínicos y de la importancia de salvaguardar la integridad de la
información de estas características, y por tanto de conservarlas durante el
tiempo necesario que marca la ley.
Existen unidades dentro de las instituciones sanitarias que se encargan de esto
precisamente. En el caso de los centros hospitalarios esta responsabilidad
recae en el servicio de admisión y documentación clínica que se ubica dentro
de la división médica:
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Su estructura así como alguna de sus funciones quedan recogidas en la
siguiente tabla:
El lugar físico dónde se albergan las historias clínicas son los archivos que es
dónde se recogen, ordenan, custodian y distribuyen según son solicitadas.
En la tabla de la página siguiente podemos ver recogida la información más relevante en cuánto al sistema de archivado que existe para este tipo de
documentos.
Existen dos tipos de archivos, los pasivos que son aquellos en los que se
encuentran las historias que durante un tiempo comprendido entre 5 y 10 años
no han sido utilizadas, y también los activos en dónde se encuentran los que si
se han empleado durante este tiempo.
Al proceso de salida de un archivo al otro se denomina expurgo.
En cuánto a la regulación del tiempo de custodia, la Ley 41/2002 E 14 DE
NOVIEMBRE, BÁSICA REGULADORA DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE
Y DE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACIÓN Y
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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA establece los mecanismos generales de
conservación y establece como mínimo un tiempo de cinco años desde que se
da el alta asistencial. No se establece ningún requisito en cuánto al tipo de
soporte empleado para ello.
En el caso específico de Extremadura, la citada Ley 3/2005 ajusta un poco más
este aspecto y establece un tiempo de al menos quince años, si bien según el
tipo de información sanitaria que se recoja es posible que sea necesaria su
custodia indefinidamente.
Sistema de Codificación y Registro de las Historias Clínicas.
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