Universidad Central del EcuadorFacultad de Ciencias Médicas
Consejo de PostgradoPostgrado de Pediatría
“Estudio de infecciones por gérmenes multiresistentes en pacientescon y sin inmunocompromiso, en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz,
2017”
José Luis Calva Salas, MD.
Autor
Quito, febrero 2018
Universidad Central del EcuadorFacultad de Ciencias Médicas
Consejo de PostgradoPostgrado de Pediatría
“Estudio de infecciones por gérmenes multiresistentes en pacientescon y sin inmunocompromiso, en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz,2017”
Memoria de investigación presentada como requisito para optar por eltítulo de Especialista en Pediatría
José Luis Calva Salas
Fabricio González-Andrade, MD, PhD
Tutor Tesis
Quito, febrero 2018
I
Dedicatoria
Dedico este trabajo primeramente a Dios, por haberme dado la vida
y permitirme el haber llegado hasta este momento tan importante de mi
formación profesional.
A mis padres Nelson y Gegny, quienes gracias a su esfuerzo,
sacrificio y distancia pudieron apoyarme en mi formación como médico
pieza importante para poder alcanzar esta meta.
A mi amada esposa, Nathalie Paucar, el amor de mi vida, quien ha
sufrido nuestra distancia y separación, pero ha sabido apoyarme siempre
con amor y paciencia para darme ánimos y sacar fuerza para continuar en
esta carrera.
A mis hijos Tiffany y Benjamín, mi razón de vivir, por quienes vale
todo el sacrificio del mundo, quienes también han sufrido la ausencia de
su figura paterna, pero que desde ahora siempre caminaremos juntos.
A mi hermano Henry, por ser un ejemplo a seguir, trabajador y
responsable. Gracias por tanto.
A mi querida amiga Leticia y su madrecita Itzmenia, quienes me
abrieron las puertas de su hogar y familia e hicieron demasiado por mí y
sin su apoyo no hubiera sido posible conseguir este sueño.
II
Agradecimientos
A la gloriosa Universidad Central del Ecuador, por abrirme suspuertas desde para la realización de mi especialidad, a su Rector Dr.Fernando Sempértegui; y sus Vicerrectores Dr. Nelson Rodríguez yWashington Benítez.
A la Facultad de Ciencias Médicas, a su Decano Dr. Ramiro López,
Subdecana Msc. Mariana Mena y al Dr. Teodoro Barros, Director del
Instituto de Postgrado.
Al Dr. Ramiro Estrella Coordinador del Postgrado de Pediatría, por
ser una persona comprensiva y apoyarme de manera incondicional.
A mis profesores Dr. Wilmer Sánchez, Dr. Alonso Herrera, Dr.
Santiago Vasco, Dr. Luis Mejía, Dr. Patricio Rodríguez, Dr. Carlos
Espinosa, Dra. Tanya Guerrero, Dra. Greta Muñoz quienes compartieron
todos sus conocimientos y dedicación en mi formación profesional.
Agradezco también a mi asesor de tesis Fabricio González-
Andrade, MD, PhD, quien me brindó la oportunidad de recurrir a su
capacidad y conocimiento científico para culminar con éxito el desarrollo
de mi tesis y obtener mi titulación profesional.
De manera muy especial agradezco al Hospital Pediátrico Baca
Ortiz y sus directivos, así como al departamento de laboratorio y
estadística quienes me permitieron realizar mi trabajo de investigación.
Y para finalizar agradezco a todos los que fueron mis amigos y
compañeros Leticia, Fernanda, Verónica, Andrea, Gabriela, Angel, Marco,
Daniel, Andrés y, de manera muy especial a los doctores Paulo Freire, y
Miguel LLano, que en estos 4 años de Postgrado, me acompañaron y
apoyaron desde el inicio de mi formación.
III
© Derechos de autor
Yo, José Luis Calva Salas en calidad de autor del trabajo de
investigación: Estudio de infecciones por gérmenes multiresistentes en
pacientes con y sin inmunocompromiso, en el Hospital Pediátrico Baca
Ortiz, 2017, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de
todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta
obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi/nuestro favor, de
conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás
pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el
repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley
Orgánica de Educación Superior.
-----------------------------------------------------
José Luis Calva Salas
c.c.n° 1103768931
email: [email protected]
Fijo: 02 330 2570
Celular: 0969543870
IV
Certificado aprobación protocolo
V
ÍNDICE GENERAL
Dedicatoria I
Agradecimientos II
© Derechos de autor III
Certificado aprobación protocolo IV
ÍNDICE GENERAL V
Índice de tablas VII
Resumen VIII
Abstract IX
CAPITULO I 1
1. FORMULACION DEL PROBLEMA 1
1.1Planteamiento y descripción del problema 11.2Pregunta clínica PICO 131.3Pregunta de investigación 131.4Justificación del estudio 14
CAPITULO II 15
2. MARCO REFERENCIAL 15
2.1.Inmunocompromiso e Inmunocompetencia 152.2.Resistencia antibiótica 152.3.Epidemiología e infección 162.4.Adyuvantes antibióticos 172.5.Productores de betalactamasa de espectro extendido 192.6.Escherichia coli productoras de β-lactamasa de espectro extendido 202.7.Escherichia coli ST131 en infecciones del tracto urinario en niños 212.8.Enterobacterias resistentes a cefalosporinas de tercera generación 212.9.Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina 222.10.Patrones de resistencia a los antimicrobianos 232.11.Infecciones por germenes multiresistentes 242.12.Productores de carbapenemasa 252.13.Klebsiella pneumoniae productor de carbapenemasas 252.14.Evaluación de hemocultivos en cuidados intensivos pediátricos 27
CAPITULO III 29
3. HIPÓTESIS, OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS 29
3.1Hipótesis 29
3.2Objetivo general 29
3.3Objetivos específicos 29
CAPITULO IV 31
VI
4. SUJETOS Y MÉTODOS 31
4.1Diseño de la investigación 314.2Población y muestra 314.3Criterios de inclusión 324.4Criterios de exclusión 324.5Criterios de eliminación 324.6Métodos específicos 334.7Criterios Éticos 334.8Recolección, análisis y valoración de datos 33
CAPITULO V 34
5. RESULTADOS 34
5.1Análisis univariado: descripción de variables 345.2Análisis bivariado 405.2.1 Pacientes hospitalizados e inmunocompromiso 405.2.2 Días de hospitalización y dispositivos médicos externos 445.2.3 Germen multiresistente y antibioticoterapia 465.2.4 Complicaciones y su relación con los días de hospitalización 49
CAPITULO VI 50
6. DISCUSION 50
6.1 Factores demográficos con variables clínicas y de laboratorio 506.2 Inmunocompromiso y laboratorio 546.3 Correlación entre días de hospitalización y dispositivos médicos 586.4 Relación del germen identificado con la antibioticoterapia en días 626.5 Relación de los días de hospitalización con complicaciones 66
CAPITULO VII 71
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 71
7.1Conclusiones 717.2Recomendaciones 72Correlación científica y metodológica 74
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 81
ANEXOS 90Anexo 1:Hoja de recolección de información 90Anexo 2: Edad, datos antropométricos y días de hospitalización 93Anexo 3:Días de antibioticoterapia previa a la identificación del germen 94Anexo 4: Días de antibioticoterapia luego de identificación del germen 95Anexo 5: Días que el paciente permanece con dispositivos médicos 96Anexo 6: Germen identificado y dispositivos médicos (regresión logística) 97Anexo 7: Hemocultivo y urocultivo con bacilos gram negativos 98Anexo 8: Curriculum Vitae del Autor 99Anexo 9: Certificación traducción del resumen 100
VII
Índice de tablas
Tabla 1. Distribución de las variables demográficas, localización del
patógeno en cultivos, tipo de germen, clasificación del germen
multirresistente, antibioticoterapia tras la identificación del germen,
dispositivos médicos y complicaciones frecuentes 34-35
Tabla 2. Distribución de la relación de los pacientes sin
inmunocompromiso con hemocultivo, antibioticoterapia luego de
identificación del germen, tipoy clasificación del germen multirresistente y
grupos de edad 40
Tabla 3. Distribución de los índices de correlación entre los días de
hospitalización con la presencia de dispositivos médicos externos en el
paciente 44
Tabla 4. Distribución de la relación del germen identificado con la
antibioticoterapia en días 46-47
Tabla 5. Modelo de relación y predicción de los días de hospitalización
con las complicaciones encontradas 49
Tabla 6. Correlación científica y metodológica 74-80
VIII
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE PEDIATRÍA
Estudio de infecciones por gérmenes multiresistentes en pacientescon y sin inmunocompromiso, en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz,2017
Autor: José Luis Calva Salas, MDDirector tesis y asesor metodológico: Fabricio González, MD, PhD.
Fecha: enero 2018
ResumenIntroducción: Las infecciones son causas importantes de morbilidad ymortalidad en los pacientes inmunocomprometidos, siendo responsablesdel tipo de agentes infecciosos los siguientes factores predisponentes:tipo de inmunocompromiso, tratamiento impartido, aspectoepidemiológico. Objetivo: Identificar los gérmenes multiresistentes tantoen pacientes con y sin inmunocompromiso y establecer las relaciones condemografía, antropometría, cultivos, gérmenes, antibioticoterapia,dispositivos médicos externos, complicaciones y días de estadíahospitalaria, en los pacientes de un mes hasta menores de 15 añoshospitalizados en el Hospital Baca Ortiz. Métodos: epidemiológico,observacional, descriptivo y transversal. Resultados: existe relación delinmunocompromiso con: hemocultivo, bacilos gram negativos, cocos grampositivos, germen multiresistente productor de betalactamasa de espectroextendido (BLEE), Klebsiella, Estafilococo meticilino resistente,meropenem; todas con p < 0.05. Correlación entre los días dehospitalización con días dispositivos médicos: sonda vesical, vía venosacentral, sonda nasogástrica, tubo endotraqueal, sonda orogástrica,derivación ventrículo-peritoneal, tubo torácico; todas con p < 0,05.Relación del germen multirresistente productor de beta lactamasa deespectro extendido (PBLEE), E. Coli, sensible a: colistin, clindamicina,meropenem, vancomicina, amikacina, p < 0.05. Acinetobacter baumanniisensible a: colistin y trimetoprima/sulfametoxazol, p < 0.05. KlebsiellaPBLEE, sensible a: amikacina, colistin, meropenem y vancomicina, p <0.05. Productor de carbapenemasas (PCPM) Klebsiella, sensible a:amikacina, colistin, fosfomicina y linezolid, p < 0.05; y Pseudomona,sensible a colistin, vancomicina, p < 0.05, entre los principales; pues elresto tiene una mayor variedad de antibióticos sensibles de elección p <0.05. Existe relación entre las complicaciones encontradas con los días dehospitalización, p < 0.05.Conclusiones: existe relación, correlación ydeterminación causal entre las variables planteadas.
Palabras clave: INMUNOCOMPROMISO, GÉRMENESMULTIRESISTENTES, HEMOCULTIVO, ANTIBIOTICOTERAPIA,DISPOSITIVOS MÉDICOS EXTERNOS, COMPLICACIONES
IX
Study of multi-resistant bacteria in patients with and withoutimmunodeficiency at Baca Ortiz Pediatric Hospital, 2017.
Author: José Luis Calva Salas, MDThesis director and methodological advisor: Fabricio González, MD,PhD
Date: January 2018
Abstract
Introduction: Infections are important causes of morbidity and mortality inimmunocompromised patients, with the following predisposing factorsbeing responsible for the type of infectious agent: type ofimmunocompromise, treatment given, and epidemiological aspects.Objective:To identify multi-resistant bacteria both in patients with andwithout immunodeficiency, and to establish the existing relations withrespect to demographics, anthropometrics, blood cultures, bacteria,antibiotic therapy, external medical devices, complications and hospitalstay (days), in patients between the ages of one month and 15 years, whoare hospitalized al Baca Ortiz Pediatric Hospital. Methods:Epidemiological, observational and descriptive. Results: There is arelation between immunodeficiency and: blood culture, gram-negativebacilli, gram-positive cocci, extended-spectrum beta-lactamase-producing(ESBL-producing) multi-resistant bacteria, Klebsiella, methicillin-resistantstaphylococcus and meropenem; all with p <0.05. Correlation betweenhospital stay (in days) and external medical devices: bladder catheter,central venous line, nasogastric tube; all with p <0.05. Relation betweenESBL-producing bacteria, E. coli, sensitive to: colistin, clindamycin,meropenem, vancomycin and amikacin, p <0.05. Acinetobacter baumanniisensitive to: colistin and trimethoprim/sulfamethoxazole, p <0.05. ESBL-producing Klebsiella sensitive to: amikacin, colistin, meropenem andvancomycin, p <0.05. Carbapenemase-producing Klebsiella sensitive to:amikacin, colistin, fosfomycin and linezolid, p <0.05; and Pseudomonassensitive to colistin and vancomycin, p <0.05, among the main ones. Theremaining bacteria were found to be sensitive to a greater variety ofantibiotics, p <0.05. There is a relationship between the complicationsfound and the length of stay, p <0.05. Conclusions: There is a relation,correlation and causal determination between the proposed variables.
Keywords: INMMUNODEFICIENCY, MULTI-RESISTANT BACTERIA,BLOOD CULTURE, ANTIBIOTIC THERAPY, EXTERNAL MEDICALDEVICES, COMPLICATIONS
1
CAPITULO I
1. FORMULACION DEL PROBLEMA
1.1 Planteamiento y descripción del problema
El sistema inmunológico cumple actividades vitales para garantizar la
conservación de la especie, dentro de estas actividades se encuentran,
combatir las infecciones. Esta actividad anti-infecciosa se la logra por una
gran organización del sistema inmune que controla a la gran mayoría de los
microorganismos infecciosos que atacan al ser humano. Los huéspedes se
pueden clasificar de acuerdo al estado inmune en: inmunocompetentes e
inmunocomprometidos. A su vez existen diferentes tipos de huéspedes
inmunocomprometidos, de acuerdo al tipo de compromiso inmunitario, entre
ellos tenemos neonatos, adultos mayores, pacientes onco-hematológicos,
transplantados (hematopoyético, órgano sólido), aquellos expuestos a
quimioterapia – radioterapia, los que cursan con enfermedad injerto-huésped,
corticoterapia crónica, uso de drogas inmunosupresoras, enfermedades
endocrinológicas, enfermedad renal crónica, hepatopatía crónica
(cirrosis),enfermedades del tejido conectivo entre otras. Las infecciones son
causas importantes de morbilidad y mortalidad en los pacientes
inmunocomprometidos, siendo responsables del tipo de agentes infecciosos
los siguientes factores predisponentes: tipo de inmunocompromiso,
tratamiento impartido, aspecto epidemiológico.
Al hablar de inmunocompromiso, sea este natural o adquirido,
permanente o transitorio, es una condición en la cual las defensas contra las
diferentes enfermedades o afecciones se ven disminuídas. Por ejemplo se
pueden establecer varias categorías de personas, entre ellas: las que han
sido sometidas a procesos quirúrgicos de alta complejidad; quienes padecen
2
del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); personas con
tuberculosis; oncológicos; transplantados; desnutridos; embarazadas; niños
de corta edad; ancianos. Todas estas condiciones aumentan la probabilidad
de contraer enfermedades transmitidas por alimentos (ETAs), las cuales
pueden ser causadas por microorganismos patógenos tales como Listeria,
Salmonella, E. coli, Staphylococcus aureus, etc.
En las últimas décadas se ha logrado establecer una relación más
estrecha en cuanto a la desnutrición-infección. Es así que a nivel
hospitalario, el grado de desnutrición es importante, ya que se ha observado
una correlación entre el grado de desnutrición y la mayor presencia de
complicaciones infecciosas. Así, tenemos, en los pacientes gran quemados
la desnutrición ejerce un papel importante en el desarrollo de la infección. La
asociación de la desnutrición con la disminución en la resistencia a la
infección ha sido una observación frecuente a lo largo de siglos. Los
primeros estudios realizados en niños con malnutrición calórico-proteica
demostraron que la infección y la desnutrición estaban ligadas
ineludiblemente, y esta idea es compatible con la hipótesis de que la
depresión del sistema inmunitario en la malnutrición exacerba el riesgo y la
gravedad de las infecciones. De hecho, se ha comprobado reiteradamente
que el grado de compromiso inmunológico depende del grado de
malnutrición calórico-proteica, de la presencia de infección y de la edad de la
instauración de la desnutrición.
Las infecciones asociadas a los cuidados de la salud, son una causa
importante de morbilidad y mortalidad de los pacientes y, representan uno de
los mayores problemas de salud pública que se viven en la actualidad ya que
prolongan el tiempo de estadía en el hospital, reducen la calidad de vida y
aumentan la mortalidad; la frecuencia y la gravedad de éstas se ha
incrementado debido a la mayor gravedad de los pacientes que son
3
ingresados en los hospitales, el aumento del uso de dispositivos médicos y la
propagación de cepas resistentes a los antibióticos, con amplias variaciones
en el consumo de antibióticos y en la incidencia de infecciones por gérmenes
multirresistentes1.
El aumento a nivel global de bacterias patógenas resistentes a múltiples
fármacos presenta un gran desafío particular para la medicina; ya que
existen claras dificultades en la fabricación de nuevos medicamentos, junto
con el notable aumento de la mortalidad y la morbilidad; la diseminación de
organismos resistentes a múltiples fármacos "ESKAPE" (Enterococcus spp.,
Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp.); es posible encontrar cepas
bacterianas gram-negativas que presentan una mayor resistencia a todos los
antibióticos disponibles; es por ello que la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América (IDSA) ha identificado la resistencia a los
antimicrobianos como la mayor amenaza mundial para la salud; las bacterias
se vuelven más mortales y peligrosas, sin embargo, la comunidad científica
está formulando nuevos adyuvantes para los compuestos antibióticos para
de esta manera evitar la resistencia bacteriana2.
Según Rousseaux et al., la prevalencia de Pseudomonas aeruginosa en
la unidad de cuidados intensivos (UCI) en París es alrededor del 19 por
ciento, sin embargo la incidencia en el hemocultivo es solo del 3.5 por ciento
y permanece igual a pesar de que la prevalencia total de esta bacteria
aumenta; es responsable de complicaciones graves en el 3% de los
pacientes; el estudio por marcadores epidemiológicos revela la presencia de
16 serotipos de IATS diferentes en la UCI, siendo esta distribución de los
serotipos similar a la observada en pacientes ambulatorios; el serotipo 12 de
Ps. aeruginosa es multirresistente; la incidencia de Klebsiella pneumoniae,
Serratia marcescens (014 imm. serotipo resistente a tobramicina),
4
Enterobacter aerogenes y Enterobacter cloacae aumentan los cultivos en
sangre proporcionalmente a su prevalencia total en la UCI; estas bacterias
son probablemente responsables de epidemias hospitalarias3.
En el estudio, de Tullu et al., señala que de sesenta y nueve pacientes
tenían un tubo endotraqueal (ET) insertado y cincuenta y nueve de estos se
sometieron a ventilación mecánica (VM); la colonización de la punta del tubo
endotraqueal se observó en 70 de los 88 tubos endotraqueales; la incidencia
de neumonía nosocomial (NP) en pacientes con tubo endotraqueal fue
27.54% (7.96/100 días de intubación endotraqueal); la neumonía nosocomial
se desarrolló solo en pacientes sometidos a ventilación mecánica; los
principales factores de riesgo para desarrollar ventilación mecánica fueron:
duración del ventilación mecánica y duración de la estancia en la UCIP; la
edad, el sexo, el estado inmunocomprometido y el sensorio alterado no
aumentaron el riesgo de neumonía nosocomial; la mortalidad en los casos
con neumonía nosocomial fue 47.37%; E. coli y Klebsiella fueron los
organismos más comunes aislados de los cultivos de punta de tubo
endotraqueal con la máxima susceptibilidad a amikacina y cefotaxima;
concluye que neumonía nosocomial se desarrolló solo en pacientes
sometidos a ventilación mecánica; la duración de la ventilación mecánica y la
duración de la estancia en la UCIP aumentaron el riesgo de desarrollar
neumonía nosocomial4.
Richards et al., refiere que las infecciones primarias del torrente
sanguíneo son (28%), neumonía (21%) y las infecciones del tracto urinario
(15%) como las más frecuentes y casi siempre asociadas con el uso de un
dispositivo invasivo; las infecciones primarias del torrente sanguíneo y las
infecciones del sitio quirúrgico se desarrollaron con mayor frecuencia en los
lactantes de 2 meses o menos en comparación con los niños mayores; las
infecciones del tracto urinario se informaron con mayor frecuencia en niños
5
>5 años de edad en comparación con los niños más pequeños; los
estafilococos coagulasa negativos (38%) fueron los aislados sanguíneos más
comunes, y los bacilos gram negativos aeróbicos se informaron en el 25% de
las infecciones primarias del torrente sanguíneo; la Pseudomona aeruginosa
(22%) fue la especie más común reportada por neumonía y Escherichia coli
(19%), por infecciones del tracto urinario; Enterobacter spp. fueron aislados
con una frecuencia creciente de neumonía y fueron los aislamientos gram-
negativos más comunes de las infecciones del torrente sanguíneo5.
Cotton et al., refiere en relación a las infecciones nosocomiales en
lactantes y niños a nivel hospitalario; de 1350 admisiones en 5 meses, 193
(14.3%) desarrollaron 302 infecciones (22.4/100 admisiones); los principales
factores de riesgo fueron la malnutrición, la edad inferior a 2 años y la
hospitalización prolongada; los sitios de infección más comunes fueron los
tractos respiratorio inferior y gastrointestinal; los organismos aislados con
más frecuencia fueron Staphylococcus aureus y Klebsiella y el sitio de
aislamiento más frecuente fue el tracto respiratorio inferior para el cual el
método más utilizado fue la aspiración endotraqueal; el setenta por ciento de
los aislamientos fueron resistentes in vitro a los antibióticos convencionales;
el 31% de las infecciones se desarrollaron mientras el paciente estaba
esperando un procedimiento de diagnóstico o esperando ser enviado a casa;
durante el período de estudio, 60 pacientes (4.4% de los ingresos)
ingresaron con una infección nosocomial adquirida en otro lugar (31 en el
hospital de estudio y 29 de otros hospitales)6.
Iordanou et al., señala que la infección del torrente sanguíneo
asociado a la línea central, fueron las infecciones vinculadas a la asistencia
sanitaria asociadas a dispositivos, más frecuente con una tasa de incidencia
de 15.9 por cada 1000 días de catéter venoso central (CVC); la tasa de
neumonía asociada al ventilador fue de 10.1 por 1000 días de ventilación y la
6
tasa de infección del tracto urinario asociada al catéter fue de 2.7 por 1000
días de catéter urinario; las infecciones asociadas al dispositivo se asociaron
significativamente con la duración de la estancia en la UCI (p <0.001), los
días del catéter venoso central (p <0.001), los días del respirador (p <0.001)
y el catéter urinario días (p <0.001); el exceso de mortalidad fue del 22.1%
para aquellos que adquirieron una infección asociada a la asistencia sanitaria
asociadas al dispositivo (IC 95%, 2-42.2%) en comparación con los pacientes
que permanecieron libres de infección asociada a la asistencia sanitaria
vinculadas al dispositivo. La mortalidad de los pacientes con infección por
neumonía asociada al ventilador fue 2.3 veces mayor (RR = 2.33 IC 95%,
1.07-5.05) que los pacientes ingresados sin infecciones asociadas a la
asistencia sanitaria y posteriormente no adquirieron infecciones asociadas a
la asistencia sanitaria vinculadas al dispositivo; el patógeno aislado con
mayor frecuencia fue Staphylococcus epidermidis (13.9%) y Candida
albicans (13.9%); se concluye en este estudio que se encontraron tasas más
altas infecciones asociadas a la asistencia sanitaria asociadas al dispositivo y
la utilización de dispositivos que los puntos de referencia internacionales,
poniendo en duda la seguridad de las prácticas preventivas empleadas en
esta unidad7.
Rezai et al., revela, que los resultados mostraron que de 1409
pacientes (11648 catéteres - días), la incidencia de ITU relacionada con el
catéter fue del 18.2% (entre 256 individuos) igual a 21.987 por 1000
catéteres – días; E. coli fue la causa más importante de ITU; los resultados
muestran que la historia de la enfermedad subyacente, la duración de la
cateterización y el lavado perineal se asociaron significativamente con la
incidencia de infecciones urinarias; se concluye que los hallazgos muestran
una alta incidencia de ITU causadas por catéteres en la UCI; la incidencia de
esta infección aumentó la duración de la hospitalización y el costo
7
hospitalario; parece que el uso necesario de los catéteres urinarios y su uso
de duración reducida pueden ser efectivos para disminuir esta incidencia8.
Beamer et al., se refiere a la extubación temprana que es cada vez
más común en la cirugía cardíaca congénita, los pacientes extubados en el
quirófano o inmediatamente después de su llegada a la UCI fueron
comparados con los extubados por los protocolos tradicionales; la mortalidad
intrahospitalaria, complicaciones mayores, la necesidad de reintubación,
duración de la estancia hospitalaria y los días de tubo torácico se
compararon entre los grupos, la mortalidad de cirugía cardiotorácica y cirugía
de cardiopatía congénita; las medidas de resultado de la duración de la
hospitalización y los días del tubo torácico se analizaron usando modelos de
regresión multivariable; los sujetos con extubación temprana eran mayores,
pesaban más, tenían un bypass más corto y un tiempo de pinzamiento
cruzado aórtico, con mayor frecuencia recibían anestesia caudal, y tenían
una estancia hospitalaria más corta y menos días con sonda torácica. Los
sujetos no extubados de manera temprana tenían más anomalías
cromosómicas, más comorbilidades preoperatorias y complicaciones más
importantes; la muerte hospitalaria, las complicaciones mayores y la
reintubación fueron resultados poco frecuentes para ambos grupos en todas
las categorías de STAT; el análisis de regresión multivariable mostró que el
tiempo de bypass cardiopulmonar fue un predictor significativo de la duración
de la estancia hospitalaria y el tubo torácico en días; los días del hospital y
del tubo torácico fueron significativamente más bajos para el grupo de
extubación temprana en los análisis ajustados y no ajustados; los beneficios
potenciales de la extubación temprana incluyen la disminución de la duración
de la estadía hospitalaria y menos días de sonda torácica, particularmente en
niños pequeños y pacientes con tiempos de derivación largos9.
8
Lăzureanu et al., refiere que el Acinetobacter baumannii es una de las
principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes con
enfermedades críticas, representa una causa frecuente de focos de infección
endémica, especialmente en la Unidad de Cuidados Intensivos; identificó una
alta prevalencia de infección por Acinetobacter baumannii, con un período
promedio de 6 días; la succión bronquial fue el producto patológico más
común en el estudio (90% de los casos); se determinó la resistencia a los
antimicrobianos: la menor resistencia se registró para la ampicilina +
sulbactam (81.1%) y la mayor tasa de resistencia se registró para la
ceftazidima y el imipenem (94.6% cada uno); al comparar la resistencia a las
cefalosporinas de tercera generación, la diferencia no fue estadísticamente
significativa (94.6% para ceftazidima vs 86.5% para cefoperazona, p =
0.117); se observó resistencia significativamente alta del germen a los
carbapenémicos, con buena sensibilidad a los aminoglucósidos y a la
colistina; solo una cepa de Acinetobacter baumannii era resistente a todas
las clases de antibióticos probados; concluye que los carbapenémicos
representan el tratamiento electivo en infecciones graves; sin embargo, el
número de cepas de Acinetobacter baumannii resistentes a carbapenem está
creciendo, reduciendo drásticamente las opciones terapéuticas10.
Christie et al., señala que la mayoría de los casos adquiridos son en la
comunidad en lactantes, en comparación con episodios nosocomiales (24/26
y 34/57; p <0.01); los casos nosocomiales se asociaron con afecciones
subyacentes que incluyeron cirugía mayor 56%, inmunosupresión 49%,
trasplantes de órganos y tejidos 30% y trastornos cardíacos 32%, pulmonar
25%, renal 21% y hepático 21%; los episodios nosocomiales se desarrollaron
después de una mediana de 32 días; hubo 58 bacteriemias primarias y 25
secundarias; 32 episodios fueron polimicrobianos y participaron 44
organismos; el 26% de los pacientes murió; en 15%, la muerte fue precedida
por shock séptico, coagulación intravascular diseminada y bacteriemia
9
polimicrobiana (p <0.01). De los 75 aislamientos, el 82% fueron Enterococcus
faecalis y el 14% fueron Enterococcus faecium; catorce cepas de E. faecalis
produjeron hemolisina; ninguno produjo beta-lactamasa; 3 tenían resistencia
de alto nivel a gentamicina y 13 a estreptomicina; dos E. faecium y ninguna
de las cepas de E. faecalis eran resistentes a la vancomicina a un nivel bajo
(p <0.01) y uno era resistente a la ampicilina; el aumento de las bacteriemias
por enterococos no se debió a una diseminación de la cepa clonal sino a un
aumento en los casos de cepas de enterococos heterogéneos; concluye la
septicemia por enterococo es ahora una causa importante de morbilidad
grave y muerte en niños críticamente enfermos11.
Kappstein et al., refiere que del estudio de 1183 pacientes en un hospital
universitario, para determinar la estancia adicional en unidades de cuidados
intensivos debido a la neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica
(418 pacientes, 296 hombres, 122 mujeres, edad media 48.8 +/- 21 años,
ventiladas por más de 24 h) o por infecciones de heridas postoperatorias
(765 pacientes, 501 hombres, 264 mujeres, edad media 60 +/- 11 años,
después de operaciones en el intestino grueso, corazón o vía biliar); cada
paciente con una infección nosocomial se comparó con un número variable
de pacientes control (para casos de neumonía un máximo de 6, para
infecciones de heridas un máximo de 10) sin infección nosocomial; la
neumonía se desarrolló en 100 (23.9%) de los pacientes ventilados
artificialmente, y 46 de estos pacientes junto con 101 controles se ingresaron
en el procedimiento de emparejamiento; 30 pacientes murieron mientras
estaban en la unidad de cuidados intensivos; 49 (6.4%) de los pacientes
quirúrgicos contrajeron infecciones de heridas postoperatorias; 43 de ellos,
junto con 210 controles, se ingresaron en el procedimiento de coincidencia;
entre los pacientes con neumonía, la duración media adicional de la estancia
fue de 11.5 días, y entre los pacientes con infecciones de heridas
postoperatorias fue de 13.9 días; los resultados confirman que las
10
infecciones nosocomiales contribuyen sustancialmente a la prolongación de
la estancia hospitalaria y, por lo tanto, a los costos12.
Leu et al., indica que de un total de 1001 episodios consecutivos de
neumonías nosocomiales, se identificaron en 901 pacientes por la vigilancia
de rutina en el Centro Médico de la Universidad de Virginia, 890 pacientes
comprendieron la muestra del estudio; la tasa de letalidad total fue del 30%;
la regresión logística por pasos indicó que el tiempo desde el ingreso hasta la
neumonía (p = 0.0006), la edad (p < 0.0001), el uso previo de ventilación
mecánica (p = 0.0032) y la enfermedad neoplásica (p = 0.0062) se asociaron
con mortalidad; el análisis de regresión múltiple indicó que los factores
asociados con el aumento de la duración de la hospitalización, incluido el
estado postraqueal (p = 0.0001), ventilación mecánica previa (p = 0.0001),
estado inmunosupresor o leucopénico (p = 0.0009), sondaje nasogástrico (p
= 0.0003) y bacteriemia previa (p = 0.0127); el exceso de estadía fue
estadísticamente significativo (p < 0.0001), pero la mortalidad proporcional
solo fue marginalmente significativa (p = 0.0892); los hallazgos sugieren que
la neumonía nosocomial representa aproximadamente el 33% de la
mortalidad bruta y contribuye significativamente a la carga económica
asociada con la hospitalización prolongada13.
Tejada refiere que los factores de riesgo para la neumonía por análisis
univariado incluyó sonda nasogástrica; uso de alimentación enteral continua;
ventilación mecánica prolongada (> 1 día); uso antihistamínicos H2,
sucralfato, relajantes musculares, corticosteroides, barbitúricos y drogas
inotrópicas; presión positiva al final de la espiración; sedación intensa;
reintubación; traqueotomía; tomografía computarizada (TC) cerebral urgente;
craneotomía; evento iatrogénico; e hiperventilación; la tasa de mortalidad fue
del 43.5% (10 de 23) en el grupo de neumonía nosocomial y del 18.8% en
pacientes sin neumonía nosocomial (p = 0.02). Además, la estancia media en
11
la UCI, la carga terapéutica (medida con la puntuación total y media del
Sistema de Puntuación de Intervención Terapéutica) y las complicaciones,
infecciosas y no infecciosas, de la evolución clínica fueron significativamente
más frecuentes en pacientes con neumonía nosocomial que en aquellos sin
neumonía (p <0.05); en el análisis multivariable, la alimentación enteral
continua, la craneotomía, la ventilación mecánica prolongada (> 24 h), el uso
de presión positiva al final de la espiración y la corticoterapia fueron
predictores independientes de la neumonía nosocomial; concluye que los
principales factores de riesgo son el uso de ventilación mecánica prolongada
(> 4 horas) y la presión positiva al final de la espiración; pues la reducción de
la incidencia de infección podría disminuir la estancia media en la UCI, la
carga terapéutica y el pronóstico en términos de mortalidad y morbilidad 14.
Simon et al., refiere que, de 40 infecciones nosocomiales detectadas en
pacientes pediátricos de las área de hematología y oncología, 26 estaban
relacionadas con una vía venoso central, con 21 infecciones del torrente
sanguíneo y 5 infecciones locales; 4 fueron enfermedades diarreicas
asociadas a Clostridium difficile, 3 fueron neumonías y 7 fueron otras
infecciones; la incidencia de infecciones nosocomiales fue de 10.8 por 1000
días- paciente (5.2 infecciones nosocomiales/100 ingresos); la tasa total de
infección de la corriente sanguínea relacionada con el dispositivo de acceso
venoso central fue de 7.4 por 1000 días de uso, sin una diferencia
significativa entre los puertos de infusión implantados y los catéteres
tunelizados. Además, 7 infecciones relacionadas con dispositivo de acceso
venoso central ocurrieron durante el cuidado en el hogar; las 8 infecciones de
la corriente sanguínea asociadas con los catéteres tunelizados y 13 (76%) de
las 17 infecciones de la corriente sanguínea asociada con los puertos, se
adquirieron de forma intrahospitalaria; para pacientes hospitalizados y
ambulatorios combinados, los sitios de salida de los catéteres tunelizados
tenían más probabilidades de infectarse localmente que los sitios de entrada
12
de aguja de los puertos (riesgo relativo, 8.0; p = 0.007); en 30 (75%) de los
40 infecciones nosocomiales, los pacientes afectados tenían neutropenia
grave (< 500/mm3) en el momento de la infección.Se concluye que la
mayoría de las infecciones nosocomiales se asociaron con dispositivos de
acceso venoso central; la vigilancia prospectiva de las infecciones
nosocomiales en las unidades de oncología pediátrica es una herramienta
indispensable para este control de calidad interno15.
En el hospital pediátrico Baca Ortiz existe ingreso de un gran número
de pacientes, muchos de los cuales son referidos de diferentes casas de
salud, incluso de diversos puntos del país; la aparición de gérmenes
multiresistentes obedece al uso irracional de antibióticos por parte del
personal de salud, por la automedicación, y a patrones genéticos que las
bacterias adquieren con el paso del tiempo.
En lo que refiere al uso irracional de antibióticos, en primer lugar es
debido a que muchos profesionales de la salud desconocen de los
tratamientos de primera línea específicos para cierto tipo de infecciones, por
un diagnóstico erróneo y, de igual forma al sentirse presionados por los
padres al solicitar de cierta manera la prescripción de antibióticos.
La automedicación es otro factor que lleva a la aparición de
multiresistencia ya que son los familiares de los pacientes en nuestro caso al
hablar de pediátricos, quienes acuden a las farmacias y solicitan medicación
dentro de ellos antibióticos, los mismos que son prescritos de alguna manera
por el farmacéutico a dosis no terapéuticas; la automedicación además es
generada por la falta en muchos casos de atención oportuna, ya que existe
una sobredemanda de pacientes pediátricos en los hospitales y es difícil
adquirir un turno para su atención.
13
Dentro de los patrones genéticos de las bacterias, pues se ha
demostrado que las mismas desarrollan diversos mecanismos de defensa
como son la producción de enzimas (betalactamasas, carbapenemasas) que
inactivan a los diferentes antibióticos, reducción de la permeabilidad de la
membrana con lo cual se dificulta la entrada y acción del principio activo, a
pesar de disponer en la actualidad de una gran gama de antibióticos.
1.2 Pregunta clínica PICO
P: Pacientes pediátricos mayores de un mes menores de 15 años, de ambos,
sexos, de cualquier etnia, nacidos y residentes en el Ecuador
inmunocomprometidos y no inmunocomprometidos, con infecciones por
gérmenes multiresistentes hospitalizados en el Hospital Baca Ortiz.
I: Aplicación de una herramienta de recolección de datos.
C: Comparar el tratamiento utilizado, tiempo de hospitalización y presencia o
no de complicaciones.
O: El tratamiento utilizado en relación al tiempo de hospitalización, presencia
de complicaciones es menor en los pacientes no inmunocomprometidos.
1.3 Pregunta de investigación
¿En los pacientes no inmunocomprometidos mayores de un mes y
menores de 15 años, de ambos sexos, de todas las etnias, nacidos y
residentes en el Ecuador, con infecciones por gérmenes multiresistentes
hospitalizados en el hospital pediátrico Baca Ortiz, tienen menor tiempo de
tratamiento, así como menor tiempo de hospitalización y presencia de
complicaciones?
14
1.4 Justificación del estudio
El múltiples estudios se ha determinado la complejidad de manejo
acerca de las infecciones por gérmenes multiresistentes, es por eso que en
el presente estudio se evaluará acerca de la terapéutica utilizada, el tiempo
de hospitalización, establecer un tratamiento dirigido y aclarar vacíos
existentes en cuanto al uso racional de antibióticos y, de esta manera
disminuir y evitar la aparición de nuevas cepas resistentes a los diversos
antibióticos. La terapéutica establecida y dirigida por antibiograma es una
gran ayuda para el personal de salud que se encarga de la elección de los
antibióticos para tratar las diversas infecciones que presentan nuestros
pacientes, sobretodo en aquellos que presentan algún grado de
inmunocompromiso, ya que son ellos lo más vulnerables y que presentan
mayores complicaciones así como mayor estancia hospitalaria.
En este contexto, en la práctica clínica es necesaria más información
para evaluar a los pacientes que cursan con sospecha de infecciones por
gérmenes multiresistentes, en quienes haya sospecha de bacteriemia o
bacteriemia confirmada por hemocultivos y determinar cuáles son los
pacientes que deberían recibir tratamiento empírico dirigido a éste tipo de
bacterias multiresistentes.
Además, con el presente estudio estableceremos los gérmenes más
frecuentes que se identifican en las diferentes muestras tomadas en los
pacientes inmunocomprometidos y no inmunocomprometidos, quienes son
más susceptibles y en quienes existe mayor tiempo de hospitalización.
15
CAPITULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1. Inmunocompromiso e Inmunocompetencia
Se entiende por inmunocompromiso al estado del cuerpo en donde existe
una disminución de la actividad del sistema inmune, lo que impide una
defensa adecuada de la persona contra las infecciones o situaciones de
stress, esta disminución de la actividad se debe a múltiples causas, entre
ellas: neonatos, adultos mayores, pacientes onco-hematológicos,
transplantados (hematopoyético, órgano sólido), aquellos expuestos a
quimioterapia – radioterapia, los que cursan con enfermedad injerto-huésped,
corticoterapia crónica, uso de drogas inmunosupresoras, enfermedades
endocrinológicas, enfermedad renal crónica, hepatopatía crónica
(cirrosis),enfermedades del tejido conectivo entre otras.
Por otro lado la inmunocompetencia se refiere a la capacidad que posee
el cuerpo para producir una respuesta inmunológica normal después de
haber sido expuesto a un antígeno, es decir la capacidad que posee el
linfocito para reconocer un antígeno específico.
2.2.Resistencia antibiótica
La resistencia antibiótica es la capacidad de un microorganismo para
resistir los efectos de un antibiótico, que puede ser natural o adquirida, la
resistencia natural es propia del género o especie bacteriana (resistencia a
vancomicina en bacilos Gram negativos o la resistencia a penicilina en
enterobacterias); la resistencia adquirida aparece como consecuencia de
mecanismos bioquímicos codificados a nivel cromosómico o por diversos
elementos móviles (plásmidos), ésta última añade mayor gravedad al
16
problema, pues la diseminación del correspondiente elemento móvil favorece
la aparición de brotes nosocomiales, determinando la emergencia en los
últimos años de patógenos panresistentes frente a los cuales no hay
posibilidades terapéuticas; en resumen se tiene:
Multirresistente (MDR), patógeno resistente a por lo menos 3 clases
de antimicrobianos a la que habríamos esperado fuera susceptible.
Extensamente resistente (XDR), sólo quedan 1 o 2 opciones de
antimicrobianos frente a los cuáles el microorganismo es susceptible
Panresistente (PDR), patógeno resistente a todos los agentes
antimicrobianos comercialmente disponibles16.
La producción de betalactamasas es uno de los principales mecanismos
de resistencia bacteriana, son enzimas capaces de inactivar los antibióticos
de la familia betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos y
carbapenémicos), en 1983 se describen las betalactamasas de espectro
extendido (BLEE) capaces de inactivar las cefalosporinas de tercera
generación (ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) y el aztreonam; descritas
con mayor frecuencia en cepas de Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli,
las betalactamasas de espectro extendido pueden ser producidas por
cualquiera de las enterobacterias, incluso por los bacilos no fermentadores P.
aeruginosa y A. baumannii17.
2.3.Epidemiología e infección
En el estudio realizado por Le J et al., (2017), se evalúo
exhaustivamente la prevalencia y los resultados de las complicaciones
asociadas con la bacteriemia por Staphylococcus aureus (BSA) en niños;
también se evaluó la prevalencia de la resistencia a la meticilina y los
resultados de las complicaciones de S. aureus resistente a la meticilina
17
(SARM) frente a bacteriemia por S. aureus (BSA) sensible a la meticilina;
estudio transversal de un solo centro de 376 pacientes ⩽18 años con BSA en
1990-2014. En general, 197 (52%) pacientes experimentaron
complicaciones, siendo las más comunes osteomielitis (33%), infección de
piel y tejidos blandos (31%) y neumonía (25%); los pacientes con
complicaciones eran mayores (mediana de 3 frente a 0.7 años, P= 0.05) y
más tenían un BSA asociado a la comunidad (66% frente a 34%, P=0.001);
menos pacientes con complicaciones llegaron al departamento de
emergencia relacionado con BSA o reingreso en el hospital (10% vs 19%, P
= 0.014); la prevalencia de la resistencia a la meticilina aumentó de 1990-
1999 a 2000-2009, pero disminuyó en 2010-2014; la bacteriemia complicada
causada por SARM dio lugar a admisiones en la unidad de cuidados
intensivos (66% frente a 47%, P = 0.03) y condujo a una mayor probabilidad
de tener > 2 focos (58% frente a 26%, P <0.001). A partir del análisis
multivariado, el BSA asociado a la comunidad aumentó el riesgo y las
infecciones simultáneas disminuyeron el riesgo de complicaciones (odds ratio
(OR) 1.82 (1.1-3.02), P = 0.021) y (OR) 0.58 (0.34-0.97), P = 0.038),
respectivamente; se concluye que los niños con BSA deben evaluarse
cuidadosamente para detectar complicaciones; pues la resistencia a la
meticilina sigue asociada a resultados deficientes, pero ha disminuido en la
prevalencia general18.
2.4.Adyuvantes antibióticos: una estrategia para desbloquear laresistencia bacteriana a los antibióticos
Los adyuvantes antibióticos, tienen poca o ninguna actividad
antibiótica, pero coadministrados con el antibiótico (a) bloquean los
principales mecanismos de resistencia bacteriana o (b) aumentan la acción
antimicrobiana del fármaco; hay cuatro mecanismos principales de
resistencia a los antibióticos:
18
1. Inactivación enzimática del antibiótico: una enzima celular existente
se modifica para reaccionar con el antibiótico de tal forma que ya no afecte a
la bacteria; uno de los ejemplos más relevantes son las enzimas β-
lactamasa, que hidrolizan los antibióticos más ampliamente utilizados, es
decir, β-lactámicos (penicilinas y cefalosporinas), y representan la causa mαs
frecuente de resistencia a los antibióticos en bacterias Gram-negativas.
2. Excreción de fármacos mediante la activación de bombas de flujo:
estas proteínas, que son capaces de eliminar una amplia variedad de
compuestos desde el periplasma hasta la célula externa, son activadas por la
bacteria para eliminar el antibiótico; este es un mecanismo de resistencia
particularmente importante en P. aeruginosa.
3. Disminución de la absorción por cambios en la permeabilidad de la
membrana externa: estas variaciones dificultan la entrada efectiva del
antibiótico.
4. Modificaciones en el objetivo del medicamento: estos cambios
disminuyen o destruyen la eficacia de unión del antibiótico y, por lo tanto,
limitan su potencia.
Para bloquear los mecanismos de resistencia a antibióticos antes
mencionados, se han desarrollado tres tipos principales de adyuvantes
antibióticos: (a) inhibidores de β-lactamasa; (b) inhibidores de la bomba de
flujo de salida; y (c) permeabilizadores de membrana externa; además, para
mejorar la acción antimicrobiana del fármaco, recientemente se ha dedicado
una gran cantidad de investigación a explorar el potencial de focalización; la
atenuación de la virulencia bacteriana, la patogenicidad bacteriana, es decir,
la capacidad de la bacteria para causar una infección; esto hará que la
bacteria sea menos capaz de establecer una infección exitosa y, en
19
consecuencia, se eliminará por la respuesta inmune del huésped o el
antibiótico19.
2.5.Productores de betalactamasa de espectro extendido
La resistencia a múltiples fármacos en bacterias Gram negativas,
particularmente en Enterobacterias, es un gran desafío clínico y de salud
pública; el principal mecanismo de resistencia en Enterobacterias está
relacionado con la producción de enzimas hidrolizadoras de beta-lactamasa
tales como betalactamasas de espectro extendido (BLEE), betalactamasas
AmpC y carbapenemasas (Enterobacterias productora de carbapenemasas
(CPE)); los genes de resistencia a BLEE y CPE se encuentran en plásmidos,
que pueden transmitirse entre Enterobacterias, facilitando su propagación en
hospitales y comunidades.
Estos plásmidos generalmente albergan múltiples genes adicionales
de coresistencia, que incluyen trimetroprim-sulfametoxazol, aminoglucósidos
y fluoroquinolonas, lo que hace que estas infecciones sean difíciles de tratar;
el transporte asintomático en niños sanos, así como las infecciones
adquiridas en la comunidad se informan cada vez más, en particular con
BLEE; las opciones terapéuticas son limitadas y anteriormente se habían
reintroducido pocos antimicrobianos usados como fosfomicina y colistina en
la práctica clínica; la experiencia pediátrica con estos agentes es limitada,
por lo que es necesario examinar más a fondo su eficacia clínica, dosis y
toxicidad en niños.
La administración antimicrobiana junto con infección estricta en las
prácticas de prevención y control deben adoptarse ampliamente para
preservar los antimicrobianos actualmente disponibles; el desarrollo futuro de
agentes novedosos efectivos contra los productores de beta-lactamasas y su
20
aplicabilidad en niños se necesita con urgencia para abordar el desafío de
las infecciones Gram negativas multirresistentes20.
2.6.Epidemiología molecular de Escherichia coli tipo patógenaproductoras de β-lactamasa de espectro extendido
Según Mandal et al., (2017), la E coli enteroagregativa (EAEC) en el
72.1%, es el tipo patógeno predominante en Bihar, significativamente alto en
≤12 meses de edad en niños (p = 0.04); este es el primer informe de
epidemiología molecular de los tipos patógenos diarreogénicos E coli (DEC)
y la presencia de cepas productoras de β-lactamasa de espectro extendido
(BLEE), entre niños preescolares con diarrea de comunidades
socioeconómicas bajas de Patna, Bihar (India); un informe mostró que entre
los diferentes tipos de diarreogénicos E coli (DEC), el número máximo de
cepas fue E coli enteropatógena (EPEC) 49.1%, seguido de E coli hemolítica
asociada a la diarrea o E coli difusamente adherente (DAEC) (34.5%), E coli
enteroagregativa (CEEA) (10.9%) y E coli enterotoxigénica (ETEC) (5.5%).
En otro estudio de India, Singh et al; informó E coli (DEC) en 88.33% de los
aislados, E coli enteropatógena (EPEC) (72.5%) siendo el tipo patógeno
predominante seguido de E coli enteroagregativa (CEEA) (63.33%), E coli
enterotoxigénica (ETEC) (45.83%) y E coli enterohemorrágica ECEH
(9.16%); durante la última década, las β-lactamasas cefotaximasas CTX-M
se han propagado rápidamente entre las cepas de diarreogénicos E coli
(DEC), y los tipos dominantes de CTX-M se han distribuido en todo el mundo.
Además, la gran prevalencia de β-lactamasa de espectro extendido (BLEE)
en niños, especialmente el tipo β-lactamasas cefotaximasas CTX-M es
motivo de gran preocupación, que requiere el control de las medidas de
control de la infección mediante un manejo eficaz de los antimicrobianos y la
detección de aislados que producen β-lactamasas de espectro extendido
(BLEE). Se recomienda la vigilancia activa para ampliar los esfuerzos de
21
estrategias de control para contrarrestar la resistencia a múltiples fármacos
en los casos de diarrea21.
2.7.Uropatógeno Escherichia coli ST131 en infecciones del tractourinario en niños
La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones
bacterianas más comunes y Escherichia coli es la especie bacteriana más
común que causa ITU en los niños, E. coli uropatógena productora de
betalactamasa de espectro extendido (BLEE) (UPEC) se ha convertido en un
importante problema de salud pública mundial debido a que las infecciones
debidas a los patógenos que contienen BLEE continúan asociadas con una
morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo; el estudio de Yun et
al., (2017), corresponde a un estudio de epidemiología molecular y
característica clínica de E. coli ST131, patógeno urinario prevalente en niños
coreanos ingresados en un solo hospital entre 2011 y 2014. Los aislamientos
ST131 UPEC en este estudio fueron altamente resistentes a los
medicamentos y se produjo una alta proporción; aunque no se produjeron
cambios en los resultados clínicos con los aislamientos de ST131, la
epidemiología y las implicaciones clínicas de ST131 E. coli deben controlarse
en las enfermedades infecciosas pediátricas invasivas y no invasivas22.
2.8.Enterobacterias productoras de betalactamasa resistentes acefalosporinas de tercera generación
La resistencia a los antibióticos en bacterias Gram-negativas ha
aumentado a un ritmo alarmante en las últimas 2 décadas, de particular
preocupación es la aparición de Enterobacterias resistente a cefalosporinas
de tercera generación y aztreonam; este perfil de resistencia se asocia
comúnmente con la expresión de β-lactamasas de espectro extendido
22
(BLEE), una familia de enzimas identificadas por primera vez a mediados de
la década de 1980 que confieren resistencia a casi todos los antibióticos β-
lactámicos excepto carbapenémicos y cefamicinas23.
Los genes que codifican BLEE se encuentran típicamente en
plásmidos que también portan otros genes de resistencia a antibióticos, que
a menudo convierten las cepas productoras de BLEE en resistentes a
múltiples fármacos; además de BLEE, la resistencia a β-lactámicos de
espectro extendido en Enterobacterias está cada vez más mediado por otro
plásmido y enzimas codificadas cromosómicamente, como las
carbapenemasas y las cefalosporinasas AmpC24.
Este paisaje molecular cambiante donde múltiples mecanismos de
resistencia se llevan a cabo en elementos genéticos móviles y se expresan a
la vez complica aún más la ya difícil tarea de detectar productores de BLEE
en el entorno clínico, debido a las limitaciones y la variabilidad de las pruebas
y las prácticas de notificación en los laboratorios25.
Se concluye que las tasas de infecciones por G3CR y ESBL en los
niños están aumentando tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, la
identificación de los factores del huésped y las exposiciones que conducen a
la infección en los niños es esencial26.
2.9. Infecciones por staphylococcus aureus resistentes a lameticilina adquiridas en la comunidad
En el estudio de Gentile et al., (2018), las infecciones por
Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina adquiridas en la comunidad
(SARM-SAR) son prevalentes tanto en Argentina como en el mundo entero, y
pueden tener un curso clínico grave; se estimó la tasa de hospitalización y
23
los factores de riesgo de fatalidad de la infección por CA-MRSA; mediante un
estudio transversal y analítico; se incluyeron todos los pacientes <15 años de
edad con infecciones por Staphylococcus aureus adquiridas en la comunidad
(CA-SA) admitidas en 10 centros pediátricos entre enero de 2012 y diciembre
de 2014.Los resultados revelaron que de 1141 pacientes con CA-SA, 904
(79.2%) tenían CA-MRSA; la tasa de hospitalización de los casos de CA-
MRSA (por cada 10000 altas) entre los pacientes <5 años fue de 27.6 en
2012, 35.2 en 2013 y 42.7 en 2014 (p = 0.0002); el grupo de 2 a 4 años fue el
más afectado: 32.2, 49.4 y 54.4, respectivamente (p = 0.0057). Las
presentaciones clínicas incluyeron infecciones de piel y tejidos blandos:
66.2%, neumonía: 11.5%, sepsis/bacteriemia: 8.5%, osteomielitis: 5.5%,
artritis: 5.2%, absceso del psoas: 1.0%, pericarditis/endocarditis: 0.8%,
meningitis: 0.6% y otros: 0.7%; la resistencia a los antibióticos, el 11.1% tenía
resistencia a la eritromicina; 8.4% a gentamicina; y 0.6%, a trimetroprim-
sulfametoxazol; todas las cepas fueron susceptibles a la vancomicina; la tasa
de letalidad fue del 2.2% y los factores de riesgo asociados fueron odds ratio,
intervalo de confianza del 95%, edad > 8 años (2.78, 1.05-7.37), neumonía
(6.37, 2.3717.09), meningitis (19.53, 2.40-127.87) y sepsis/bacteriemia
(39.65, 11.94-145.55).Se concluye que la tasa de infección por CA-MRSA fue
alta; la tasa de hospitalización aumentó en el período 2013-2014; el grupo de
2-4 años fue el más afectado, se observó un mayor riesgo de muerte entre
pacientes > 8 años y aquellos con presentaciones clínicas de neumonía,
meningitis y sepsis27.
2.10. Patrones de resistencia a los antimicrobianos de bacteriasgrampositivas
En el estudio de Mamishi et al., (2017), sobre las infecciones del
torrente sanguíneo (BSI) como causa grave de morbilidad y mortalidad en
niños pediátricos del Children Medical Center Hospital (CMC), Hospital,
24
Teherán, Irán; se encontró que la tasa de resistencia a la meticilina en
Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo CoNS fueron
47% (N = 116/246) y 91% (N = 557/609), respectivamente; los aislados de S.
pneumoniae mostraron un alto nivel de resistencia
Trimetroprim/sulfametoxazol (N = 28/33, 85%) y eritromicina (N = 59/91,
65%); aislados de S. viridans y Micrococcus spp. fueron altamente sensibles
a linezolid (100%). Todos los aislamientos analizados de Streptococcus
grupo B fueron sensibles a todos los antibióticos utilizados en este estudio;
entre Enterococcus spp., el 52% (N = 69/133) de ellos eran resistentes a la
vancomicina; se concluye que los resultados enfatizan la importancia de una
guía valiosa para identificar tendencias de resistencia y seleccionar el
antibiótico apropiado28.
2.11. Infecciones por Staphylococcus aureus resistente aMeticilina (MRSA), bacterias gram-negativas productoras debeta-lactamasa de espectro extendido (ESBL) - y AmpC
Según el estudio de Wien et al., (2014), sobre la prevalencia de
infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA),
bacterias Gram-negativas productoras de beta-lactamasa de espectro
extendido (ESBL) y el plásmido mediada por AmpC; entre 23 MRSA, 12
(52.2%) se obtuvieron de recién nacidos; el MLST CC152 (spa-CC 355-595)
(clon de los Balcanes) fue el más frecuente, 20 (87%) casos; entre las 24
bacterias Gram-negativas productoras de beta-lactamasa, 10 (41.7%) se
obtuvieron de cada uno de los recién nacidos y niños de un año; 14 (58.3%)
eran de orina.Entre 11 cepas de Klebsiella aisladas de orina, ocho (73%)
produjeron CTX-M-15 y una CTX-M-3 beta-lactamasa; veinte (83%) de los
productores de CTX-M fueron coproducidos por otros tipos de beta-
lactamasas; quince (65.2%) aislados de MRSA estaban relacionados
clonalmente; se detectaron cinco clones entre 13 aislamientos de K.
25
pneumoniae por PFGE, lo que sugiere la diseminación clonal de bacterias
Gram-negativas productoras de β-lactamasa.Se concluye que las infecciones
pediátricas causadas por la diseminación clonal de MRSA y bacterias Gram-
negativas productoras de beta-lactamasa son de gran preocupación, por
tanto, deben implementarse medidas adecuadas de control de infecciones
para evitar la transmisión y los brotes importantes29.
2.12. Productores de carbapenemasa
Los carbapenémicos son un tipo de antibiótico betalactámico con
amplio espectro de actividad bactericida y son sumamente resistentes a las
betalactamasas, el antibiótico fue descubierto originalmente del
microorganismo Streptomyces cattleya, el cual, produce su propio antibiótico
llamado tienamicina.
2.13. Características microbiológicas y moleculares de Klebsiellapneumoniae productor de carbapenemasas
Los carbapenémicos son importantes agentes terapéuticos para tratar
infecciones causadas por bacterias Gram-negativas resistentes a múltiples
fármacos; sin embargo, su eficacia está amenazada por la aparición de
aislados resistentes: en Grecia y en otros lugares de Europa, un mecanismo
común es la adquisición de enzimas hidrolíticas (carbapenemasas) que
inactivan los betalactámicos30-31; los genes que codifican carbapenemasas se
encuentran en elementos genéticos móviles, lo que les permite propagarse;
otros mecanismos de resistencia a carbapenémicos incluyen la combinación
de la producción de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) con
cambios de porinas y/o bombas de flujo reguladas hacia arriba (esta última
particularmente común entre Pseudomonas aeruginosa resistente a
carbapenemasa)32-33.
26
Las carbapenemasas se encontraron inicialmente en bacterias no
fermentadoras; sin embargo, entre Enterobacterias, las cepas de Klebsiella
pneumoniae que transportan carbapenemasas adquiridas se informan cada
vez más; las carbapenemasas más prevalentes son las metalo-beta-
lactamasas (MBL) de clase B molecular, principalmente de tipo VIM e IMP, y
las K. pneumoniae- carbapenemasas (KPC) (clase A)34. Más recientemente,
se han descrito brotes de K. pneumoniae que llevan las carbapenemasas
OXA-48 (Ambler clase D)35 y la MBL de Nueva Delhi (NDM-1)36. K.
pneumoniae productor de carbapenemasas (CPKP) se han aislado en todo el
mundo, incluída la mayoría de los países europeos37; los CPKP son hoy
endémicos en Grecia (tanto VIM y KPC) como en Israel (KPC); la presencia
de KPC en Israel se informó por primera vez en 200538y en Grecia en 200739.
Según el estudio de Zagorianou et al., (2012), en el hospital
Hippokration de atención terciaria de 1040 camas en el norte de Grecia, que
contiene todas las subespecialidades médicas, quirúrgicas y pediátricas, una
unidad de trasplante de órganos sólidos y cuatro unidades de cuidados
intensivos; el primer CPKP fue aislado en septiembre de 2004 el estudio de
realizo en siete años sobre las características microbiológicas y moleculares
de K. pneumoniae que produce diferentes carbapenemasas de tipo MBL y
KPC, endémicas en esta institución desde 2006.Se reportan 570
aislamientos clínicos de Klebsiella pneumoniae (CPKP) productoras de
carbapenemasas durante 2004 a 2010, el primer CPKP (productor de VIM)
fue aislado en septiembre de 2004; a pesar de la contención inicial, los
productores de VIM se han vuelto endémicos desde 2006; la K. pneumoniae
productor de KPC se aisló por primera vez en agosto de 2007 de un paciente
que vino de Israel, se diseminó rápidamente y superó a VIM; se aislaron 267
(47%) cepas productoras de VIM y 301 (53%) cepas productoras de KPC,
incluyendo 141 (24,7%) de pacientes con bacteriemia; dos aislamientos con
VIM y KPC se aislaron en dos meses consecutivos en 2009, pero ya no
27
desde entonces; la prevalencia de CPKP aumentó del 0% en 2003 al 38.3%
en 2010 (p < 0.0001). Todos los productores de KPC genotipados
albergaban blaKPC-2 y pertenecía a dos clones, entre los cuales
predominaba el clon griego hiperepidémico, relacionado con los de Estados
Unidos e Israel; la mayoría de los productores de metalo-beta-lactamasa
(MBL) portaban el gen bla VIM-1 y pertenecían a varios clones, mientras que
todos menos uno se aislaron con bla VIM-12.fueron agrupados dentro de un
período de cinco meses, surgiendo de un clon; la resistencia a los
antibióticos no betalactámicos también se incrementó entre los CPKP; eran
casi invariablemente resistentes a ciprofloxacina y trimetroprim-
sulfametoxazol. La resistencia a la colistina aumentó del 3.5% (4/115) en
2008 al 20.8% (25/120) en 2010, y la resistencia a la tigeciclina también
aumentó; tras el refuerzo de las medidas de control de la infección, la
prevalencia de CPKP (principalmente KPC) se ha reducido desde mediados
de 2009 (del 46% en 2009 al 38.3% en 2010); en vista del agotamiento de
las terapias disponibles, se requiere urgentemente invertir en recursos para
el control de infecciones y un uso óptimo de antibióticos40.
2.14. Evaluación de hemocultivos en cuidados intensivospediátricos
En el estudio de Ergül et al., (2017), de 4239 hemocultivos, se detectó
en 324 hemocultivos (7.6%); y, los microorganismos aislados fueron, 195
(60.2%) bacterias gram-positivas, y 107 (33.0%) fueron bacterias gram-
negativas; 22 (6.8%) fueron hongos; los microorganismos aislados con más
frecuencia fueron los Estafilococos coagulasa negativos (45.1%), seguidos
de la Klebsiella pneumoniae (14.5%) y Enterococcus faecalis (6.5%); entre
los hongos, el más común fue Cándida albicans (59.1%), seguido de
Cándida parasitosis; la tasa de resistencia contra la meticilina fue del 89.9%
en los Estafilococos coagulasa negativos y del 66% en las cepas de S.
28
aureus. la tasa de resistencia contra la vancomicina fue del 3.6% en
Enterococcus spp. No hubo resistencia contra linezolid en microorganismos
gram-positivos; la tasa de positividad de beta lactamasa de espectro
extendido se encontró como 34% en Klebsiella spp. y 100% en Escherichia
coli; la tasa de resistencia contra carbapenem fue 44.9% en bacterias Gram-
negativas; la tasa de resistencia contra carbapenem fue del 100% en
Acinetobacter baumanii; en Candida albicans, la resistencia a la anfotericina
B fue del 61.5% y la resistencia al voriconazol fue del 7.7%. Se concluye que
para planear una terapia antibiótica empírica eficaz contra las infecciones
nosocomiales en unidades de cuidados intensivos, todas las unidades deben
tener información sobre las características de su propia flora41.
29
CAPITULO III
3. HIPÓTESIS, OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS
3.1Hipótesis
Los pacientes no inmunocomprometidos mayores de un mes y menores
de 15 años, de ambos sexos, de todas las etnias, nacidos y residentes en el
Ecuador, con infecciones por gérmenes multiresistentes hospitalizados en el
hospital pediátrico Baca Ortiz, tienen menor tiempo de tratamiento, así como
menor tiempo de hospitalización y presencia de complicaciones.
3.2Objetivo general
Identificar los gérmenes multiresistentes tanto en pacientes con y sin
inmunocompromiso y establecer las relaciones con demografía,
antropometría, cultivos, gérmenes, antibioticoterapia, dispositivos médicos
externos, complicaciones y días de estadía hospitalaria, en los pacientes de
un mes hasta menores de 15 años hospitalizados en el Hospital Baca Ortiz.
3.3Objetivos específicos
1. Determinar el perfil demográfico, antropométrico, localización, tipo y
clasificación del germen; y la relación con inmunocompromiso,en los
pacientes de un mes hasta menores de 15 años hospitalizados en el
Hospital Baca Ortiz
2. Determinar la relación del inmunocompromiso con: hemocultivo
positivo, bacilos gram negativos, cocos gram positivos, germen
multiresistente productor de betalactamasa de espectro extendido
30
(BLEE), Klebsiella, estafilococo meticilino resistente, meropenem; y la
correlación entre los días de hospitalización con la presencia de los
días que mantiene dispositivos médicos externos el paciente, en los
pacientes de un mes hasta menores de 15 años hospitalizados en el
Hospital Baca Ortiz
3. Determinar la relación del germen multiresistente, luego de su
identificación, con la antibioticoterapia; así como la relación entre las
complicaciones encontradas con los días de hospitalización; en los
pacientes de un mes hasta menores de 15 años hospitalizados en el
Hospital Baca Ortiz
31
CAPITULO IV
4. SUJETOS Y MÉTODOS
4.1 Diseño de la investigación
Por los objetivos específicos el estudio tiene un carácter epidemiológico,
observacional, descriptivo y transversal.
4.2 Población y muestra
Pacientes mayores de un mes y menores de 15 años inmunocomprometidos
y no inmunocomprometidos con cultivos positivos para gérmenes
multiresistentes, hospitalizados en el Hospital Baca Ortiz durante el período
enero a diciembre del 2017, fueron 430. El cálculo de la muestra fue aleatorio
finito, con la máxima prevalencia (0.50) y un error de muestra de 0.05 con el
nivel de confianza del 95%.El desarrollo dio como muestra n=203 pacientes
. n=203
n = (430) (1.96)2 x (0.5) (0.5)
(0.05)2 (430 – 1) + (1.96)2 (0.5) (0.5)
En cuanto a los parámetros para la selección de los pacientes con
inmunocompromiso se consideró a aquellos pacientes que cursan con
patologías que afectan el inmunocompromiso dentro de ellas:
Pacientes onco-hematológicos
Pacientes transplantados
32
Paciente expuestos a quimioterapia – radioterapia
Pacientes con uso de drogas inmunosupresoras
Pacientes con enfermedad renal crónica, hepatopatía crónica (cirrosis)
Pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana
Pacientes con tuberculosis
Pacientes desnutridos
Mientras que para los pacientes inmunocompetentes fueron aquellos que no
cursaban con ninguna de las patologías antes mencionadas y que se
encontraban previamente sanos.
4.3 Criterios de inclusión
1 Pacientes pediátricos desde un mes de edad hasta los 14 años
2 Pacientes inmunocomprometidos con resultados positivos para
gérmenes multiresistentes
3 Pacientes no inmunocomprometidos con resultados positivos para
gérmenes multiresistentes
4.4 Criterios de exclusión
1 Pacientes neonatos (menores de 1 mes de edad)
2 Pacientes mayores de 15 años de edad
4.5 Criterios de eliminación
1 Pacientes que fallecen
33
4.6 Métodos específicos
Se utilizó los resultados de los diferentes cultivos, sean hemocultivos,
cultivo de secreción traqueal, urocultivo, cultivo de líquido cefalorraquídeo en
pacientes inmunocomprometidos y no inmunocomprometidos hospitalizados
en el Hospital Baca Ortiz con infecciones por gérmenes multiresistentes.
4.7 Criterios Éticos
Como se trata de un estudio retrospectivo, no hubo la necesidad de
realizar procedimientos invasivos que puedan comprometer la seguridad del
paciente; además el comité de ética de investigación de la Universidad
Central del Ecuador autorizó la realización del protocolo de investigación.
4.8 Recolección, análisis y valoración de datos
Todos los datos recolectados fueron almacenados en una base de
datos de excel que fueron analizadoscon el software SPSS versión 22;
además se utilizó estadística descriptiva e inferencial para el análisis de las
variables.
34
CAPITULO V
5. RESULTADOS
5.1Análisis univariado: descripción de variables
Tabla 1. Distribución de las variables demográficas, localización del patógenoen cultivos, tipo de germen, clasificación del germen multiresistente,antibioticoterapia tras la identificación del germen, dispositivos médicos ycomplicaciones frecuentes.
Demográficos n= % X2 P< 0,05 IC95%Etnia 0,491 0,484 (0,866-0,946)Mestizo 184 90,6
Otros 19 9,4Lugar de nacimiento (cantón) 0,596 0,440 (0,433-0,571)Quito 102 50,2
Otros 101 49,8Lugar de residencia (cantón) 0,835 0,361 (0,518-0,654)Quito 119 58,6Otros 84 41,4Lugar de nacimiento (provincia) 0,398 0,528 (0,438-0,576)Pichincha 103 50,7Otras 100 49,3Lugar de residencia (provincia) 0,594 0,441 (0,513-0,649)Pichincha 118 58,1Otras 85 41,9Localización patógenaUrocultivo 94 46,5 0,047 0,829 (0,394-0,531)Hemocultivo 59 29,2 4,221 0,040 (0,228-0,353)Tipo germenBacilos gram negativos 187 92,1 9,642 0,002 (0,884-0,958)Cocos gram positivos 16 7,9 9,642 0,002 (0,042-0,115)
Clasificación del germen multiresistenteProductores betalactamasa de espectro extendido 1,528 0,216 (2,041-2,460)E. Coli 83 40,9 3,231 0,072 (0,341-0,476)Klebsiella 74 36,5 12,624 0,000 (0,298-0,431)
Productores de carbapenemasas 0,922 0,337 (3,670-3,846)Klebsiella 23 11,3 1,171 0,279 (0,070-0,157)Pacientes que reciben antibióticos tras la identificación del germen (IG-ABT)Amikacina 97 47,8 0,840 0,359 (0,408-0,546)Meropenem 64 31,5 6,074 0,014 (0,251-0,379)Clindamicina 8 3,9 6,122 0,013 (0,013-0,066)Presencia de dispositivos médicos externosSonda vesical 44 21,7 0,971 0,325 (0,159-0,273)Vía venosa central 40 19,7 0,001 0,972 (0,142-0,251)Sonda nasogástrica 34 16,7 0,001 0,975 (0,115-0,218)
35
Tubo endotraqueal 32 15,8 0,548 0,459 (0,107-0,207)
Sonda orogástrica 27 13,3 2,174 0,140 (0,086-0,179)
Derivación ventrículo-peritoneal
6 3,0 0,000 0,994 (0,976-1,003)
Complicaciones 67 33 2,860 0,091 (0,265-0,394)Shock-Fallo Multiorgánico 31 15,3 3,189 0,074 (0,103-0,202)neumonías nosocomiales 14 6,9 0,328 0,567 (0,034-0,103)Septicemia más Insuf. renalaguda
10 4,9 0,000 0,987 (0,019-0,079)
Anemia aguda 7 3,4 0,158 0,691 (0,009-0,059)
Fuente:Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva
En relación a la etnia mestiza corresponde a 184 niños (90,6%), 19 de
otros grupos (9,4%); respecto del cantón de nacimiento 102 son de Quito
(50,2%), y 119 residen en Quito (58,6%), 103 nacieron en Pichincha (50,7%)
y 118 residen en esta provincia (58,1%). Ver tabla 1.
En la muestra (n=203), la distribución de edad, datos antropométricos
y días de hospitalización, se encontró la media de edad de 5,03±4,5 años, en
el P25 están los niños hasta 1 años, en el P50 (mediana) los de 3 años, en el
P75 se encuentran los de 9 años; la media del peso es de 17,33±13,81, en el
P25 están los niños de 7 kilos, en el P50 (mediana) los de 12 kilos y en el
P75 los de 26 kilos; en la talla la media de 94,7 ±33,64 cm.; en el P25 están
los niños hasta 65 cm, en el P50 (mediana) los de 90 cm, en el P75 se
encuentran los de 123 cm; la media del índice de masa corporal es de
16,7±3,7 cm/kg peso, en el P25 están los niños 15cm/kg peso, en el P50
(mediana) los de 16 cm/kg peso, en el P75 se encuentran los de 18 cm/kg
peso; en relación a los días de hospitalización la media es de 24,9±4,5 días,
el P25 es de 10 días, en el P50 (mediana) es de 16 días y en el P75 están
los 29 días.
Respecto de la distribución de los días de antibioticoterapia previa a la
identificación del germen, se observó una media de ampicilina sulbactam es
36
de 4,1±2,9 días, el P25 es de 3 días, el P50 se mantiene en 3 días y el P75
es de 5 días, con un rango de 20 días; con ceftriaxona la media es de 4,8 ±2
días, el P25 es de 4 días, el P50 es de 5 días y el P75 es de 6 días, con un
rango de 9 días; la media de amikacina es de 4,5±3,6 días, el P25 es de 2
días, el P50 es de 3 días y el P75 es de 6 días, con un rango de 17 días; la
media de oxacilina es de 5,1±2,3 días, el P25 es de 4 días, el P50 es de 4,5
días y el P75 es de 7 días, con un rango de 8 días; con meropenem la media
es de 6±4,4 días, P25 es de 3 días, P50 es de 4 días y P75 es de 10 días,
con un rango de 13 días; la media de metronidazol es de 5±2,5 días, el P25
es de 3 días, P50 es de 4 días y P75 es de 7,3 días, con un rango de 7 días;
la media de clindamicina es de 8,1±6,5 días, el P25 es de 3,5 días, el P50 es
de 6 días y el P75 es de 14 días, con un rango de 17 días; la media de
gentamicina es de 5,3±2,7 días, el P25 es de 3,5 días, el P50 es de 5 días y
el P75 es de 7 días, con un rango de 9 días; la media de cefazolina es de
3,7± días, el P25 es de 4 días, el P50 es de 5 días y el P75 es de 7 días, con
un rango de 6 días; la media de ceftazidima es de 5± días, el P25 es de 4
días, el P50 es de 5 días y el P75 es de 6 días, con un rango de 2 días.
Se localiza a los patógenos principalmente a 94 pacientes por
urocultivo (46,5%), 59 mediante hemocultivo (29,2%), se encuentra
significancia estadística en este último caso; en lo relacionado al tipo de
germen, 187 son bacilos gram negativos (92,1%) y 16 son cocos gram
positivos (7,9%), se encuentra significancia estadística en estos dos casos;
sobre la clasificación del germen multiresistente se identifica en el grupo de
los productores betalactamasa de espectro extendido (BLEE), 83 casos de E.
coli (40.9%) y 74 casos de Klebsiella (36,5%); mientras que en el grupo de
los productores de carbapenemasas, se encuentra 23 casos de Klebsiella
(11,3%). Ver tabla 1.
37
En resumen, en 58 hemocultivos, se identificó bacilos gram negativos,
productores de carbapenemasas, Klebsiella 28,8%, Pseudomona (1,7%);
entre los bacilos gram negativos, productores de betalactamasa de espectro
extendido, se identificó E. coli (20,3%), Klebsiella (44,1%); mientras que en
urocultivo, se identificó bacilos gram negativos, productores de
betalactamasa de espectro extendido, E. coli (63,3%), Klebsiella (34%); entre
los bacilos gram negativos, productores de carbapenemasas, se encontró
Klebsiella (2,1%).
Luego de la identificación del germen (IG-ABT), con una frecuencia de
97 veces se administra amikacina (47,8%), 64 ocasiones meropenem
(31,5%), se encuentra significación estadística con este antibiótico; 8 veces
clindamicina (3,9), se encuentra significancia estadística con este
medicamento. Ver tabla 1.
En lo relacionado a los dispositivos médicos externos, 203 pacientes
presentaron vía venosa periférica (100%), 44 pacientes sonda vesical
(19,7%), 40 pacientes vía venosa central (19,7%), 34 pacientes sonda
nasogástrica (16,7%), 32 pacientes tubo endotraqueal (15,8%), 27 pacientes
sonda orogástrica (13,3%), 6 pacientes derivación ventrículo-peritoneal (3%).
Ver tabla 1.
También se presentaron 67 complicaciones principales (33%), de las
cuales, 31 pacientes presentaron shock con falla multiorgánica (15,3%), en
este caso se encuentra significación estadística; 14 pacientes presentaron
neumonías nosocomiales (4,9%), 10 pacientes septicemia más insuficiencia
renal aguda (4,9%) y 7 pacientes presentaron anemia aguda (3,4%). Ver
tabla 1.
38
Luego de la identificación del germen la antibioticoterapia en días,
evidencia que la media de amikacina es de 7±2,8 días, el P25 es de 6 días,
P50 de 7 días y P75 de 8 días, con un rango de 19 días y una duración de 21
días; la media de meropenem es de 15±4,4 días, el P25 es de 11 días, P50
de 14 días y P75 de 21 días, con un rango de 14 días y una duración de 21
días; la media de ampicilina sulbactam es de 7±3,4 días, el P25 es de 4 días,
P50 de 6 días y P75 de 9 días, con un rango de 19 días y una duración de 21
días; la media de colistin es de es de 18±5,2 días, el P25 es de 14 días, P50
de 18 días y P75 de 21 días, con un rango de 18 días y una duración de 28
días; la media de ceftriaxona es de 9±3,2 días, el P25 es de 7 días, P50 de 9
días y P75 de 10 días, con un rango de 12 días y una duración de 15 días; la
media de clindamicina es de 10±4,2 días, el P25 es de 5 días, P50 de 8 días
y P75 de 15 días, con un rango de 17días y una duración de 21 días; la
media de gentamicina es de 7±4,2 días, el P25 es de 3 días, P50 de 6 días y
P75 de 11 días, con un rango de 10 días y una duración de 13 días; la media
de fluconazol es de 13±1,9 días, el P25 es de 11 días, P50 de 14 días y P75
de 14 días, con un rango de 4 días y una duración de 14 días; la media de
ciprofloxacina es de 14±10,4 días, el P25 es de 6 días, P50 de 10 días y P75
de 25 días, con un rango de 24 días y una duración de 30 días.
Respecto de la distribución de los días que el paciente permanece con
dispositivos médicos, se observó que la media de la sonda nasogástrica es
de 9.2±6.3 días, el P25 es de 5 días, P50 de 7 días y P75 de 13 días, con un
rango de 30 días y una duración de 31 días; la media de la sonda orogástrica
es de 9,5±4,9 días, el P25 es de 5 días, P50 de 7 días y P75 de 15 días, con
un rango de 17 días y una duración de 20 días; la media de la sonda vesical
es de 12,3±13,5 días, el P25 es de 3 días, P50 de 7 días y P75 de 14 días,
con un rango de 48 días y una duración de 50 días; la media de vía venosa
periférica es de 21,2±21,3 días, el P25 es de 8 días, P50 de 15 días y P75 de
26 días, con un rango de 134 días y una duración de 138 días; la media de la
39
vía venosa central es de 259±19,7 días, el P25 es de 15 días, P50 de 20 días
y P75 de 30 días, con un rango de 116 días y una duración de 118 días; la
media del tubo endotraqueal es de 13,5±15,9 días, el P25 es de 4 días, P50
de 8 días y P75 de 13 días, con un rango de 51 días y una duración de 52
días; la media del tubo torácico es de 19,8±15,9 días, el P25 es de 9 días,
P50 de 15 días y P75 de 35 días, con un rango de 35 días y una duración de
42 días.
40
5.2 Análisis bivariado
5.2.1Distribución de la relación de inmunocompromiso conhemocultivo, antibioticoterapia, tipo y clasificación del germen
Tabla 2. Distribución de la relación de los pacientes sin inmunocompromisocon hemocultivo, antibioticoterapia luego de identificación del germen, tipoyclasificación del germen multiresistente.
Variables
Inmunocompromiso Significación estadísticaSIN CON Total X2 P< 0,05 IC95%
n % n % N %Hemocultivo 4,221 0,04 (0,283-0,974)SI 23 39 36 61 59 100
NO 79 54,9 65 45,1 144 100
Bacilos gram negativos 9,642 0,002 (0,028-0,574)SI 88 47,1 99 52,9 187 100
NO 14 87,5 2 12,5 16 100
Cocos gram positivos 9,642 0,002 (1,741-35,61)
SI 14 87,5 2 12,5 16 100
NO 88 47,1 99 52,9 187 100
CGMR PBLEE Klebsiella 12,624 0,00 (0,189-0,625)
SI 25 33,8 49 66,2 74 100
NO 77 59,7 52 40,3 129 100
Estafilococo meticilo resistente 9,642 0,002 (1,741-35,61)
SI 14 87,5 2 12,5 16 100
NO 88 47,1 99 52,9 187 100
IG ABT Amikacina 0,84 0,359 (0,745-2,247)
SI 52 53,6 45 46,4 97 100
NO 50 47,2 56 52,8 106 100
IG ABT Ampicilina sulbactam 2,2 0,138 (0,846-3,254)
SI 27 60 18 40 45 100
NO 75 47,5 83 52,5 158 100
IG ABT Meropenem 6,074 0,014 (0,255-0,860)SI 24 37,5 40 62,5 64 100
NO 78 56,1 61 43,9 139 100
IG ABT Vancomicina 0,262 0,608 (0,589-2,462)
SI 20 54,1 17 45,9 37 100
NO 82 49,4 84 50,6 166 100
*CGMR= Clasificación del germen meticilino resistente PBLEE= Productor de betalactamasa de espectro extendidoFuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva
41
En la localización del patógeno en cultivo, el hemocultivo en la relación
con inmunocompromiso, se observa que, de 59 pacientes, 23 niños con
hemocultivo positivo, son sin inmunocompromiso (39%) y 36 niños presentan
inmunocompromiso (61%); mientras que de 144 pacientes con hemocultivo
negativo, 79 son sin inmunocompromiso (54,9%) y 65 niños se encuentran
con inmunocompromiso (45,1%); se encuentra significancia estadística p <
0,05 (p=0,002). Ver tabla 2.
En el tipo de germen respecto del inmunocompromiso se aprecia que
de 187 niños con bacilos gram negativos, se evidencia 88 niños sin
inmunocompromiso (47%) y 99 niños con inmunocompromiso (52,9%);
mientras que de 16 pacientes que no presentan bacilos gram negativos, 14
son sin inmunocompromiso (87,5%) y 2 niños se encuentran con
inmunocompromiso (12,5%); se encuentra significancia estadística p < 0,05
(p=0,002). Ver tabla 2.
De igual manera en la relación del tipo de germen respecto del
inmunocompromiso, de 16 niños con cocos gram positivos, se evidencia 14
niños sin inmunocompromiso (87,5%) y 2 niños con inmunocompromiso
(12,5%); mientras que de 187 pacientes que no presentan cocos gram
positivos, 88 son sin inmunocompromiso (47,1%) y 99 niños se encuentran
con inmunocompromiso (52,9%); se encuentra significancia estadística p <
0,05 (p=0,000).Ver tabla 2.
En la relación de la clasificación del germen multiresistente productor
de betalactamasa de espectro extendido (BLEE), identificado como
Klebsiella, respecto del inmunocompromiso, de 74 niños positivos para
Klebsiella, se evidencia 25 niños sin inmunocompromiso (33,8%) y 49 niños
con inmunocompromiso (66,2%); mientras que de 129 pacientes que
42
presentan negatividad para Klebsiella, 77 son sin inmunocompromiso
(59,7%) y 52 niños se encuentran con inmunocompromiso (40,3%); se
encuentra significancia estadística p < 0,05 (p=0,002). Ver tabla 2.
En la relación del germen estafilococo meticilino resistente, respecto
del inmunocompromiso, de 16 niños positivos para estafilococo meticilino
resistente, se evidencia 14 niños sin inmunocompromiso (87,5%) y 2 niños
con inmunocompromiso (12,5%); mientras que de 187 pacientes que
presentan negatividad para estafilococo meticilino resistente, 88 son sin
inmunocompromiso (47,1%) y 99 niños se encuentran con
inmunocompromiso (52,9%); se encuentra significancia estadística p < 0,05
(p=0,002). Ver tabla 2.
Luego de la identificación del germen se inicia la antibioticoterapia,
con respecto del inmunocompromiso, se aprecia que de 97 niños que reciben
amikacina, se evidencia 52 niños están sin inmunocompromiso (53,6%) y 45
niños con inmunocompromiso (46,4%); mientras que de 106 pacientes que
no reciben amikacina, 50 son sin inmunocompromiso (47,2%) y 56 niños se
encuentran con inmunocompromiso (52,8%); no se encuentra significancia
estadística p > 0,05. Ver tabla 2.
Posterior a la identificación del germen en la relación antibioticoterapia
con respecto del inmunocompromiso, se aprecia que de 45 niños que reciben
ampicilina sulbactam, se evidencia que 27 niños están sin
inmunocompromiso (60%) y 18 niños con inmunocompromiso (40%);
mientras que de 158 pacientes queno reciben ampicilina sulbactam, 75 son
sin inmunocompromiso (47,5%) y 83 niños se encuentran con
inmunocompromiso (52,5%); no se encuentra significancia estadística
p>0,05. Ver tabla 2.
43
En la relación de la antibioticoterapia posterior a la identificación del
germen, con respecto del inmunocompromiso, se aprecia que de 64 niños
que reciben meropenem, se evidencia 24 niños están sin inmunocompromiso
(37,5%) y 40 niños con inmunocompromiso (62,5%); mientras que de 139
pacientes que no reciben meropenem, 78 son sin inmunocompromiso
(56,1%) y 61 niños se encuentran con inmunocompromiso (43,9%); se
encuentra significancia estadística p<0,05 (p=0,014). Ver tabla 2.
En la relación de la antibioticoterapia posterior a la identificación del
germen, con respecto del inmunocompromiso, se aprecia que de 37 niños
que reciben vancomicina, se evidencia que 20 niños están sin
inmunocompromiso (54,1%) y 17 niños con inmunocompromiso (45,9%);
mientras que de 166 pacientes que no reciben vancomicina, 82 son sin
inmunocompromiso (49,4%) y 84 niños se encuentran con
inmunocompromiso (50,6%); no se encuentra significancia estadística p >
0,05. Ver tabla 2.
44
5.2.2Índices de correlación entre los días de hospitalización condispositivos médicos externosTabla 3. Distribución de los índices de correlación entre los días dehospitalización con la presencia de dispositivos médicos externos en elpaciente
Correlaciones Rho de Spearman
ρ (rho) p< 0,05
Días dehospitalizacióncon:
Sonda vesical 0,515 0,000Vía venosa periférica 0,963 0,000Vía venosa central 0,522 0,000Sonda nasogástrica 0,388 0,000Tubo endotraqueal 0,439 0,000Sonda orogástrica 0,392 0,000Derivación ventrículo-peritoneal 0,215 0,002Tubo torácico 0,223 0,001
Fuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva
Se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar la
normalidad de las variables relacionadas con el tiempo (días): días de
hospitalización, y el tiempo en días que se mantuvo los dispositivos médicos
externos, vía venosa periférica se mantuvo en todos los pacientes, sonda
nasogástrica, sonda orogástrica, sonda vesical, tubo endotraqueal, tubo
torácico, vía venosa central, derivación ventrículo-peritoneal y tuvo torácico;
se obtuvo una p< 0,05 (0,000), por tanto, se determinó que las variables
aleatorias no son distintas de la distribución normal, por tratarse de variables
no paramétricas se aplicó la correlación de Spearman. Ver tabla 3.
Existe correlación positiva entre los días de hospitalización con: el
tiempo en días que se mantiene la sonda vesical, coeficiente de correlación
0,515, correlación moderada, se encontró significancia estadística p < 0,05
(p= 0,000); vía venosa periférica, coeficiente de correlación 0,963,
45
correlación alta, se encontró significancia estadística p < 0,05 (p= 0,000);vía
venosa central, coeficiente de correlación 0,522, correlación moderada, se
encontró significancia estadística p < 0,05 (p= 0,000); el coeficiente de
correlación revela que a mayor número de días de mantenimiento del
paciente con dispositivos médicos externos, mayor es el número de días
hospitalarios; la sonda nasogástrica, coeficiente de correlación 0,388,
correlación baja, se encontró significancia estadística p < 0,05 (p= 0,000);
tubo endotraqueal, coeficiente de correlación 0,439, correlación moderada,
se encontró significancia estadística p < 0,05 (p= 0,000); sonda orogástrica,
coeficiente de correlación 0,392, correlación baja, se encontró significancia
estadística p < 0,05 (p= 0,000); la derivación ventrículo-peritoneal, coeficiente
de correlación 0,215, correlación baja, se encontró significancia estadística p
< 0,05 (p= 0,000);tubo torácico, coeficiente de correlación 0,223, correlación
baja, se encontró significancia estadística p < 0,05 (p= 0,001). Ver tabla 3.
Cabe señalar que mediante la dicotomización de los días de
hospitalización (hasta 14 días y desde 15 días en adelante), se observó
relación con las complicaciones en general; pues, se presentaron 2
complicaciones (2/95= 2,1%) en los primeros 14 días de hospitalización,
mientras que 65 complicaciones (65/108= 60,2%) se encontró a partir de los
15 días de hospitalización, se obtuvo significancia estadística p < 0,05 (p=
0,000).
46
5.2.3 Distribución de la relación del gérmen identificado con laantibioticoterapia en díasTabla 4. Distribución de la relación del gérmen identificado con laantibioticoterapia en días
Clasificación del germenmultiresistente (VD) V. Independiente X2 P≤ 0,05
Productor de betalactamasa de espectro extendido(CGMR- PBLEE) E. coli
Colistin 9,559 0,002Clindamicina 4,321 0,038Meropenem 16,182 0,000Vancomicina 17,771 0,000
Acinetobacterbaumannii
Colistin 3,168 0,075Trimetoprima/sulfametoxazol(TMP-SMZ)
59,727 0,000
Productor de betalactamasa de espectro extendido(CGMR-PBLEE)Klebsiella
Amikacina 4,292 0,038Colistin 7,928 0,005Meropenem 19,054 0,000Vancomicina 6,168 0,013
Productor decarbapenemasas (CGMR- PCPM)Klebsiella
Amikacina 35,271 0,000Colistin 64,869 0,000Fosfomicina 7,865 0,005Linezolid 7,865 0,005
Productor decarbapenemasas (CGMR- PCPM)Pseudomona
Colistin 15,571 0,000Vancomicina 4,075 0,044
Cocos gram positivos
Amoxicilina + A. clavulánico 11,745 0,001Cefazolina 11,745 0,001Ciprofloxacina 24,115 0,000Clindamicina 52,843 0,000Gentamicina 29,606 0,000Meropenem 7,114 0,008Oxacilina 6,766 0,009
Bacilos gram negativos
Amoxicilina + A. clavulánico 11,745 0,001Cefazolina 11,745 0,001Ciprofloxacina 24,115 0,000Clindamicina 52,843 0,000Gentamicina 29,606 0,000Meropenem 7,114 0,008Oxacilina 6,766 0,009
Estafilococo meticilo resistente
Amoxicilina + A. clavulánico 11,745 0,001Cefazolina 11,745 0,001Ciprofloxacina 24,115 0,000Clindamicina 52,843 0,000Gentamicina 29,606 0,000Meropenem 7,114 0,008
47
Oxacilina 6,766 0,009
Productores de betalactamasa deespectro extendido
Amikacina 12,324 0,000Colistin 49,941 0,000Ciprofloxacina 6,645 0,010Clindamicina 15,344 0,000Gentamicina 8,030 0,005Trimetoprima/sulfametoxazol(TMP_SMZ)
8,285 0,004
Productores de carbapenemasas
Amikacina 35,525 0,000Colistin 82,155 0,000Fosfomicina 6,841 0,009Linezolid 6,841 0,009
CGMR=Clasificación del germen multiresistente. PBLEE= Productor de beta lactamasa deespectro extendido. PCPM= Productor de carbapenemasaFuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva
Mediante regresión logística binaria se establece la relación del tipo de
germen identificado fundamentalmente por hemocultivo y urocultivo, con la
antibioticoterapia según días, se aprecia que, en la clasificación del
germen multiresistente productor de beta lactamasa de espectroextendido (CGMRPBLEE), correspondiente a E. coli, se identificó que
responde a la terapia de colistin, clindamicina, meropenem, vancomicina, se
encontró significancia estadística p < 0,05; en la clasificación del germenmultiresistente, Acinetobacter baumannii, este responde a la terapia de
colistin y trimetoprima/sulfametoxazol, se encontró significancia estadística p
< 0,05; en la clasificación del germen multiresistente productor de betalactamasa de espectro extendido, Klebsiella, se identificó respuesta a
amikacina, colistin, meropenem y vancomicina, se encontró significancia
estadística p < 0,05; de igual manera en la clasificación del germenmultiresistente productor de carbapenemasas, Klebsiella, responde a
amikacina, colistin, fosfomicina y linezolid,se encontró significancia
estadística p < 0,05.Ver tabla 4.
En la clasificación del germen multiresistente productor decarbapenemasas, Pseudomona, responde a colistin, vancomicina, cocos
gram positivos, amoxicilina + a. clavulánico, cefazolina, ciprofloxacina,
48
clindamicina, gentamicina, meropenem, oxacilina, se encontró significancia
estadística p < 0,05; los bacilos gram negativos, responden a amoxicilina +
a. clavulánico, cefazolina, ciprofloxacina, clindamicina, gentamicina,
meropenem, oxacilina, se encontró significancia estadística p < 0,05; el
Estafilococo meticilino resistente, se identificó que responde a la
amoxicilina + a. clavulánico, cefazolina, ciprofloxacina, clindamicina,
gentamicina, meropenem, oxacilina, se encontró significancia estadística p <
0,05; los productores de betalactamasa de espectro extendido,
presentaron respuesta antibiótica para la amikacina, colistin, ciprofloxacina,
clindamicina, gentamicina, trimetoprima/sulfametoxazol, se encontró
significancia estadística p < 0,05; y dentro de los productores decarbapenemasas, se encontró respuesta antibiótica con amikacina, colistin,
fosfomicina y linezolid, se encontró significancia estadística p < 0,05. Ver
tabla 4.
La infección por Stafilococco meticilino resistente, se relaciona con la
vía venosa periférica, (p < 0,05); la infección por E. coli PBLEE, se relaciona
con: sonda nasogástrica, vía venosa central, vía venosa periférica, tubo
endotraqueal, todas (p < 0,05); la infección por Serratia PBLEE, se relaciona
con: sonda vesical, vía venosa central, vía venosa periférica, tubo
endotraqueal, tubo torácico, todas (p < 0,05); la infección por Klebsiella
PCPM, se relaciona con sonda nasogástrica, sonda vesical, vía venosa
central, vía venosa, periférica, tubo endotraqueal, todas (p < 0,05); la
infección por Pseudomona PCPM, se vincula con sonda nasogástrica y vía
venosa periférica, (p < 0,05); y finalmente la infección por Acinetobacter
baumannii, se relaciona con vía venosa periférica (p < 0,05).
49
5.2.4Modelo de relación y predicción de los días de hospitalización conlas complicaciones encontradasTabla 5. Modelo de relación y predicción de los días de hospitalización conlas complicaciones encontradas
VariableDependiente
VariableIndependiente
Las variables no están en laecuación
Variables en la ecuación
Complicaciones X2 p< 0,05 X2 p< 0,05
Hospitalizaciónen días con las:
Shock-Fallomultiorgánico
10,560 0,001 8,568 0,003
Neumoníasnosocomiales
5,316 0,021 4,566 0,033
Septicemia másIns. renal aguda
25,097 0,000 15,146 0,000
Anemia aguda 20,793 0,000 12,485 0,000Fuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva
Mediante regresión logística binaria se relacionó los días de hospitalización
con cada una de las complicaciones principales encontradas en el presente
estudio: shock-fallo multiorgánico, neumonías nosocomiales, septicemia más
insuficiencia renal aguda, anemia aguda; se encontró significancia
estadística tanto en el nivel relacional como en el nivel de determinación o
causalidad, p < 0,05; por consiguiente, existe relación entre las
complicaciones y los días de hospitalización y también las complicaciones
constituyen factores de riesgo de incremento de los días de estada y
constituyen de alto riesgo de morbilidad, mortalidad y costos hospitalarios.
Ver tabla 5.
50
CAPITULO VI
6. DISCUSION
6.1 Sobre los factores demográficos, localización del patógeno en cultivos,
tipo de germen, clasificación del germen multiresistente,
antibioticoterapia tras la identificación del germen, dispositivos médicos
y complicaciones frecuentes.
Bădiţoiu et al., encontró que los sujetos infectados con cepas
multirresistentes son en su mayoría hombres, (p = 0.020)42. Coco et al.,
mediante hemocultivos (n=452) demostró positividad sobre la incidencia de
las infecciones causadas por catéter venoso central (CVC), identificó 128
(28.3%) positivos, excluyendo presuntas contaminaciones 43; mientras que en
el presente estudio se obtuvo el 29.5% hemocultivos positivos, se encontró
significancia estadística; sobre el tipo de germen encontrado, 31.4% positivas
por Gram +, 53.7% por Gram-, los cuales se dividieron de la siguiente
manera: 21 de Staphylococcus epidermidis(16%), 10 de Escherichia coli
(8%), 10 de Klebsiella pneumoniae (8%), 8 de Pseudomonas
aeruginosa(6%), 8 de Staphylococcus aureus (6%), 6 de Enterobacter
cloacae (5%), 4 de Candida parapsilosis (3%) y 61 de otros microorganismos
(48%). A estos gérmenes se atribuyen las infecciones oportunistas y
nosocomiales (Staphylococcus epidermidis), enfermedades respiratorias
(Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa), enfermedades urinarias
(Escherichia coli, Enterobacter cloacae).
Según Coco et al., los microorganismos más frecuentemente
involucrados en la eliminación del CVC fueron finalmente analizados y los
porcentajes de frecuencia resultantes son: 85% para los gérmenes gram -;
8% para gérmenes gram +; en el presente estudio se obtuvo 92.1% gram -,
7.9% gram +; productores betalactamasa de espectro extendido, se identificó
51
E. coli (40.9%), Klebsiella(36.5%), se obtuvo significancia estadística en la
relación sin inmunodepresión con este germen; entre los productores de
carbapenemasas, se identificó Klebsiella (36.5%); en resumen, en el
presente estudio, de 58 hemocultivos, se identificó bacilos gram negativos,
productores de carbapenemasas, Klebsiella 28.8%, Pseudomona (1.7%),
esto explica las enfermedades respiratorias por germen intrahospitalario
(nosocomial); entre los bacilos gram negativos, productores de
betalactamasa de espectro extendido, se identificó E. coli (20.3%), en este
caso se atribuye a un germen intrahospitalario (nosocomial) y sobre todo por
el uso irracional de antibióticoterapia, Klebsiella (44.1%), también por el uso
irracional de antibióticos; mientras que en urocultivo, se identificó bacilos
gram negativos, productores de betalactamasa de espectro extendido, E. coli
(63.3%), Klebsiella (34%)estos gérmenes se explica, por el origen
hospitalario y manejo irracional de medicamentos; entre los bacilos gram
negativos, productores de carbapenemasas, se encontró Klebsiella (2.1%),
este caso se atribuye a un germen intrahospitalario (nosocomial).
Penes et al., estudio las infecciones del tracto respiratorio inferior
(IVRI) abarca un amplio espectro de enfermedades, que comprende
afecciones leves y graves, agudas y crónicas; analizó y estableció los
patrones de sensibilidad del medicamento para Enterococcus spp.,
Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. (los patógenos ESKAPE); la P.
aeruginosa fue el patógeno más frecuente y, su perfil antibiótico presentó
más resistencia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y salas de cirugía,
probablemente como resultado de la presión antibiótica; el otro no
fermentador, A. baumannii, aunque menos frecuente (y el único patógeno
más frecuente en el departamento de cirugía) tenía un perfil aún más
resistente, a casi todos los antibióticos, con la excepción de colistina; el S.
aureus resistente a la meticilina (SARM) representó aproximadamente el
52
60% de todos los aislamientos, más en la UCI y sala de cirugía; la K.
pneumoniae presenta menos resistencia y muestra más estabilidad al
analizar el patrón de antibiograma en las salas de medicina 44. En el presente
estudio se encontró Acinetobacter baumanii (1%), esto explica la infección
nosocomial en el servicio, por su origen hospitalario; en general este estudio
se orienta a los gérmenes multirresistentes, productores de betalactamasa de
espectro extendido (BLEE) y productores de carbapenemasa, esto se explica
que en el primer caso son de origen hospitalario (nosocomiales) y por sobre
todo por uso irracional de medicamentos; en el segundo caso se atribuye
exclusivamente al origen hospitalario (nosocomial).
Tuo et al., en el estudio de población pediátrica con un alto riesgo en
la UCI comparada con una población pediátrica de referencia, para evaluar el
aumento de infecciones nosocomiales por Estafilococos multiresistentes y la
aparición de nuevos gérmenes multiresistentes; las dos poblaciones
presentaron factores de alto riesgo de infección nosocomial (intubación
nasotraqueal, ventilación mecánica, nutrición parenteral total, procedimientos
quirúrgicos, prótesis torácica y/o abdominal, etc.); se notó un aumento
significativo (10.3% comparado con 4.9%, p> 0.0014) de las infecciones
nosocomiales específicas de ICU; en la población neonatal (18.9%
comparado con 7%, p> 0.00001); el aumento significativo de las infecciones
nosocomiales fueron por Staphylococcus multiresistente (Staphylococcus
haemolyticus) con resistencia in vitro e in vivo a la teicoplanina; además,
presencia de gérmenes multiresistentes gram negativos45; en el presente
estudio se encontró significación estadística en la relación con el Estafilococo
meticilino resistente, p < 0.05 (0.002). En el presente estudio los gérmenes
multiresistentes productores de betalactamasa de espectro extendido
(BLEE), son E. coli (40.9%), Klebsiella (36.5%) y Serratia (1%), estos se
atribuyen al origen hospitalario (nosocomiales) y sobre todo por el uso
irracional de medicamentos; mientras que los gérmenes multiresistentes
53
productores de carbapenemasa (PCPM) son Klebsiella (11.3%) y
Pseudomona aeruginosa (1.5%); estos se atribuyen exclusivamente al origen
hospitalario (nosocomial).
Tehrani et al., refiere la prevalencia de infecciones causadas por
bacterias gramnegativos que expresan métalo-β-lactamasa (MBL); a pesar
del hecho de que las MBL pueden desactivar virtualmente todos los
antibióticos β-lactámicos, hasta el momento no hay medicamentos
aprobados que inhiban su actividad; se examinó la capacidad de los
inhibidores de MBL basados en tiol para sinergizar con meropenem y
cefoperazona contra un panel de cepas resistentes a carbapenem gram
negativas que expresan diferentes β-lactamasas; se descubrió que el ácido 3
thomanmandélico y el ácido 2-mercapto-3-fenilpropiónico-4 potenciaban
eficazmente la actividad de meropenem, especialmente frente a una cepa
productora de imipenemasa de K. pneumoniae46. Esto se explica porque en
las infecciones respiratorias se usó en el servicio de amikacina, colistin,
fosfomicina y linezolid para tratar K. pneumoniae (PCPM).
Almeida et al., estudió la producción de betalactamasas de espectro
extendido (BLEE) por Enterobacterias aisladas a partir de muestras de
camarón fresco y pescado; todos los aislados bacterianos se sometieron a
pruebas de identificación y susceptibilidad antimicrobiana utilizando
aminopenicilina, inhibidores de beta-lactamasa, carbapenem, cefalosporinas
de primera, segunda, tercera y cuarta generación y monobactam; se
investigó tres tipos de betalactamasas: ESBL, AmpC y KPC; se identificaron
103 cepas y las especies más frecuentes en camarones y peces; las
muestras fueron de Enterobacter cloacae (n = 54). Todas las cepas fueron
resistentes a la penicilina y más del 50% de los aislados fueron resistentes a
la ampicilina y cefalotina; se detectó resistencia a tres cefalosporinas de
tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima) y una
54
cefalosporina de cuarta generación (cefepima) en dos aislados de E. cloacae
de muestras de camarón; la detección fenotípica de AmpC se confirmó en
siete cepas; el ESBL se detectó en dos cepas de E. cloacae a partir de
muestras de camarón; ninguna tensión mostró la producción de KPC; estos
datos pueden considerarse alarmantes, ya que los alimentos (camarón y
pescado) pueden ser portadores de enterobacterias resistentes a fármacos
de interés clínico47.
6.2 Sobre la relación del inmunocompromiso con hemocultivo,
antibioticoterapia luego de identificación del germen, tipo y clasificación
del germen multiresistente y grupos de edad
Licker et al., refiere que la tasa de resistencia registrada en las
Unidades de Cuidados Intensivos enTimisoara, Rumania, fue de 50-60% de
cepas de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), 24%
Cepas de E. coli ß-lactamasa con espectro extendido (BLEE), 62.7% cepas
de K. pneumoniae ß-lactamasa con espectro extendido (BLEE), 34% P.
aeruginosa ß-lactamasa con espectro extendido (BLEE); los datos
registrados en ambulatorio en el suroeste de Rumania, no son optimistas:
26% de cepas de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA),
4.25% de E. coli ß-lactamasa con espectro extendido (BLEE), 12.49% K.
pneumoniae ß-lactamasa con espectro extendido (BLEE), 8.69% P.
aeruginosa ß-lactamasa con espectro extendido (BLEE); esto se atribuye al
manejo de las infecciones producidas por cepas multiresistentes que
requiere enormes costos, lo cual sugiere una mejor política de antibióticos en
los hospitales, siendo más eficiente gastar para el control que para el
tratamiento de estas infecciones 48.
Mancini et al., refiere que la Klebsiella pneumoniae es la principal
causa de infecciones bacterianas asociadas a hospitales; la adquisición de
55
un perfil de resistencia a múltiples fármacos se ha asociado al predominio de
alguna secuencia específica de tipos en entornos clínicos; entre las
principales amenazas, las cepas que producen carbapenemasas son
considerados como los más preocupantes; en este sentido, las cepas de K.
pneumoniae resistentes a carbapenem, complejo clonal 258 (CC258 que
incluye ST11, ST258, ST340 y ST437) que produce tipo KPC, las
carbapenemasas se han diseminado en todo el mundo y han sido a menudo
responsables de la infección nosocomial, la susceptibilidad antimicrobiana
fue interpretada de acuerdo al aislado KP05-2017, que era resistente a
ceftriaxona (6 mg/l), pero permaneció susceptible a ceftazidima y cefepima (3
y 8 mg/l, respectivamente). Mostró resistencia a imipenem, ertapenem y
meropenem ˃ 32 mg/l; la actividad carbapenemasas se evaluó mediante la
prueba de Carba NP (Nordmann et al., 2012); ya que el aislamiento fue
resistente a amikacina, gentamicina, tobramicina y netilmicina, se probó la
aparición de un 16S ARNr metiltransferasa y se confirmó mediante la prueba
rápida de aminoglucósido NP basado en un cultivo rápido de bacterias en
presencia de concentraciones definidas de gentamicina y amikacina
(Nordmann et al., 2017); el aislado KP05-2017 también era resistente a
sulfonamida, ácido nalidíxico, ciprofloxacina, cloranfenicol, tetraciclina,
trimetroprim-sulfametoxazol y la combinación de ceftolozane-tazobactam
(MIC 24 mg/l); permaneció susceptible solo a la fosfomicina y exhibió valores
MIC de colistina, la asociación ceftazidima-avibactam y tigeciclina a 2 mg/l,
1.5 mg/l y 0.38 mg/l, respectivamente49. En los casos de gérmenes
multirresistentes productores de carbapenemasas (PCPM), estos se
atribuyen exclusivamente al origen hospitalario (nosocomial).
Diouf et al., señala que las bacteriemias adquiridas en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) tienen serias consecuencias en términos de
morbilidad, mortalidad y costos; la aparición de gérmenes multiresistentes en
las UCI y las dificultades terapéuticas que surgen, participan en el
56
agravamiento del pronóstico de estas infecciones; de 31 hemocultivos
positivos recogidos de 19 pacientes se consideró como verdaderas
bacteriemias, lo que arroja una tasa de incidencia de 6.3 para 100
admisiones; la edad media de los pacientes tenía 27.7 años; hubo 16
hombres y 3 mujeres; traumatología fue la patología subyacente en el
52.63% de los casos; el origen de la infección era desconocido en 84.2%50;
en el presente estudio los 203 pacientes tuvieron gérmenes multiresistentes,
en hemocultivo se identificó 34 pacientes de sexo masculino positivos (35.4)
y 25 de sexo femenino positivos (23.4%); esto se explica, por el cultivo más
específico reportado y predominio de sexo masculino.
Flavobacterium spp fue el germen más frecuente (42%), seguido de
Pseudomonas aeruginosa (26.2%) y Staphylococcus negative coagulase
(10.6%); solo se aisló un germen anaeróbico; Flavobacterium spp. y
Pseudomonas aeruginosa fueron en general sensibles a la mayoría de los
antibióticos utilizados, con la excepción de los aminoglucósidos; los
Estafilococos coagulasa negativo fueron resistentes a meticilina; no se probó
la sensibilidad del germen anaeróbico; el tratamiento antimicrobiano se
adaptó en el 84.2% de los casos; la asociación ciprofloxacina-cefotaxima
podría ser una buena alternativa en infecciones graves a bacterias Gram
negativas; la tasa de mortalidad global entre los pacientes fue del 42%; la
muerte estuvo directamente relacionada con bacteriemia en solo el 15.3% de
los casos; el comité para el control de infecciones nosocomiales debe llevar a
cabo la vigilancia microbiológica, recomendar y asegurar la aplicación de
medidas preventivas contra infecciones nosocomiales, promover el acceso a
antibióticos como imipenem, aztreonam, ceftazidima, vancomicina y proponer
una estrategia apropiada de tratamiento antimicrobiano50. En el presente
estudio fue germen multiresistente productor de carbapenemasas (PCPM),
Pseudomonas aeruginosa (1.5%). Esto se explica, por ser de origen
hospitalario (nosocomial).
57
Al-Mousa et al., refiere que a través de la Red Nacional de Seguridad
Sanitaria (NHSN) de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC), mediante el seguimiento a 3732 pacientes adultos y
pediátricos durante 21611 días de cama y 671 pacientes neonatales durante
4515 días de cama; encontró en las UCI médico-quirúrgicas, la tasa de
infección del torrente sanguíneo asociada a la línea central fue de 3.5 por
1000 días de línea central, la tasa de neumonía asociada a ventilación
mecánica (VAP) fue de 4.0 por 1000 días con ventilador mecánico y el tracto
urinario asociado al catéter tasa de infección fue de 3.3 por 1000 días de
catéter urinario; la resistencia de Staphylococcus aureus a la oxacilina fue del
100%, la resistencia de Acinetobacter baumannii a imipenem y meropenem
fue del 77.6%, y la resistencia de Klebsiella pneumoniae a imipenem y
meropenem fue del 29.4%; la estadía adicional fue de 27.1 días para la tasa
de infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central, 22.2 días para
neumonía asociada a ventilación mecánica y 19.2 días para la tasa de
infección en el tracto urinario asociado al catéter en unidades de cuidados
intensivos para adultos y pediátricos. La mortalidad adicional bruta fue de
19.9% para infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central, 30.9%
para neumonía asociada a ventilación mecánica y 11.1% para la tasa de
infección del tracto urinario asociado al catéter en UCI de adultos y
pediátricos51.
En el presente estudio se encontró para Klebsiella pneumoniae 13
pacientes (56.5%) resistentes a meropenem y 10 pacientes (43.5%)
sensibles al meropenem; también se encontró asociación con la vía venosa
central en 7/40 pacientes (17.5%) con infección por E. Coli (BLEE), 15/40
pacientes (37.5%) con Klebsiella (PCPM), 2/40 pacientes (5%)con
Pseudomona; todo este se atribuye a gérmenes multirresistentes productores
de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) y productores de
carbapenemasas(PCPM), de origen hospitalario.
58
6.3 Sobre los índices de correlación entre los días de hospitalización con la
presencia de dispositivos médicos externos en el paciente
Tuo et al., refiere que los factores de alto riesgo de infección
nosocomial son intubación nasotraqueal, ventilación mecánica, nutrición
parenteral total, procedimientos quirúrgicos, prótesis torácica y/o abdominal,
etc.; la incidencia de colonizaciones aumento significativamente (10.3%
comparado con 4.9%, p> 0.0014) de las infecciones nosocomiales
específicas de "ICU"; el aumento consideró principalmente a la población
neonatal (18.9% comparado con 7%, p> 0.00001); el aumento significativo de
las infecciones nosocomiales por Staphylococcus multiresistente
(Staphylococcus haemolyticus) con resistencia in vitro e in vivo a la
teicoplanina; además, de la presencia de gérmenes gram negativos
multiresistentes52. En el presente estudio derivación ventrículo-peritoneal,
sonda nasogástrica, sonda orogástrica, sonda vesical, tubo endotraqueal,
tubo torácico, vía venosa central, vía venosa periférica, todas con p < 0.05.
Esto se atribuye a los dispositivos médicos externos introducidos en el
paciente, que constituyen factores de riesgos relacionados con el daño al
paciente (infiltración, extravasación, flebitis y dolor y la infección).
Hugill et al., señala que las infecciones asociadas a la atención de la
salud, son una de las causas de daño prevenible a los pacientes y, son una
preocupación clínica, política y económica; el acceso vascular, a través de un
dispositivo vascular periférico o central, es una experiencia rutinaria para la
mayoría de los pacientes que reciben atención hospitalaria y es cada vez
más común en la atención médica en el hogar; el enfoque esencial es
garantizar un acceso vascular seguro para todos los profesionales de la
salud; pues todos los procedimientos de acceso vascular son invasivos,
independientemente del grupo de pacientes, la justificación terapéutica, el
dispositivo utilizado, la ruta y sitio de inserción y técnica particular, con
59
riesgos inherentes de daño al paciente; se atribuye a problemas como
infiltración, extravasación, flebitis y dolor; de particular importancia es la
relación entre la terapia intravenosa (IV) y la infección; la intervención y
control de estos factores, es la mejor manera de prevenir la infección
asociada a hospitalización, específicamente en relación con la terapia
intravenosa, las infecciones del torrente sanguíneo, las infecciones del
torrente sanguíneo relacionadas con el catéter y las infecciones del torrente
sanguíneo asociadas a la línea central53.
Schwaiger et al., señala que las infecciones del torrente sanguíneo
debidas al cateterismo intravascular, los catéteres peritoneales para diálisis,
los catéteres suprapúbicos o transuretrales, son una de las principales
fuentes de infecciones nosocomiales; el riesgo se puede minimizar mediante
la verificación diligente de las indicaciones, medidas higiénicas, uso de
materiales correctos, seguimiento exhaustivo y educación del personal
médico y de enfermería, a fin de evitar el sufrimiento individual de los
pacientes y reducir costos hospitalarios54.
Melzer et al., refiere que los catéteres urinarios aumentan el riesgo de
sepsis grave, solo deben usarse si están clínicamente indicados; si se
inserta, se debe registrar la fecha de retiro anticipada a menos que se
requiera un catéter a largo plazo; un catéter urinario en sepsis debería
impulsar la implementación inmediata de "Sepsis Six", consta de tres pasos
de diagnóstico y tres terapéuticos, todos para ser entregados dentro de una
hora del diagnóstico inicial de sepsis: valorar el oxígeno a un objetivo de
saturación del 94%, tomar hemocultivos, administrar antibióticos intravenosos
empíricos, medir el lactato sérico y enviar un conteo sanguíneo completo,
comenzar la resucitación con líquidos por vía intravenosay, medición precisa
de la producción de orina; a estos procedimientos, se atribuye la disminución
60
de la mortalidad, la duración de la hospitalización y días de cuidados
intensivos55.
Según Lobão et al., uno de cada cuatro pacientes que se sometió a la
colocación de un catéter de vejiga [24.7% (n = 96); IC del 95%: 20% - 29%],
36.5% (IC 95%: 33% - 48%) de los cuales en ausencia de criterios clínicos
para ese procedimiento; la tasa de incidencia acumulada global para las
infecciones del tracto urinario nosocomiales fue del 4.6% (IC 95%: 2.5% -
6.7%); la mayoría de las infecciones del tracto urinario adquiridas en el
hospital (61.1%) estaban relacionadas con el uso del catéter vesical; se
cuantificó 3.06 infecciones/1000 días-paciente y 14.5 infecciones/1000
catéteres – días; la infección del tracto urinario asociada al catéter ocurrió en
una etapa temprana de la hospitalización; la gran mayoría de los pacientes
(66.7%) que desarrollaron una infección del tracto urinario asociada al catéter
se sometieron a la colocación de un catéter vesical en el servicio de
urgencias; el setenta y uno por ciento de la infección del tracto urinario
asociada al catéter ocurrió en pacientes que fueron sometidos a colocación
de catéter vesical sin criterios56. En el presente estudio esto se atribuye a E.
coli PBLEE (20.5%), Klebsiella PCPM (27.3%) y Pseudomona (PCPM) 4.5%.
Yazici et al., evaluó la eficacia de un paquete de cuidados dirigido a
prevenir tres infecciones adquiridas en unidades de cuidados intensivos más
frecuentes; más de 1000 días de ventilación, las tasas de infección por
neumonía asociada a ventilador fueron 23.4, 12.6 y 11.5 en los meses de
enero-marzo, abril-junio y julio-septiembre, respectivamente, en los primeros
6 meses, se evidenció una disminución significativa (χ 2 = 6.934, p = 0.031);
las tasas de infección arterial asociada a la línea central fueron 8.9, 4.2 y 9.9
por 1000 días de catéter, durante enero-marzo, abril-junio y julio-septiembre,
respectivamente, pero no fueron significativamente diferentes según las
comparaciones por pares (p> 0.05 ); las tasas de infección del tracto urinario
61
asociadas al catéter fueron más altas durante julio-septiembre (6.7/1000 días
de catéteres) en comparación con enero-marzo (5.7/1000 días de catéteres)
y abril-junio (10.4/1000 días de catéter) pero las diferencias no fueron
significativas (p> 0.05)57. También en el presente estudio se atribuye la
infección nosocomial a los dispositivos médicos externos (vía venosa central,
vía venosa periférica, sonda vesical, derivación ventrículo-peritoneal, sonda
nasogástrica, sonda orogástrica, tubo endotraqueal y tubo torácico).
Norman et al., realizó una intervención educativa multimodal a
enfermeras y médicos, que incorporaba carteles educativos, sesiones de
enseñanza en grupos pequeños y cambios en los registros electrónicos de
salud del hospital y los sistemas de documentación clínica de enfermería; en
los resultados, se observó una disminución en los días promedio de catéter
por paciente (CDPP) media de 5.6 y 6.5 días (p <0.001) respectivamente en
los servicios médicos y quirúrgicos después de la intervención; la incidencia
mensual de cateterismo disminuyó en 3 puntos porcentuales en unidades
médicas y 6.4 puntos porcentuales en unidades quirúrgicas inmediatamente
después de la intervención, de un promedio de 14.5% y 15.0%,
respectivamente, antes de la intervención; el efecto persistió durante casi 3
años de seguimiento observado; este proceso se atribuye a la intervención
educativa multimodal relativamente simple dirigida a enfermeras y médicos,
que reduce de manera significativa y sostenida los días de promedio de
catéter por paciente (CDPP) y la proporción de participantes cateterizados58.
En el presente estudio la infección por Stafilococco meticilo resistente,
se atribuye a la vía venosa periférica, (p < 0.05); la infección por E. coli
PBLEE, se explica por la sonda nasogástrica, vía venosa central, vía venosa
periférica, tubo endotraqueal, todas (p < 0.05); la infección por Serratia
PBLEE, se debe a sonda vesical, vía venosa central, vía venosa periférica,
tubo endotraqueal, tubo torácico, todas (p < 0.05); la infección por Klebsiella
62
PCPM, se explica por sonda nasogástrica, sonda vesical, vía venosa central,
vía venosa, periférica, tubo endotraqueal, todas (p < 0.05); la infección por
Pseudomona PCPM, se atribuye a sonda nasogástrica, vía venosa periférica,
(p < 0.05); y finalmente la infección por Acinetobacter baumannii, se explica
por la vía venosa periférica (p < 0.05).
6.4 Sobre la relación del germen identificado con la antibioticoterapia en
días
Shekarabi et al., manifiesta que el surgimiento de Staphylococcus
aureus intermediario de vancomicina (VISA) y cepas de S. aureus resistentes
a la vancomicina (VRSA) ha causado gran preocupación en la salud pública
mundial tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados; se
investigó la distribución y la caracterización molecular de las cepas de VRSA
en los hospitales de Teherán utilizando una combinación de métodos de
tipificación molecular; con 1789 aislamientos de S. aureus obtenidos entre
2014 y 2017, se caracterizaron por antibiograma, tipificación de SCCmec,
tipaje de spa y tipaje de secuencia de multilocus; la resistencia a la
vancomicina se determinó mediante el método de prueba E; después de la
confirmación de la cepa VRSA aislada, el análisis genético se realizó
mediante la evaluación de la presencia de genes vanA y vanB59. En el
presente estudio se atribuye al estafilococo meticilino resistente, en 16
pacientes (7.9%), resistente a la vancomicina y sensible a la amoxicilina +
ácido clavulánico, cefazolina, ciprofloxacina, clindamicina, gentamicina,
meropenem, oxacilina, todas (p < 0.05).
Aljanaby et al., aisló un total de 43 cepas de K. pneumoniae, la tasa de
resistencia más alta se observó para amoxicilina 25 μg y amoxicilina + ácido
clavulánico 20 + 10 μg (97.67%) mientras que la tasa de resistencia más baja
se observó para imipenem 10 μg (9.30%); los genes asociados a la
63
resistencia más comunes fueron blaSHV (86.04%) y con una prevalencia
más baja fueron IMP (9.30%)60. En el presente estudio se atribuye que el
Stafilococco meticilo resistente no responde a ceftazidima, ceftriaxona,
colistin, fosfomicina, linezolid, vancomicina, amikacina, ampicilina sulbactam,
cefalexina; sensible a amoxicilina + acido clavulánico, cefazolina,
ciprofloxacina, clindamicina, gentamicina, meropenem y oxacilina, todas (p <
0.05); ya que es una infección intrahospitalaria (nosocomial).
Sommerstein et al., mantiene que el perfil de resistencia a oxacilina en
aislamientos de Staphylococcus aureus fue en constante aumento
(monofásico); el patrón de resistencia a la cefepima en Pseudomonas
aeruginosa fue bifásico con una tasa de resistencia decreciente durante los
primeros 5 días de hospitalización y un aumento en los días 6-30; se produjo
un patrón bifásico diferente en Escherichia coli con respecto a la resistencia
al amoxicilina-ácido clavulánico: probabilidades/día aumentado durante los
primeros 7 días de hospitalización y luego se mantuvo estable durante los
días 8-30; en los modelos ajustados, las características epidemiológicas,
como la edad, el tipo de sala, el tipo de hospital y la región lingüística, se
identificaron como covariables relevantes para las tasas de resistencia; la
contribución de estos factores de confusión fue específica para los modelos
individuales de resistencia a especies/antibióticos; las tasas de resistencia no
siguen un patrón dicotómico (temprano o tardío nosocomial) según lo
sugerido por las pautas actuales de tratamiento de neumonía adquirida en el
hospital; la duración de la hospitalización parece tener una relación más
compleja y no lineal con la resistencia bacteriana en la neumonía adquirida
en el hospital, que también depende del huésped y de los factores
ambientales61.
En el presente estudio tenemos gérmenes multiresistentes, P.
aeruginosa (PCPM) sensible a colistin con media de 18 días (p < 0.05); se
64
atribuye a este germen, las infecciones conjuntas entre P. aeruginosa y C.
albicans, puesto que siempre se debe sospechar en un paciente
hospitalizado, especialmente en unidades de cuidados intensivos y cuando
hagan uso de sondas, catéteres y otros materiales para estudios invasivos,
pues estos microorganismos son de naturaleza oportunista y claramente
pueden empeorar el pronóstico y llevar a complicaciones a pacientes que
han sido hospitalizado por causas diferentes o enfermedades de baja
complejidad, prolongando el tiempo de hospitalización y aumentando costos;
mientras que E. coli (PBLEE), es sensible a clindamicina, media de 8 días,
colistin con una media de 18 días y meropenem con media de 14 días, todas
(p< 0.05); se atribuye a este germen la variación en los patrones de
resistencia bacteriana de Escherichia coli, que obliga a los facultativos a
disponer de un conocimiento actualizado de los mismos para adaptar las
pautas generales de tratamiento.
Bouglé et al., señala que la neumonía asociada a ventilación (VAP)
representa el 25% de las infecciones en unidades de cuidados intensivos; en
comparación con una terapia de larga duración (LD) de antibióticos, una
corta duración (SD) tiene una eficacia clínica comparable con menos uso de
antibióticos y menor aparición de patógenos resistentes a múltiples fármacos
(MDR), con la excepción de la neumonía asociada a ventilación (VAP) por
bacilos gram negativos no fermentadores (NF-GNB), incluyendo
Pseudomona aeruginosa(PA); estos resultados han llevado a la American
Thoracic Society a recomendar la terapia de corta duración (SD) para
neumonía asociada a ventilación (VAP), a excepción de neumonía asociada
a ventilación por Pseudomonas aeruginosa (PA-VAP). Por lo tanto, el efecto
beneficioso de la terapia de corta duración (SD) en neumonía asociada a
ventilación por Pseudomonas aeruginosa (PA-VAP) sigue siendo un tema de
debate; demostrar que una estrategia de terapia de corta duración (SD) (8
días) versus de larga duración (LD) (15 días) en el tratamiento PA-VAP es
65
segura y no está asociada con un aumento de la mortalidad o tasa de
recurrencia podría conducir a un cambio en las prácticas y guías en el
tratamiento antibiótico de este complicación frecuente de la UCI; esta
estrategia explica que podría conducir a una menor exposición a los
antibióticos durante la hospitalización en la UCI y, a su vez, reducir la
adquisición y la propagación de los patógenos resistentes a múltiples
fármacos (MDR)62.
Rello et al., refiere que los pacientes con infecciones causadas por
bacterias resistentes tienen un aumento de la mortalidad, la duración de la
estadía hospitalaria y los costos de atención médica; los resultados del
estudio prevalencia extendida de infección en la UCI sugieren que la
prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y
microorganismos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos (MDR) es
mayor en los cuidados intensivos en Asia que en los estadounidenses y
unidades europeas (ICU); sin embargo, parece que pocos estudios han
comparado los resultados económicos asociados con la terapia en pacientes
con neumonía nosocomial (NP) de diferentes áreas geográficas; para
abordar esta brecha, se realizó un estudio para evaluar el uso de los
recursos de salud (HCRU) y los costos asociados con Staphylococcus
aureus resistente a meticilina como causa principal de neumonía nosocomial
(MRSA NP) desde la perspectiva del pagador español63.
Los resultados mostraron que no hubo diferencias significativas en los
costos de tratamiento entre los pacientes tratados con linezolid (€ 17.782) y
los tratados con vancomicina (€ 17.423); el costo del medicamento
significativamente mayor para el tratamiento con linezolid en comparación
con el tratamiento con vancomicina puede haber sido parcialmente
compensado por un menor número de eventos de insuficiencia renal y
hospitalizaciones más cortas; los costos de la cama resultaron ser el principal
66
factor de costo, y los costos de la UCI constituyeron la mayor proporción;
este no es el caso en China; estudios similares han evaluado los costos de
tratamiento de linezolid frente a vancomicina en pacientes con
Staphylococcus aureus resistente a meticilina como causa principal de
neumonía nosocomial (MRSA NP) en los Estados Unidos y China64; los
pacientes tratados en Estados Unidos con linezolid y vancomicina tuvieron
costos generales similares y los pacientes con insuficiencia renal tuvieron
uso de los recursos de salud y costos elevados65.El incremento en los días
de hospitalización y el costo día/cama se atribuye la eficacia, eficiencia y
efectividad en el tratamiento de los gérmenes multiresistentes; así como la
bioseguridad del paciente.
Linezolid fue más costo-efectivo que la vancomicina en el tratamiento
de Staphylococcus aureus resistente a meticilina como causa principal de
neumonía nosocomial (MRSA NP) desde la perspectiva de un pagador chino,
linezolid se asoció con una tasa significativamente más baja de insuficiencia
renal que la vancomicina66. Desde una perspectiva española, no hubo
diferencias estadísticamente significativas en los costos totales entre las
cohortes de linezolid y vancomicina; el costo de los fármacos de linezolid fue
parcialmente compensado por un menor número de eventos de insuficiencia
renal48. De igual manera se atribuye a la eficacia de la antibioticoterapia y la
seguridad del paciente.
6.5 Sobre la relación de los días de hospitalización con las complicacionesencontradas
Bădiţoiu et al., evidenció que los factores de riesgo independientes
para multiresistencia constituyen: ventilación mecánica, deterioro de la
conciencia, hospitalización prolongada y el mayor número de días de
antibioterapia; el estudio, concluye que prevalecen los factores nosocomiales
y la patología básica en detrimento de otros factores de riesgo intrínsecos42.
67
En el presente estudio se encontró shock con fallo multiorgánico en 31
pacientes (15.3%), neumonías nosocomiales en 14 pacientes (6.9%),
septicemia más insuficiencia renal aguda en 10 pacientes (4.9%), anemia
aguda en 7 pacientes (3.4%), infección de herida quirúrgica en 4 pacientes
(2%), amputación extremidad 1 paciente (0.5%), insuficiencia respiratoria 1
paciente (0.5%), infección por Acinetobacter baumanii, con shock refractario
1 paciente (0.5%); esto se atribuye a la sumatoria de factores de riesgo;
infección nosocomial con gérmenes multiresistentes, dispositivos médicos
externos, uso de medicamentos de manera irracional, sistema inmunólogo
del paciente.
Połeć et al., demostró en un periodo de 5 años, que las infecciones
asociadas a la salud (HAI) son la causa de complicaciones en el proceso de
tratamiento; la posibilidad de infectar a una persona enferma en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) es muchas veces mayor que en otros
departamentos del hospital, de 886 pacientes que fueron hospitalizados
durante un total de 6711 días, se diagnosticó infecciones asociadas a la
salud en 195 pacientes (tasa de incidencia del 22%), la tasa de densidad de
incidencia fue de 29.1 por 1000 días-persona de hospitalización; la tasa de
neumonía asociada a respirador (VAP) fue de 12.5 por 1000 días de
ventilador, para infección de la corriente sanguínea asociada a la línea
central (CA-BSI) la tasa fue de 8.2 por 1000 días de línea central, para
infección del tracto urinario asociada al catéter (CA-UTI) la tasa fue de 3.3
por 1000 días de catéter urinario; la duración promedio de la estancia de un
paciente en la UCI fue de 24 días (19 días para los pacientes sin infecciones
asociadas a la salud y 43 días para pacientes con infecciones asociadas a la
salud); los siguientes microorganismos aislados de infecciones asociadas a
la salud fueron los predominantes: Acinetobacter baumannii 46 (27%),
Staphylococcus aureus 12 (21%), Enterococcus faecalis 17 (10%); los tipos
68
más comunes de infecciones eran infecciones del torrente sanguíneo y
neumonía67.
En el presente estudio, se relacionan las complicaciones a los días de
estada hospitalaria, con una media de 24.9 días y un máximo de 150 días;
tiempo que el paciente mantiene los dispositivos externos, esto es sonda
nasogástrica media 9.2 días y máximo 31 días; sonda orogástrica media
9.5días y máxima de 20 días, sonda vesical12.3 días y máximo 50 días; vía
venosa periférica 21.2 días y máximo 138 días; vía venosa central media de
25.9 días y máximo 118 días; el tubo endotraqueal media 13.5 días y máximo
52 días; y, tubo torácico media 19.8 días y máximo 42 días; también se
atribuye al tipo de germen multirresistente: Stafilococco meticilo resistente, E.
coli PBLEE, Serratia PBLEE, Klebsiella PCPM, Pseudomona PCPM y
Acinetobacter baumannii.
Hamdy et al., refiere que de 232 episodios de bacteriemia por
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), 72 (31%)
experimentaron fallas en el tratamiento y 23% desarrollaron complicaciones,
mientras que 5 (2%) fallecieron en 30 días; el análisis multivariable de 174
niños tratados con vancomicina con concentraciones estables de
vancomicina descubrió que las infecciones relacionadas con el catéter (OR,
0.36; IC 95%: 0.13-0.94) y las infecciones endovasculares (OR 4.35; IC 95%:
1.07-17.7) se asociaron con probabilidades cada vez más bajas de fracaso
del tratamiento, mientras que una concentración sérica mínima de
vancomicina <10 μg/ml no se asoció con fracaso del tratamiento (OR 1.34; IC
95%, 0.49- 3.66); cada día adicional de bacteriemia se asoció con un 50%
(IC 95%: 26%-79%) de probabilidades de complicaciones relacionadas con la
bacteriemia; sin embargo la mortalidad fue baja. En el caso de los niños
hospitalizados con bacteriemia por MRSA se atribuyen las fallas en el
tratamiento y las probabilidades de complicaciones relacionadas con la
69
bacteriemia aumentan, con cada día adicional de bacteriemia, lo que enfatiza
la importancia de lograr una esterilización rápida68.
Kortz et al., describe 405 niños, de los cuales 247 (61%) sujetos
derivados de una instalación externa de salud; aproximadamente la mitad
(54.1%) recibió antibióticos en el departamento de medicina de emergencia,
y se colectó de alguna forma cultivo microbiológico en 35.8% (n = 145) de los
sujetos; la mortalidad hospitalaria y del departamento de medicina de
emergencia fueron 14.2 y 1.5%, respectivamente, la mediana del tiempo
hasta la muerte fue de 3 días (IQR 1-6), y la mediana de la duración de la
estadía fue de 6 días (IQR 1-12); los criterios del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica clínica (SIRS), el puntaje alerta-verbal-dolorosa-
insensible (AVPU) y el puntaje de disfunción del órgano de logístico (LODS)
tuvieron valores positivos bajos (17-27.1;33.3-43.9;18.3-55.6%,
respectivamente) y altos negativos (88.6-89.8; 86.5-91.2; 86.8-90.5%,
respectivamente) para la mortalidad intrahospitalaria; esta cohorte de sepsis
pediátrica tuvo mortalidad alta y temprana en el hospital; los criterios actuales
y los puntajes clínicos probados fueron inadecuados para la estratificación
del riesgo y la predicción de la mortalidad en esta población y entorno; el
manejo de la sepsis pediátrica debe tener en cuenta la población local de
pacientes, las etiologías de la sepsis, el sistema de atención médica y la
disponibilidad de recursos; en este contexto, se explica que en países de
bajos ingresos, se pueden desarrollar herramientas precisas de
estratificación de riesgos y directrices basadas en la evidencia apropiadas69.
Srinivasan et al., en su estudio revela que la mediana de edad fue de
6 meses, y el 57% eran niños; los organismos más comunes identificados en
la neumonía asociada a ventilador fueron: bacterias Gram-negativas (42%),
Staphylococcus aureus (22%) y Haemophilus influenzae (11%). En el análisis
multivariado, se observó que el sexo femenino, el diagnóstico de ingreso
70
posquirúrgico, la presencia de alimentos enterales y el uso de medicamentos
narcóticos se asociaron con la neumonía asociada al ventilador; los
pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica tenían mayor
necesidad de ventilación mecánica (12 vs 22 días medios sin ventilador),
mayor duración en la UCI (6 vs 13 días medianos sin UCI), mayores costos
hospitalarios totales ($ 308534 frente a $ 252652) y aumento de la mortalidad
hospitalaria absoluta (10.5% frente a 2.4%) en comparación con aquellos sin
neumonía asociada al ventilador; se concluye que los niños críticamente
enfermos ventilados mecánicamente, aquellos con neumonía asociada a
ventilación mecánica tenían una necesidad prolongada de ventilación
mecánica, una estancia más prolongada en la UCI y una mayor tasa de
mortalidad; la problemática observada se atribuye al sexo femenino, el
diagnóstico posquirúrgico, el uso de narcóticos y el uso de alimentos
enterales, que se asocian con un mayor riesgo de desarrollar neumonía
relacionada a ventilación mecánica en estos pacientes70.
71
CAPITULO VII
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1 Conclusiones
Primera
Se encontró relación del inmunocompromiso con hemocultivo, bacilos gram
negativos, cocos gram positivos, Klebsiella (BLEE), estafilococo meticilino
resistente, meropenem; y, correlación entre los días de hospitalización con la
presencia de los dispositivos médicos externos por días, en el paciente:
sonda vesical, vía venosa central, sonda nasogástrica, tubo endotraqueal,
sonda orogástrica, derivación ventrículo-peritoneal,tubo torácico; además, se
encontró relación de los gérmenes multiresistentes E. coli (PBLEE), sensible
a colistin, clindamicina, meropenem, vancomicina; Acinetobacter baumannii
sensible a colistin y trimetoprima/sulfametoxazol; Klebsiella PBLEE, sensible
a amikacina, colistin, meropenem y vancomicina; también se observó que la
Klebsiella (PCPM) fue sensible a amikacina, colistin, fosfomicina y linezolid; y
Pseudomona, sensible a colistin, vancomicina, entre los principales;
finalmente se encontró que existe una alta relación entre las complicaciones
encontradas con los días de hospitalización.
Segunda
El perfil demográfico encontrado, fue hombres, nacidos y residentes en
Quito, Pichincha; menores de 5 años, de un mes a 14 años; con patógeno
localizado en urocultivo y hemocultivo, con un tipo de germen gram +/-;
clasificado el germen multiresistente como: productores BLEE,
carbapenemasas; antibiograma (IG-ABT): amikacina, meropenem,
clindamicina; dispositivos externos: sonda vesical, vía venosa central, sonda
nasogástrica, tubo endotraqueal, sonda orogástrica, derivación ventrículo-
72
peritoneal, tubo torácico, lo que nos indica que el paciente más invadido es el
que más se infecta; complicaciones: shock-fallo multiorgánico, neumonías
nosocomiales, septicemia más insuficiencia renal aguda, anemia aguda.
Tercera
Se encontró que existe relación del inmunocompromiso con: hemocultivo
positivo, bacilos gram negativos, cocos gram positivos, germen
multirresistente productor de betalactamasa de espectro extendido (BLEE),
Klebsiella, Estafilococo meticilino resistente, meropenem.
Cuarta
Se encontró como germen multiresistente productor de beta lactamasa de
espectro extendido (PBLEE), a E. coli, sensible a colistin, clindamicina,
meropenem, vancomicina; Acinetobacter baumannii sensible a colistin y
trimetoprim/sulfametoxazol; Klebsiella PBLEE, sensible a amikacina, colistin,
meropenem y vancomicina; el germen multiresistente productor de
carbapenemasas (PCPM) Klebsiella, sensible a amikacina, colistin,
fosfomicina y linezolid, y Pseudomona, sensible a colistin, vancomicina, entre
los principales; pues el resto tiene una mayor variedad de antibióticos
sensibles de elección; se encontró que existe relación entre las
complicaciones encontradas cuando la hospitalización es mayor o igual a 15
días, por consiguiente, las complicaciones constituyen factores de riesgo de
incremento de los días de estada y constituyen alto riesgo de morbilidad,
mortalidad y costos hospitalarios.
7.2 Recomendaciones
Primera
Se recomienda sobre todo mediante hemocultivo determinar los gérmenes
multiresistentes tanto en pacientes sin y con inmunocompromiso; el manejo
73
según protocolo de los dispositivos médicos externos; que la
antibioticoterapia se sustente en la identificación del germen y su
sensibilidad; y, que el plan de manejo de estos pacientes permita reducir el
tiempo de estadía hospitalaria, a fin de evitar el alto riesgo de morbilidad,
mortalidad y costos hospitalarios
Segunda
Se recomienda ampliar el estudio a otros hospitales y servicios, en otros
grupos de edad, a fin de identificar gérmenes multiresistentes, su sensibilidad
a la terapia, dispositivos y complicaciones.
Tercera
Se recomienda que cuando hay sospecha de infecciones por gérmenes
multiresistentes en pacientes hospitalizados, se realice un hemocultivo de
inmediato para identificar el germen y su sensibilidad antibiótica; además en
los pacientes hospitalizados por infecciones de gérmenes multiresistentes, se
debe tomar las medidas en cuanto a tiempo de cambio de los dispositivos,
así como la asepsia y antisepsia para el efecto.
Cuarta
Se recomienda que los resultados encontrados, se conviertan en un
referente en los servicios del Hospital Baca Ortiz; así como es necesario
realizar estudios similares en otros centros hospitalarios, para identificar los
principales gérmenes multiresistentes y los antibióticos sensibles; además
desarrollar acciones preventivas y tratamientos emergentes, a fin de evitar
complicaciones que pongan en riesgo la vida de los pacientes y elevación de
los costos hospitalarios.
74
Correlación científica y metodológica
A continuación, se detalla la tabla de correlación científica y metodológica.
Ver tabla 6.
Tabla 6. Correlación científica y metodológica
Objetivo general Resultado Conclusión Recomendación
Identificar los gérmenesmultiresistentes tanto enpacientes con y sininmunocompromiso yestablecer lasrelaciones condemografía,antropometría, cultivos,gérmenes,antibioticoterapia,dispositivos médicosexternos,complicaciones y díasde estadía hospitalaria,en los pacientes un mesy menores de 15 añoshospitalizados en elHospital Baca Ortiz.
En la relación del inmunocompromisose encontró: en hemocultivo, de 59pacientes positivos, (39%) son sininmunocompromiso y (61%)presentan inmunocompromiso, p <0,05. De 187 niños con bacilos gramnegativos, (47%) sininmunocompromiso y (52,9%) coninmunocompromiso, p < 0,05. De 16niños, con cocos gram positivos,(87,5%) sin inmunocompromiso y(12,5%) con inmunocompromiso, p <0,05. En Klebsiella (BLEE), de 74niños positivos (33,8%) sininmunocompromiso y (66,2%) niñoscon inmunocompromiso, p < 0,05.
En estafilococo meticilino resistente,de 16 niños positivos (87,5%) sininmunocompromiso y (12,5%) coninmunocompromiso, p < 0,05.
En meropenem de 64 niños, (37,5%)están sin inmunocompromiso y(62,5%) con inmunocompromiso;p<0,05.
Existe correlación directa (+) entrelos días de hospitalización con: díasde sonda vesical, coeficiente decorrelación 51,5%, correlaciónmoderada, p < 0,05; vía venosacentral, coeficiente de correlación52,2%, moderada, p < 0,05; sondanasogástrica, coeficiente decorrelación 38,8%, baja, p < 0,05;
Se encontró relacióndelinmunocompromisoconhemocultivo,bacilosgramnegativos,cocosgram positivos,Klebsiella (BLEE),estafilococometicilinoresistente,meropenem
Se encontrócorrelación entre losdías dehospitalización con lapresencia de losdispositivos médicosexternos por días, enel paciente: sondavesical, vía venosacentral, sondanasogástrica, tuboendotraqueal, sondaorogástrica,derivación ventrículo-peritoneal,
tubo torácico
Se encontró relación
Se recomiendasobre todo mediantehemocultivodeterminar losgérmenesmultiresistentestanto en pacientessin y coninmunocompromiso;el manejo segúnprotocolo de losdispositivos médicosexternos; que laantibioticoterapia sesustente en laidentificación delgermen y susensibilidad; y, queel plan de manejo deestos pacientespermita reducir eltiempo de estadíahospitalaria, a fin deevitar el alto riesgode morbilidad,mortalidad y costoshospitalarios
75
tubo endotraqueal, coeficiente decorrelación 43,9%, moderada, p <0,05; sonda orogástrica, coeficientede correlación 39,2%, baja, p < 0,05;la derivación ventrículo-peritoneal,coeficiente de correlación 21,5%,baja, p < 0,05; tubo torácico,coeficiente de correlación 22,3%,baja, p < 0,05.
La antibioticoterapia (días), E. coli(PBLEE), sensible a colistin,clindamicina, meropenem,vancomicina, p < 0,05; Acinetobacterbaumannii, sensible a colistin ytrimetoprima/sulfametoxazol, p <0,05; Kebsiella, sensible a amikacina,colistin, meropenem y vancomicina, p< 0,05. Klebsiella, productor decarbapenemasas: sensible aamikacina, colistin, fosfomicina ylinezolid, p < 0,05; pseudomona,sensible a colistin, vancomicina;cocos gram positivos, sensible aamoxicilina + a. clavulánico,cefazolina, ciprofloxacina,clindamicina, gentamicina,meropenem, oxacilina, p < 0,05; losbacilos gram negativos, responden aamoxicilina + a. clavulánico,cefazolina, ciprofloxacina,clindamicina, gentamicina,meropenem, oxacilina, p < 0,05; elestafilococo meticilo resistente, seidentificó que responde a laamoxicilina + a. clavulánico,cefazolina, ciprofloxacina,clindamicina, gentamicina,meropenem, oxacilina, p < 0,05.
de los gérmenesmultiresistentes E.coli (PBLEE),sensible a colistin,clindamicina,meropenem,vancomicina;Acinetobacterbaumannii sensible acolistin ytrimetoprima/sulfametoxazol; KlebsiellaPBLEE, sensible aamikacina, colistin,meropenem yvancomicina.
Klebsiella (PCPM)sensible a amikacina,colistin, fosfomicina ylinezolid; yPseudomona,sensible a colistin,vancomicina, entrelos principales.
Se encontró queexiste una altarelación entre lascomplicacionesencontradas con losdías dehospitalización.
Objetivo 1
Determinar el perfildemográfico,antropométrico,localización, tipo yclasificación del
Grupos de edad: ≤ 5 años 57,6%, >5 años 42,4%
sexo masculino 47,3%, femenino52,7%, etnia mestizo 90,6%, lugar de
El perfil demográficoencontrado, fuehombres, nacidos yresidentes en Quito,Pichincha; menores
Se recomiendaampliar el estudio aotros hospitales yservicios, en otrosgrupos de edad, a
76
germen; y la relacióncon inmunocompromiso
nacimiento Quito 50,2%, residenciaQuito 58,6%, nacimiento Pichincha50,7%, residencia Pichincha 58,1%,localización patógeno en urocultivo46,5%, hemocultivo 29,2% (p <0,05), tipo germen: bacilos gramnegativos 92,1% (p < 0,05), cocosgram positivos 7,9% (p < 0,05);clasificación del germenmultiresistente: productoresbetalactamasa de espectroextendido, E. coli 40,9%, Klebsiella36,5% (p < 0,05), productores decarbapenemasas Klebsiella 11,3%;antibióticos tras la identificación delgermen (IG-ABT): amikacina 47,8%,meropenem 31,5%( p < 0,05),clindamicina 3,9% (p < 0,05);dispositivos externos: sonda vesical(SV) 21,7%, vía venosa central(VVC) 19,7%, sonda nasogástrica(SNG) 16,7%, tubo endotraqueal(TET) 15,8%, sonda orogástrica(SOG)13,3%, derivación ventrículo-peritoneal (DVP) 3%; complicaciones33%, shock-fallo multiorgánico15,3%, neumonías nosocomiales6,9%, septicemia más insuficienciarenal aguda 4,9%, anemia aguda3,4%.
de 5 años, de un mesa 14 años; conpatógeno localizadoen urocultivo yhemocultivo, tipogermen gram +/ -;clasificación delgermenmultiresistente:productores BLEE,carbapenemasas;principalesantibióticos (IG-ABT):amikacina,meropenem,clindamicina;dispositivos externos:sonda vesical, víavenosa central,sonda nasogástrica,tubo endotraqueal,sonda orogástrica,derivación ventrículo-peritoneal, tubotorácico;complicaciones:shock-fallomultiorgánico,neumoníasnosocomiales,septicemia másinsuficiencia renalaguda, anemiaaguda.
fin de identificargérmenesmultiresistentes, susensibilidad a laterapia, dispositivosy complicaciones
Objetivo 2
Determinar la relacióndel inmunocompromisocon: hemocultivopositivo, bacilos gramnegativos, cocos grampositivos, germenmultiresistenteproductor debetalactamasa deespectro extendido
En la localización del patógeno enhemocultivo en la relación coninmunocompromiso, de 59 pacientescon hemocultivo positivo, (39%) sonsin inmunocompromiso y (61%)presentan inmunocompromiso;mientras que, de 144 pacientes conhemocultivo negativo, (54,9%) sonsin inmunocompromiso y (45,1%)con inmunocompromiso, p < 0,05
Se encontró queexiste relación delinmunocompromisocon: hemocultivopositivo, bacilos gramnegativos, cocosgram positivos,germenmultiresistenteproductor de
Se recomienda queen las infeccionespor gérmenesmultiresistentes depacienteshospitalizados, serealice unhemocultivo deinmediato paraidentificar el germen
77
(BLEE), Klebsiella,estafilococo meticilinoresistente, meropenem;y la correlación entre losdías de hospitalizacióncon la presencia de losdías que mantienedispositivos médicosexternos el paciente.
(p=0,002). En el tipo de germenrespecto del inmunocompromiso, de187 niños con bacilos gramnegativos, (47%) niños sininmunocompromiso y (52,9%) niñoscon inmunocompromiso; mientras de16 pacientes que no presentanbacilos gram negativos, (87,5%) sininmunocompromiso y (12,5%) coninmunocompromiso; p < 0,05(p=0,002). En la relación del tipo degermen respecto delinmunocompromiso, de 16 niños concocos gram positivos, se evidencia(87,5%) sin inmunocompromiso y(12,5%) con inmunocompromiso;mientras de 187 pacientes que nopresentan cocos gram positivos,(47,1%) son sin inmunocompromisoy (52,9%) con inmunocompromiso, p< 0,05 (p=0,000). En clasificación delgermen multiresistente productor debetalactamasa de espectro extendido(BLEE), Klebsiella, respecto delinmunocompromiso, de 74 niñospositivos (33,8%) sininmunocompromiso y (66,2%) niñoscon inmunocompromiso; mientras de129 pacientes Klebsiella negativos,(59,7%) sin inmunocompromiso y(40,3%) con inmunocompromiso; p <0,05 (p=0,002).
La relación del estafilococo meticilinoresistente, respecto delinmunocompromiso, de 16 niñospositivos (87,5%) sininmunocompromiso y (12,5%) coninmunocompromiso; mientras de 187pacientes negativos para estafilococometicilino resistente, (47,1%) sininmunocompromiso y (52,9%) coninmunocompromiso, p < 0,05(p=0,002).
En la relación meropenem conrespecto del inmunocompromiso, de
betalactamasa deespectro extendido(BLEE), Klebsiella,Estafilococometicilino resistente,meropenem; tambiénse encontrócorrelación entre losdías dehospitalización con lapresencia de losdispositivos médicosexternos por días, enel paciente: sondavesical, vía venosacentral, sondanasogástrica, tuboendotraqueal, sondaorogástrica,derivación ventrículo-peritoneal, tubotorácico.
y su sensibilidadantibiótica; ademásen los pacienteshospitalizados porinfecciones degérmenesmultiresistentes, sedebe tomar lasmedidas en cuanto atiempo de cambio delos dispositivos, asícomo la asepsia yantisepsia para elefecto
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64 niños que lo reciben, (37,5%)están sin inmunocompromiso y(62,5%) con inmunocompromiso;mientras de 139 pacientes que no loreciben, (56,1%) sininmunocompromiso y (43,9%) coninmunocompromiso,p<0,05(p=0,014).
Existe correlación positiva entre losdías de hospitalización con: el tiempoen días que se mantiene la sondavesical, coeficiente de correlación51,5%, correlación moderada, p <0,05 (p= 0,000); vía venosa central,coeficiente de correlación 52,2%,correlación moderada, p < 0,05 (p=0,000); el coeficiente de correlaciónrevela que a mayor número de díasde mantenimiento del paciente condispositivos médicos externos, mayores el número de días hospitalarios; lasonda nasogástrica, coeficiente decorrelación 38,8%, correlación baja,p < 0,05 (p= 0,000); tuboendotraqueal, coeficiente decorrelación 43,9%, correlaciónmoderada, p < 0,05 (p= 0,000);sonda orogástrica, coeficiente decorrelación 39,2%, correlación baja,p < 0,05 (p= 0,000); la derivaciónventrículo-peritoneal, coeficiente decorrelación 21,5%, correlación baja,p < 0,05 (p= 0,000); tubo torácico,coeficiente de correlación 22,3%,correlación baja, p < 0,05 (p= 0,001).
Objetivo 3
Determinar la relacióndel germenmultiresistente, luego desu identificación, con laantibioticoterapia; asícomo la relación entrelas complicacionesencontradas con los
La relación del tipo de germenidentificado por hemocultivo yurocultivo, con la antibioticoterapiasegún días, en la clasificación delgermen multiresistente productor debeta lactamasa de espectroextendido (PBLEE), correspondientea E. coli, responde a la terapia de
Se encontró relacióndel germenmultiresistenteproductor de betalactamasa deespectro extendido(PBLEE),correspondiente a E.
Se recomienda quelos resultadosencontrados, seconviertan en unreferente en losservicios delHospital Baca Ortiz;mientras que es
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días de hospitalización. colistin, clindamicina, meropenem,vancomicina, se encontrósignificancia estadística p < 0,05;Acinetobacter baumannii, responde acolistin y trimetoprim/sulfametoxazol,p < 0,05; klebsiella, responde aamikacina, colistin, meropenem yvancomicina, p < 0,05.
En la clasificación del germenmultiresistente productor decarbapenemasas, Klebsiella,responde a amikacina, colistin,fosfomicina y linezolid, p < 0,05;pseudomona, responde a colistin,vancomicina, cocos gram positivos,amoxicilina + a. clavulánico,cefazolina, ciprofloxacina,clindamicina, gentamicina,meropenem, oxacilina, p < 0,05; losbacilos gram negativos, responden aamoxicilina + a. clavulánico,cefazolina, ciprofloxacina,clindamicina, gentamicina,meropenem, oxacilina, p < 0,05; elEstafilococo meticilo resistente, seidentificó que responde a laamoxicilina + a. clavulánico,cefazolina, ciprofloxacina,clindamicina, gentamicina,meropenem, oxacilina, p < 0,05; losproductores de betalactamasa deespectro extendido, presentaronrespuesta antibiótica para laamikacina, colistin, ciprofloxacina,clindamicina, gentamicina,trimetoprim/sulfametoxazol, p < 0,05;y dentro de los productores decarbapenemasas, se encontrórespuesta antibiótica con amikacina,colistin, fosfomicina y linezolid, p <0,05.
La relación de los días dehospitalización con lascomplicaciones principales: shock-fallo multiorgánico, neumonías
coli, sensible acolistin, clindamicina,meropenem,vancomicina;Acinetobacterbaumannii sensible acolistin ytrimetoprim/sulfametoxazol; KlebsiellaPBLEE, sensible aamikacina, colistin,meropenem yvancomicina.
El germenmultiresistenteproductor decarbapenemasas(PCPM) Klebsiella,sensible a amikacina,colistin, fosfomicina ylinezolid, yPseudomona,sensible a colistin,vancomicina, entrelos principales; puesel resto tiene unamayor variedad deantibióticos sensiblesde elección.
Se encontró queexiste relación entrelas complicacionesencontradas cuandola hospitalización esmayor o igual a 15días, por tanto, lascomplicacionesconstituyen factoresde riesgo deincremento de losdías de estada yconstituyen altoriesgo de morbilidad,mortalidad y costos
necesario realizarestudios similaresen otros centroshospitalarios, paraidentificar losprincipalesgérmenesmultiresistentes y losantibióticossensibles; ademáses necesariodesarrollar accionespreventivas ytratamientosemergentes, a fin deevitarcomplicaciones quepongan en riesgo lavida de lospacientes yelevación de loscostos hospitalarios.
80
nosocomiales, septicemia másinsuficiencia renal aguda, anemiaaguda; tanto en el nivel relacionalcomo en el nivel de causalidad, p<0,05.
hospitalarios
81
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90
ANEXOS
Anexo 1: Hoja de recolección de información
Bloque 1. Datos generales
CódigoFechaNº de Historia clínicaNombre de quien llena elformulario
Bloque 2. Datos demográficos (marque con una X)
Edad
Sexo Masculino Femenino
Etnia Mestizo Afroecuatoriano Nativo amerindio Blanco Otro
Lugar de nacimiento Ciudad Provincia
Lugar de residencia Ciudad Provincia
Bloque 3. Datos antropométricos
Peso
Talla
Índice de masa corporal
Bloque 4. Localización del patógeno en los cultivos
Hemocultivo
Cultivo de secrecióntraqueal
Urocultivo
Coprocultivo
Cultivo de líquidocefalorraquídeo
91
Otros
Bloque 5. Tipo de germen
Aerobios
Cocos gram positivos Bacilos gram positivos
Anaerobios
Cocos gram negativos Bacilos gram negativos
Coco – bacilos
Hongos
Otros
Bloque 6. Clasificación del germen multirresistente
Estafilococo meticilo resistente
Productores de betalactamasa de espectroextendido
Productores de carbapenemasas
Otros (especificar)
Bloque 7. Antibioticoterapia previa
Sí
Cuál
Número de días recibido
No
Bloque 8. Días de antibióticos recibidos tras la identificación del germen
Días de antibióticos Adherencia
Menor a 7 días
De 7 a 14 días
92
De 14 a 21 días
Mayor a 21 días
Bloque 9. Días de Hospitalización
Número de días
Menor a 7 días
De 7 a 14 días
De 14 a 21 días
Mayor a 21 días
Bloque 10. Presencia de dispositivos médicos externos
Número de días
Vía venosa periférica
Vía venosa central
Sonda vesical
Sonda orogástrica
Sonda nasogástrica
Tubo endotraqueal
Tubo torácico
Derivación ventrículo-peritoneal
Otros (especifique)
Bloque 11. Complicaciones más frecuentes
Sí
Especifique
No
93
Anexo 2: Distribución de edad, datos antropométricos y días dehospitalización (n=203)
Estadísticos Media Errorestándar
Mediana Moda S S2 Rango Mín Máx Percentiles
25 50 75
Edad 5,03 0,32 3 1 4,55 20,74 13 1 14 1 3 9
Peso 17,33 0,97 12 4 13,81 190,7 105 3 108 7 12 26
Talla 94,7 2,36 90 65 33,64 1131,6 130 45 175 65 90 123
IMC 16,7 0,3 16,3 14,2 3,7 13,5 28,8 7,6 36,4 15 16 18
DíasHospitalizació
n
24,9 1,9 16,0 7 26,8 720,6 146 4 150 10 16 29
S=desviación estándar S2=varianzaFuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva
94
Anexo 3:Distribución de los días de antibioticoterapia previa a laidentificación del germen
Estadísticos n Media Mediana
Moda
Errorestánd
ar S S2
Rango
Mín Máx Percentiles
25 50 75
Ampicilinasulbactam
90 4,1 3 3 0,3 2,9 8,5 20 1 21 3 3 5
ceftriaxona 65 4,8 5 4 0,2 2,0 3,8 9 1 10 4 5 6
Amikacina 51 4,5 3 3 0,5 3,6 13,1 17 1 18 2 3 6
Oxacilina 34 5,1 4,5 4 0,4 2,3 5,5 8 2 10 4 4,5 7
Meropenem 20 6,0 4 2 1,0 4,4 19,3 13 2 15 3 4,0 10
Metronidazol 10 5,0 4 3 0,8 2,5 6,2 7 2 9 3 4,0 7,3
Clindamicina 9 8,1 6 4 2,2 6,5 42,6 17 2 19 3,5 6 14
Gentamicina 9 5,3 5 4 0,9 2,7 7,3 9 2 11 3,5 5 7
Cefazolina 6 3,7 3 3 1,0 2,3 5,5 6 1 7 1,75
3,0 6,25
Ceftazidima 5 5,0 5 4 0,4 1,0 1,0 2 4 6 4 5 6
S=desviación estándar S2=varianza n= muestraFuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva
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Anexo 4: Distribución de los días de antibioticoterapia luego de identificacióndel germen
Estadísticos n Media Mediana Moda Errorestándar
Desviaciónestándar
Varianza Rango Mín. Máx. Percentiles
25 50 75
Amikacina 97 7 7 7 0,3 2,8 7,9 19 2 21 6 7 8
Meropenem 64 15 14 14 0,5 4,4 18,9 14 7 21 11 14 21
Ampicilinasulbactam
45 7 6 4 0,5 3,4 11,4 19 2 21 4 6 9
Colistin 14 18 18 21 1,4 5,2 27,0 18 10 28 14 18 21
ceftriaxona 10 9 9 7 1,0 3,2 10,5 12 3 15 7 9 10
Clindamicina 8 10 8 4 2,1 6,0 36,6 17 4 21 5 8 15
Gentamicina 6 7 6 3 1,7 4,2 17,4 10 3 13 3 6 11
Fluconazol 5 13 14 14 0,9 1,9 3,8 4 10 14 11 14 14
Ciprofloxacina 5 14 10 6 4,7 10,4 108,8 24 6 30 6 10 25
Fuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva
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Anexo 5: Distribución de los días que el paciente permanece con dispositivosmédicos
Estadísticos n Media Errorestánd
ar
Mediana Moda S S2 Rango Mín Máx Percentiles
25
50 75
Sondanasogástrica
34 9,2 1,1 7 7 6,3 40,2 30 1 31 5 7 13
Sondaorogástrica
27 9,5 1,0 7 7 4,9 24,4 17 3 20 5 7 15
Sondavesical
44 12,3 2,0 7 2 13,5 183,1 48 2 50 3 7 14
Vía venosaperiférica
201 21,2 1,5 15 7 21,3 453,9 134 4 138 8 15 26
Vía venosacentral
40 25,9 3,1 20 15 19,7 386,9 116 2 118 15
20 30
Tubo endo-traqueal
32 13,5 2,8 8 6 15,9 252,5 51 1 52 4 8 13
Tubotorácico
4 19,8 7,7 15 15 15,3 234,3 35 7 42 9 15 35
S=desviación estándar S2=varianza n= muestraFuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva
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Anexo 6: Distribución de la relación del germen multiresistente identificado(variable endógena) con los días que se mantienen los dispositivos médicosexternos (variable exógena), mediante regresión logística
Variable endógena/variables exógenas X2 p < 0,05
Stafilococco meticilo resistente
Vía venosa periférica (días) 7,145 0,008
CGM PBLEE E. Coli
Sonda nasogástrica (días) 12,994 0,000
Vía venosa central (días) 7,363 0,007
Vía venosa periférica (días) 20,310 0,000
Tubo endotraqueal (días) 4,471 0,034
CGMR PBLEE Serratia
Sonda vesical (días) 15,695 0,000
Vía venosa central (días) 4,438 0,035
Vía venosa periférica (días) 18,097 0,000
Tubo endotraqueal (días) 18,384 0,000
Tubo torácico (días) 78,032 0,000
CGMR PCPM Klebsiella
Sonda nasogástrica (días) 53,982 0,000
Sonda vesical (días) 11,910 0,001
Vía venosa central (días) 36,785 0,000
Vía venosa periférica (días) 7,087 0,008
Tubo endotraqueal (días) 12,069 0,001
CGMR PCPM Pseudomona
Sonda nasogástrica (días) 6,882 0,009
Vía venosa periférica (días) 5,538 0,019
CGMR Acinetobacter Baumannii
Vía venosa periférica (días) 15,094 0,000
CGMR=Clasificación del germen multiresistente. PBLEE= Productor de beta lactamasa de espectroextendido. PCPM= Productor de carbapenemasaFuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva
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Anexo 7: Distribución en hemocultivo y urocultivo de los bacilos gramnegativos, productores de betalactamasa de espectro extendido y losproductores de carbapenemasas
Bacilos gram negativos, productores de betalactamasa de espectro extendido en hemocultivoHemocultivo Productores de betalactamasa de espectro extendidoBacilos gram negativos E. Coli Klebsiella Serratia Ninguno Total
n % n % n % n % n %12 20,3 26 44,1 1 1,7 19 32,2 58 98,3
Bacilos gram negativos, productores de carbapenemasas en hemocultivoHemocultivo Productores de carbapenemasasBacilos gram negativos Klebsiella Pseudomona Ninguno Total
n % n % n % n %17 28,8 1 1,7 40 67,8 58 98,3
Bacilos gram negativos, productores de betalactamasa de espectro extendido en urocultivoUrocultivo Productores de betalactamasa de espectro extendidoBacilos gram negativos E. Coli Klebsiella Ninguno Total
n % n % n % n %60 63,8 32 34 2 2,1 94 100
Bacilos gram negativos, productores de carbapenemasas en urocultivoUrocultivo Productores de carbapenemasasBacilos gram negativos Klebsiella Ninguno Total
n % n % n %2 2,1 92 97,9 94 100
Fuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva
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Anexo 8: Curriculum Vitae del Autor
José Luis Calva Salas
José Luis Calva Salas
celular: 0969543870
Educación:2014 – 2017 Egresado de la Especialidad en Pediatría, de la Universidad
Central del Ecuador.
2008 MD (Médico en Medicina General), graduado en el Área de la Salud
Humana de la Universidad Nacional de Loja
Experiencia profesional:2014 – 2017 Médico Residente en áreas de emergencia y hospitalización de
Pediatría de los Hospitales San Francisco de Quito, Hospital Carlos Andrade
Marín y Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Médico Residente en Cuidados
Intensivos Neonatales en los Hospitales San Francisco de Quito y Gineco-
Obstétrico Isidro Ayora, Médico Residente de Terapia Intensiva Pediátrica en
Hospital Carlos Andrade Marín.
2010 – 2013 Médico Residente en áreas de emergencia y hospitalización del
Hospital Fiscomisional Divina Providencia, San Lorenzo-Esmeraldas.
2008 – 2009 Médico Rural del Subcentro de Salud Fronteras Saludables,
Macará – Loja.
100
Anexo 9: Certificación traducción del resumen