UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE –RABAT-
ANNEE : 2009 THESE N° :
Le traitement conservateur du cancer du sein : A propos de 117 cas
Expérience du service de gynécologie-obstétrique Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V
THESE
Présentée et soutenue publiquement le : …………………………………
PAR
Mr. DEHAYNI Badreddine
Né le 17 janvier 1984 à Settat.
De l’Ecole Royale du Service de Santé Militaire.
Rabat.
Pour l’Obtention du Doctorat en Médecine
MOTS CLES : cancer du sein, épidémiologie, chirurgie conservatrice,
récidive
JURY
Mr. M.DEHAYNI PRESIDENT
Professeur de Gynécologie-Obstétrique
Mr. D. RAHALI MOUSSAOUI RAPPORTEUR
Professeur de Gynécologie-Obstétrique
Mr. S. AL KANDRY
Professeur agrégé de la chirurgie viscérale JUGES
Mr. A. ADIB FILALI Professeur agrégé de Gynécologie- Obstétrique
Dédicaces
Je dédie
cette thèse …
A FEU SA MAJESTE LE ROI
HASSAN II
Que Dieu ait son
âme dans son Saint
Paradis
A SA MAJESTE LE ROI
MOHAMED VI
CHEF SUPREME ET CHEF D’ETAT MAJOR GENERAL DES FORCES ARMEES
ROYALES. QUE DIEU LE GLORIFIE
ET PRESERVE SON
ROYAUME.
A SON ALTESSE ROYALE LE
PRINCE HERITIER
MOULAY EL HASSAN
QUE DIEU LE GARDE.
A toute la
famille
Royale
A Monsieur le Médecin
Général de Brigade Ali
ABROUQ : Professeur d’Oto-rhino-laryngologie.
Inspecteur du Service de Santé des
Forces Armées Royales.
En témoignage de note grand respect et
notre profonde considération.
A Monsieur le Médecin
Colonel Major
Mohammed Hachim : Professeur de Médecine interne.
Directeur de l’HMIMV –Rabat.
En témoignage de note grand respect et
notre profonde considération.
A Monsieur le Médecin
Colonel Major Khalid
Lazrak : Professeur de Traumatologie
Orthopédie.
Directeur de L’Hôpital Militaire de
Meknès.
En témoignage de note grand respect et
notre profonde considération.
A Monsieur le Médecin
Colonel Major
Mohamed EL JANATI: Professeur de Chirurgie viscérale.
Directeur de L’Hôpital Militaire de
Marrakech. En témoignage de note
grand respect et notre profonde
considération.
A Monsieur le Médecin
Colonel Major
Mohamed ATMANI : Professeur de réanimation-anesthésie.
Directeur de l’E.R.S.S.M et de
L’E.R.M.I.M.
En témoignage de note grand respect et
notre profonde considération.
A Monsieur le Médecin
Lt Colonel Aziz El
Mahdaoui : Chef de groupement formation et
instruction à l’ERSSM.
En témoignage de note grand respect et
notre profonde considération.
A mon très cher Père
Dont la vie est l'exemple du courage, de
dévouement, d'honnêteté, de persévérance, du
sacrifice et de militance.
Tu m’as appris comment affronter la vie, et
c’est grâce à ton enseignement des valeurs et
du devoir que j’ai pu m’accomplir.
En ce jour ton fils espère réaliser l'un de tes
plus grands rêves, et couronner tes années de
sacrifice et d’espoir.
Tu es toujours présent dans mon cœur, tu
étais et tu resteras mon premier exemple
Aucun mot ne saurait exprimer ma
reconnaissance et ma gratitude à ton égard.
Pour tous tes encouragements et pour le
réconfort qui n’ont cessé de m’épauler.
Je te dédie ce travail en témoignage de mon
grand amour que je n'ai su exprimer avec les
mots.
Puisse Dieu tout puissant t’accorder longue vie,
santé et bonheur pour que notre vie soit
illuminée pour toujours.
A ma très chère Mère
A celle qui m’a donné la vie, qui a marqué
chaque moment de mon existence avec son
intarissable tendresse, à celle à qui je dois le
meilleur de moi même
Tu as veillé sur mon éducation et mon bien être
avec amour, tendresse, dévouement et perfection.
Tu étais toujours mon refuge qui me prodigue
sérénité, soutien et conseil.
Tes prières m’ont été d’un grand soutien au
cours de ce long parcours
Tu sais très bien que mon amour et mon respect
pour toi sont sans limite et dépassent toute
description.
J’espère qu’en ce jour l’un de tes rêves se
réalise à travers moi en concrétisant le fruit de tes
sacrifices.
A toi, je dédie ce travail en gage de mon amour
et mon respect les plus profonds. Puisse Dieu te
préserver et faire de moi un fils à la hauteur de ton
espérance.
Puisse Dieu tout puissant t’accorder longue vie,
santé, bonheur pour que notre vie soit illuminée
pour toujours.
A mes très chers frères Mohammed,
Azhar et Walid
Je ne peux exprimer à travers
ces lignes tous mes sentiments
d’amour et de tendresse envers
vous.
Je vous remercie énormément et
j’espère que vous trouverez dans
cette thèse l’expression de mon
affection pour vous.
Je vous souhaite un avenir
florissant et une vie pleine de
bonheur, de santé et de prospérité.
Que Dieu vous protège et
consolide les liens sacrés qui nous
unissent.
A la mémoire de mon Frère Youness
Que Dieu ait son âme dans son
Saint Paradis
A la mémoire de mon Grand-père
paternel
Rien au monde ne peut
décrire l’énorme regret de ne vous
avoir pas connue. Puisse Dieu tout
puissant vous accorder sa
clémence, sa miséricorde et vous
accueillir dans son saint paradis.
A la mémoire de mes Grands-parents
maternel
Le destin ne m’a pas laissé
le temps pour jouir de ce bonheur
avec vous et pour cueillir vos
bénédictions interminables. Puisse
Dieu tout puissant, assurer le repos
de votre âme par sa sainte
miséricorde.
A ma grande mère maternelle HHAAJJAA MMAAHHJJOOUUBBAA
A mes oncles :
Le Medecin Colonel Mohammed,
Arabi , Jamal,
,et mes chères tantes :
Khadija, Latifa,Mouna et son
époux Abd Fattah, Salma, et Najat
A mes cousins et cousines
A tous les membres de ma famille
DEHAYNI& SERROUKH petits et grands
Veuillez accepter l’expression de ma profonde gratitude
pour votre soutien, encouragements, et affection. J’espère
que vous trouverez à travers ce travail, le témoignage de mes
sentiments sincères et de mes vœux de santé et de bonheur.
Que Dieu le tout puissant, vous protège et vous garde.
A mes amis et
collègues
Dr. Mahaouchi Mounsef, Dr. Bazine Amine
Dr. Malki Mohamed, Dr.Ouahidi Mohammed, Dr.
Daoudi Mohammed, Dr.BallaBouzid, Dr .Maaroufi
Abdelkhalek ,Dr.Chalouah Badr, Dr.Salah Fjouji et
son Frère Nabil, Dr.Jaouhari Driss, Dr.Belghoul,
Dr.Bouchkarra, Dr.Fouadi, Dr.Boukhlifi,
Dr.Rahmoun, Dr.Kessab, Mr.Darif Mohammed et
sa famille.Toute la familles Lamghari
Yamani,Youness,Redouane,hicham ,Mustapha, A
Toute la famille Mahaouchi , Bazine, Malki,
Belfarouk, Fouadi et la famille Wahid.
Aucun mot ne saurait exprimer mes
sentiments de considération et de reconnaissance
envers votre soutien et vos encouragements le long
de nos études. Vous étiez toujours là à mes cotés à
partager avec moi mes moments de joie et de
tristesse en tant que frères.
J’espère que vous trouverez à travers ce travail
mes sentiments de gratitude, de respect et de
profond attachement les plus sincères.
A mes amis
d’enfance
Khalid Zine, Mehdi Saaf, Youness
El Amri, Malki Mourad, Mouhoub
Noureddine, Aziz,Badr, ChafiqMouak,
KhalidKassassi, Salah Belfarouk
Azzeddine Oulmant, Vous êtes devenus pour moi de véritables
frères qui n’ont cessé de me soutenir et
m’accompagner en toute épreuve le long de
mes études. Vous avez toujours donné
l’exemple des amis attentifs et fidèles, et des
camarades serviables et marrants.
Je vous souhaite santé, bonheur et
prospérité.
A tous mes amis et collègues de
l’Ecole Royale du Service de Santé
Militaire, A tous mes amis et collègues de
la Faculté de Médecine de Rabat
A mes amis Résidents et
Spécialistes du CHU Rabat-
Salé,HMI MED V et HMA
Marrakech :
Dr.Hasbi, Dr.Baba habib,Dr.Zazi,
Dr.Hassani, Dr.Guelzim,Dr.Fazzazi
Dr.Hakimi,Dr.Maklaa Dr.Hafidi
Dr.Salek, Dr .Benchakroune.
A tous nos Médecins, Civils &
Militaires.
A tout le personnel de l’Ecole
Royale de Santé Militaire.
A tout le personnel de l’HMIMV-
Rabat, des hôpitaux du CHU Ibn
Sina-Rabat & de l’HMA Marrakech.
A tous ceux qui ont pour mission
cette pénible tâche de soulager
l’être humain et d’essayer de lui
procurer le bien être physique,
psychique, et social.
A tous ceux qui me sont trop chers
et que j’ai omis de citer et qui ne
sont pas les moindres.
A la mémoire de nos Chouhadas
tombés sur le Champs d’Honneur.
Remerciements
A notre Maître, Président de
thèse, Monsieur le Professeur
DEHAYNI Mohammed
Chef service de Gynécologie-
obstétrique
HMI Mohammed V-Rabat-
Vous nous avez honoré d’accepter
avec grande sympathie de présider notre
jury de thèse. Vous nous avez éclairé par
vos conseils, et facilité la réalisation de
ce modeste travail.
Veuillez trouver ici l’expression de
notre estime et notre considération.
Puisse Dieu le tout puissant vous
accorder bonne santé, prospérité et
bonheur.
A notre Maître, Rapporteur de
thèse Monsieur le Professeur
Driss Rahali Moussaoui
Professeur de gynécologie-
Obstétrique
Vous nous avez accordé un grand honneur en
nous confiant la réalisation de ce travail.
Qu'il me soit permis de vous témoigner toute
ma gratitude et mon profond respect d’avoir bien
voulu assurer la direction de ce travail qui, grâce
à votre esprit didactique et rigoureux, et vos
précieux conseils, a pu être mené à bien.
Je vous prie de trouver ici, le témoignage de
ma reconnaissance éternelle, de mon profond
respect et ma haute considération.
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder
bonne santé, prospérité et bonheur.
A notre Maître et juge de thèse,
SIF-EDDINE AL KANDRY
Professeur Agrégé de Chirurgie
viscérale
Vous nous avez honorés en acceptant
avec grande sympathie de siéger parmi
notre jury de thèse. Vous nous avez
éclairés par vos conseils précieux et
didactiques qui ont guidé la réalisation
de chaque partie de ce modeste travail.
Votre disponibilité et votre savoir faire
nous marqueront à jamais.
Veuillez trouver ici l’expression de
notre estime et notre considération.
Puisse Dieu le tout puissant vous
accorder bonne santé, prospérité et
bonheur
A notre Maître et juge de thèse,
Monsieur le Professeur
FILALI ADIB Abelhai
Professeur Agrégé de
gynécologie-Obstétrique
Nous avons été très sensibles à
l’amabilité de votre accueil et l’intérêt
que vous avez accordé à ce travail en
acceptant de le juger.
Veuillez trouver ici, cher maître, le
témoignage de notre reconnaissance et
de notre grande estime.
Puisse Dieu le tout puissant vous
accorder bonne santé, prospérité et
bonheur.
Le médecin lieutenant
Dr. BAZINE Amine
Résident en Radiothérapie à
L’Hôpital militaire d’instruction
Mohammed V- Rabat
Veuillez trouver ici l’expression de
notre estime et notre considération.
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder
bonne santé, prospérité et bonheur.
UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Docteur Ahdelmalek FARAJ
1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Najia HAJJAJ
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines
Professeur Mohammed JIDDANE
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Naima LAHBABI-AMRANI
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Yahia CHERRAH
Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH
PROFESSEURS :
Décembre 1967 1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale
Février, Septembre, Décembre 1973 2. Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale
3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie
4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique
5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie
Janvier et Décembre 1976 6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique
Février 1977 7. Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie
8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie
9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie
Février Mars et Novembre 1978 10. Pr. ARHARBI Mohamed Cardiologie
11. Pr. SLAOUI Abdelmalek Anesthésie Réanimation
Mars 1979 12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie
Mars, Avril et Septembre 1980 13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie
14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie
Mai et Octobre 1981 15. Pr. BENOMAR Said* Anatomie Pathologique
16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie
17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie
18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie
19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire
20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation
21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982 22. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie
23. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire
24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie
25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique
26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique
27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale
28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie
Novembre 1983 29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie
30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie
31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie
32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie
33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie
Décembre 1984 34. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie
35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie
36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne
37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
38. Pr. NAJI M’Barek * Immuno-Hématologie
39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie
Novembre et Décembre 1985 40. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie
41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie
43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie
45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie
Janvier, Février et Décembre 1987 46. Pr. AJANA Ali Radiologie
47. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale
48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria Gastro-Entérologie
49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie
50. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie
51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise
52. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie
53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie
54. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
55. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne
56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988 57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
59. Pr. FAIK Mohamed Urologie
60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie
62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne
Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990 63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie
64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale
65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne
66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne
67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie
68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie
69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie
70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale
71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale
72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH Pédiatrique
73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie
75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie
79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie
Février Avril Juillet et Décembre 1991 81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation
83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation
84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie
85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie
87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale
88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
89. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
90. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique
91. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
92. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie
93. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
94. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
95. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie
96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale
97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
98. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation
99. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida Pharmacologie
101. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique
Décembre 1992 102. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale
103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie
104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie
108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique
109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie
110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique
111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation
112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique
117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994 119. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie
120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale
121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation
122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie
123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale
125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique
126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie
127. Pr. CAOUI Malika Biophysique
128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique
129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique
130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie
131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie
132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne
134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire
135. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale
136. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
137. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
138. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne
139. Pr. HDA Ali* Médecine Interne
140. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
142. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique
143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie
144. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie Orthopédie
145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie
146. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale
147. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique
148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima Dermatologie
149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-vasculaire
Mars 1994 150. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
151. Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie - Pédiatrique
152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie
153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique
154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique
156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie
157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie
158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie
160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie
161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale
162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995 164. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie
169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie
170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie
171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation
173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation
174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique
177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie
179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie
182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie
183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
185. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie
186. Pr. KABBAJ Najat Radiologie
187. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopédie
188. Pr. OUTIFA Mohamed* Gynécologie Obstétrique
Décembre 1996 189. Pr. AMIL Touriya* Radiologie
190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique
192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie
195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique
196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
197. Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale
199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne
200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie
201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie – Orthopédie
202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997 204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie – Obstétrique
205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale
206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie
208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL.
209. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie
210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie
211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie
214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation
215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie – Pédiatrique
216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie
217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
220. Pr. NAZZI M’barek* Cardiologie
221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie
222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation
223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998 225. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie
227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique
Novembre 1998 228. Pr. AFIFI RAJAA Gastro - Entérologie
229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie
230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie
231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie
232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie
233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie
234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie
237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale
238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique
239. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie
Janvier 2000 240. Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie
241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie
243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie
244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie
245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie
246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale
251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie
252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie
253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation
254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie
255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie
256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000 259. Pr. AIDI Saadia Neurologie
260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie
261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie
264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie
265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie
266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie
269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie
270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie
271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation
274. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie
275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
276. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
PROFESSEURS AGREGES :
Décembre 2001 279. Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation
280. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie
281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie
283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
285. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
286. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
287. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
289. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie
290. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique
291. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie
294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
295. Pr. CHAT Latifa Radiologie
296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie
297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique
300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie
304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie
306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie
307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique
309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique
319. Pr. NOUINI Yassine Urologie
320. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie
321. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
322. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie
Décembre 2002 325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
326. Pr. AMEUR Ahmed* Urologie
327. Pr. AMRI Rachida Cardiologie
328. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
329. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
330. Pr. BELGHITI Laila Gynécologie Obstétrique
331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
332. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie
333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro – Enterologie
335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne
336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie
338. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
339. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie
342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique
343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale
345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale
346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie
348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
349. Pr. IKEN Ali Urologie
350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie
351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie
353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique
356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie
357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie
358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne
359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie
363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie
364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
367. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
368. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique
Janvier 2004 369. Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
370. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
372. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique
374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
379. Pr. EL HANCHI Zaki Gynécologie Obstétrique
380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
382. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
383. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
384. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie
385. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique
386. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
387. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie
388. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie
390. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique
391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie
392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005 395. Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique
396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie
398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie
399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie
400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie
403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie
404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie
406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie
408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie
409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie
410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie
412. Pr. HAJJI Leila Cardiologie
413. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
414. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
415. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie
416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie
417. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio Vasculaire
418. Pr. LYACOUBI Mohammed Parasitologie
419. Pr. NIAMANE Radouane* Rgumatologie
420. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
421. Pr. REGRAGUI Asmaa Anatomie Pathologique
422. Pr. SBIHI Souad Histo Embryologie Cytogénétique
423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie
424. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Avril 2006 425. Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
426. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie
427. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie
429. Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hematologie
430. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
431. Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie – Pédiatrique
433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire
434. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio-Vasculaire
435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
436. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
437. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-Entérologie
438. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
439. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
440. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie
441. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation
443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie
444. Pr. JROUNDI Laila Radiologie
445. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
446. Pr. KILI Amina Pédiatrie
447. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
448. Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique
449. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne
450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
451. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
452. Pr. NAZIH Naoual O.R.L
453. Pr; OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
454. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
456. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique
457. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie
458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie
ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS
1. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie
2. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie – Embryologie
4. Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques
6. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
7. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique
8. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie
9. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie
10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique
12. Pr. REDHA Ahlam Biochimie
13. Pr. TELLAL Saida* Biochimie
14. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
15. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
* Enseignants Militaires
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ABREVIATION
- ADP : adénopathie
- BRCA : BReast Cancer
- CA15-3 : carcinome antigène 15-3
- CIC : composante intracanalaire
- EBCTCG : Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group
- ER+ : récepteurs positifs
- ER- : récepteurs négatifs
- N+ : ganglion envahie
- N- : ganglion non envahie
- INO : institut national d’oncologie
- IRM : imagerie par résonance magnétique
- IHC : immunohistochimie
- P : taux de signification
- QSE : quadrant supéro externe
- QSI : quadrant supéro interne
- QIE : quadrant inféro externe
- QII : quadrant inféro interne
- T : Taille
- TDM : Tomodensitométrie
- N : Node
- M : Métastase
- SBR : Scraff Bloom Richadson
- r : récidive
- UICC : Union Internationale contre le cancer
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SOMMAIRE
INTRODUCTION
GENERALITES
A. DEFINITION DU TRAITEMENT CONSERVATEUR ……………………....5
B. HISTORIQUE DU TRAITEMENT CONSERVATEUR ………………….....5
C. INDICATION & CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT
CONSERVATEUR…………………………………………………………..….…6
1. Chirurgie mammaire……………………………………………………….…7
2. Chirurgie axillaire…………………………………………………………..…11
D. OBJECTIFS DU TRAITEMENT CONSEVATEUR.……………………………..…12
1. Objectif carcinologique………………………………………………………….…12
2. Objectif esthétique……………………………………………………………….…13
E. AUTRES INTERET DU TRAITEMENT
CONSERVATEUR………………………………………………………………….....….18
1. Avantage psychologique & esthétique……………………………………………..18
2. Diminution de la durée d’hospitalisation et du traitement ambulatoire………..18
MATERIELS & METHODES
A. PATIENTES………………………………………………………………………….….21
B. METHODES……………………………………………………………………………21
C. FICHE D’EXPLOITATION………………………………………………………….….22
RESULTATS
A. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE……………………………………………………..24
1. L’âge……………………………………………………………………….....24
2. Antécédents familiaux…………………………………………………..24
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3. Le Statut Hormonal……………………………………………………...24
4. Allaitement Au Sein……………………………………………………...26
5. Parité……………………………………………………………………...26
B. ETUDE CLINIQUE………………………………………………………………..26
1. Délai De Diagnostic……………………………………………………….26
2. Circonstances De Découverte…………………………………………….27
3. Nodule……………………………………………………………………..27
4. Examen Des Aires Ganglionnaires………………………………………29
C. EXAMENS COMPLAIMENTAIRES…………………………………………....30
1. Mammographie , Echographie Mammaire……………………………..30
2. Anatomopathologie……………………………………………………….30
D. BILAN D’EXTENSION……………………………………………………………30
E. TRAITEMENT…………………………………………………………………….31
1. Chirurgie………………………………………………………………….31
2. Etude anatomopathologique des pièces opératoires……………………32
3. Radiotherapie…………………………………………………………….34
4. Chimiotherapie…………………………………………………………...34
5. Hormonothérapie………………………………………………………...35
F. EVOLUTION……………………………………………………………………...35
G. RECIDIVES LOCOREGIONALES …………………………………………….35
H. METASTASE A DISTANCE……………………………………………………..39
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I. ETUDE DES FACTEURS PRONOSTIQUE……………………………………40
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE………………………………………………..….43
1) Incidences............................................................................................................…...43
2) Facteurs de risque……………………………………………………………….….45
II- ASPECTS CILINIQUES………………………………………………….………49
III- PARACLINIQUE………………………………………………………….….……51
IV- BILAN PRETHERAPEUTIQUE………………………………………………...54
V- TRAITEMENT………………………………………………………………….…56
Conclusion………………………………………………..……….…………..70
RESUMES………………………………………………………………………......72
BIBLIOGRAPHIE……………………………………..…………………….…76
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IInnttrroodduuccttiioo
nn
algré le développement des thérapeutiques adjuvantes (radiothérapie et
chimiothérapie), la chirurgie garde une place de pivot dans le traitement local
du cancer du sein. Cette chirurgie a évolué progressivement devenue de moins
en moins large (mettant l'accent sur le volet esthétique) tout en gardant le
bénéfice carcinologique, c'est ainsi que le traitement chirurgical conservateur a
M
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remplacé la mastectomie dans beaucoup de cancers du sein aux premiers stades
cliniques.
Ce traitement conservateur du cancer du sein associe une exérèse chirurgicale
de la tumeur et de la glande adjacente, le traitement des ganglions axillaires et une
irradiation du sein conservé. Les indications initiales du traitement conservateur étaient
limitées aux tumeurs de moins de 3 cm , uni focales, non inflammatoires.
Par ailleurs, l'utilisation de traitements préopératoires (chimiothérapie,
radiothérapie, hormonothérapie) permet d'étendre les indications du traitement
conservateur à des tumeurs plus volumineuses et à des sièges initialement non éligibles
à la conservation.
Parallèlement à cette extension des possibilités de conservation mammaire, la
chirurgie des cancers du sein s'efforce de réduire les séquelles iatrogènes, en adoptant
des techniques de chirurgie plastique (chirurgie oncoplastique) pour améliorer le
rendu esthétique ou bien en adoptant des techniques chirurgicales très économes
(technique du ganglion sentinelle et chirurgie stéréotaxique).
L'évaluation initiale de ces approches nouvelles est extrêmement
encourageante, et permet d'élargir les possibilités chirurgicales en cancérologie
mammaire.
Le développement de toutes ces techniques ne doit pas faire oublier le principal
écueil du traitement conservateur, à savoir le risque de récidive locale.
Pour évaluer ce risque dans notre pratique ainsi que les facteurs prédisposants,
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nous nous sommes proposes de faire une revue des dossiers de 117 cas de traitements
conservateurs opérés au service de gynécologie obstétrique de l’Hôpital Militaire
d’instruction Mohammed V sur une période de 2 ans (2007-2008).
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GGEENNEERRAALLIITTEESS
A. DEFINITION DU TRAITEMENT CONSERVATEUR :
Le traitement conservateur du cancer du sein associe une chirurgie mammaire
conservatrice consistant en une exérèse tumorale large emportant la tumeur ainsi
qu’une marge de tissu mammaire avoisinant macroscopiquement saine, à une
chirurgie des ganglions axillaires et une irradiation du sein conservé. Ce traitement
conservateur est actuellement le traitement de référence des cancers du sein T1 et T2
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Page 46
de petite taille, non inflammatoires [1]
Ce traitement répond à trois objectifs :
Une survie identique à celle obtenue par la mastectomie ;
Un risque de récidive locale faible
Un résultat esthétique satisfaisant.
B. HISTORIQUE DU TRAITEMENT CONSERVATEUR :
La mastectomie a longtemps été le seul traitement du cancer du sein.
Longtemps a prévalu le concept de Halsted, qui considérait le cancer du sein comme
une maladie locorégionale nécessitant une chirurgie d’exérèse large. Par la suite, le
traitement s’est allégé, et la mastectomie simple avec curage axillaire est devenu le
traitement de référence, parfois associée à une irradiation postopératoire. Puis, à la
suite des travaux de Baclesse (1960) sur la radio sensibilité des cancers du sein et les
résultats encourageants des premières séries de chirurgie conservatrice, s’est développé
le concept de traitement conservateur.
L’équivalence, en termes de survie, entre le traitement conservateur et la
mastectomie est formellement démontrée pour les tumeurs jusqu’à 4 cm et 5 cm [2, 3]
,
deux études randomisées avec 20 ans de recul l’ont récemment confirmé.
Actuellement ce concept se développe et on assiste à :
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Une extension des indications du traitement conservateur, rendu possible
par plusieurs progrès majeurs : le dépistage précoce des lésions infra
cliniques et l’apport des traitements néo adjuvants (chimiothérapie,
radiothérapie, hormonothérapie).
Introduisant de nouvelles techniques chirurgicales associant chirurgie
d'exérèse et chirurgie plastique
Et encore plus d'économie dans les gestes de chirurgie par la technique
de ganglion sentinel initialement décrite en 1994 [4]
et de chirurgie
stéréotaxique.
C- INDICATION & CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT
CONSERVATEUR :
La chirurgie conservatrice du cancer du sein a des indications bien définies limitant
son application à certaines formes localisées du cancer du sein.
1-CHIRURGIE MAMMAIRE :
1-1) INDICATIONS LIEES A LA TUMEUR :
1-1-1) VOLUME TUMORAL :
Classiquement, un traitement conservateur est proposé pour des tumeurs dont
le diamètre est inférieur à 3 cm.
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Page 48
Cependant, plusieurs études randomisées portant sur des lésions allant jusqu’à
5 cm ont montré que les taux de survie étaient identiques après traitement conservateur
ou mastectomie.
La difficulté est alors d’ordre technique : il est le plus souvent impossible
d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant après tumorectomie large pour des lésions
de cette taille, sauf en cas de sein très volumineux.
En effet, une tumorectomie de très gros volume entraîne un risque élevé de
déformation mammaire.
Pour faire face à ce risque, deux idées se sont développés : la première est celle
d’une chirurgie de reconstruction dite oncoplastique et la deuxième, la réalisation d’un
traitement préopératoire visant à réduire le volume tumoral, pour pouvoir ensuite faire
bénéficier la patiente d’un traitement conservateur.
Plusieurs traitements à visée de réduction du volume tumoral sont disponibles:
si la chimiothérapie néoadjuvante est actuellement le plus souvent proposée dans cette
indication, une radiothérapie et une hormonothérapie préopératoires ont été proposées
[5, 6]
1-1-2) SIEGE DE LA TUMEUR :
Les tumeurs rétro-aréolaires et centrales étaient citées comme des contre
indications au traitement conservateur. Ces tumeurs ont longtemps été traitées par
mastectomie [7]
. Il est maintenant démontré qu’il n’existe aucune contre-indication
carcinologique à proposer un traitement conservateur à ces patientes [7]
.
Ces cancers centraux posent cependant au chirurgien un problème technique
TTRRAAIITTEEMMEENNTT CCOONNSSEERRVVAATTEEUURR DDUU CCAANNCCEERR DDUU SSEEIINN :: EEXXPPEERRIIEENNCCEE DDEE LL’’HHOOPPIITTAALL MMIILLIITTAAIIRREE DD’’IINNSSTTRRUUCCTTIIOONN MMEEDD VV..
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délicat, car la nécessité d’une exérèse in sano implique, lorsque la tumeur est
superficielle, la résection de la partie centrale du sein et de la plaque aréolo-
mamelonnaire [7]
(PAM) et par conséquence une reconstruction de cette dernière.
L’exérèse des tumeurs des quadrants inférieurs se soldait généralement par un
résultat esthétique médiocre jusqu’à l’avènement des techniques d’oncoplastie
(application des techniques de réduction mammaire) [8]
Un traitement conservateur est donc possible avec pour seul soucis un résultat
esthétique satisfaisant quelle que soit la localisation tumorale, sans majoration du
risque de rechute locale [8, 9]
1-1-3) MULTIFOCALITE-MULTICENTRICITE : (Fig. 1)
Sur le plan clinique, on parle de multifocalité lorsque les lésions sont situées
dans un même quadrant du sein ou centrées autour de la tumeur principale et de
multicentricité lorsque les lésions sont situées dans des quadrants distincts [10]
.
Les cancers du sein multifocaux sont rares. Le traitement conservateur de ces
lésions a fait l’objet de peu d’études [10, 11]
, toutes rétrospectives dont les résultats
permettent cependant de proposer un traitement conservateur aux lésions multifocales
de proximité, de découverte per ou postopératoire et d’exérèse complète, dont
l’exérèse in sano est possible par une large tumorectomie monobloc. Il n’y a pas
d’indication à une chirurgie conservatrice en cas de multicentricité.
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Fig. 1 : Photographie d’un sein droit. En considérant les deux lésions situées au niveau du quadrant
supéro-externe : Il s’agit de multifocalité. En considérant toutes les lésions : On parle de
multicentricité.
1-1-4) LE TYPE HISTOLOGIQUE :
Il faut dire qu’à ce jour, aucune étude n’a montré que tel ou tel type
histologique contre indiquerait une chirurgie conservatrice [12]
.
Un taux de récidive locale plus bas est noté en cas de mastectomie pour les
carcinomes canalaire in situ, par rapport à la chirurgie conservatrice. Toutefois, la
radiothérapie adjuvante a permis de pallier à ce problème [12]
. La présence d’une CIC
ne contre-indique pas la conservation mammaire, mais elle impose impérativement une
résection large microscopiquement in sano [13]
.
Même si aucune étude n'a montré que le carcinome lobulaire était une contre
indication au traitement conservateur, celui ci bénéficie le plus souvent d'une chirurgie
large par crainte de multicentricité.
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1-2) INDICATIONS LIEES A LA PATIENTE
1-2-1) L’AGE :
Un taux élevé de récidive locale est rapporté chez les patientes jeunes (moins
de 40 ans) traitées pour cancer invasif du sein par thérapie conservatrice. Cependant
l’âge, a lui seul, peut ne pas être la seule cause de ce taux important de récidive.
Plusieurs investigations dans ce sens furent menées par de nombreuses équipes pour
trouver des explications.
Une récente étude américaine [14]
confirme que le cancer du sein chez la femme
jeune est une entité clinique et anatomopathologique différente que le cancer chez la
femme plus âgée mais cette particularité ne contre indique pas le traitement
conservateur chez la femme jeune. Par contre la demande de traitement conservateur
est plus forte chez les patientes plus jeunes.
1-2-2) RISQUE GENETIQUE :
La mutation des gènes BRCA1 et BRCA2 s’accompagne d’un risque accru de
survenue de cancer du sein. L’indication d’un traitement conservateur chez des
patientes porteuses cancer invasif ou in situ avec gène BRCA 1 ou 2 positifs demeure
discutable.
Savignoni et al [15]
dans une étude de l’institut Curie ont conclu que le
traitement conservateur est indiqué même chez les patientes porteuses de BRCA 1 ou
2. Néanmoins, cette équipe a récemment changé son attitude vis-à-vis d’une petite
tumeur mammaire avec expression du gène BRCA et propose une mastectomie du sein
tumoral avec discussion d’une éventuelle mastectomie sous cutanée préventive avec
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reconstruction pour le sein non tumoral.
2. CHIRURGIE AXILLAIRE :
Jusqu’à ces dernières années, toute tumeur invasive du sein comportait un
traitement de l’aisselle par curage axillaire systématique. Cependant, ce curage, ayant
une morbidité importante et étant négatif dans un nombre non négligeable des cas
laisse à poser des questions sur le traitement systématique par curage.
Ceci a permis de proposer une autre technique : Celle du ganglion sentinelle.
Cette technique peu invasive, permettait de prédire le statut ganglionnaire du creux
axillaire sur la base d’un prélèvement ganglionnaire sélectif avec une morbidité
moindre que le curage axillaire (Fig.1).
Cependant, cette technique comporte un certain nombre de faux négatifs et ne
permettait pas de statuer de façon exacte sur le statut ganglionnaire [16]
.
Le débat reste actuellement ouvert, entre les partisans du ganglion sentinelle
qui jugent que la faisabilité de la technique a été suffisamment établie dans les grandes
séries publiées avec des taux de récidive axillaire faibles, sous réserve de la pratiquer
dans les indications reconnues (tumeur de petite taille, N 0 clinique, uni focale, sans
traitement préalable), et les partisans du curage qui croient à la valeur thérapeutique de
ce dernier.
D. OBJECTIFS DU TRAITEMENT CONSEVATEUR :
1. OBJECTIF CARCINOLOGIQUE :
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Cet objectif carcinologique est principalement schématisé par les berges
d’exérèse. Celles-ci sont définies par la distance mesurée entre le bord de la pièce
opératoire et la limite la plus périphérique des cellules cancéreuses.
La tumorectomie allant du tissu sous-cutané au plan musculaire du pectoral, ce
sont les berges latérales qui sont prises en compte pour déterminer l’atteinte ou non des
berges d’exérèse. Leur atteinte, qu’il s’agisse d’un mode infiltrant ou d’un mode in
situ, est un facteur important influençant le taux de récidive locale, mais également le
taux de survie des patientes.
En effet, deux études [17, 18]
ont montré un risque de récidive locale multiplié
par 1,5 à 3,5 lorsqu’un envahissement des berges de la pièce opératoire était constaté.
Ce risque semble d’ailleurs être proportionnel à la taille de l’envahissement des berges.
Dans la littérature, la définition de berges saines fait aujourd’hui encore l’objet
de nombreuses controverses : aucun consensus ne définit de façon précise la taille
optimale des marges tumorales.
Aujourd’hui, la nécessité de berges saines ne se discute plus, mais la taille des
marges n’est, par contre, pas clairement définie. Ce d’autant que certains facteurs de
risque sont responsables d’une augmentation du risque de récidive locale, et ce malgré
des berges saines.
Une marge de sécurité de 2 mm semble être un minimum, même si à l’heure
actuelle aucun consensus ne s’est dégagé.
Régulièrement se pose la question de la nécessité de reprendre
chirurgicalement les patientes pour lesquelles les berges sont atteintes ou considérées
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comme trop justes.
Certains auteurs ont tenté de définir des critères caractérisant les patientes pour
lesquelles une reprise de la loge de tumorectomie serait nécessaire mais, à l’heure
actuelle, aucune population de patientes ne peut être réellement identifiée comme étant
susceptible de ne pas bénéficier de reprise chirurgicale.
Les équipes s’accordent donc pour dire que des berges insuffisantes constituent
aujourd’hui une indication de reprise chirurgicale. Cependant, en cas d’atteinte minime
(≤ 1 mm ) si une reprise au large est impossible, on peut discuter un boost
radiothérapique.
2. OBJECTIF ESTHETIQUE :
L’enjeu du traitement conservateur est de proposer aux patientes un traitement
permettant un résultat esthétique le plus satisfaisant possible. (Fig.2, fig. 3) [19, 20]
Ce traitement doit minimiser autant que possible toute:
Une asymétrie de volume.
Une asymétrie de position de l’aréole.
Une déformation du sein par perte de substance glandulaire ou rétraction
cutanée.
Une cicatrice élargie, rétractile et inesthétique, une bride cicatricielle.
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.
Fig. 2 : Déformation du sein après tumorectomie du quadrant inféro-interne suivie de
radiothérapie
Fig. 3 : Déformation du sein gauche après tumorectomie du quadrant supéro-externe suivie de
radiothérapie.
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Si la taille de la lésion est importante pour déterminer la possibilité d’un
traitement conservateur, le volume des seins doit également être pris en compte pour
garantir un résultat esthétique correct.
Les résultats esthétiques du traitement conservateur classique nécessitent une
reprise chirurgicale à distance [19]
dans 5 à 10 % des cas.
Ces dernières années ont vu se développer la chirurgie onco-plastique,
consistant à coupler des techniques de chirurgie plastique et de chirurgie oncologique
dans le même temps opératoire.
Ce phénomène a participé à un élargissement récent des indications de
traitement conservateur du cancer du sein, essentiellement pour les tumeurs de plus de
3 centimètres et les tumeurs de topographie centrale ou des quadrants inférieurs.
On peut proposer par exemple en cas de sein volumineux et de tumeurs des
quadrants inférieurs une tumorectomie associée à une plastie de réduction de sein
controlatéral dans le même temps opératoire (Fig. 4, fig. 5).
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. Fig. 4 : Tumorectomie des quadrants inférieurs associée à une plastie de réduction controlatérale.
Fig. 5 : Tumorectomie des quadrants inférieurs associée à une plastie de réduction controlatérale :
Résultat à long terme.
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Pour pouvoir juger des bénéfices de la chirurgie, il a fallu standardiser
l’évaluation des résultats esthétiques. Deux classifications sont utilisées pour comparer
les résultats :
L’échelle d’Harris et al. [20]
:
Ø Résultat excellent : aucune différence avec le sein controlatéral.
Ø Résultat satisfaisant : légères différences.
Ø Résultat médiocre : différences marquées.
Ø Résultat mauvais : déformation importante du sein traité.
Clough et Baruch ont proposé la classification suivante [21]
:
Ø type I : le sein traité a une apparence normale sans déformation, mais il y a une
asymétrie dans le volume ou la forme entre les deux seins, le sein non opéré est plus
large et plus ptosé.
Ø type II : Le sein traité est déformé. Cette déformation peut être traitée par
reconstruction partielle du sein et traitement conservateur en utilisant le tissu irradié
pour la reconstruction.
Ø type III : le sein traité présente une déformation majeure avec une fibrose diffuse.
Les séquelles sont tellement sévères que seule une mastectomie (avec reconstruction
mammaire immédiate) est envisageable.
Les derniers résultats publiés concernant les traitements par oncoplastie
mammaire pour cancer sont ceux de Clough en 2003 [9]
portant sur 101 patientes, avec
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un recul de cinq ans : les résultats esthétiques sont corrects dans 88 % des cas à deux
ans et surtout sont stables à cinq ans.
E. AUTRES INTERET DU TRAITEMENT CONSERVATEUR:
1. AVANTAGE PSYCHOLOGIQUE & ESTHETIQUE :
Principal avantage de la chirurgie conservatrice, il prend tout son intérêt,
surtout psychologique, chez des patientes souvent jeunes et désireuses d’une chirurgie
la moins invasive possible. La mastectomie peut être vécue comme une véritable
amputation, d’où le souhait de respecter au maximum l’image corporelle des patientes.
2. DIMINUTION DE LA DUREE D’HOSPITALISATION ET DU
TRAITEMENT AMBULATOIRE :
Du fait de l’émergence du traitement conservateur et de la technique de
biopsie du ganglion sentinelle (Fig. 6), les durées d’hospitalisation des patientes prises
en charge pour un cancer du sein ont nettement diminué durant ces dernières années.
En effet, le traitement conservateur, lorsqu’il consiste en une tumorectomie du
sein associée à une exérèse du ganglion sentinelle, peut permettre une hospitalisation
de 24 heures à compter du geste opératoire.
Lorsque la logistique du service est adaptée, la prise en charge de ce type de
patientes peut même se faire en unité ambulatoire, avec une hospitalisation et une
surveillance de quelques heures seulement. Pour des patientes qui, en cas de
mastectomie et/ou de curage axillaire, devaient rester hospitalisées plusieurs jours
(drainage par redon, traitement antalgique…), le gain est énorme, tant en termes de
confort pour la patiente qu’en termes de coût.
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Quelle que soit la stratégie thérapeutique adoptée, l’information et la
participation des patientes sont primordiales dans la prise en charge du cancer du sein.
Ainsi, lorsqu’un traitement conservateur est envisageable, l’alternative de la
mastectomie doit être évoquée, pesant chacun de ses avantages et de ses inconvénients.
Le risque augmenté de récidive locale [22, 23, 24]
sans modification de la survie globale
doit également être expliqué clairement.
Les critères histologiques de qualité de l’exérèse dans le cadre d’un traitement
conservateur doivent être expliqués avec, entre autres, leurs conséquences, à savoir la
possibilité d’une seconde intervention chirurgicale en cas d’atteinte des berges de la
pièce opératoire. Enfin, la possibilité d’un traitement radical en fonction des résultats
histologiques doit également être évoquée.
Fig. 6 : Photographie montrant un ganglion sentinelle..
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MMaattéérriieell
&&
MMEETTHHOODDEE
Nous rapportons une étude rétrospective portant sur 117 patientes ayant
bénéficié d'un traitement conservateur pour un carcinome mammaire localisé. Ces
patientes sont colligées entre janvier 2007 et décembre 2008 au service de
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Gynécologie Obstétrique de l’Hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat.
A. PATIENTES :
Nous avons fait une revue des dossiers des patientes admises au service de
gynécologie-obstétrique entre janvier 2007 et décembre 2008 et présentant un cancer
du sein et qui ont bénéficié d'une chirurgie conservatrice
B. METHODES :
Pour cette étude, on a défini une fiche d’exploitation. Sur cette fiche étaient
mentionnés, , l’âge de la patiente, le délai de consultation, le statut hormonal, les
caractéristiques cliniques de la tumeur, le statut ganglionnaire, le bilan d’extension et
la classification, la date et le type de chirurgie réalisée, l’étude anatomopathologique
puis le traitement prescrit en cas de limites d’exérèse envahies, la radiothérapie
pratiquée, le traitement médical préconisé, le résultat esthétique, l’évolution et l’état de
la patiente à la date de dernière consultation, et les récidives.
L'étude statistique vise à décrire les caractéristiques épidémiologiques des
patientes, de la tumeur et surtout essayer d'analyser les relations entre ces paramètres
et les évènements de reprise chirurgicale et de récidive.
C. FICHE D’EXPLOITATION
Age (ans)
Antécédents personnels et familiaux du cancer du sein,
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L’âge de menarche
Géstité, Parité
L’âge de la première grossesse menée à terme
Allaitement
Ménopause
Délai de consultation (mois)
Tumeur :Taille, siège
Adénopathies
Bilan d’extension
Classification TNM
Date du traitement chirurgical
Chirurgie pratiquée
Anatomie pathologique, type histologique, limites, envahissement ganglionnaire, classification SBR
Limites envahies, traitement
Radiothérapie
Chimiothérapie,
hormonothérapie
État, récidive
Évolution
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RREESSUULLTTAATTSS
A. EPIDEMIOLOGIE :
1° L’AGE:
L’âge de nos patientes varie entre 21 et 73 ans avec un âge moyen de 42,65 ans
avec un écart type de 11,95.
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La tranche la plus touchée est celle située entre 40 et 49 ans qui présente 40 %.
2° ANTECEDENTS FAMILIAUX:
Pour cette étude, l’interrogatoire a révélé 12 cas d’antécédents familiaux de
cancer de sein ce qui représente 10,25% des cas, parmi eux 9 patientes avaient un
antécédent de premier degré soit 7,69%.
3° LE STATUT HORMONAL :
a. L’âge de ménarche :
Est reparti ainsi:
Minimum en
ans
Maximum en
ans
moyenne Ecart
type
Menarches 10 18 12,96 1,77
L’âge de
ménopause
42 63 49,89 4,65
Durée d’activité génitale 29 52 36,65 5,09
b. Le cycle menstruel
Le caractère régulier ou non du cycle a été identifier chez 117 patientes
fréquence
pourcentage
Pourcentage valide
Cycle régulier 81 69,23% 95,29
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c. La contraception orale :
Est prise dans 58,51% des cas (60patientes).
d. Ménopause :
Parmi 117 cas, 92 patientes sont en activité génitale (78,63%) et 25 patientes
sont ménopausées (21,36%).
Age moyen de la ménopause déterminé chez 25 patientes est de 49,89 ans avec
des extrêmes (42 à 63 ans).
4° ALLAITEMENT AU SEIN :
75 patientes confirment avoir allaité aux deux seins leurs enfants soit (64,10%)
avec absence d’allaitement au sein dans 35,89% des cas.
Cycle irrégulier 4 3,41% 4 ,71
Total 85 72,64% 100
Manquant 32 27,35%
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5° PARITE :
Parmi les 117 patientes recensées, 25% cas sont nullipares, les autres 75% ont
une parité moyenne de 2,7826 avec des extrêmes de 1 à 8 parités.
6° Autres antécédents pathologiques :
B. CLINIQUE :
1 - DELAI DE DIAGNOSTIC :
C’est le temps écoulé entre le premier signe clinique et la date de la première
consultation. Il témoigne de l’évolution du processus néoplasique dans le temps, ce
délai varie entre 1semaine et 12 mois avec une moyenne de 3,71 mois. +/- 3,54mois.
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2- CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
La découverte fortuite à l’autopalpation du nodule est le signe le plus
important qui a poussé les patientes à consulter, il présente (104cas) des motifs de
consultations, soit 88,88% patientes.
Avec 16 patientes présentent une mastodynie soit 13,67%. L’écoulement
mamelonnaire a été retrouvé chez une patiente soit 0,08%.
Le dépistage n’a concerné que 5 patientes soit 4,27%.
3- LE NODULE
3-1 Siège :
La tumeur se présente au niveau du sein gauche chez 76 patientes (des cas)
contre 41 tumeurs du sein droit, leur répartition selon les quadrants est la suivante:
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Siège QSE QSI QIE QII PA
nombre 70 22 14 2 9
Pourcentage (%) 59.82 18,80 11.96 1.7 7.7
3-2 Taille :
La taille clinique des tumeurs traitées varie entre des tumeurs classées T0
(aucun nodule palpable) et des tumeurs classées T2, leur répartition est la suivante :
TAILLE T 0 T1 T2
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4-EXAMEN DES AIRES GANGLIONNAIRES :
L’examen clinique du creux axillaire a conclu chez 117 patientes la présence
d’adénopathies axillaires 25 patientes soit 21,36%.
C – EXAMENS PARA-CLINIQUES :
1– MAMMOGRAPHIE/ECHOGRAPHIE :
Nombre des cas 7 55 55
Le Pourcentage(%) 6 47 47
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Un bilan paraclinique est réalisé pour toutes les patientes, ce bilan comporte:
- une mammographie - et une échographie mammaire.
Toutes les patientes ont bénéficié d’une mammographie complétée au besoin
par une échographie mammaire, ceci ont étés faussement rassurant chez 12 patientes,
soit 10,25% ou douteuses ou franchement suspectes chez 105 patientes soit 89,75%
des cas.
2- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
Une confirmation cytologique ou histologique préalable à la chirurgie a été
réalisée chez :
Cytopontion : 07 patientes soit 6%.
Biopsie au trucut chez 18 patientes soit 15,38%.
Les autres ont bénéficiées d’un examen extemporané dont 07 cas après
repérage radiologique.
C. UN BILAN D’EXTENSION
Une fois diagnostic posé ou la chirurgie proposée, un bilan d’extension réalisé
comprenant :
Une radiographie pulmonaire
Une échographie hépatique
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Une scintigraphie osseuse dans la série que nous présentant ce bilan est
négatif, les femmes présentant une anomalie sont exclus de tout traitement
chirurgical.
Avant tout traitement, un dosage du marqueur biologique CA15-3 est demandé
pour toutes les patientes permettant ainsi une surveillance post thérapeutique.
D. TRAITEMENT :
1. LA CHIRURGIE :
Quant aux patientes de première main, elles sont au nombre de 117 dont 87
cas soit 74,34% ont subit une tumorectomie, et 28cas soit 23.93% patientes ont subit
une quadrantectomie et 02cas soit 1.7% ont subit pyramidectomie.
Concernant le geste chirurgical sur le creux axillaire, le curage axillaire
conventionnel sous veineux des 2 premiers étages est toujours associé à la chirurgie
mammaire (117cas) nous ne réalisons pas à ce jour le ganglion sentinel.
Les complications post-opératoires :
- Lymphocèles : 4 cas
- Granulome post-opératoire : 2cas
2. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE DES PIECES
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OPERATOIRES:
2-1) Le type histologique :
Le type histologique le plus fréquent est le carcinome canalaire infiltrant (79,48%).
Type histologique Nombre des cas Le pourcentage
carcinome canalaire
infiltrant
93 79.48%
Carcinomes lobulaires
infiltrants
10 8.54%
un carcinome lobulaire
infiltrant avec composante
intra lobulaire
1
0,84%
carcinomes canalaires
infiltrants avec
composante intra
canalaire extensive
4
3,41%
Carcinomes canalaires
infiltrants avec des foyers
comédo-nécrose
2
2,56%
carcinomes
neuroendocrines
3 2,56%
carcinome médullaires 1 0,84%
carcinome à petites cellules 1 0,84%
carcinome galactophorique
infiltrant squirrheux
1 0,84%
2-2) Les limites d’exérèses :
Les limites d’exérèse sont revenues saines et à plus de 5mm chez 90 patientes
soit 77%, elle est positive ou à moins de 5mm dans 27cas soit (23%), 2 cas sont
traités par reprise du lit tumorale et 24 patients ont subit une mastectomie :
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11 pour Carcinomes lobulaires infiltrants
4 pour carcinomes canalaires infiltrants avec composante intra canalaire
extensive.
Le reste pour multi focalité ou limites atteintes.
2-3) le Grade SBR :
Il détermine le degré de différenciation de la tumeur.
SBR Fréquence Pourcentage
1 45 38,46
2 41 35,04
3 25 21,36
Total 111 94,87
Système manquant 6 5,12
Total 117 100,00
2-4) les emboles vasculaires :
Ils sont trouvés chez 20 patientes soit 17,09% des cas.
2-5) la composante intracanalaire :
Elle est observée chez 14 patientes soit 11,97% des cas.
2-6) les récepteurs hormonaux :
Les récepteurs aux œstrogènes : ils sont trouvés dans 14,52%.(17cas).
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Les récepteurs aux progestérones : ils sont trouvés dans 16,23%.(19cas).
2-7) l’envahissement ganglionnaire :
L’atteinte ganglionnaire (N+) a été trouvée dans 38,46%, soit 45 patientes et elle a
concernée en moyen 6,4 ganglions avec des extrêmes allant de 1 à 13ganglions.
Sans atteinte ganglionnaire : 61,54 %.
De 1 à 3 ganglions atteints : 10%.
Plus de 3 ganglions : 28,46%.
8 d’entre eux soit 17,7% ont une effraction capsulaire.
2-8) Hercept test (HER) :
Il s’agit d’un test introduit au service depuis 2006, il a été réalisé chez 104 patientes,
- Positif chez 25 patientes soit 24,03%.
- Négatif chez 79 patientes.
3. RADIOTHERAPIE:
Une radiothérapie sur le sein conservé est réalisée pour toutes les patientes.
L’irradiation des aires ganglionnaires est indiquée chez toutes les femmes N+. un boost
est réalisé chez les patientes aux marges reduites non reprises.
4. CHIMIOTHERAPIE:
La chimiothérapie adjuvante est indiquée pour toutes les patientes sauf le
groupe à faible risque (Agées+T1+SBR1+N-) et en absence des contres indications,
12 patientes n’ont pas eu de chimiothérapie soit 10,25%.
La chimiothérapie néo-adjuvante est prescrite chez 6 patientes (5,12%)
afin de réduire le volume tumoral et rendre la chirurgie conservatrice
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plus accessible.
- Le protocole FEC 100 seul utilisé chez 105 patientes soit 89,74% (F :
5Fluoro-uracil, E : Epirubicine, C : Cyclophosphamide).
5. HORMONOTHERAPIE:
Dans notre pratique actuelle, la recherche des récepteurs hormonaux dans les
pièces opératoires est systématique. L’hormonothérapie est prescrite chez toute
patiente RH+. Dans notre série, 8 patientes (6,83%) ont reçu une hormonothérapie à
base de tamoxifène (NOLVADEX) 20 mg/jour pendant 5 ans.
F-EVOLUTION
Dans notre étude qui couvre une période de deux ans, allant de janvier 2007 à
décembre 2008, le total de patientes ayant reçu un traitement conservateur radio
chirurgical pour carcinome mammaire est 117. Deux patientes (1,7%) sont perdues de
vue des la fin du traitement et ne se sont pas présentées aux consultations post
thérapeutiques.
Les 115 patientes ont bouclé leur traitement radio-chimiothérapie :
- 05 sont perdus de vue a la fin de traitement.
- 110 sont suivies régulièrement en consultation, Soit pour des cures de
chimiothérapie, soit pour un contrôle clinique et paraclinique.
G- RECIDIVES LOCOREGIONALES :
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On détermine le taux de récidive globale dans toute la population (117
patientes), il est de 5,98%.
F-
METASTASES
A DISTANCE :
Une seule patiente a présenté des métastases au niveau pulmonaire
(fig. :7)
nombre Pourcentage %
Pas de récidive 110 94,01
Récidive 7 5,98
Total 117 99,99
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fig.7 TDM thoracique montrant des métastases du parenchyme pulmonaire.
H-ETUDE DES FACTEURS PRONOSTIQUE :
Corrélation
coefficient r
signification Intervalle de confiance
95%
Age -0,1258 P= 0,1764 0,3005 à 0,05701
ménopause 0,04433 P=0,6350 -0,1383 à 0,2241
taille -0,1411 P= 0,1326 0,3160 à 0,0431
Récepteur
progestérone
-0,01336 P=0,8863 0,1944 à 0,1686
Récepteur œstrogène -0,1086 P=,02485 0,2853 à 0,07520
Effraction capsulaire -0,06834 P=0,4641 0,2468 à 0,1146
Limites d’exérèse
saine
0,05391 P=0,5654 -0,1297 à 0,2339
micro calcification -0,1463 P=0,1171 0,3201 à 0,03700
Emboles vasculaires 0,06889 P=0,4624 -0,1149 à 0,2481
SBR 0,02895 P=0,7598 -0,1558 à 0,2117
ATCD -0,1050 P= 0,2619 -0,9819 à 0,07882
Relation des différents paramètres avec la récidive (analyse
Monovariabe).
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L'analyse multifactorielle de cox de notre série a mis en évidence que les
paramètres qui demeurent associés à la récidive étaient l'âge jeune inférieur à 35 ans,
l'activité Génitale et l'antécédent personnel de pathologie mammaire.
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Discussion
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I. PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE :
1) Incidence:
Au le Maroc, avant 1999, le cancer du sein occupait la 2éme place après le
cancer du col utérin quelle que soit la source du matériel d’étude, qu’ils s’agissait de
dossiers cliniques gynécologique ( Firkatoune, Koutaibi) ou des centres anticancéreux
( Berrada, Tazi). [25].
A partir de l’an 2000 le cancer du sein est devenu le premier cancer chez la
femme marocaine, avec un incidence relativement proche de celle des autres pays de
Maghreb (27,69 cas/ 100000 hab./an en 1 an 2000) [26]
.
En absence d’un registre national, l’approche d’une incidence parait difficile
à faire, les données statistiques disponibles se basent sur les données des registres
hospitaliers, essentiellement celles de l’INO Rabat ,et des services
d’anatomopathologies. Le cancer du sein représente 55% des cancers gynécologiques.
[27]
Le recrutement à l’INO s’estime entre 900 et 1000 cas par an, Avec en 2004
environ 1054 cas de cancers du sein recensés sur un nombre global de 5100 cas de
cancers, soit plus de 20%. [27,28]
Dans le monde, la fréquence du cancer du sein est variable selon les pays les
taux les plus bas sont ceux des pays asiatiques et africains (l’incidence au Japon: 10
pour 100000 habitants) et les plus élevés sont les pays occidentaux (aux USA
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l’incidence est de 83 pour 100000 habitants).
En Tunisie, le cancer du sein représente la première localisation maligne chez
la femme, son incidence a été évaluée par les trois registres du cancer tunisiens à
environ 17/100000.[29,30]
Les patientes ayant bénéficié d'un traitement chirurgical conservateur
représentent à peu près 25% des patientes opérées selon les statistiques de L'INO et
du centre de cancérologie de Casablanca,
De notre part pendant cette période de deux ans, 337 patientes sont opérées
pour néo du sein, les patientes ayant bénéficié d'un traitement conservateur de
première intention représentent 34,71%, ce taux est légèrement supérieur à la moyenne
nationale, et reflète plus notre souhait d'être plus conservateur et d'offrir cette chance
aux patientes. Ce souhait est rattrapé par les reprises secondaires (au nombre de 24) et
qui ramène ce taux à 27,59%.
La figure suivante reflète le nombre de Patey versus le nombre de
traitement conservateur par année. (fig8)
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fig8 : le nombre de Patey versus le nombre de traitement conservateur par année.
2) Facteurs de risque :
a- Age
L’âge est le premier facteur de risque du cancer du sein. Il est exceptionnel
avant 30 ans où il représente 2% de toutes les tumeurs du sein.
Entre 30 et 40 ans, il est en général lié à une forme familiale mais reste rare. La
courbe de probabilité cumulée d’apparition d’un cancer du sein infiltrant en fonction
de l’âge s’élève dès 40 ans. Le risque augmente régulièrement, il est en moyenne de
1,5‰ par an entre 40 et 50 ans, de 2,5‰ par an entre 50 et 60 ans et de 3,6‰ par an
entre 60 et 70 ans.( 32.33.34).
Dans notre série l’âge moyen est de 42,64 ans avec un pic de fréquence entre
40 et 49 ans.
Dans la littérature la fréquence des traitements conservateurs chez les
Femmes de moins de 35ans varie de 15 à 35% nous sommes à 30%
b- Facteurs génétiques:
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Il est maintenant couramment admis que l’antécédent d’un cancer de sein dans
la famille augmente le risque pour chaque apparenté de développer un cancer du sein
au cours de sa vie [33-35]
. Ce risque est très variable d’un individu à l’autre. [32]
La
fréquence des formes familiales du cancer du sein, leur apparition chez des jeunes
patientes, les formes plurifocales ou bilatérales conduisent à évoquer le caractère
héréditaire de ce cancer.
Deux gènes liés au cancer du sein familial ont été identifiés : BRCA1 pour
BReast CAncer sur le chromosome 17 (pour les familles ou l’on observe des cancers
du sein et des cancers de l’ovaire) et BRCA2 sur le chromosome 13 (pour les familles
ou l’on observe des cancers du sein chez les deux sexes). De plus, les femmes ayant
une hétérozygotie pour le gène ATAXTETELANGECTASIE (ATX) seraient
particulièrement prédisposées à faire un cancer du sein.
Dans notre série l’antécédent familial du cancer du sein a été trouvé chez 10,25
% des patientes. (Une étude est actuellement en cours pour déterminer la prévalence de
ces gènes chez nos patientes présentant un néo du sein). A l’INO, ce taux est de 7%, [28]
en Tunisie il est de 14% [36]
, en France il est de 5% [37].
Ce facteur ne semble pas influencer le taux de récidive, mais notre échantillon
est réduit pour pouvoir tester ce facteur, pour avoir une significativité de facteur
l'échantillon doit être composé d'au moins 3000 cas.
c- Facteurs hormonaux:
Il est actuellement bien établi que l’âge des premières règles, de la ménopause,
la parité et l’âge à la première grossesse ont une influence sur l’apparition d’un cancer
du sein.
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Les femmes ayant une vie génitale supérieure à 30 ans présentent des facteurs
de risque plus importants que lorsque celle-ci est inférieure à 30 ans. Parmi les femmes
ayant eu une ménopause naturelle, le risque encouru par celles ayant été ménopausées
après 55 ans est le double de celui encouru par les femmes ménopausées avant 44 ans.
Dans notre série prise à elle seule la ménopause et la durée d'activité génitale
ne semblent pas influencer le taux de récidive mais associées à l'âge et l'existence de
Récepteurs aux œstrogènes on note une relative réduction des récidives après la
ménopause. En ce qui concerne la contraception orale, une méta-analyse publiée en
1990 a porté sur 28 études cas-témoins.
Les conclusions montraient qu’il n’existait aucune augmentation du risque de
cancer du sein chez les femmes utilisatrices de contraception orale qu’elle qu’en soit la
durée. Toutefois, ce risque est apparu légèrement mais significativement augmenté
(risque relatif : 1,72) chez les femmes qui avaient utilisé la contraception orale pendant
au moins quatre ans avant la première grossesse à terme. [15.16]
d-L’allaitement :
L’effet protecteur est faible et ne s’observe que pour des durées d’allaitement
longue ( > 20 mois pour Freudenheim et al) . Dans notre série 64,10% Des femmes ont
allaitée au sein.
e- facteurs mammaires :
Une grande enquête épidémiologique portant sur 10366 biopsies de lésions
bénignes a mis en évidence dès 1985 [38]
que certains éléments seulement de cette
maladie, notamment hyperplasie épithéliale, comportaient un risque de survenue
ultérieure de cancer infiltrants.
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Les autre posent donc de compléter la dénomination classique de maladie ou
mastose fibrokystique par un indicateur du risque histologique et adoptent le terme
de « maladie proliférante ». [39]
Trois groupes de risque relatif différent sont constitués d’après les résultats de
l’enquête :
- Maladie non proliférante, sans risque accru (70%) ;
- Maladie proliférante sans atypies, risque x 1,5 à 2 (26%) ;
- Maladie proliférante avec atypies, risque x 4 à 5 (4%).
Ces trois groupes sont entérinés lors d’une réunion de consensus du collège des
pathologistes américains [40]
. Dans notre série elle a été trouvée chez 17des cas soit
14,54%.
L’hyperplasie atypique comporte un risque relatif entre 4 et 5, dans notre série
elle a été observée chez 04 des patientes.
Une dystrophie fibro-kystique sans atypie retrouvée chez 13 patientes.
f- antécédents médicaux et chirurgicaux :
14,5% de nos patientes présentaient des antécédents médicaux et chirurgicaux
divers, mais nous n’avons pas établi, dans la littérature, une relation entre ces
pathologies et le cancer du sein.
Dans notre série :
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II- LES ASPECTS CLINIQUES
Le diagnostic du cancer du sein repose sur le triplet [41]
:
• Examen clinique
• Imagerie
• Examen anatomopathologique.
1-Délai de consultation :
Sur le plan clinique, nos patientes consultent dans un le delai moyen de 3,71
mois. +/- 3,54mois). Ce taux est très bas comparé à celui retrouvé dans une étude
antérieure qui englobait l'ensemble des cancers du sein répertories dans le service qui
est de 6,5mois, ceci est en rapport avec la sélection des formes précoces pour le
traitement conservateur. Le délai moyen observé à l’INO de 4mois, et en Tunisie
(4,5mois).
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2 - Circonstances de découverte
La découverte fortuite à l’autopalpation du nodule est le signe le plus
important qui a poussé les patientes à consulter, il est le motif de consultation chez
104cas, soit 88,88% patientes.
16 patientes présentent une mastodynie soit 13,67%. L’écoulement
mamelonnaire a été retrouvé chez une patiente soit 0,08%.
Le dépistage n’a concerné que 7 patientes soit 5,89%. De plus en plus souvent il
s’agit d’une découverte par mammographie systématique. Cet examen est en effet
maintenant de plus en plus réalisé devant la présence d’un facteur de risque particulier
ou dans le cadre d’une campagne de dépistage collectif ou individuel.
Dans notre pratique cette mammographie n’est pas encore de pratique courante,
seulement 7 patientes (5,98%) ont eu leur diagnostic de cancer de sein suite a une
mammographie de dépistage, en dehors de toute symptomatologie clinique.
4- Examen clinique :
Classiquement, un traitement conservateur est proposé pour des tumeurs dont
le diamètre est inférieur à 3cm. Cependant, plusieurs études randomisées portant sur
des lésions allant jusqu’à 5 cm ont montré que les taux de survie étaient identiques
après traitement conservateur et mastectomie.
La difficulté est alors d’ordre technique : il est le plus souvent impossible
d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant après tumorectomie large pour des lésions
de cette taille, sauf en cas de sein très volumineux.
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En effet, une tumorectomie de très gros volume entraîne un risque élevé de
déformation mammaire. Pour faire face à ce risque, deux idées se sont développés : la
première est celle d’une chirurgie de reconstruction dite oncoplastique et la deuxième,
la réalisation d’un traitement préopératoire de réduire le volume tumoral, pour pouvoir
ensuite faire bénéficier la patiente d’un traitement conservateur.
Plusieurs traitements à visée de réduction du volume tumoral sont disponibles: si la
chimiothérapie néoadjuvante est actuellement le plus souvent proposée dans cette
indication, une radiothérapie et une hormonothérapie préopératoires sont également
possibles [31].
III - PARA CLINIQUE :
1- La mammographie, échographie::
La mammographie demeure la pierre angulaire pour diagnostiquer les
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différentes affections de la glande mammaire. Elle sert non seulement à améliorer le
diagnostic en cas d’anomalie clinique, mais elle permet aussi de dépister des cancers
de petite taille, non palpables.
L’échographie est complémentaire de la mammographie. Elle est peu utile dans
les seins graisseux des patientes anciennement ménopausées. Alors que chez la jeune
fille, l’échographie prend toute ça place vue la densité des seins. [41.42]
Dans notre étude, toutes les patientes ont bénéficié d’une mammographie
complétée au besoin par une échographie mammaire, celles-ci ont étés faussement
rassurant chez 12 patientes, soit 10,25% ou douteuses ou franchement suspectes chez
105 patientes soit 89,75% des cas.
4- Examens cytologiques et histologiques:
Toutes les lésions mammaires suspectes doivent bénéficier d’un prélèvement
pour études anatomopathologiques afin de confirmer ou infirmer la malignité,
plusieurs types de prélèvement sont décrits
La cytoponction:
L’analyse des données de littérature fait ressortir l’extrême variabilité des résultats
et la difficulté à la comparer. Celle-ci est liée à la grande variabilité des modes de
pratique de la cytologie mammaire, mais aussi à la variabilité des études statistique.
[43.44]
Les résultats sont dans l’ensemble les suivantes :
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Taux de prélèvement non satisfaisants : 1,7 à 35% (17% dans l’étude multi-
institutionnelle de Zarbo : [45]
Sensibilité : 66 à 100%
Spécificité : 82 à 99% ;
Faux positifs : 0,3 à 1,6% ;
Faux négatifs : 2 à18 %.
Dans notre étude la cytopontion a été pratiqué chez 07 patientes soit 6%.
Microbiopsie
Pour les lésions non kystiques, les microbiopsies sont préférables à la
cytoponction car elles ramènent une carotte plus riche en cellules et permettent une
évaluation de l’infiltration de la lésion, Le prélèvement consiste à recueillir, à l’aide
d’une aiguille de gros calibre généralement de 14 Gauges, une carotte tissulaire qui
sera technique secondairement. L’utilisation d’un pistolet automatique à débattement
rapide est une garantie pour un recueil efficace.
Trois prélèvements sont généralement réalisés. Dans ces conditions, la
sensibilité et la spécificité pour la détection des cancers sont de l’ordre de 98 %. Cette
technique permet d’éviter grand nombre de biopsie chirurgicale. [46]
Macro biopsie:
La macrobiopsie est une technique de prélèvement qui permet d’enlever une
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carotte 10 fois plus volumineuse que celle obtenue par microbiopsie.
• Cette technique nécessite une anesthésie locale sans hospitalisation;
• Elle est réalisée sur une table spéciale par un Mammtome. [46]
• L’intervention se fait sous” stéréotaxie” pour les tumeurs infracliniques, c’est-à-dire
que le radiologue réalise en même temps une mammographie qui guide le
prélèvement. Après la macrobiopsie, la femme retourne chez elle sans surveillance
particulière. Cette technique déborde sur le volet thérapeutique et certaines équipe
adoptent cette technique pour le traitement des lésions infracliniques. [46]
Biopsie chirurgicale:
La biopsie chirurgicale à visée diagnostique est à bannir dans une étude
préalable dans le service, elle s’est révélée être un facteur important de mauvais
pronostic en terme de survie et de métastases à distance. [47]
Lorsqu’elle est réalisée dans le cadre d’un examen extemporanée elle doit être
le premier temps du traitement conservateur et respecter les exigences en termes de
marges et résultat esthétique
Dans notre étude, Une confirmation cytologique ou histologique préalable à la
chirurgie a été réalisée chez :
Cytopontion : 07 patientes soit 6%.
Biopsie au trucut chez 18 patientes soit 15,38%.
Les autres (82 patientes) ont bénéficiées d’un examen extemporané dont
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07 cas après repérage radiologique
VI- LE BILAN PRE THERAPEUTIQUE:
Le diagnostic du cancer du sein étant posé, on se doit de déterminer et d’évaluer
un éventuel état métastatique concomitant.
Cependant faut-il réaliser pour chaque patiente atteinte de cancer du sein un
bilan systématique à la recherche d’une éventuelle dissémination 3StatiqUe sachant
que ce risque métastatique est fonction de l’extension locale et régionale.
La réunion de consensus de la société française de sénologie et de pathologie
mammaire tenue a Lyon en Novembre 1991, apporte des réponses graduées mais dont
les paramètres de choix de décision sont pour la plupart obtenus par le geste
chirurgical locorégional:
- Il ne faut pas faire de bilan d’extension en cas de cancer in situ.
- Pour les tumeurs centimétriques sans atteinte ganglionnaire axillaire
métastatique ni de facteurs de mauvais pronostic, il ne faut pas faire de bilan
d’extension.
- Pour les autres tumeurs, le bilan d’extension est à pondérer en fonction des
facteurs de mauvais pronostic. Ainsi dans les situations cliniques, ou le risque
métastatique immédiat est important, fixé au plan profond, fixé à la peau ou avec des
adénopathies axil1aires fixées un bilan radiologique et biologique est recommandé:
- Une radiographie pulmonaire.
- Une échographie abdominale.
- Une scintigraphie osseuse.
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- Marqueur tumoral (CA 15.3), dont le dosage pré thérapeutique servira de valeur de
référence pour la surveillance ultérieure.
Dans notre série on a réalisé un bilan pré thérapeutique (une mammographie et
ou échographie mammaire, une radiographie pulmonaire, une échographie hépatique,
et scintigraphie osseuse pour toutes les patientes recensées afin de pouvoir réaliser
pour elles un traitement conservateur en toute sécurité. Les femmes n’ayant pas de
confirmation pré chirurgicale ont eu uniquement une radiographie pulmonaire et une
échographie hépatique.
Un dosage du marqueur biologique CA15-3 est demandé pour toutes les
patientes permettant ainsi une surveillance post thérapeutique.
V. TRAITEMENT :
A) Les aspects thérapeutiques:
Sur le plan thérapeutique, une chimiothérapie néo adjuvante est réalisée chez
5,12% des cas. A l'INO, elle a été réalisée chez 18%des cas. [48]
De multiples essais thérapeutiques prospectifs et randomisés ont permis d
affirmer, malgré des différences dans le traitement conservateurs proposés
(tumorectomie plus ou moins large voire quadrantectomie, doses de radiothérapie
variable) que les taux de survie globale étaient identiques à ceux des traitements
mutilants en ce qui concerne les cancers du sein dit débutants, c'est à dire, ne dépassant
pas en moyenne 3cm. [49.50.51.52]
Le taux de rechute locale après traitement conservateur d'un cancer du sein
invasif varie entre 4 et 20 % à cinq ans selon les séries, en fonction de l'âge de la
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patiente, de l'état des berges de la pièce de tumorectomie, de la focalité de la tumeur,
de la présence d'emboles tumoraux intra vasculaires, et de la présence d'une
composante canalaire in situ étendue [49.50.51].
Dans notre série ce taux de rechute est
5.98 % à deux ans et une métastase pulmonaire chez une patiente qui n’a pas de
récidive locale.
Des études cliniques randomisées (preuves de niveau I) de même que des
études de population (preuves de niveau III) ont montré que la chimiothérapie
adjuvante aidait à prolonger la durée de survie sans récidive et de survie globale chez
les patientes atteintes d'un cancer du sein. Les gains associés à un tel traitement varient
selon l'âge, la présence de récepteurs d'estrogènes (RE), la taille de la tumeur et le
nombre de ganglions envahis. [49.50.51]
Le Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group a examiné 133 études
randomisées portant sur 75 000 femmes; cette méta-analyse fournit des preuves de
niveau 1 à l'appui de plusieurs interventions Il.
Dans notre série une chimiothérapie néo-adjuvante est prescrite chez 6
patientes (5,12%) afin de réduire le volume tumoral et rendre la chirurgie conservatrice
plus accessible. Une de ces patientes a été reprise pour mastectomie pour limites
d’exérèse atteinte, SBR3 et emboles vasculaires, les autres non pas présentés de
récidive à ce jour.
La chimiothérapie adjuvante est indiquée pour toutes les patientes sauf le
groupe à faible risque 12 patientes (10.25%) (Agées+T1+SBR1+N-) et en absence des
contres indications
Une méta-analyse récente du groupe EBCTCG (Early Breast Cancer
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Trialists' Collaborative Group) a montré que la radiothérapie diminuait le risque de
rechute locale d'environ 70 % pour toutes les patientes, indépendamment de leur âge,
des caractéristiques tumorales ou de l'administration des traitements systémiques
[54.55.56].
Dans notre série, une radiothérapie sur le sein conservé est réalisée pour
toutes les patientes.
L’irradiation des aires ganglionnaires est indiquée chez toutes les femmes
N+. Un Boost est réalisé chez les patientes aux marges réduites < 5mm non reprises.
L'hormonothérapie a été utilisée chez toutes les patientes avec récepteurs
hormonaux positifs.
B) L'évolution:
On détermine le taux de récidive globale dans toute la population (117
patientes), il est de 5,98%. Une seule patiente a présenté des métastases au niveau
pulmonaire.
A l'INO le taux de récidive est de 4% [48]
.Les métastases sont survenues chez 6%
à l'INO [48]
.
C) Les facteurs pronostics :
L'évolution du cancer du sein est très souvent déroutante. Certains paramètres
pronostiques significatifs pour la survenue de récidives et des métastases ont été
retrouvés dans notre étude.
1) - L’âge
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La vraie question est celle de l'âge comme facteur de risque indépendant des
autres facteurs de risque connus. Le second problème est celui de la détermination du
seuil pris en compte. Les données de la littérature sont contradictoires. Malgré cela, il
existe un consensus pour positionner un seuil inférieur à 35 ans en dessous duquel le
pronostic est plus défavorable, même après prise en compte des autres facteurs de
pronostic [57]
.
Dans plusieurs études, un taux de récidive locale supérieur a été observé chez
la femme jeune après traitement conservateur [58, 59,60]
. Les premiers rapports de
l'institut Curie et les mises à jour l'ont aussi démontré chez des femmes de moins de 35
ans, environ 30 % contre 3 % chez des femmes plus âgées. Mathews et al. [61]
, ont
suggéré que des différences défavorables de stade et de biologie tumorale seraient
responsables d'un taux élevé d'échec local chez les femmes jeunes et qu'il n'existerait
pas de risque surajouté à la conservation mammaire à cet âge.
De même, pour Kurtz et al.,[60]
le risque de rechute locale chez la femme jeune
semblait le fait, selon l'analyse multi factorielle, des caractéristiques particulières de la
tumeur: proportion plus élevée de carcinome intracanalaire, plus haut grade et plus
grande fréquence de mutations des gènes BRCAI et BRCA2.En général, le risque de
récidive mammaire diminue régulièrement à mesure que l'âge augmente. [62]
Ainsi, chez les femmes de moins de 35 ans, ce risque est de 29 % environ à dix
ans; il n'est plus que de 3 % chez les femmes de plus de 55 ans [63]
. Les récidives
locales et les métastases surviennent plus fréquemment chez les femmes jeunes que
chez les femmes plus âgées avec une médiane de survie qui est inférieure [37]
.
D'après Rochef rordiére et al. [64]
, après cinq ans, le risque relatif de récidive
décroît moins vite chez la femme jeune. Dans notre série les patientes de moins de 35
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ans représentent 29.91%. Elles ont présenté 4 récidives soit 11.42% et 9 reprises soit
25.71, les rechutes paraissent plus important chez les femmes jeunes mais avec la
différance n’est pas significative (P= 0,2375) probablement en rapport avec la taille
de l’échantillon.
2)- Délai de consultation:
Le retard à la prise en charge thérapeutique peut-il jouer un rôle?
Richards [65]
a montré, dans une méta-analyse de 87 études, que les patientes
pour lesquelles ce délai était supérieur à 3 mois avaient un taux de survie de 12 %
inférieur à celui des femmes prises en charge plus rapidement. Dans 13 études, ce délai
est corrélé avec un stade plus avancé de la tumeur. L'étude de Ramirez [66]
montre qu'à
côté de facteurs propres à la patiente, des erreurs de stratégie médicale peuvent
augmenter notablement le délai entre l'apparition des premiers symptômes et la prise
en charge thérapeutique.
Notre série, ce délai varie entre 1semaine et 12 mois avec une moyenne de
3,71 mois. +/- 3,54mois. Les patientes ayant consulté dans un délai de moins de 3 mois
sont au nombre de 75 (64.10%), on note 5 récidives dans ce groupe (P = 0,696837)
3)- La taille tumorale
Elle est liée à l'envahissement ganglionnaire. L'étude de Carter [67]
permet
cependant d'individualiser ce facteur. Elle montre ainsi qu'un pronostic défavorable est
associé avec une augmentation de la taille des tumeurs, à statut ganglionnaire
identique. Cependant quel que soit le statut ganglionnaire, la survie est corrélée à la
taille tumorale.
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Dans notre série, le coefficient de corrélation entre ces 2 paramètres est de (r=-
0.1411) ce qui montre une relation faible entre ces deux paramètres.
4)- L’envahissement ganglionnaire :
Il reste le facteur essentiel. Le nombre de ganglions métastatiques est
déterminant pour le pronostic et l'attitude thérapeutique [68]
.
La plupart des auteurs admettent l'existence de trois groupes pronostiques :
moins de 3 ganglions envahis, de 3 à 10 et plus de 10 ganglions métastatiques. D'autres
éléments tels que la taille ganglionnaire, l'importance de l'envahissement et la rupture
capsulaire sont plus discutés. Actuellement, beaucoup d'équipes s'intéressent au
caractère micro métastatique de l'envahissement déterminé par immuno-marquage.
Pour l'envahissement extra capsulaire, une étude portant sur 143 patientes
[69], a montré que l'envahissement extracapsulaire n'avait de valeur pronostique que
pour les patientes qui n'avaient qu'un à trois ganglions envahis. Cette étude montre que
le risque n'est pas spécifiquement celui d'une récidive axillaire et que, de plus,
l'irradiation de l'aisselle ne modifie pas le pronostic.
Dans notre étude :
5)- Types histologiques :
Envahissement
ganglionnaire récidive REPRISE nombre total
pas d'envahissement 6 20 72
< 3gg 1 1 12
> 3gg 0 3 33
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Classiquement, trois formes de cancers sont de meilleur pronostic : les
carcinomes lobulaires, mucineux (colloïdes) et médullaires. En réalité, plusieurs
problèmes se posent:
*des critères de définition, surtout dans les cancers médullaires;
*des associations de différents types histologiques.
Le consensus du College of the American Pathologists [70]
retient comme types
histologiques de bon pronostic :
*les carcinomes lobulaires infiltrants purs, de bas grade nucléaire et avec une densité
cellulaire faible ;(8,54 % des cancers) ;
*les carcinomes mucineux purs; (absent dans notre série)
*le « vrai» carcinome médullaire, mais sa définition n'est pas admise par tous. (1 cas
dans notre étude)
Ces cas purs correspondent à un petit nombre de cancers du sein. En général,
le type histologique n'est pas un critère utilisé en pratique [71]
.
6)- Grade histopronostique :
Il existe plusieurs modalités d'établissement des grades histopronostiques. Le
plus courant en France est celui de Scarf-Bloom-Richardson (grade SBR) modifié par
Elston et Ellis. Ainsi modifiée, cette classification s'applique à toutes les formes de
cancer invasif.
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C'est un facteur de pronostic indépendant de la taille et de l'état des
ganglions. De plus, une tumeur de grade 3 rechute plus rapidement qu'une tumeur de
grade 2. En revanche, à plus long terme, la survie de ces deux groupes est identique
[72].
C'est aussi un facteur prédictif de la réponse à la chimiothérapie ; les
tumeurs grade 3 répondent mieux que celles classées grade 1 ou 2.
Dans notre étude :
SBR RECIDIVE REPRISE nombre total
1 1 7 45
2 0 9 41
3 6 8 25
7) -Qualité de l’exérèse chirurgicale :
C'est un facteur de risque de rechute locale dans les traitements
conservateurs. Une atteinte des limites d'exérèse (sur le mode infiltrant ou in situ)
augmente le taux de risque de récidive locale [62]
. Ce taux est de 28 % environ à dix ans
si l'exérèse est incomplète, contre 8 % lorsqu'elle est macroscopiquement large [73]
.
L'étude de Gage et al [74]
a porté sur 343 patientes traitées par tumorectomie, curage
axillaire et radiothérapie (60 Gy sur le lit tumoral).
L'état des berges de résection a permis de classer les patientes en quatre
groupes : inférieures à 1 mm, négatives mais proches à moins de 1 mm, focalement
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positives et positives. Ils ont séparé ensuite les patientes en deux groupes en fonction
de l'existence d'une composante in situ extensive autour de la partie invasive de la
tumeur. Seuls les cas où les berges sont franchement envahies s'accompagnent d'un
pronostic défavorable ; ces patientes doivent se voir proposer une reprise chirurgicale.
Dans notre série, Les limites d’exérèse sont revenues saines et à plus de
5mm chez 90 patientes soit 77%.
Elle est positive ou à moins de 5mm dans 27cas soit 23%, 24 patients ont
subit une mastectomie, 2 cas sont traités par reprise du lit tumorale.
8)- Composantes intracanalaire :
Une composante intracanalaire extensive est souvent associée au cancer
invasif. C'est un facteur de risque de rechute locale significatif [74]
. Il ne l'est plus
lorsque les marges de résection sont supérieures à 1 mm. Dans les traitements
conservateurs, ce facteur n'a aucun effet sur la survie [75]
.
Dans notre étude :
CIC RECIDIVE REPRISE nombre total
CIC+ 2 2 14
9)- Emboles vasculaires néoplasiques :
La présence d'emboles tumoraux intravasculaires (sanguins ou lymphatiques)
dans la tumeur est un facteur de risque de récidive locale: le risque est de 25 % à dix
ans, contre 8 % lorsqu'il n'existe pas d'emboles [76]
.
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Les emboles néoplasiques sont fréquemment associées à la présence de
métastases ganglionnaires. En l'absence de celles-ci, elles sont un facteur de pronostic
défavorable [77]
. La présence de cellules tumorales au niveau des lymphatiques du
derme est parfois associée à un cancer cliniquement inflammatoire et constitue alors un
facteur de pronostic péjoratif [77]
.
Dans notre série :
EMBOLS VX RECIDIVE REPRISE nombre total
emboles vx + 2 5 20
10)- Récepteurs hormonaux :
La valeur des récepteurs hormonaux pour prédire l'hormonosensibilité des
tumeurs ne fait plus aucun doute actuellement. En revanche, leur valeur pronostique
indépendante est diversement appréciée dans la littérature.
Il est cependant admis que les patientes dont la tumeur a des récepteurs à la
progestérone ont un meilleur pronostic que les autres. La valeur du récepteur aux
œstrogènes est moins importante. Ce récepteur est lié avec d'autres facteurs de
pronostic tels que l'âge, la différenciation, le grade SBR, la ploïdie. Sa valeur
pronostique n'est pas confirmée dans les études multivariées. Par ailleurs, la valeur
pronostique du récepteur à l'œstradiol s'estompe avec le temps [78]
. Il s'agit
probablement plus d'un marqueur de la vitesse de croissance de la tumeur, que du
risque métastatique [71]
.
L'étude récente de Fisher [79]
évalue le pronostic de tumeurs de 1 cm et
moins, N-. La valeur prédictive du récepteur à l'œstradiol est établie, mais pas sa
valeur pronostique.
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Chez les patientes n'ayant reçu aucun traitement médical adjuvant, la
survie sans récidive est de 81 % à 8 ans pour les cas ER(récepteurs négatifs) et de 86
% pour les ER+ (récepteurs positifs), et la survie globale de 93 % pour les ER- et 90 %
pour les ER+ [71]
.
Dans notre étude :
récepteurs hormonaux RECIDIVE REPRISE nombre total
RECEPTEUR E 0 3 17
RECEPTEUR P 1 3 19
11)- c-erB-2 (Her2-neu)
Ce gène, porté par le chromosome 17, code pour un récepteur
transmembranaire partageant une forte homologie de séquence avec le récepteur pour
l'epidermal growth factor (EGF) [80], Son niveau d'expression est très bas dans la
majorité des carcinomes mammaires et dans la glande mammaire normale. Slamon a
cependant montré que le gène erbB-2 était amplifié dans 15 à 30 % des carcinomes
mammaires, ce qui a comme conséquence la surexpression de la protéine.
Ces anomalies peuvent être mises en évidence par deux techniques :
*détection d'une amplification du gène dans le noyau par hybridation in situ, le plus
souvent révélée par la fluorescent in situ hybridization (FISH) ;
* analyse du niveau d'expression de la protéine membranaire par
immunohistochimie (Il-IC). Les carcinomes mammaires qui surexpriment erbB-2 sont
habituellement de haut grade et de mauvais pronostic. Plusieurs auteurs ont suggéré
que la chimio- et l'hormonosensibilité de ces tumeurs seraient aussi modifiées : plus
grande sensibilité aux chimiothérapies comportant des anthracyclines, résistance aux
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chimiothérapies à base de méthotrexate et/ou à l'hormonothérapie. La détermination du
statut d'erbB-2 dans les carcinomes mammaires aurait un triple intérêt:
-valeur pronostique péjorative.
-valeur thérapeutique.
-valeur prédictive de la réponse à la chimiothérapie et/ou à l'hormonothérapie.
Le développement d'un anticorps monoclonal humanisé comme agent
thérapeutique (trastuzumab ou herceptine) a ouvert de nouvelles perspectives pour la
prise en charge des carcinomes mammaires surexprimant erbB-2, et justifiera l'étude
systématique de l'expression d'erbB-2 dans les tumeurs mammaires .
En effet, l'herceptine peut être proposée en première ligne métastatique en
association avec une chimiothérapie, dès lors qu'elle ne comporte pas d'anthracyclines
(toxicité cardiaque liée à l'association herceptine-anthracyclines). Elle est utilisée aussi
en situation adjuvante.
Dans tous les cas, les patientes éligibles pour ce traitement sont celles dont
la tumeur exprime erbB-2 à +++ par IHC (marquage membranaire sur au moins 10 %
des cellules tumorales du contingent infiltrant), ou lorsque l'IRC positive à ++ est
associée à l'amplification du gène détectée par FISH [40]
Les résultats préliminaires de trois études. (NSABP-B31 [Romond, 2005],
NCCTG et HERA [Piccart-Gebhart, 2005]), montrent que l'administration de
trastuzumab durant un an, associée à la chimiothérapie adjuvante, diminue le risque de
rechute de 45 à 55 %, ce qui correspond à un bénéfice absolu de 8,4 % à 2 ans (HERA)
et 13 % (NSABP) à 3 ans. Le bénéfice du trastuzumab apparaît plus important lorsque
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le traitement est initié tôt, en association à une chimiothérapie par taxane [Hortobagyi,
2005].
Dans notre étude Hercept-test est introduit au service depuis 2006, il a
été réalisé chez 104 patientes :
-Positif chez 25 patientes soit 24,03%.
-Négatif chez 79 patientes.
Conclusion
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Le cancer du sein est la tumeur maligne la plus fréquente chez la femme, il
représente un problème de santé publique.
Le dépistage systématique à l’aide de mammographie permet de diagnostiquer
les tumeurs infraclinique .et donc facilité la réalisation d'une chirurgie conservatrice
et éviter les séquelles d’une mastectomie radicale.
Le diagnostic est basé sur le trépied : clinique, mammographique et examen
anatomopathologique.
Le traitement conservateur est indiqué actuellement dans la plupart des
carcinomes mammaires T1 et T2.et présente une alternative à la mastectomie pour les
tumeurs volumineuses grâce à la chimiothérapie néoadjuvante.
Le curage axillaire est systématique au cours de la chirurgie conservatrice dans
nombreuses publications mais l’identification du ganglion sentinelle représente une
bonne alternative.
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Après chirurgie conservatrice et curage axillaire, la radiothérapie du sein,
associée ou non à une irradiation des aires ganglionnaires selon les études, a réduit le
risque de récidive locorégionale.
L’administration de la chimiothérapie adjuvante en cas de présence des facteurs
de mauvais pronostic permet d’assurer un taux élevé de survie.
L’hormonothérapie est indiquée selon le statut hormonal de la patiente et la
présence ou non des récepteurs hormonaux.
RESUMEs
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RESUME Titre : Traitement conservateur du cancer de sein à propos de 117 cas.
Rapporteur : D. RAHALI MOUSSAOUI
Auteur : DEHAYNI Badreddine
Mots clés : cancer du sein, épidémiologie, chirurgie conservatrice, récidives.
On présente dans ce travail une étude rétrospective de 117 patientes ayant subit un
traitement conservateur pour cancer du sein. Ces patientes sont colligées au service de
Gynécologie-Obstétrique de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, sur une
durée de deux ans, allant du Janvier 2007 au Décembre 2008.
Dans cette étude nous avons essayé de dégager les aspects épidémiologiques,
cliniques, pathologiques, mais surtout thérapeutiques du carcinome mammaire relevant
d’un traitement conservateur.
L’âge moyen de nos patientes est de 42,65 ans. Avec 64,10% sont en activité
génitale et 10,25% des patientes présentent des antécédents familiaux de cancer du
sein. Et 25% cas sont nullipares.
Le diagnostic est basé sur la clinique, mammographie et examen
anatomopathologique dont les moyens sont : la cytoponction, microbiopsie ou examen
extemporané.
Les patientes sont classées selon la classification TNM comme suite :
T0 : 7cas, T1 :55cas, T2 :55cas
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Le traitement conservateur est indiqué dans toutes les tumeurs T0, T1 et T2 et en
cas de refus de mastectomie, la chimiothérapie néoadjuvante est préconisée pour les
tumeurs volumineuses afin de réduire leurs tailles. Le curage ganglionnaire est
systématique.
La radiothérapie externe fait partie intégrante de la chirurgie conservatrice.
La prescription de la chimiothérapie ainsi que l’hormonothérapie sont en fonctions
des facteurs pronostic et le statut hormonal.
Dans notre série le taux de récidive locale est de 5,98 %, avec des résultats
esthétiques est jugés bon dans plus de 80 %.
ABSTRACT
Title: conservative treatement for breast cancer of 117 cases
Rapporteur : D. RAHALI MOUSSAOUI
Auteur : DEHAYNI Badreddine
Keywords: breast cancer, epidemiology, surgery conservative, recurrences.
We present this work in a retrospective study of 117 patients who underwent
conservative treatment for breast cancer. These patients were collected at the service
of Gynecology and Obstetrics Hospital Military of Instruction Mohammed V, over a
period of two years from January 2007 to December 2008.
In this study we tried to clear the epidemiological, clinical, pathological,
and especially therapeutic breast carcinoma under conservative treatment.
The average age of our patients is 42, 65 % years. With 64, 10% are in their
reproductive years and 10, 25% of patients have family history of breast cancer, and
25% cases were nulliparous.
The diagnosis is based on clinical examination and mammography with
pathologic methods are aspiration cytology, biopsy or frozen section.
Patients are classified according to the TNM classification in response:
T0:7cas, T1: 55cas, T2: 55cas
Conservative treatment is indicated in all tumors T0, T1 and T2 and,
particularly in cases of refusal of mastectomy.
Néoadjuvant chemotherapy is recommended for large tumors to reduce their sizes.
Lymph node dissection was systematic.
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External radiation therapy is an integral part of conservative surgery
The limitation of chemotherapy and hormone function is prognostic factors
and hormonal status.
In our series the rate of local recurrence was 5, 98 % the aesthetic results are
considered good in more than 80%.
:
42, 65 % 68.37%
25%10,25%
TNM, T0 5,T1 ,T2
T0 T1 T2
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Serment d'Hippocrate
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