Arreguín Padilla Juan Luis / Galindo Vázquez Gabriela / García Macías Moisés / Márquez Loza José Luis / Torres Bonilla Vania Yanai
UROLÓGICAS
S. Moya Manuel, et al.; Tratado de Medicina de Urgencias. 2010. p. 929-934. ISBN: 978-84-15141-02-0
Generalidades
En la practica medica de la urología se pueden identificar entidades clínicas que se definen como urgencia, algunas relativas otras absolutas sin embargo todas y cada una de las entidades requieren la evaluación de personal médico capacitado
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Contenido 1. Cólico Nefrítico 2. Retención Urinaria Aguda 3. Priapismo, Fimosis y Parafimosis 4. Escroto Agudo 5. Hematuria Macroscópica
CÓLICO NEFRÍTIC
O
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INTRODUCCIÓN Urgencia urológica más frecuente Descrito como uno de los más intensos que
una persona puede padecer. Repercusiones socio-económicas
Más de un 12% de la población sufrirá un
CR durante su vida
Tasa de recurrencia de un 50%
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DEFINICIÓN Síndrome clínico
agudo Dolor de gran
intensidad originado por la obstrucción a nivel del riñón o de las vías urinarias (fosa lumbar), produciendo una distención retrógrada del sistema calicial
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EPIDEMIOLOGÍA A cualquier edad (20-50´s) Frecuencia es mayor por la
mañana y durante las estaciones calurosas.
Ocupaciones sedentarias Alimentación e hidratación
Se calcula que 12% de los hombres y 5% de las mujeres presentarán un episodio de cólico renal antes de los 70 años.
El 25% de los pacientes que presentan cólicos renales recurrentes tienen historia familiar de urolitiasis
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ETIOLOGÍA
90% de los
casos
Cólico es debido a una obstrucción ureteral aguda por
una litiasis:-tamaño del cálculo-peculiaridades anatómicas del TU
5-10 % de los
casos
Debidos alteraciones de la vía urinaria no
litiásicas
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Causas de sx doloroso cólico renal
Intrínsecas
Litiasis
Coágulos o pus
Necrosis papilar
Tumores benignos o carcinoma de urotelio
Estenosis de la unión pieloureteral
Estenosis ureterales
Ureterocele
Granulomas
TB
Extrínsecas Lesiones vasculares:
Aneurismas aortoilíacos / anomalías arteriales
Complicaciones de cirugía de reemplazo vascular
Sx de la vena ovárica / uréter retrocavo
Procesos benignos del apto genital femenino
Embarazos uterino y extrauterino
Masas uteroovárica / abscesos tuboováricos
Endometriosis / prolapso uterino / iatrogenia ureteral
Tumores malignos besico-protáticos en el varón y ginecológicos en la mujer
Enfermedades digestivas Enfermedad de Crohn / lesiones pancreáticas
Apendicitis / diverticulitis
Procesos retroperitoneales benignos
Fibrosis retroperitoneal / abscesos retroperitoneales
Tumores retroperitoneales 1os: linfoma, neuroblastoma
2os: cérvix, próstata, vejiga y colon
FISIOPATOLOGÍA
Brusco aumento de presión
intraureteral e intrapiélica
Obstrucción ureteral aguda
Terminaciones nociceptoras
Dolor por hiperpresión en TUS
Impulsos nerviosos generados viajan
hasta los segmentos medulares D11 - L2
Llegan al SNC
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Distención de músculo liso
pieloureteral y de cápsula renal
hiperpresión en vía excretora
↑ Liberación de PG- ↑ presión y dolor
Hiperpresión prolongada e
intensa
Rotura de vía urinaria (fórnix calicial)
Reducción de RV y
supresión de la ADH
Anulación grave de FG
Distribución por dermatomas del
dolor renal
Resultado de una convergencia somato-visceral de la
información neural recibida desde la médula espinal
Dolor se puede percibir en cada órgano que comparte inervación con el tracto urinario.
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Síntomas viscerales que con frecuencia se asocian al cólico renal
Debidos a las múltiples conexiones existentes entre los plexos renal, celíaco y mesentérico
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DIAGNÓSTICO HISTORIA CLINICA:
Anamnesis Exploración física
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Análisis de orina y sangre Rx simple de abdomen Ecografía abdominal Urografía IV TAC helicoidal sin contraste
Paciente: Agitación Buscando una
posición antiálgica imposible de encontrar
Sujetándose la fosa renal
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Anamnesis: Antecedentes personales y familiares de cólico
renal Expulsión espontánea de pequeñas litiasis Antecedentes familiares de litiasis urinaria
FACTORES PREDISPONENTES DE UROLITIASIS
-Inmovilización prolongada-Enfermedades con manifestaciones óseas-Enfermedades digestivas-Tratamiento con vitamina D, Calcio y Furosemida
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CLÍNICA Dolor:
Inicio súbito Unilateral Intenso referido a un flanco
Localización: Fosa lumbar Angulo costovertebral Margen inferior 12° costilla Irradiación: trayecto
ureteral descendente hasta vejiga y genitales externos- cara interna de muslo
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CLÍNICA
Cálculo en porción superior del uréter
Dolor se irradia al testículo, ya que la inervación de este órgano es similar a la del riñón y la porción superior del uréter.
Cálculo en la porción media del uréter derecho
Dolor se irradia al punto de McBurney, pudiendo simular una apendicitis
Cálculo en lado izquierdo
Puede parecer a una diverticulitis o a otras enfermedades del colon descendente o sigma
Cálculo se acerca a la vejiga
Inflamación y edema del orificio ureteral, apareciendo síntomas de irritabilidad vesical (polaquiuria y tenesmo).S. Moya Manuel, et al.; Tratado de Medicina de Urgencias. 2010. p. 929-934. ISBN: 978-84-15141-02-0
CLÍNICA Suele acompañarse de un cuadro
vegetativo:
Cx digestiva
Síntomas urinarios bajos:
Palidez, Sudoración, Vómitos, Taquicardia
Disuria, Polaquiuria, Tenesmo vesical
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Nausea y constipación
Examen Físico: Paciente inquieto y desesperado por el dolor Abdomen blando, sin signos de irritación peritoneal Sensibilidad a la palpación en el flanco y fosa ilíaca Percusión renal (+) (Giordano) Contractura de musculatura lumbar
Hombre
• Testículo con frecuencia retraído y elevado• No doloroso a la palpación
Mujer
• Examen pélvico será normal
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Examen General de Orina:
Hematuria 9-33% ausente
Leucocituria Consecuencia de la reacción inflamatoria
Química Sanguínea Urea y Creatinina en sangre suelen ser normales Solo cuando hay sospecha de CR complicado
Urocultivo y Antibiograma Descartar infección
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Ecografía Abdominal:
Indica el edo del parénquima, la existencia de ectasia del TU y la localización y tamaño del calculo
Ayuda diagnosticar litiasis radiotransparentes no visibles en la Rx simple, o procesos tumorales que comprometan el vaciado ureteral
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EcoDoppler
Valor predictivo del paso de la litiasis, reemplaza urografía en CRL
Eco: <3h desde inicio del dolor- no pieloectasia
El grado de ectasia no tiene relación directa con la intensidad del dolor
Causas de ectasia:o Rotura fornicial con
descompresión del sistema pielocalicial
o Cálculos muy distales
o Pac con bajo vol de diuresis debido a la depleción hídrica, asociado al dolor, náuseas y vómitos.
o Error del observador
Si realizar en:
o Fx renal alterada previa o actual
o Anuriao Monorreno anatómico o
fxnalo Sintomatología
prolongadao Masa abdominalo Hipotensión o Duda diagnostica
Radiografía Simple de Abdomen:
Detecta los cálculos ureterales (>2mm- Ca / >3-4mm-estruvita o cistina)
Superposición del intestino y de los huesos oculta algunos cálculos
No detecta cálculos radiotransparentes (ácido úrico)
Ni la causa obstructiva cuando no es litiásica
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Urografía Intravenosa: Inyección intravenosa de
contraste con toma de Rx mientras se excreta en sistema urinario.
FUE el estudio de elección del cólico Nefrítico.
Identifica el calculo en posición si hay obstrucción.
Información funcional y anatómica de la vía urinaria
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CONTRAINDICACIONES
o ABSOLUTAS: o alergia a los contrastes
yodadoso RELATIVAS:
o Asma o urticariao Mieloma múltipleo Insuficiencia renalo ICCo Embarazoo feocromocitoma
(TAC helicoidal con protocolo urológico)
Sin contraste. Sensibilidad > 95 % para Dx litiasis. Información sobre otros órganos. Puede ver cálculos radiolúcidos.
UROTAC
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Patología renal no litiásica
Pielonefritis aguda, Tumores, Embolia-infarto
Enfermedades del apto genital: Torsión de cordón espermático, torsión de ovario, embarazo extrauterino, salpingitis,
endometriosis
Patología digestiva Apendicitis, obstrucción intestinal, Cólico Biliar, Trombosis mesentérica, Diverticulitis
Vasculares: Disección o rotura de aneurisma de aorta abdominal, IAM, isquemia int.
Alt de CV: Hernias discales, lumbalgias de causa mecánica, etc
Enfermedades neurológicas: Radiculopatías
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- La primer medida es abortar el Cólico
- Rehidratación- Controlar complicaciones- Descomprimir Obstrucción- Terapia Definitiva
TRATAMIENTO INICIAL
Renal colic: new concepts related to pathophysiology, diagnosis, and treatment. Curr Opin Urol 2002;12:263–9
TRATAMIENTO Objetivo:
Aliviar el dolor Medidas generales: reposo,
calor local, control por urológo Tratamiento farmacológico…
Descartar necesidad de tratamiento urgente
Tratar la litiasis
NO USAR DIURÉTICOS NI PROVOCAR SOBRECARGAS DE VOLUMEN
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Criterios de hospitalización
• Fiebre >38.5°C y/o signos de sepsis• Dolor resistente al tx analgésico• Anuria o IRA• Monorreno o riñón trasplantado con obstrucción• Obstrucción grave del TUS (litiasis >10 mm u
obstrucción de causa oncológica• Colecciones renales o perirrenales• Deterioro clínico del paciente (inestabilidad
hemodinámica, hematuria anemizante..)• Vómitos incoercibles
- AINES: - Analgésico y antinflamatorio. Fármacos de
elección en la fase aguda. - Menos ef. 2os que los opiáceos.
TRATAMIENTO INICIAL
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AINES Mejor analgesia que Opioides.
OPIOIDES Mayor tasa de nausea y vomito
EUA GUIDELINES UROLITIASIS. 2012
TRATAMIENTO INICIAL
- Anticolinérgicos: - Butilbromuro de Hioscina (Buscapina):
Induce relajación muscular ureteral mejorando el espasmo. En estudios superior a placebo, pero no a AINES ni opiáceos.
No hay evidencia firme Disminuyen el peristaltismo Ureteral.
DROGAS ALTERNATIVAS
- DIPIRONA: - Analgésico efectivo, barato, fácil. - OTROS: Acetaminofén, COX2,
Metoclopramida. desmopresina nasal.
CALCIO ANTAGONISTAS
No indicación de rutina Evidencia controversial
Renal colic: new concepts related to pathophysiology, diagnosis, and treatment. Curr Opin Urol2002;12:263–9
BLOQUEADORES ALFA ADRENERGICOS
Relajación del musculo liso Mejoran la tasa de expulsión de litos (TME) Uréter distal Litos < 5 mm
Cólico nefrítico complicado: INTERVENCIÓN PRIORITARIA
Infección del parénquima renal. (Uro sepsis) Status cólico. Anuria, deterioro función renal IRA. Monorreno. Trasplantado renal. Obstrucción Bilateral Cálculos en el Embarazo
DERIVACIÓN URINARIA
Solucionar la
obstrucción. Derivar
- Nefrostomía- Catéter doble J .
DERIVACIÓN URINARIA
- Es la desintegración de los cálculos por ondas de choque.
- No invasivo.
- Litiasis renales < 2cm
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
- Con un Ureteroscopio introducido por el meato uretral, se extrae el cálculo con pinzas o con una canastilla.
- Cuando es > 5mm se fragmenta con un dispositivo de litotricia intracorpórea para lograr extraerlo.
LITOTOMIA ENDOSCÓPICA
Urol Prim Care. 2008 June ; 35(2): 369–vii.Clin N Am 34 (2007) 295–313
Optimiza tratamiento de cálculos renales y ureterales proximales.• Cálculos impactados: entre 1 y 2 cm,• Asociados con obstrucción distal• Polo inferior + características de expulsión
desfavorables• Obesos • Discrasias sanguíneas• LEC fallida
URETEROLITOTOMIA FLEXIBLE LASER
Urol Prim Care. 2008 June ; 35(2): 369–vii.Clin N Am 34 (2007) 295–313
- Trayecto percutáneo hasta cálices renales, se ubica el cálculo y fragmenta con litotricia intracorporea y se extraen fragmentos.
NEFROLITOTOMIA PERCUTÁNEA (NLP)
- Uso en cálculos renales complejos
- Cálculos coraliformes.
- Cálculos renales >3cm.
NEFROLITOTOMIA PERCUTÁNEA (NLP)
Urol Prim Care. 2008 June ; 35(2): 369–vii.Clin N Am 34 (2007) 295–313
Menor uso con las nuevas técnicas.
Cuando las técnicas anteriores no son posibles o se complican
CIRUGIA ABIERTA
PRIAPISMOPriapismo = Priapo = Dios greco-romano,
cuya figura se relacionaba con la
seducción, la fecundidad, el amor
sexual.
Falo gigante
Urgencias Urológicas, Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Asociación Española de
Urología. Mayo
DefiniciónEstado patológico en el cual el pene se
halla en erección continua
El estado de erección se limita a los cuerpos cavernosos, sin afectar al cuerpo
esponjoso y el glande.
• Incidencia 0.5 – 1 caso por 100, 000 personas/año.
• Poblaciones especificas **
Epidemiología
Urgencias Urológicas, Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Asociación Española de
Urología. Mayo
Clasificación1. Veno-oclusivo (isquémico, de bajo flujo)
2. Arterial (no isquémico, de alto flujo)
3.Intermitente (recurrente)
FisiopatologíaVeno-oclusivo (isquémico, de bajo flujo)
Obstrucción del drenaje de los cuerpos cavernosos
Impide que se produzca flujo de entrada de sangre
arterial
Estado isquémico
Intravascular o Extravascular
Muerte celular FibrosisImpotencia permanente
Urgencias Urológicas, Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Asociación Española de
Urología. Mayo
FisiopatologíaEstado isquémico
PO2 y el PH de la sangre atrapada disminuyen
• Anoxia (pO2 0-10 mm Hg) • Acidosis severa (pH~6.6)
Impide la desactivacióndel mecanismo veno-
oclusivo
Depresión en la contractilidad del músculo
trabecular.
Síntesis bloqueada: O.N. y PGI2Agreg. plaquetaria
Formac. trombos
• Cambios micro y macroscópicos.
• En el priapismo isquémico, se produce necrosis tisular, que progresa a fibrosis (4 hrs de Inicio).
Patología
Inyecciones intracavernosas de fármacos vasoactivos: ha aumentado enormemente su
incidencia.
Papaverina (2-10%) Prostaglandina E1
(<1%)
Causa más frecuente
Iniciado por la oclusión extravascular de las venas de drenaje como
consecuencia de la relajación persistente del músculo trabecular.
Papaverina Prostaglandina E1 Antipsicóticos Antidepresivos
Anemia falciforme
Leucemias
Clínica
Acude a urgencias, solo
cuando la erección dura más de 4 hrs
Inyección intracavernosa
• Antecedentes
Urgencias Urológicas, Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Asociación Española de
Urología. Mayo
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Urología. Mayo
Exploración Física• Erección completa • Dolor al tacto• Glande pequeño• Superficie ventral
del pene plana.
Diagnóstico Clínica: priapismo doloroso
Eco doppler: ausencia o flujo arterial mínimo
Gasometría cavernosa isquémica
Establece el diagnóstico de priapismo veno-oclusivo.
Urgencias Urológicas, Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Asociación Española de
Urología. Mayo
Urgencias Urológicas, Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Asociación Española de
Urología. Mayo
TratamientoObjetivo: retornar a la flaccidez peneana con el mantenimiento de la capacidad
eréctil del pene.
La aspiración de sangre cavernosa se debe hacer lentamente a la vez que se ejerce una compresión o
masaje del pene.
Drenaje
Priapismo corta duración (4-8 hrs) Sin Anestesia
Priapismo larga duraciónBloqueo nervio dorsal,
ramas nerviosas alrededor de la base del pene
Agitados, con mucho dolor o priapismo de larga
duración
Anestesia espinal o espidural, incluso anestesia
general
Urgencias Urológicas, Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Asociación Española de
Urología. Mayo
Tratamiento priapismo:drenaje,mediante la puncion y aspiracion lenta , realizando a la vez una compresión del pene
https://twitter.com/DocForte/status/352985116408164352/photo/1.
Agonistas α-adrenérgicosMonitorizar presión arterial y frecuencia cardíaca
A1 selectivo: fenilefrina o etilefrina
Metoxamina
Fenilefrina
-Inyección: solución de 1 mg de fenilefrina por cada ml de suerosalino, con dosis de 0.2-0.3 ml, repetidas varias
veces.- Irrigación, se mezclan 10 mg de fenilefrina en 1 litro de suero salino. La irrigación se hace con 20-30 ml de esta
solución
Se administra diluida en suero salino (1 mg/ml) pudiendo administrarse entre 500 y 1000 μg cada vez, repetir cada 15-20 minutos hasta llegar a una dosis total de 4 mg.
Etilefrina
Ante una crisis hipertensiva (PAS> 200 mmHg), administrar antagonista del calcio,
nifedipino (10 mg), por vía sublingual.
Urgencias Urológicas, Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Asociación Española de
Urología. Mayo
Conectan los cuerpos cavernosos con un sistema de baja resistencia (glande, cuerpo esponjoso, o vena safena).
• Cuando la inyección intracavernosa de simpaticomiméticos ha fallado.
• Efectos C-V significativos
Shunts (derivaciones)
Objetivo: aumentar el flujo de drenaje de los espacios lacunares y reducir la presión intracavernosa, para que a su vez aumente el flujo de entrada de sangre oxigenada.
Derivación Cavernoglanular (corporoglanular) debe ser la primera elección
Guideline on the Manage of Priapism American Urological Association, April 2003
Urgencias Urológicas, Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Asociación Española de
Urología. Mayo
PARAFIMOSISComplicación de una fimosis congénita o adquirida que
requiere un tratamiento urgente.
Se produce cuando el prepucio estenótico se retrae por detrás del
glande y posteriormente no es llevado a su posición
normal.
Urgencias Urológicas, Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Asociación Española de
Urología. Mayo
FisiopatologíaEstrangulamiento (glande y piel prepucial)
Obstrucción del drenaje venoso y linfático
Edema del glande ( tamaño)Infección y
compromiso vascular
Gangrena del glande
Dificultad circulación prepucial
Urgencias Urológicas, Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Asociación Española de
Urología. Mayo
Urgencias Urológicas, Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Asociación Española de
Urología. Mayo
Clínica- Anamnesis: retracción del prepucio con incapacidad de
colocarlo de nuevo en su posición normal.
Urgencias
-Inflamación del glande y piel prepucial- Dolor (muy intenso)
-Glande edematoso y aumentado de tamaño, con un grueso rodete de prepucio edematizado.
Inspección (DX):
Prepucio: áreas ulceradas, exudativas y sangrantes (signos
de infección).
Urgencias Urológicas, Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Asociación Española de
Urología. Mayo 1996
Tratamiento1. Colocación del prepucio en su lugar original
2. Circuncisión relajada
- Reducción:• Maniobra
manual.• Intervención
Qx.
Urgencias Urológicas, Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Asociación Española de
Urología. Mayo
Tratamiento
Dolorosa: infiltrar con anestésico local la base del pene
TratamientoReducción de la parafimosis
• Admón. antibióticos• Antiinflamatorios• Programar
circuncisión
Circuncisión, ya que el edema existente que puede facilitar una infección de la herida quirúrgica.
Reducción de la parafimosisxTx. Quirúrgico
Sección del anillo constrictor bajo anestesia local y protección antibiótica. x
Urgencias Urológicas, Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Asociación Española de
Urología. Mayo 1996
Tratamiento
Hematuria
• La hematuria es uno de los principales motivos de consulta urológica de urgencia y es un síntoma que obliga a una evaluación urológica completa del paciente
Del correcto manejo y enfoque diagnóstico que se haga en Urgencias depende, en buena medida, el pronóstico de estos pacientes.
• También algunos alimentos como la remolacha pueden teñir de rojo la orina, en este caso el pigmento rojo que contiene,
• un alcaloide el grupo de betacianina es el responsable de la beeturia.
La hematuria es la presencia de sangre en laOrina.
La presencia de orina roja no siempre eshematuria
Microscópica: 3 eritrocitos x campo
Macroscópica: a partir de 100 hematíes por campo
ETIOLOGÍA
*Es preciso asegurarse deque la orina no se ha mezclado con sangre procedente de una hemorragia vaginal o de otros órganos distintos del aparato urinario.
También existen causas nefrológicas dehematuria: Sin embargo en estos casos la
hematuria casi nunca suele ser aislada sino que existen en el sedimento otros hallazgos típicos de enfermedad renal como es la presencia de
proteinuria, cilindros y células epiteliales
La hematuria de interés urológico y que másfrecuentemente se ve en las urgencias es lahematuria aislada.
Rx., urografía intravenosa
20%
Típicamente, en la patologíatumoral vesical la hematuria suele ser
monosintomática, aunque si el tumor afecta al trígono puede cursar como un síndrome miccional irritativo.
Cuando la neoplasia corresponde a uncarcinoma de células renales, además de lahematuria puede cursar con dolor sordo continuo en el flanco y síntomas generales.
El carcinoma de próstata y los tumores de uretra pueden ser causa de hematuria y se acompañarán de síndrome miccional obstructivo.
Los tumores de uretra pueden ser causa de uretrorragia y de hematuria inicial.
Las cistitis hemorrágicas constituyen alrededor del 25% de las causas de hematuria de pacientes que solicitan atención en Urgencias. En estos casos la hematuria se suele acompañar desíntomas miccionales irritativos que en ocasiones pueden ser muy intensos.
La hiperplasia prostática benigna puededeterminar el 10% de las hematurias, lospacientes suelen referir un síndrome miccionalobstructivo previo. Suele apreciarse el aumento del tamaño prostático determinado por tacto Rectal.
En algunos casos la causa del sangrado puede deberse a dilatación varicosa de las venas sobre el lóbulo medio.• Inflamaciones o congestiones de la próstatasobreañadidas a un adenoma preexistente, loque podría definirse como adenomitis prostática.
Atribuir a una hiperplasia benigna de próstata la causa de una hematuria es algo que debe hacerse con mucha precaución ya que en la mitad de los casos la verdadera causa de sangrado es otra lesión de mayor trascendencia como litiasis o tumor vesical.
Hematuria post -quirúrgicaLa hematuria tardía sepresenta en pacientes sometidos a cirugía transuretral de próstata.
Tras cirugías transuretrales comola resección de tumores de vejiga o uretrotomías endoscópicas. También la cirugía abierta de próstata y de vejiga es una causa relativamente frecuente de hematuria macroscópica
Alrededor del 1% de los pacientessometidos a litotricia extracorpórea por ondas
de choque presenta complicaciones hemorrágicas severas
Descartar mediante ecografía la presencia de hematomas intrarrenales, subcapsulares o perirrenales.
Pacientes que han sido sometidos a nefrostomía
o nefrolitotomía percutáneas se presentanun 3% de complicaciones hemorrágicas
• La realización de un Doppler color puede
resultar diagnóstica y• La arteriografía
selectiva con embolización selectiva del vaso sangrante es
la técnica terapéutica de elección.
Evaluación de la Hematuria
1. EVALUACIÓN DE LA REPERCUSIÓN DE LA HEMATURIA EN EL ESTADO DEL PACIENTE
2. EVALUACIÓN DE LA HEMATURIA DESDE EL PUNTO DE VISTA DIAGNÓSTICO.
Determinar la gravedad del cuadro. En los casos más graves; px. pálido, sudoroso, dolor hipogástrico y con imposibilidad para la
micción. Es prioritario en estos
casos determinarla situación hemodinámica
del paciente.
Fístulas arteriovenosas o arterio-caliciales:
el sangrado puede llevar al paciente a una situación de shock hipovolémico que ponga en peligro su vida. En estos casos asegurar unaestabilidad hemodinámica
será lo fundamental.
1.Detección de la hematuria Análisis cualitativo:Tiras reactivasHematuria• Sensibilidad 90%• Especificidad 65-99%Hemoglobinuria/mioglobinuria
2. Historia y exploración física
Una buena anamnesisHematuria:
INICIAL
TOTAL
TERMINAL
Orienta a sangrado de uretra distal al diafragma urogenital.
La causa de sangrado suele estar por encima del cuello vesical (cistitis hemorrágicas o sangrados del tracto superior)
El origen suele estar en el cuello vesical o uretra prostática
Coágulos:Indican un sangrado no glomerular• Grandes: sangrado vesical
• Pequeños y finos: Sangrado en tracto urinario superior
Color• Rojo: vías urinarias
• Marrón: parenquimatoso
Exploración Física• Inspección de genitales
externos, palpación del escroto, edema,
petequias, angiomas.• Palpación abdominal y
de hipogastrio• TA.
• Auscultación cardíaca• Tacto rectal
3. Estudios complementarios
• Historia Cx+ EF = Sospecha diagnóstica
I.Analítica completa de orina
• Hematuria• Leucocituria/Bacteriuria• Cilindros/proteinuria
II.Analítica sanguínea:
• BH• QS: Creatinina, urea, bicarbonato, Na, K+.• Estudios de coagulación
III.Otras exploraciones:
• Rx simple de abdomen: Litos, aumento de la silueta renal
• Ecografía: a nivel renal, vesical y prostático. Eco Doppler: patología vascular
• Urografía intravenosa• TAC
• Endoscopia vesical• Angiografía renal
TRATAMIENTO
DE LA HEMATUR
IA
Etiológicoen la medida de lo posible…
Repercusión hemodinámica Función miccional
Si la hematuria está asociada a algún fármacoadministrado se deberá suspender la medicacióny sustituirla por fármacos de similar efecto pero no causantes de hematuria.
Hematuria de causa hematológicaVitamina K y transfusión de
plasma fresco congelado o plaquetas
La anemización aguda y la retención urinaria por coágulos son los síntomas que determinan la gravedad de la hematuria.
Las dos causas que con mayor frecuencia pueden producir este cuadro son:1)Cáncer vesical2)Cistitis hemorrágicas secundarias aquimioterapia con ciclofosfamida o a radioterapia(cistitis rádicas).
El tratamiento es la prevención mediante hidratación y el uso de MESNA (2-sulfato de mercaptoetano)
Colocar sonda Foley 3 vías:
Lavado manual de la vejiga con
suero salino.
En el caso de las cistitis hemorrágicas da buen resultado el lavado vesical continuo con una solución de fosfato alumínico-potásico.
Se recomienda el siguiente protocolo:
a) Bajo anestesia se procede a evacuación de todos los coágulos y a la realización de un cistograma para comprobar la ausencia de reflujo vésico-ureteral que contraindicaría la formolización vesical.b) Se coloca una sonda de Foley que se fija mediante tracción contra el cuello vesical.c) Se deja entrar en la vejiga por gravedad la solución y después de tres minutos se vacía la vejiga también por gravedad. Esta operación se puede repetir hasta que se ha usado un total de 1000 cc de formol.d) Finalmente, se lava la vejiga con agua destilada y se coloca un lavado continuo.
El mejor método conocido para el control de la hemorragia vesical es el uso de
formol intravesical.