UTILIDAD CLÍNICA DE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
Francisco Ruiz Ruiz3 octubre 2010
PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS COMO HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA
N Engl J Med 2002; 347: 161
AUC (área bajo la curva): los niveles de BNP de un paciente con IC extraído al azar tiene un 91% de probabilidad de ser superiores a
los valores de BNP de un paciente con disnea por otro motivo extraído al azar
AUC (área bajo la curva): los niveles de BNP de un paciente con IC extraído al azar tiene un 91% de probabilidad de ser superiores a
los valores de BNP de un paciente con disnea por otro motivo extraído al azar
N Engl J Med 2002; 347: 161
AMINOACIDOS
76 32
PESO MOLECULAR (kD)
8,5 3,5
VIDA MEDIA (MINUTOS)
60-120 22
PRIMER MECANISMO DE ACLARAMIENTO
renal endopeptidasas
RECEPTOR DE ACLARAMIENTO
renal receptor de péptido natriurético
ACLARAMIENTO POR HEMODIÁLISIS
no no
CORRELACIÓN CON LA TASA DE FILTRADO GLOMERULAR
importante moderada
ACTIVIDAD BIOLÓGICA
no si
RANGO CLÍNICO (pg/ml)
0-35.000 0-5.000
Receptores de péptidos natriuréticos unidos a membrana
SITUACIONES QUE ELEVAN LOS PÉPTIDOS NATRURÉTICOS:
EDADSEXO FEMENINOINSUFICIENCIA RENAL
SITUACIONES QUE DISMINUYENLOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS:
OBESIDAD
¿RELACIÓN CON LOS RECEPTORES DEPÉPTIDOS UNIDOS A MEMBRANA?
CAUSAS QUE ELEVAN LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
Disfunción del ventrículo izquierdo
Insuficiencia cardiaca previa
Edad avanzada
Insuficiencia renal
Síndrome coronario agudo
Enfermedades pulmonares (SDRA, cor pulmonale, …)
Tromboembolismo pulmonar
Situaciones que cursan con aumento del gasto cardiaco ( sepsis, cirrrosis, hipertiroidismo, …)
Fibrilación auricular
CURSAN CON ELEVACIONES INFERIORES A LAS ESPERADAS
Obesidad
Edema pulmonar flash
Insuficiencia cardiaca sin afectación del ventrículo izquierdo (estenosis mitral, insuficiencia mitral aguda, …)
Taponamiento cardiaco
Pericarditis constrictiva
Ficha técnica Elecsys proBNP. Roche Diagnostics
PUNTOS DE CORTE PARA LA VALORACIÓN DE DISNEA EN URGENCIAS
DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
NT-proBNP BNP
< 50 años 450 pg/ml> 500 pg/ml50-75 años 900 pg/ml
> 75 años 1.800 pg/ml
EXCLUSIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Independiente de la edad 300 pg/ml < 100 pg/ml
ZONA INDETERMINADA
Entre 300 pg/ml y el valor ajustado a la edad 100-500 pg/ml
Januzzi JL et al. ICON Study. J Am Coll Cardiol 2005; 45 Supl A: 140
BNP Consensus Panel 2004. Congestive Heart Failure 2004, Supl 3
NT-proBNP. Valores de corte óptimos
EDAD SENSIBILIDAD %
ESPECIFICIDAD %
VPP %
VPN %
CONFIRMA DIAGNÓSTICO< 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99%50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88%> 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55%Global para todas las edades 90% 84% 88% 66%
DESCARTA DIAGNÓSTICOIndependiente de edad – 300 pg/ml 99% 60% 77% 98%
NT-proBNP. Valores de corte óptimos
EDAD SENSIBILIDAD %
ESPECIFICIDAD %
VPP %
VPN %
CONFIRMA DIAGNÓSTICO< 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99%50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88%> 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55%Global para todas las edades 90% 84% 88% 66%
DESCARTA DIAGNÓSTICOIndependiente de edad – 300 pg/ml 99% 60% 77% 98%
SENSIBILIDAD 90%: indica que un 10% de los pacientes con disnea por IC presentaran cifras por debajo de rango de NT-proBNP (FALSOS
NEGATIVOS)
SENSIBILIDAD 90%: indica que un 10% de los pacientes con disnea por IC presentaran cifras por debajo de rango de NT-proBNP (FALSOS
NEGATIVOS)
NT-proBNP. Valores de corte óptimos
EDAD SENSIBILIDAD %
ESPECIFICIDAD %
VPP %
VPN %
CONFIRMA DIAGNÓSTICO< 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99%50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88%> 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55%Global para todas las edades 90% 84% 88% 66%
DESCARTA DIAGNÓSTICOIndependiente de edad – 300 pg/ml 99% 60% 77% 98%
ESPECIFICIDAD 84%: indica que un 16% de los pacientes con disnea
por otras causas presentaran cifras por encima de rango de NT-proBNP
(FALSOS POSITIVOS)
ESPECIFICIDAD 84%: indica que un 16% de los pacientes con disnea
por otras causas presentaran cifras por encima de rango de NT-proBNP
(FALSOS POSITIVOS)
NT-proBNP. Valores de corte óptimos
EDAD SENSIBILIDAD %
ESPECIFICIDAD %
VPP %
VPN %
CONFIRMA DIAGNÓSTICO< 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99%50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88%> 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55%Global para todas las edades 90% 84% 88% 66%
DESCARTA DIAGNÓSTICOIndependiente de edad – 300 pg/ml 99% 60% 77% 98%
VPP 88%: indica la probabilidad de que un paciente con resultado positivo presente disnea
de causa cardiaca
VPP 88%: indica la probabilidad de que un paciente con resultado positivo presente disnea
de causa cardiaca
NT-proBNP. Valores de corte óptimos
EDAD SENSIBILIDAD %
ESPECIFICIDAD %
VPP %
VPN %
CONFIRMA DIAGNÓSTICO< 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99%50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88%> 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55%Global para todas las edades 90% 84% 88% 66%
DESCARTA DIAGNÓSTICOIndependiente de edad – 300 pg/ml 99% 60% 77% 98%
VPN 66%: indica la probabilidad de que un paciente con resultado negativo no presente
disnea de causa cardiaca
VPN 66%: indica la probabilidad de que un paciente con resultado negativo no presente
disnea de causa cardiaca
NT-proBNP. Valores de corte óptimos
EDAD SENSIBILIDAD %
ESPECIFICIDAD %
VPP %
VPN %
CONFIRMA DIAGNÓSTICO< 50 años – 450 pg/ml 97% 93% 76% 99%50-75 años – 900 pg/ml 90% 82% 83% 88%> 75 años – 1.800 pg/ml 85% 73% 92% 55%Global para todas las edades 90% 84% 88% 66%
DESCARTA DIAGNÓSTICOIndependiente de edad – 300 pg/ml 99% 60% 77% 98%INTERPRETACIÓN El 1% de pacientes con
cifras inferiores a 300 pg/ml presentara disnea por IC
El 40% de los pacientes con disnea por otras causas presentaran cifras por encima de 300 pg/ml
VPP 77%: indica la probabilidad de que un paciente con resultado
positivo presente disnea de causa cardiaca
VPN 98%: indica la probabilidad de que un paciente con resultado
negativo no presente disnea de causa cardiaca
BNP. Valores de corte óptimos
BNP SENSIBILIDAD %
ESPECIFICIDAD %
VPP %
VPN %
DESCARTA DIAGNÓSTICO<100 pg/ml 90% 73% 72-77% 90-92%
CONFIRMA DIAGNÓSTICO>500 pg/ml 63% 90% 85-90% 70-76%
ZONA GRIS100-500 pg/ml Valorar la presencia de IC estable, cor pulmonale, TEP, insuficiencia renal, ….
BNP e insuficiencia renal (FG < 60 ml/min) Valor de corte en < 200 pg/mlLos valores de BNP se elevan con la edad y pueden estar mas bajos en pacientes con IMC > 30
Valores de <50 pg/ml tienen un VPN de 96%
Rev Esp Cardiol 2008; 61: 1329e1
Am J Cardiol 2005; 95: 948-54
ALGORITMO PARA LA INTERPRETACIÓN DE LOS
PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
EN PACIENTES CON DISNEA AGUDA
Januzzi JL. Natriuretic peptide testing: a new
window into the diagnosis and prognosis
of heart failure. Cleve Clin J Med 2006; 73:
149-57
“BNP assays are no substitute for a physical examination and other
diagnostic tools”Januzzi JL
PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS COMO MARCADORES PRONÓSTICOS
PATOLOGÍAS DONDE SE HAN ENCONTRADO CAPACIDAD PRONÓSTICA DE LOS PÉPTIDOS
NATRIURÉTICOS
• INSUFICIENCIA CARDIACA• CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
ESTABLE• SÍNDROME CORONARIO
AGUDO• MUERTE SÚBITA• RESINCRONIZACIÓN
CARDIACA
• CIRUGÍA CARDIACA Y VASCULAR
• TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• HIPERTENSION PULMONAR• INSUFICIENCIA RENAL• FIBRILACIÓN AURICULAR• ICTUS• SHOCK SÉPTICO
OTRAS SITUACIONES DONDELOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS TIENEN UTILIDAD
DIAGNÓSTICA
• Síndrome coronario agudo
• Sobrecarga ventrículo derecho
• Daño estructural previo en corazón
• Pacientes críticos
OTRAS SITUACIONES DONDELOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS TIENEN UTILIDAD
DIAGNÓSTICA
• Síndrome coronario agudo
• Sobrecarga ventrículo derecho
• Daño estructural previo en corazón
• Pacientes críticos
• Estratificación de riesgo• Riesgo de mortalidad
(mejor indicador que la troponina)– N Engl J Med 2001; 345:
1014– J Am Coll Cardiol 2003;
42: 1909• Uso combinado (NT-
proBNP y TnT): riesgo de mortalidad del 60%
OTRAS SITUACIONES DONDELOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS TIENEN UTILIDAD
DIAGNÓSTICA
• Síndrome coronario agudo
• Sobrecarga ventrículo derecho
• Daño estructural previo en corazón
• Pacientes críticos
• Estratificación pronóstica en el TEP
• Utilidad en la indicación de tratamiento fibrinolítico– Circulation 2003; 107:
1576
OTRAS SITUACIONES DONDELOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS TIENEN UTILIDAD
DIAGNÓSTICA
• Síndrome coronario agudo
• Sobrecarga ventrículo derecho
• Daño estructural previo en corazón
• Pacientes críticos
N Engl J Med 2002; 347: 161
OTRAS SITUACIONES DONDELOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS TIENEN UTILIDAD
DIAGNÓSTICA
• Síndrome coronario agudo
• Sobrecarga ventrículo derecho
• Daño estructural previo en corazón
• Pacientes críticos
• Su elevación se relaciona con un aumento de mortalidad– Crit Care Med 2004; 32:
1643-47
• Se relaciona con el daño orgánico del paciente grave mas que con aumento en las presiones de llenado
PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS EN LA MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
MONITORIZACIÓN TRATAMIENTO
• Variabilidad intraindividual– 70% por semana para BNP– 50% por semana para NT-proBNP
• En pacientes ingresados– componente “dry weight” proporciona información
pronóstica y sobre la agresividad del tratamiento
• En pacientes ambulatorios– Mayor dificultad de interpretación– Resultados contradictorios