“Vacunación a través de las mucosas contra
sarampión, rubéola y parotiditis”
José Luis Díaz Ortega
Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine.
En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 pp 353-398
Sarampión • RNA virus, esférico, monocatenario, no
segmentado
• Género Morbillivirus
• Familia Paramixoviridae
• 120 – 250 nm
• 6 proteínas estructurales:
• 3 de la nucleocápside
• Fosfoproteína (P)
• Proteína grande (L)
• Nucleoproteína (N)
• 3 de la envoltura
• Proteína F
• Fusión con el receptor CD46 de
la célula huésped
• Receptor adicional: CD150
(SLAM)
• Hemaglutinina o proteína H
• Penetración de la nucleocápside
al citoplasma
• Proteína de matriz (M)
• Transmisión por vía respiratoria
• No reservorios extrahumanos
• Enders y Peebles 1954. Aislamiento en
humanos y cultivo en riñón de mono
• Adaptación y cultivo en embriones de pollo.
Desarrollo de vacunas en 1963
Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine.
En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 pp 353-398
Sarampión Enfermedad viral
aguda altamente
infecciosa
• P. incubación: 7 -14 -21
días. Puede ser mayor
en inmunosuprimidos
• P. prodrómico o
catarral: 4-2 días antes
del exantema, dura 2-4
días
• Fiebre elevada (hasta
40.6 °C)
• Tos, coriza,
conjuntivitis y
enantema o manchas
de Koplik 1-2 días
antes del exantema
• P. clínico • Exantema > 3 días
duración • Céfalo caudal
• Maculopapular
confluente
• Variantes • S. atípico: Grave
(vacunación/virus
inactivados)
• S. modificado: Leve
(inmunidad parcial)
• Embarazo • Riesgo de aborto y
prematurez
• Al parecer virus no es
teratogénico
• P. transmisibilidad • 4 días antes y 4 días
después del inicio del
exantema
Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine.
En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 pp 353-398
Sarampión Complicaciones en <5 años
• Diarrea (>8%)
• Grave por desnutrición pre
– existente
• Puede persistir después de
la enfermedad
• Neumonía (>6%)
• Primaria o neumonía de
Hecht
• Secundaria (bacteriana): S.
aureus; S. pneumniae; H.
influenzae
• Otitis media • 7-9% en países
industrializados
Sistema inmune
Activación y supresión
simultánea:
• Activación:
• CD8+
aclaramiento viral
• CD4+ (Th2)
protección óptima
de anticuerpos
• Supresión: Disminución
de CD4+ poco antes del
comienzo del exantema
• Hasta un mes de
duración
• Encefalitis • 1/1000 a 1/2000
casos
• Panencefalitis
esclerosante
subaguda •1/100,000 casos
• Tasa de casos
fatales (letalidad) • 2 a más del 15%
Recuperación Funcionamiento de
inmunidad celular y
sistema inmune común
de las mucosas (IgA de
secreción)
Rubéola • Producida por un RNA virus (60-70 nm):
• Género Rubivirus
• Familia Togavirus
• Una proteína de la cápside • Proteína C
• Dos proteínas de la envoltura • E1
• Actividad neutralizante y hemaglutinante
• E2 • Se desconoce su función
• Se transmite por vía respiratoria
• No presenta reservorios extrahumanos
Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 738-772
OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606 Washinghton DC 2006
Rubéola Adquirida
Enfermedad viral aguda
altamente infecciosa • Período de incubación:
• 12-23 días (promedio 14-17)
• Período prodrómico
• 1-5 días antes del exantema
• Fiebre ligera
• Malestar
• Cuadro de vías respiratorias
superiores
Período clínico (30-50%
infecciones subclínicas) • Exantema 3 días de duración,
cefalocaudal, y maculopapular no
confluente
• Linfadenopatía postauricular,
cervical, y/o suboccipital
• 1 semana antes del
exantema y dura varias
semanas
Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 738-772
OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606 Washinghton DC 2006
P. transmisibilidad • 7 días antes y 5-
7 después de
inicio de exantema
Complicaciones
• Artritis o artralgias en
dedos, muñecas y rodillas
• Inicio de exantema
o poco después
• Hasta en 70% de
mujeres adultas
• 1 mes de
duración)
• Otras
• Encefalitis y
púrpura
trombocitopénica
Síndrome de Rubéola Congénita (SRC)
Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 738-772
OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606 Washinghton DC 2006
Infección en los 3 primeros meses
de gestación
• Sordera
• Cataratas
• Malformaciones congénitas del corazón
• Retardo mental
• Hepato-esplenomegalia
• Púrpura
Parotiditis
Fuente: Plotkin SA, Rubin SA. Mumps vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 435-465
• Enfermedad viral aguda
generalmente ligera
• Producida por un
paramixovirus
• Transmisión por vía
respiratoria
• No reservorios
extrahumanos
• P. incubación: 14-28 días
• P. transmisibilidad: • 3 días antes y 4 después
de iniciado cuadro clínico
• Período prodrómico • Fiebre ligera
• Mialgias, anorexia,
malestar y dolor de cabeza
• Período clínico: • ≈20% infecciones
asintomáticas
• 40-50% síntomas respiratorios
vagos en
• 30-50% parotitis uni o bilateral
• Inflamación de glándulas
salivales
Complicaciones
• Meningitis aséptica hasta 15%
casos
• Encefalitis <2 por 100,000 casos
• Orquitis 20-50% en hombres
post-púberes
• Pancreatitis 2-5% de casos
• Sordera 1/20,000 casos
• Muerte 1-3/10,000
Vacunación
Esquema rutinario o permanente de vacunación y
Semanas Nacionales de Salud (SNS)
Vacuna # Dosis Edad 1a dosis Intervalo entre dosis
SRP 2 1 año 5 años
Campañas de seguimiento a
niños de 1-4 años de edad
SR 1 > 13 años Campañas de vacunación
suplementaria y de segunda
oportunidad
Indicaciones: Prevención de
• Sarampión
• Rubéola y SRC
• Parotiditis
Contraindicaciones:
• Daño cerebral o convulsiones sin Tx
• SIDA (excepto infección subclínica por VIH)
• Enfermedad aguda moderada a severa
• Transfusión sanguínea o gama globulina en 3 meses previos
Fuente: CONAVA. Manual de Vacunación 2008 – 2009. Gobierno Federal
Eventos temporalmente asociados a vacunación
Fiebre >39.4°C 5-15% 7-12 días 1-2 días
Exantema 5 % 7-10 días 1-3 días
Artralgias Hasta 25% (1) 1-3 días 1 día – 3 semanas
Artrititis Hasta 10% (1) 1-3 días 1 día – 3 semanas
Trombocitopenia <1/30,000 dosis 2 meses ND
siguientes (2)
Parotitis Hasta 2% 10-14 días ND
Encefalopatía <1/1,000,000 dosis 5-15 días ND
Hipersensibilidad
Inmediata <1/100,000 dosis - ND
Plotkin S, Orenstein WA, Offit P. Vaccines. Saunders Elsvier 5a ed. 2008
CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 1999
Galazka AM, Robertson SE, Krigher A. Mumps and mumps vaccine: a global review.
Bull WHO 1999; 77: 3-14
(1) En mujeres adultas susceptibles
(2) Principalmente 2-3 semanas después de la vacunación
ND: Información no disponible en las referencias
Evento Frecuencia Presentación
Post-vacunal Duración
Eventos temporalmente asociados a vacunación
Meningitis
aséptica Depende de la 2-3 semanas
cepa de virus con cualquier
vacunal cepa vacunal ND
Jeryl Lynn 1/800,000 dosis
aplicadas
Rubini No se han
encontrado casos
Leningrado-Zagreb 1/3,390 a 1/20,000
dosis aplicadas
Urabe AM-9 1/1000 a 1/20,000
dosis aplicadas
ND: Información no disponible en las referencias
Evento Frecuencia Presentación
Post-vacunal Duración
Plotkin S, Orenstein WA, Offit P. Vaccines.Saunders Elsevier 5a ed. 2008
CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 1999
Galazka AM, Robertson SE, Krigher A. Mumps and mumps vaccine: a global review.
Bull WHO 1999; 77: 3-14
Vacunación a través de las mucosas
La mayoría de agentes etiológicos
de EPV penetran al organismo a
través de las mucosas
La inducción de respuesta inmune
local, podría ser estratégica para la
eliminación o erradicación de
algunas EPV
Se tiene experiencia a nivel mundial
con la vacunación a través de las
mucosas:
• Poliomielitis
• Cólera
• Tifoidea
• Diarrea por rotavirus
• Influenza
Ventajas de la vacunación por
aerosol Biológicas
• Mimetiza vía entrada natural viral
Inmunológicas • Induce respuesta sistémica y local (IgA
de secreción)
Operativas • Mayor # vacunados/unidad de tiempo
• Fácil aplicación
Seguridad • Evita eventos clínicos atribuibles a la
inyección insegura: abscesos piógenos,
HB, HC, VIH
Económicas • < No.vacunadores en campañas
• No uso de jeringas
• < Pago de desechos
Aceptabilidad • Evita molestias atribuibles a
inyecciones
Vacunación vs sarampión
a través de las mucosas
Primeros estudios en los años 60’s en Japón y en los Estados
Unidos
• Cepas menos atenuadas que las actualmente utilizadas
• Participantes eran mayores de 1 año (principalmente escolares)
y con seronegatividad basal
• Los participantes no fueron distribuidos aleatoriamente a los
grupos de vacunación: conjuntival, nasal (gotas), aerosol (nariz y
boca), o inyección
• La frecuencia de eventos adversos temporalmente asociados
(ETAVs) fue generalmente mayor que los observados en los
ensayos clínicos actuales
Vacunación intranasal y conjuntival
vs. sarampión
• Respuesta inmune por vía conjuntival deficiente (1)
• Respuesta inmune por vía nasal
• Resultados con gotas nasales son contradictorios (1-4)
• Artículo reciente muestra resultados satisfactorios con espray
intranasal (5)
• Respuesta sérica
• IgG e IgA
• Respuesta en mucosas
• IgA de secreción específica para sarampión
(1) New Engl J Med 1960; 263:165-169
(2) Am J Dis Child 1961; 101:689-700.
(3) Am J Dis Child 1961; 101:57-63.
(4) A.J.P.H. 1962; 52(2):11-15. Simon
(5) Clinical and Vaccine Immunology 2011; 18:355-361
Vacunación en aerosol
vs. sarampión
• En los años 70’s se aplicó masivamente la vacuna vs
sarampión en aerosol en la antigua Unión Soviética
• Niños de diferentes edades se inmunizaban mientras jugaban
en el interior de grandes cámaras
• Los autores refirieron seroconversión adecuada a la
vacuna antisarampión y muy baja reactogenicidad del
procedimiento (1)
(1) Vestn Akad Med Nauk SSSR 1971; 26(2): 84-90
Ensayo clínico en Guadalupe, N.L., México
(1982-1983)
• Mayor seroconversión a vacuna de la cepa
Edmonston-Zagreb (EZ) aplicada en aerosol, que
por inyección en menores de 1 año de edad (1-3)
• ¿La vacunación por aerosol puede superar el
efecto neutralizante de los anticuerpos maternos?
Estudios en Querétaro y Cuernavaca, México
• Mayor seroconversión en niños de 9 meses y de
1 año vacunados por inyección, que por aerosol •
• Dosis bajas de vacuna en aerosol para inmunizar
a los niños (4-5)
1) JAMA 1983; 249: 2651-2662
2) JAMA 1984; 251: 2363-2371
3) JAMA 1986:; 256: 714
4) J Infect Dis 2004; 189: 254-257
5) Vaccine 2006; 24: 683-690
Vacunación en aerosol
vs. sarampión
Dr. Albert Sabin
Dr. J. Fernández de Castro
Primo-inmunización
Estudios realizados en México y Sudáfrica
• Mayor serorespuesta al componente de sarampión
aplicado en aerosol con respecto al aplicado en
inyección (1-7)
• Respuesta inmune en mucosas de niños vacunados
por aerosol, y superioridad con respecto a los
vacunados por inyección (5)
• Respuesta humoral a rubéola y parotiditis
equivalente a la inyección (7-8)
1) Lancet 2000; 355: 798-803
2) Pediatr Infect Dis J 2000; 19:1211-1213
3) Vaccine 2002; 20: 2790-2795
4) Bull WHO 2002; 80: 806-812
5) Vaccine 2004; 22: 1214-1220
6) Vaccine 2007; 25: 4170-4174
7) Vaccine 2009; 27: 4571-4575
(8) Niños de 6-7 años. México. Aún no publicado
Vacunación en aerosol
vs. sarampión
Vacunación de refuerzo en escolares
Vacuna SRP en adultos: cepas EZ sarampión, RA 27/3
rubéola, Leningrado Zagreb (LZ) parotiditis
• Mayor respuesta a sarampión que por inyección
• Respuesta a rubéola equivalente a la inyección
• Mayor respuesta a parotiditis que por inyección (1)
Vacuna R (Ra 27/3), SR (EZ, RA 27/3) o SRP en escolares:
(EZ, RA 27/3, LZ) en escolares
• Mayor respuesta a sarampión que por inyección (2, 4-5)
• Respuesta a rubéola equivalente a la inyección (2, 4-5)
• Respuesta a parotiditis equivalente a la inyección (4-5)
Vacuna SRP en adultos: cepas EZ sarampión, RA 27/3
rubéola, Rubini parotiditis
• Mayor respuesta a sarampión que por inyección
• Respuesta a rubéola equivalente a la inyección
• Respuesta casi nula a parotiditis por aerosol (6-7) 1) Vaccine 2005; 23: 1079-1084
2) Vaccine 2002; 20: 2790-2795
3) Bull WHO 2002; 80: 806-812
4) Vaccine 2009; 27: 4571-4575
5) Niños de 6-7 años. México. Aún no publicado
6) Vaccine 2010: 28:692-698
7) Vaccine 2010: 28:7228-7232
Vacunación en aerosol
vs. Sarampión, Rubéola y Parotiditis
Vacunación por aerosol
Respuesta inmune Subcutánea Aerosol
Local (IgA de secreción)1
Sarampión + +++
Humoral (IgG)2
Sarampión, rubéola y parotiditis +++ +++ a ++++
Celular
Sarampión3 +++ ++
Sarampión, rubéola y parotiditis4 +++ +++
1Vaccine 2004; 22: 1214-1220 1Clinical and Vaccine Immunology
2011; 18:355-361
2JAMA 1983; 249: 2651-2662 2JAMA 1984; 251: 2363-2371 2JAMA 1986:; 256: 714 2Lancet 2000; 355: 798-803 2Pediatr Infect Dis J 2000; 19:1211-1213 2Vaccine 2002; 20: 2790-2795 2Bull WHO 2002; 80: 806-812
3J Infect Dis 2004; 189: 254-257
4 Niños 6-7 años. Aún no publicado.
México 2009-2010
2Vaccine 2004; 22: 1214-1220 2Vaccine 2005; 23: 1079-1084 2Vaccine 2007; 25: 4170-4174 2Vaccine 2009; 27: 4571-4575 2Vaccine 2010: 28:692-698 2Vaccine 2010: 28:7228-7232 2Clinical and Vaccine
Immunology 2011; 18:355-361
Vía de vacunación
Variables investigadas
Dosis Menor respuesta cuando se libera en aerosol una dosis inferior a
la de la vacuna inyectada (4, 11, 18)
• Vacunas de mayor potencia
• Mayor tiempo de exposición al aerosol
Edad
• Respuesta a inmunización
primaria en menores de 1
año y 1 año (1-3)
• Mejor respuesta en
susceptibles y niños
con título relativamente
bajo de anticuerpos
maternos
Inmunidad prevacunal
• Respuesta a inmunización
primaria y secundaria en
diferentes grupos de edad
(1-18)
• Mejor respuesta en
susceptibles e individuos
con título relativamente
bajo de anticuerpos
prevacunales
1) JAMA 1983; 249: 2651-2662
2) JAMA 1984; 251: 2363-2371
3) JAMA 1986:; 256: 714
4) J Infect Dis 2004; 189: 254-257
5) Lancet 2000; 355: 798-803
6) Pediatr Infect Dis J 2000; 19:1211-1213
7) Vaccine 2002; 20: 2790-2795
8) Bull WHO 2002; 80: 806-812
9) Vaccine 2004; 22: 1214-1220
10) Vaccine 2005; 23: 1079-1084
11) Vaccine 2006; 24: 683-690
12) Vaccine 2007; 25: 4170-4174
13) Vaccine 2009; 27: 4571-4575
14) Vaccine 2010: 28:692-698
15) Vaccine 2010: 28:7228-7232
16) Clinical and Vaccine Immunology 2011;
18:355-361
17) J Infect Dis 2011; 204:426-432
18) Adultos de 18-38 años y niños 6-7 años.
Aún no publicado. México 2009-2010
Cepa viral Sarampión (5-6)
• La cepa Schwarz se inactiva por la presión del aire comprimido
Parotiditis (14-15)
• La cepa Rubini resultó ser pobremente inmunogénica por
aerosol
• Presenta probablemente escasa afinidad por el tejido
respiratorio
• Se requiere evaluar la influencia de otras cepas vacunales de
sarampión y parotiditis en la respuesta inmune
Nebulizador Aire comprimido disminuye la potencia de algunas cepas vacunales
(5-6)
• Privilegiar el uso de nebulizadores que no requieran compresor
1) JAMA 1983; 249: 2651-2662
2) JAMA 1984; 251: 2363-2371
3) JAMA 1986:; 256: 714
4) J Infect Dis 2004; 189: 254-257
5) Lancet 2000; 355: 798-803
6) Pediatr Infect Dis J 2000; 19:1211-1213
7) Vaccine 2002; 20: 2790-2795
8) Bull WHO 2002; 80: 806-812
9) Vaccine 2004; 22: 1214-1220
10) Vaccine 2005; 23: 1079-1084
11) Vaccine 2006; 24: 683-690
12) Vaccine 2007; 25: 4170-4174
13) Vaccine 2009; 27: 4571-4575
14) Vaccine 2010: 28:692-698
15) Vaccine 2010: 28:7228-7232
16) Clinical and Vaccine Immunology 2011;
18:355-361
17) J Infect Dis 2011; 204:426-432
18) Adultos de 18-38 años y niños 6-7 años.
Aún no publicado. México 2009-2010
Variables investigadas
Cepa EZ (India y México) en 2 grupos de monos
cynomolgus (Macaca fascicularis), unos inmuno-
suprimidos artificialmente y otros inmunocompetentes
• Replicación viral equivalente en ambos
grupos • Mayor en vacunados por aerosol que por
inyección
• Monos inmunocompetentes retados un año
después con virus salvajes de sarampión
• Replicación viral durante 9 días • Re-infección autolimitada en los
previamente vacunados.
Conclusiones
• No evidencia de ETAVs o de daño
histopatológico asociado a la vacunación por
aerosol o por inyección
Vaccine 2006; 24:6424-6436
Modelos animales Vacunas sarampión en aerosol o en inyección
Compresor DeVilbiss 8650D
40 psi
Hielo frapé
Vacuna reconstituída
Tubo aplicador Cono de papel desechable
Nebulizador IPI Medical Products C4107
Vacunación en adultos SRP Triviraten1
Equipo de nebulización
1) Vaccine 2010: 28:692-698
Tapa del
dosificador
Orificios de
ventilacion
DOSIFICADOR
(GENERADOR DE
AEROSOL OnQ)
Modulo de
control
Boquilla
1) Adultos: vacuna MMR II (Merck Sharp & Dhome)
2) Niños: vacuna SRP (Serum Institute of India) o MMR II
3) Trabajo aún no publicado. México 2009-2010
Vacunación en adultos y niños Equipo de nebulización
Boquilla con válvula
Escenario de la vacunación
¿Escape de la vacuna aerosolizada al medio ambiente?
• Probabilidad de infección o re-infección por virus vacunales:
• Vacunadores
• Padres que sostienen a los niños mientras son vacunados
• Otros testigos presenciales en el escenario de la vacunación
Escenario post-vacunación
1) ¿Mayor reactogenicidad en vacunados por aerosol que por
inyección?
2) ¿Trasmisión de virus vacunales de individuos vacunados a sus
contactos no vacunados?
• Probabilidad de infección o re-infección por virus vacunales en los
contactos en el hogar, en la escuela, o en el trabajo
Riesgos potenciales en humanos
Características de los nebulizadores
• Sugieren que pudieron ocurrir en la
mayoría de los estudios
• Ensayos que usaron como prototipo el
Equipo Clásico Mexicano •
• Escapes en el entorno de las
mascarillas de vinyl o de papel (1-16) •
• Uso de bolsas inflables (17) o de
boquillas con válvula (18) reduce
escapes vacuna
Escenario de la vacunación
1) Lancet 1982; 2(8298):604.
112) JAMA 1983; 249(19):2651-62.
3) Bol Med Hosp. Infant Mex 1990; 47: 449-461
4) Salud Publica Mex 1997; 39: 53-60
5) Vaccine 2002; 20: 2790-2795
6) Bulletin of the World Health Organization 2002; 80: 806-812
7) Vaccine 2004; 22: 1214-1220
8) J Infect Dis 2004; 189: 254-257
9) Vaccine 2005; 23:1079-1084.
10)JAMA 1984; 251 (18): 2363-2371.
11) J Infect Dis 1985; 152(6):1231-7.
12) JAMA 1986;256(6):714.
13) Salud Publica Mex 1990; 32:653-657.
14) Lancet 2000; 355(9206):798-803.
15) Vaccine 2006; 24: 683-690.
16) Vaccine 2010; 28:692-698
17) Vaccine 2009; 27:4571-4575.
18) Trabajo en vías de publicación
Escapes de vacuna
Vacuna monovalente EZ, nebulizador pediátrico DeVilbiss, y
mascarilla de vinyl) (1):
• 2/3 vacunadores elevaron títulos basales de anticuerpos vs. sarampión,
pero ninguno duplicó el título basal
• Ningún vacunador presentó ETAVs
Vacuna SRP (EZ, RA 27/3, y Rubini), nebulizador DeVilbiss, y
mascarilla de papel (conos) (2):
• Ninguno de los vacunadores presentó incremento en el título basal
de anticuerpos vs sarampión, rubéola o parotiditis
• 2/3 vacunadores en aerosol presentaron cefalea y somnolencia.
• 3 de 4 vacunadores por inyección también presentaron cefalea
Riesgo de infección o re-infección
en vacunadores
1) JAMA 1983; 249(19):2651-62.
2) Vaccine 2010; 28:692-698
Sólo eventos clínicos leves
• Fiebre, exantema, conjuntivitis, rinitis y tos
Mayor incidencia en respondedores que en
no respondedores
Diferencia entre vacunados por aerosol y por
inyección no es estadísticamente significativa,
a excepción de:
• Dos estudios: frecuencia de signos respiratorios fue
mayor en vacunados por aerosol (1-2)
• Tres estudios: frecuencia de ETAVs fue mayor en
vacunados por inyección (3-5)
ETAVs
1) Vaccine 2004; 22: 1214-1220
2) Vaccine 2006; 24: 683-690. 3) Vaccine 2002; 20: 2790-2795
4) Bulletin of the World Health Organization 2002; 80: 806-812
5) Vaccine 2005; 23:1079-1084.
Escenario post-vacunación)
ETAVs en vacunados y contactos por tipo de vacuna triple
viral y vía de aplicación(1-2)
Vacunados y contactos(1)
Triviraten en aerosol 25 pares
Triviraten inyección 17 pares
MMR II inyección 18 pares
n % IC95% n % IC95% n % IC95%
Total de vacunados + 3 12 (2.5, 31.2) 2 11.8 (1.5, 36.4) 4 22.2 (6.4, 47.6)
Total de contactos + 5 20 (6.8, 40.7) 3 17.6 (3.8, 43.4) 1 5.6 (0.1, 27.3)
Vacunado + Contacto -
2 8 (1, 26) 2 11.8 (1.5,. 36.4) 4 22.2 (6.4, 47.6)
Vacunado - Contacto +
4 16 (4.5, 36.1) 3 17.6 (3.8, 43.4) 1 5.6 (0.1, 27.3)
Pares + 1 4 (0.1, 20.4) 0 0 ------ 0 0 -----
Pares - 18 72 (50.6, 87.9) 12 70.6 (44.0, 89.7) 13 72.2 (46.5, 90.3)
Total 25 100 ------ 17 100 ------ 18 100 ------
(1) El signo + indica presencia de ETAVs (2) Trabajo en vías de publicación
Embarazo en los 30 días posteriores a la vacunación:
• Caso 1: Vacuna triviraten en inyección
• 21 años de edad: aborto espontáneo 70 días después de la
vacunación
• Caso 2: Vacuna Triviraten en aerosol
• 19 años de edad: se perdió al seguimiento
• Caso 3: Vacuna MMR II en inyección
• 20 años de edad: Evolución normal del embarazo
• Parto eutócico de recién nacida aparentemente sana
• Madre e hija permanecían sanas 1 año después del nacimiento
Eventos clínicos coincidentes (no solicitados)
Vaccine 2010; 28:692-698.
Eventos clínicos coincidentes
(no solicitados)
Caso 1: Púrpura trombocitopénica
• Mujer,19 años: Dx 8 días después de recibir vacuna
Triviraten en inyección
• Estudio clinico-epidemiológico
• Manifestaciones clínicas empezaron 3 meses antes
• Signos y síntomas leves no detectados en el reclutamiento
• Recuperación 2 meses después de la vacunación.
• Permanece asintomática durante los 2 años siguientes
Vaccine 2010; 28:692-698.
Eventos clínicos coincidentes (no
solicitados)
Caso 2: Suicidio
• Mujer, 19 años: 82 días después de recibir la
vacuna Triviraten por inyección
• Estudio epidemiológico
• Pacto suicida entre 2 amigos masculinos y la
estudiante
• Intento exitoso en la estudiante y en 1 de
sus amigos
Vaccine 2010; 28:692-698.
Enfoque teórico de la transmisión
Mayor probabilidad de diseminar virus vacunales a la comunidad en vacunados
respondedores con ETAVs como tos y rinitis
Mayor riesgo de infección en contactos susceptibles o con bajo nivel de
inmunidad
Evidencias contrastantes
Aislamiento de virus vacunal de sarampión en fosas nasales de 2 vacunados no
respondedores a la aplicación intranasal (1)
En ausencia de infección sistémica, el virus vacunal podría permanecer hasta 2
días en la mucosa nasal
Recapitulación
Además de la infección y serorespuesta en los vacunados, otros mecanismos
podrían estar involucrados en la transmisión a contactos
• Contaminación de superficies mucosas
• Concentración viral adecuada en las secreciones mucosas
• Mecanismos de expulsión viral eficientes como tos, estornudos y rinitis
• Vía de entrada factible en individuos susceptibles
New Engl J Med 1960; 263:165-169
Evaluación de la transmisión en campo
Componente SRP
1) Fibroblastos de embrión de pollo
2) Células diploides humanas
(3) Fibroblastos de embrión humano
Componente
viral
Cepa viral y potencia de la vacuna TCID50/0.5 mL
MMR II
Lote HV27210
(inyección)
Triviraten
Lote 016037
(aerosol o inyección)
Sarampión
Enders (1) 3.95 Edmonston Zagreb (2) 3.6
Rubéola
RA27/3 (2) 3.57 RA27/3 (2) 3.50
Parotiditis
Jeryl Lynn (1) 4.62 Rubini (3) 4.80
Seguimiento de una submuestra del estudio publicado en Vaccine 2010; 28:692-698..
Trabajo en vías de publicación
Métodos
• Selección no aleatoria
• 60 adultos vacunados de 18-25 años
• 60 contactos de edad equivalente + 5 años
• 25 pares vacunado-contacto Triviraten en aerosol
• 17 pares vacunado-contacto Triviraten inyectada
• 18 pares vacunado-contacto MMR II inyectada
Seguimiento de una submuestra del estudio publicado en Vaccine 2010; 28:692-698..
Trabajo en vías de publicación
MGT de anticuerpos vs. rubéola en vacunados (-v)
y contactos (-c), de acuerdo a serorespuesta
Seguimiento de una submuestra del estudio publicado en Vaccine 2010; 28:692-698..
Trabajo en vías de publicación
• La aplicación en aerosol de las vacunas S, R, SR y SRP ha mostrado ser
un procedimiento eficaz con reactogenicidad similar a la atribuible a la
inyección
• No se han documentado evidencias de infección o re-infección en los
vacunadores expuestos a este procedimiento, en presencia de escape de
aerosol de los nebulizadores
• Sólo un estudio muestra datos inconsistentes de transmisión de virus
vacunal de rubéola a un contacto de un receptor de la vacuna SRP por
aerosol
• Se requiere documentar en futuros ensayos clínicos
– Inmunogenicidad y reactogenicidad de la primera dosis de vacuna SRP en
niños de 1 año de edad
– Evaluar la respuesta inmune simultánea en los compartimentos humoral,
celular y de las mucosas
– Evaluar la probabilidad de infección o reinfección en los adultos que sostienen
a los niños de 1 año de edad mientras son vacunados
– Evaluar la probabilidad de transmisión de virus vacunales de niños vacunados
al año de edad a sus contactos en el hogar y/o guarderías
En resumen