UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Escuela de MedicinaURGENCIAS PEDIÁTRICAS
MANEJO DE LA FIEBRE EN PEDIATRÍA
Leslie Katherine Toapanta Pinta
NOVENO SEMESTRE
5 de noviembre del 2014
TEMPERATURA CORPORAL
•Ritmo circadiano: menor por la madrugada-mañana, aumenta por la tarde noche.
Temperatura externa (36,8±0,4ºC):•Sublingual, CAE: ≤37.5ºC.•Axila, ingle: ≤37ºC.
Temperatura interna (37,8ºC):•Recto: ≤38ºC.
Tipo de termómetro Fiabilidad
Termómetro de mercurio Muy alta
Termómetro digital Muy alta
Termómetro timpánico Intermedia
Termómetro de papel para medir la temperatura cutánea
Escasa/nula
Termómetro desechable Escasa/nula
BALANCE TÉRMICO
FIEBRE
Temperatura corporal por encima de lo normal:
Rectal: >38ºCOral: >37.8ºCAxilar: 37,2ºC
Correa, J. Fiebre en niños. CCAP. Módulo 1. Octubre 2010. pp 17-30
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CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE
• Según la etiología
CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE
• Según la evolución
CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE
Según la intensidad
Febrícula < 37,5°C
Ligera <38°C
Moderada 38-39°C
Alta 40°C
Hiperpirexia >41°C
CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRESe
gún
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De corta duración < 2 semanas
Persistente >2 semanas
DEFINICIONES IMPORTANTESFO
D (C
IE-1
0 R-
50) T > 38.3° C por más
de 3 semanas sin Dg a pesar de HCl completa, EF y de laboratorio negativos FI
EBRE
SIN
FO
CO: Tº elevada <72 h y
de la cual no se encuentra la causa aún después de una anamnesis y exploración rigurosa
HIP
ERTE
RMIA
FIS
IOLÓ
GIC
A exceso de abrigo, ambiente térmico elevado, escaso aporte de líquidos, alimentación hiperconcentrada… FI
EBRE
FIC
TICI
A no asociada a taquicardia, escalofríos o sudación“indiferencia” del paciente o los padresanalíticas normales
Mandell's Principles and Practices of Infection Diseases 6th Edition (2004) by Gerald L. Mandell MD, MACP, John E. Bennett MD, Raphael Dolin MD, ISBN 0-443-06643-4 · Hardback · 4016 Pages Churchill Livingstone
FIEBRE EN LA CONSULTA• 65% de <2 años (~75% <39ºC)
• T>40,5ºC tiene alta especificidad (~100%) de que sea de origen bacteriano; muy baja sensibilidad
• Sólo T>40ºC en niños sin foco presentan riesgo de bacteriemia• La ansiedad hace que los padres tiendan a sobreestimar la
gravedad de sus hijos cuando están con fiebre en un 50% de los casos (McCarthy y cols. 1990).
• Efecto antipirético: la respuesta a antipiréticos no es indicativa de mayor o menor gravedad
EVALUACIÓN DEL NIÑO CON FIEBRE
• Anamnesis general: APF y APP, inmunizaciones, factores de riesgo, viajes, uso de fármacos:
• Edad : – Recién nacidos: alto riesgo; su manejo debe ser
hospitalario.– 3 meses-3 años: IVR o ITU. Descartar bacteriemia.– >3 años: Foco definido.
Antibióticos Penicilinas y CefalosporinasAnticonvulsivantes Carbamacepina, FenitoinaAntineoplásicos Bleomicina, Citarabina, L-asparaginasaCardiovasculares Hidralacina, Metildopa, QuinidinaColirios Fiebre inducida por atropina tópica
EXAMEN FÍSICO• <3 meses con bacteriemia: poco significativo• <3 meses con meningitis: rigidez nucal y abombamiento de
fontanela ausentes en 50%• SIGNOS CLÍNICOS DE GRAVEDAD: taquipnea con quejido, piel
moteada o pobre perfusión, disminución del tono, aletargamiento, irritabilidad.
Edad FR (resp/min) FC (latidos/min) Tra (ºC) Leucocitos /mm3
<1mes >60 >190 >38 ó <35.5 >20.000;<4.000 ó 25% cayados
1-12 meses >45 >160 >38.5 ó <36 >15.000;<4.000 ó20% cayados
1-2 años >40 >140 >39 ó <36 >15.000;<4.000 ó15% cayados
2-5 años >35 >130 >39 ó <36 >15.000;<4.000 ó15% cayados
5-12 años >30 >120 >38.7 ó <36 >15.000;<4.000 ó15% cayados
12-15 años >25 >100 >38.5 ó <36 >15.000;<4.000 ó10% cayados
Valores de SIRS en la infancia. Fischer y Fanconi. Intensive care in childhood.
ESCALA YIOS (<3meses), Bonadio S 76%, E 75%, VPN 96%.
– 3= probabilidad de infección bacteriana grave del 4%– No útil en ITU’s. Realizar protocolo de Philadelphia y escala de
Rochester: difícil de realizar en AP
Datos de observación NormalPuntuación: 1
Afectación moderadaPuntuación: 3
Afectación gravePuntuación: 5
Afectividad Sonríe/no irritable Irritable, cosolable Irritable inconsolable
Esfuerzo respiratorio Normal Taquipnea >60 rpmQuejido
Distress respiratorioApnea
Perfusión periféricaPiel rosada
Extremidades calientes
Piel moteadaExtremidades frías
PalidezShock
ESCALA YOS (3meses-3años), McCarthyS 77%, E 88%, VPN 97%.Puntuación >16 indica un riesgo del 92% de presentar una infección
bacteriana grave, <10 el riesgo es sólo del 3%.
PROTOCOLO DE PHILADELPHIAS 98%, VPN 99%
Si cumplen criterios clínicos y analíticos: domicilio sin ATB, reevaluar en 24-48h (99% de probabilidad de NO enfermedad bacteriana grave)
PRUEBA RESULTADO NORMAL
Hemograma <15.000 leucocitos/µlCBN <0,2 (cociente entre cayados y neutrófilos)
Análisis de orina <10 leucocitos/campoAusencia de bacterias en la tinción de Gram
Punción lumbar <8 leucocitos/µlAusencia de bacterias en la tinción de Gram
Rx torax Ausencia de signos de infiltrado discreto
Examen de heces Escasos leucocitos en la extensión o ausencia de ellos
PROTOCOLO DE ROCHESTERSi cumple todos los criterios la posibilidad de tener una infección
bacteriana grave es de 1,1% y el niño puede ser controlado ambulatoriamente con reevaluación a las 24-48h.
Previamente sanos
No aspecto tóxico
No infección focal bacteriana en la exploración física
Screenings de laboratorio negativos:- Leucocitos sanguíneos entre 5.000 y 15.000- < de 1.500 cayados por mm3
- Sedimento de orina con menos de 5 leucos/campo- Heces < 5 leucos/campo si existe diarrea
LAS ESCALAS NO PUEDEN SUSTITUIR AL “OJO CLÍNICO” DEL MÉDICO, NO SIEMPRE ESTÁN DISPONIBLES Y NECESITAN DEDICACIÓN Y TIEMPO.
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TRATAMIENTO
• “hay que tratar al paciente, no al valor numérico de la fiebre”
• MEDIDAS GENERALES: buena hidratación VO, no forzar alimentación, evitar exceso de ropa de abrigo y cama.
• MEDIDAS FÍSICAS: enfriamiento externo, evitar las friegas de alcohol y los baños de agua fría.
TRATAMIENTO
Afectación importante del estado general +T>39-40ºC
Niños entre 3 meses y 5 años
APP de convulsiones febriles
Riesgo de complicaciones o secuelas
Enfermedad grave (cardiopatía, neumopatía, inmunodeprimidos)
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA FIEBRE
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOIbuprofeno:
• AINE que inhibe la síntesis de PGs en SNC y SNP• A: tracto GI• D: 2h• M: hígado• E: 90% en orina como metabolito• Dosis 5-10 mg/kg/dosis c/6-8h por máximo 4 días.• Efecto antitérmico mayor en la primera dosis que no se mantiene
en dosis repetidas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOParacetamol:
• Derivado paraaminofenílico que inhibe la formación de PGs en SNC
• A: tracto GI• D: 30-60 min• M: hígado; t½= 2h (> en periodo neonatal)• Dosis: 10-15 mg/kg/dosis c/4h• Dosis terapéuticas en ayunas o con alcohol (jarabes) pueden ser
tóxicas: pueden aumentar la producción de metabolitos tóxicos.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOMetamizol/Dipirona: • Derivado de pirazolonas con actividad analgésica y antitérmica. • A: VO y VR• D: inicio de acción a los 30 min y persiste hasta 6h• Dosis: 10-15 mg/kg/dosis c/6-8hh
FIEBRE PROLONGADA (> 7-10 DÍAS)
Infecciosas 27%neoplasias 23%
enfermedades del tejido
conjuntivo 17%miscelánea 21%
sin diagnóstico 13%
FIEBRE PROLONGADA (> 7-10 DÍAS)
• Historia clínica completa (viajes, consumo de alimentos, exposiciones ambientales…) y EF exhaustivo (piel y mucosas, ojos, sistema locomotor, aparato digestivo, adenopatías…) repetida diariamente
• Úlceras orales LES, vasculitis, Crohn…• Uveitis enfermedad del tejido conjuntivo, vasculitis.• Dolor óseo osteomielitis.• Coriorretinitis CMV, sífilis, toxoplasmosis.• …
• Pruebas complementarias dirigidas según hallazgos encontrados.
FIEBRE RECURRENTE
• Pensar en las enfermedades “típicas” de fiebre recurrente:– Brucelosis.– Fiebre Q.– Paludismo (viajeros y emigrantes).– Fiebre recurrente (Borrelia recurrentis).– Fiebres recurrentes hereditarias:
• Fiebre mediterranea familiar.• Hiperinmunoglobulinemia D.• Sd de fiebre periódica.• Fiebre recurrente autosómica dominante.
FOD• 25%: no diagnóstico y la fiebre desaparece espontáneamente.• Tto: antipiréticos.
• Infecciones localizadas• Virales• Bacterianas• Parasitarias
Infecciosas:
• Neoplasias• Endocrinas• Colagenosis
No infecciosas:
• Historia cínica y examen físico exhaustivo.• Exámenes complementarios:
– Hemograma completo y extensión de sangre periférica.– VSG y Proteina C-reactiva.– BQ: perfil hepático y renal, LDH.– Igs.– Sto y urocultivo.– Hemocultivo (al menos 2).– Mantoux, Rx torax y prueba de la tuberculina.– Serologías infecciosas (VEB, CMV, hepatitis A, B y C, VIH, brucelosis,
toxoplasmosis…).– Rx senos paranasales, mastoides y/o abdomen.– Frotis faríngeo, cultivo de exudados y heridas.– Sangre oculta en heces, coprocultivos, parásitos y huevos en heces.– FR y ANA.
• Se pueden estudiar de forma ambulatoria:– Fiebre sin petequias.– Niños sin signos de gravedad.
• Precisan derivación a hospital:– Mal estado – < 3 meses con T rectal ≥ 38,5ºC o axilar ≥ 38ºC – Fiebre con petequias.– Fiebre en niño con patología crónica, neoplasia,
neutropenia o SIDA.– Fiebre de origen nososcomial o que comienza poco tiempo
después de una cirugía o proceso instrumental.
CONVULSIONES FEBRILES
«Convulsión asociada a enfermedad febril, en ausencia de infección del SNC o desequilibrio
electrolítico, en >1 mes sin APP de convulsiones afebriles previas.»
Commision on epidemiology and prognosis de la International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy
CONVULSIONES FEBRILES
• 4-5% de todos los niños.• Incidencia anual de 460/100 000 en niños de 0-
4 años• Varones: mujeres (1,5:1)• 6 meses a 5 años (máx a los 18 meses)• 21% la 1ra hora• 57% 24 horas• 22% después de 24 horas
Commision on epidemiology and prognosis de la International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy
ETIOLOGÍA
• VSR• Rubeóla• Rotavirus• Influenzavirus A• Otitis media• Vacuna DPT• Genética
CLASIFICACIÓN
Commision on epidemiology and prognosis de la International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síncope febril Infecciones SNC Delirio febril Epilepsia mioclónica
Encefalopatía aguda
Intoxicaciones medicamentosas
Commision on epidemiology and prognosis de la International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy
DIAGNÓSTICO
• Distinguir entre CF y convulsión con fiebre• No determinaciones analíticas de rutina en la
1ra CF simple
INGRESO HOSPITALARIO
• Mal estado general• <12 meses con sospecha de infección el SNC• Crisis prolongada que no cede al tto.• Duda
TRATAMIENTO
Diazepam rectal
• <2 años: 5mg• >2 años: 10mg
Diazepam IV
• 0.2-0.5mg/kg (máx 10mg)
Hidrato de cloral al 2%
enema
• 4-5cc/kg (máx 75cc)
Ácido valproico IV
• 20mg/kg en 5 min
BIBLIOGRAFÍA
• Del Castillo Marín, F; Actualización en manejo y tratamiento sintomático del niño con fiebre.
• Gonzalez Requejo Á, Saavedra Lozano J. Niño febril: fiebre sin foco fiebre prolongada, fiebre en el niño viajero. Tratamiento antitérmico. En: AEPap ed. Curso de Actualización de Pediatría 2008. Madrid: Exlibris ediciones; 2008. p. 347-359.
• Impacto. Vol. 1 nº 9 Noviembre 2008. Paracetamol más ibuprofeno para el tratamiento de la fiebre en niños: no de manera indiscriminada.
• Protocolo Urgencias Pedíatricas HUSD. Ferrés F, Gil J.A. Agosto 2006. Fiebre sin foco.
BIBLIOGRAFÍA• Correa, J. Fiebre en niños. CCAP. Módulo 1. Octubre 2010. pp 17-30
• Dra. Lourdes B. Álpizar Caballero. Fisiopatología de la fiebre. Rev Cubana Med Milit 2009;28(1):49-54
• Mandell's Principles and Practices of Infection Diseases 6th Edition (2004) by Gerald L. Mandell MD, MACP, John E. Bennett MD, Raphael Dolin MD, ISBN 0-443-06643-4 · Hardback · 4016 Pages Churchill Livingstone
• C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M. Méndez Hernández. Fiebre sin foco. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. Pp 37-45
• Valores de SIRS en la infancia. Fischer y Fanconi. Intensive care in childhood.