Glòria OlivaServei de Promoció de la Seguretat de PacientsDepartament de Salut. Generalitat de Catalunya
Variabilidad de la Práctica Médica: Atlas VPM de cirugía oncológica
IX Reunión Científica de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AEETS)
A Corunya, 11 noviembre de 2010
Variaciones sistemáticas, no aleatorias, en las tasas
estandarizadas de un procedimiento médico o
quirúrgico a un determinado nivel de agrupación de
la población (McPherson 1995)
Variaciones en la práctica médica (VPM)
3
Historia: inicio con la Red IRYSS, año 2003
+ 50 profesionales en servicios sanitarios
16 CCAA
81% asistencia sanitaria
Atlas VPM
4
Variaciones en hospitalizaciones por cirugía oncológica en el Sistema Nacional de Salud
Atlas VPM oncología
- 9 cánceres (mama, vejiga, colon, próstata, útero, laringe, pulmón, estómago y esófago)
- 180 áreas de salud de 16 CCAA
- CMBD al alta hospitalaria: 2002, 2003 y 2004
Cirugía oncológica 2002-04. Tasas estandarizadas
Mama Vejiga Colon Próstata ÚteroDatos crudos
Interv. 2002-04 47.213 59.650 46.476 13.416 12.178
Interv/persona 1,07 1,25 1,01 1,00 1,00
Tasa cruda 8,48 5,42 4,23 2,47 2,19Tasas estandarizadas Tasa mínima 0,50 1,33 0,54 0,26 0,00por edad y sexo Tasa máxima 15,54 10,79 6,41 8,61 4,77
Percentil 5 5,34 2,64 2,66 0,60 1,16
Percentil 95 12,10 8,10 5,49 4,72 3,07
Cirugía oncológica 2002-04. Tasas estandarizadas
Laringe Pulmón Estomago EsófagoDatos crudos
Interv. 2002-04 9.365 8.596 5.592 1.066
Interv/persona 1,12 1,00 1,00 1,00
Tasa cruda 0,85 0,78 0,51 0,10Tasas estandarizadas Tasa mínima 0,00 0,00 0,00 0,00por edad y sexo
Tasa máxima 2,55 1,65 1,32 0,65
Percentil 5 0,36 0,17 0,20 0,00
Percentil 95 1,40 1,32 0,90 0,22
0123456789
101112131415
Tasa
por
10.
000
Mama(m) Vejiga Colon Próstata(h) Útero(m)
Tasas estandarizadas por 10.000 y área de salud de residencia
5,3
12,1
8,1
5,5
4,7
3,1
2,6 2,7 0,61,2
01
23
Tasa
por
10.
000
Laringe Pulmón Estomago Esofago
Tasas estandarizadas por 10.000 y área de salud de residencia
1,4
0,4
1,3
0,9
0,2
0,2 0,20
0.2
.4.6
.81
L(p)
0 .2 .4 .6 .8 1Percentiles (p)
Colon
Útero
Mama
Vejiga
Laringe
Estómago
PulmónPróstata
Esófago
Curva de Lorenz. Intervenciones de cirugía oncológica
-3
-2
-1
0
1
2
3Ta
sas
esta
nd. (
esca
la lo
garít
mic
a m
edia
0)
Útero Colon MamaVejiga EstomagLaring PulmónPróst Esófago
0,03 0,04 0,06 0,12 0,14 0,11 0,23 0,44 0,15
Tasas estandarizadas de cirugía oncológica en escala logarítmica de media 0
Mama
Vejiga
Colon
Próstata
Pulmón
Estomago
Útero
Laringe
Esófago
0
3
6
9
12
15
18
21
24
Tasa
por
10.
000
hom
bres
o m
ujer
es
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
Vejiga Colon Laringe Pulmón
Estomago
Esófago
Tasas estandarizadas de intervenciones de cirugía oncológica por 10.000 hombres
o mujeres y área de salud de residencia
16,47
2,003,98
7,672,91
0,175,170,40 2,023,13
2,63
0,36
0,38
1,21
0,71 0,430,09
0,25
0.2
.4.6
.81
L(p)
0 .2 .4 .6 .8 1Percentiles (p)
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
L(p)
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0Percentiles (p)
Vejiga
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
L(p)
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0Percentiles (p)
Colorrectal
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
L(p)
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0Percentiles (p)
Laringe
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
L(p)
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0Percentiles (p)
Pulmón Estómago
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
L(p)
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0Percentiles (p)
Esófago
Curvas de Lorenz por sexo para las intervenciones de cirugía oncológica
-3.0
-2.0
-1.0
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0Ta
sas
en e
scal
a lo
garít
mic
a de
med
ia 0
Vejiga Colon Laringe Pulmón
Estomago
Esófago
0,130,13
0,060,03 0,12
0,16 0,230,14
0,130,15
0,160,25
Tasas estandarizadas de intervenciones de cirugía oncológica en escala logarítmica de media 0 según sexo
Razón de intervenciones hombre/mujer en cirugía oncológica
Asociaciones entre la oferta de recursos sanitarios y las tasas estandarizadas de intervenciones oncológicas
• La cirugía de cáncer de próstata muestra una fuerte asociación con la disponibilidad de camas hospitalarias por 1.000 habitantes, tamaño del hospital, médicos hospitalarios por 10.000 habitantes, cirujanos por 10.000 habitantes y camas de cirugía por 10.000 habitantes
• La cirugía de cáncer de estómago también muestra asociación con camas por habitante, médicos por habitante y camas quirúrgicas por habitante
• El resto de intervenciones muestra asociaciones más débiles y más inconsistentes
Asociaciones entre factores socioeconómicos y educativos y las tasas estandarizadas de intervenciones oncológicas
• La cirugía de cáncer de próstata, mama, vejiga y pulmón mostró fuertes asociaciones con los factores socioeconómicos, incluyendo según tumores asociaciones con la renta disponible en 2004, la tasa de paro sobre población activa, teléfonos y automóviles por habitante e incremento de renta en el periodo 1999-2003. También presentan asociaciones con el nivel educativo de la población
• La cirugía por cáncer de útero no mostró asociación con ningún factor
• La cirugía en el resto de condiciones mostró asociaciones más inconsistentes
• En el caso del cáncer de laringe, se halló una asociación positiva con la tasa de paro (más intervenciones por cáncer de laringe en los terciles de áreas con tasas de desempleo más elevadas).
Conclusiones I
La variabilidad encontrada es diferente en los distintos cánceres estudiados, siendo máxima en la cirugía de cáncer de próstata y de pulmón, intermedia para los de esófago, estómago, vejiga y laringe, y mínima para la cirugía en cáncer de mama, colon y útero
Con alguna excepción, las diferencias en la epidemiología del cáncer entre poblaciones parece influir poco en la variabilidad, mientras que si influye la Comunidad Autónoma de residencia de los pacientes, así como vivir en áreas sanitarias con determinado nivel socioeconómico. La disponibilidad de recursos hospitalarios no pareció tener influencia en el número de intervenciones quirúrgicas
Conclusiones II
Los patrones de variabilidad encontrada sugieren que las diferencias en tasas de intervenciones tienen relación con la combinación -específica para cada tipo de cáncer- de diversos factores:• Grado de acuerdo científico sobre la eficacia del cribado y de
la cirugía• Grado de utilización de los programas de cribado poblacional y
del cribado oportunista• Diferencia de criterio profesional en relación con la
resecabilidad del tumor• Dificultades de acceso a un diagnóstico temprano ligadas a las
diferencias socioeconómicas
Conclusiones III
En conjunto, los resultados tienen fuertes implicaciones para las políticas sanitarias sobre el cáncer, entre las que destacan: • Urgencia de desarrollar estrategias consensuadas para abordar el
tratamiento quirúrgico de los cánceres que muestran una mayor variabilidad quirúrgica, particularmente, el cáncer de próstata
• Necesidad de valorar el impacto sanitario que tienen los programas de cribado, especialmente los oportunistas, ya que de ellos se derivan costes relacionados con la subsiguiente utilización de servicios –sean casos verdaderos de cáncer o falsos positivos- no siendo obvio su impacto en la supervivencia de las poblaciones
• Necesidad de comprender por qué se producen diferencias en la utilización de la cirugía oncológica entre áreas con mayor y menor nivel socioeconómico, aunque estas diferencias no traduzcan siempre problemas de inequidad
Limitaciones• Datos empleados (diferencias en la elaboración de informes de alta o
en la codificación de las enfermedades entre centros ). Al no disponer el CMBD de información sobre las características del cáncer es necesario asumir que éstas eran similares entre los pacientes operados en cada una de las áreas. En todo caso, hay que hacer notar que se ha recogido tanto la cirugía curativa como la paliativa y con independencia del tipo de abordaje
• Ausencia de los CMBD de los Institutos de Oncología de Galicia y Valencia
• Los análisis realizados son de tipo ecológico (el individuo de análisis es el área de salud, no cada uno de sus habitantes) y las asociaciones halladas no deben trasladarse al nivel individual
Atlas VPM oncología
Gloria OlivaAgència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, Barcelona
Alejandro AllepuzAgència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, Barcelona
Anna KotzevaAgència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, Barcelona
Cristian TebéAgència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, Barcelona
Grupo VPM-SNS
Enrique Bernal-DelgadoInstituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza
Salvador PeiróCentro Superior de Investigación en Salud Pública, Valencia
Julián LibreroInstituto Aragonés de Ciencias de la Salud, ZaragozaCentro Superior de Investigación en Salud Pública, Valencia
Manuel RidaoInstituto Aragonés de Ciencias de la Salud, ZaragozaCentro Superior de Investigación en Salud Pública, Valencia
Muchas gracias
http://www.atlasvpm.org/avpm/