VIA DEL PARTO Y REPERCUSIONES SOBRE EL NEONATO
DR. KEVIN DICKENS G.ESPECIALISTA EN GINECO-OBSTETRICIADEPARTAMENTO MATERNO-INFANTILHOSPITAL IESS MILAGRO “FEDERICO BOLAÑOS MOREIRA”
CONTEXTO DE DECISIÓN PARA ENFOCARSE EN LA CESÁREA
Cambios rápidos en creencias incluyendo nuevas ideas:
“El parto vaginal es dañino”“El parto vaginal causa problemas en el suelo pélvico”“La cesárea es segura, sobretodo cuando es electiva”
CONTEXTO DE DECISIÓN PARA ENFOCARSE EN LA CESÁREA
Cambios rápidos en la práctica:
La tasa de cesárea está creciendo exponencialmente (30% o más)La tasa de cesárea está creciendo para todas las indicaciones y poblacionesNuevas indicaciones para cesáreaIncremento en la tasa de cesárea electiva sin indicaciónDisminución en las tasas de parto vaginal, instrumentado, PVPC
Declercq et al, BMJ (2005); Kalish et al. Obstetrics & Gynecology (2004);Declercq et al., American Journal of Public Health
CONTEXTO DE DECISIÓN PARA ENFOCARSE EN LA CESÁREA
Cambios rápidos sin evidencia
Revisiones sistemáticas para indicaciones específicas (cesárea previa)No tratar de comprender de forma completa los dañosRevisiones “narrativas” por lo general están a favor o en contra de la cesárea casual o sin indicación
Revisiones narrativas son poco fiables
Declercq et al, BMJ (2005); Kalish et al. Obstetrics & Gynecology (2004);Declercq et al., American Journal of Public Health
CONTEXTO DE DECISIÓN PARA ENFOCARSE EN LA CESÁREA
Confusión y controversia entre la mujeres y público en general
Cobertura de los medios es incompleta, engañosa y potencialmente inexacta
Declercq et al, BMJ (2005); Kalish et al. Obstetrics & Gynecology (2004);Declercq et al., American Journal of Public Health
MORBILIDAD Y MORTALIDAD NEONATAL POSTERIOR A CESÁREA ELECTIVA
Tener en cuenta:
Edad gestacional menor 39 semanas
Mismo riesgo de mortalidad neonatal que en parto vaginal
Número necesario a tratar – nacimiento previene la muerte perinatal – la cesárea per se
Signore C, Hemachandra A, Klebano M. Neonatal mortality and morbidity ffafter elective cesarean delivery versus routine expectant management: a
decision analysis. Semin Perinatol 2006;30:288–95
MORBILIDAD RESPIRATORIA
Evidencias indican que los neonatos nacidos por cesárea electiva presentan altas tasas de morbilidad respiratoria que en neonatos nacidos por parto vaginal.
Sobretodo en embarazos menores a 39 semanas de gestación
MORBILIDAD RESPIRATORIA
MECANISMOS
Prematurez iatrogénica con deficiencia de surfactante
Atenuación del pico de catecolaminas fetales durante el trabajo de parto
Jain L. Alveolar fluid clearance in developing lungs and its role in neonatal transition. Clin Perinatol 1999; 26(3): 588
ASFIXIA NEONATAL O ENCEFALOPATÍA Y DAÑO NEUROLÓGICO PERMANENTE
Vías “atraumáticas” de parto disminuirían el riesgo de daño neurológico intraparto y parálisis cerebral
Escasos datos y contradictorios a la vez (Badawi – Towner)
Se deben realizar entre 3000 a 5000 cesáreas para prevenir daño neurológico.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Towner estudió 583,000 partos entre 2500 a 4000 gramos en nulíparas:
FORMA DE PARTO %
Parto vaginal instrumentado 0,4%
Cesárea con TP iniciado 0,1%
Cesárea sin TP 0,05%
Parto vaginal espontáneo 0,05%
SEPSIS NEONATAL
Hook compararon datos sobre infecciones en 497 mujeres con cesárea repetida y 492 con intentaron parto vaginal post-cesárea
Tasas de casos sospechosos y confirmados fueron menores en el grupo de cesárea a repetición
Tasa de sospecha de sepsis fue del 12% en trabajos de parto fallidos vs 2% en parto vaginal post-cesárea exitoso
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL
Principal temor del parto vaginal --- distocia de hombro con lesión del plexo braquial
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL
Muchos trabajos han estudiado el beneficio potencial de realizar una cesárea para prevenir una lesión del plexo braquial
Un gran estudio poblacional en California examinó las tasa de lesiones de plexo braquial en neonatos que pesan entre 2500 g y 4000 g
Resultado: cesárea menos frecuente encontrar lesión del plexo braquial en comparación con parto vaginal
LACERACIONES O TRAUMAS FETALES
Los neonatos nacidos por cesárea están en riesgo de laceraciones por instrumentos cortantes o en partos instrumentados
Ocurren en el 0,1% al 3,1% de las cesáreas.
Sobretodo en la cesáreas de emergencia
Otros factores de riesgo: presentación anormal, ruptura de membranas.
HIPÓTESIS DE LA HIGIENE
Alteración en la flora microbial en neonatos no expuestos a la flora vaginal durante el parto
Afecta a la maduración de las células T y predispone a patologías más adelante.
HIPÓTESIS DE LA HIGIENE : PARTO VAGINAL
DESARROLLO NORMAL DE LA
INMUNIDAD
EXPOSICION A
MICROFLORA VAGINAL
SIEMBRA MICROBIAL
NORMAL TGI
HIPÓTESIS DE LA HIGIENE : CESÁREA
FALTA DE EXPOSICION
A MICROFLORA VAGINAL
SIEMBRA MICROBIAL ANORMAL
TGI
DESARROLLO ANORMAL DE LA
INMUNIDAD
HIPÓTESIS DE LA HIGIENE: ENFERMEDADES DE LA INFANCIA ASOCIADAS A CESÁREA
ENFERMEDADPROBABILIDAD VS PARTO VAGINAL
Rinitis alérgica 1.37 (1.14 – 1.63)
Asma 1.24 (1.01 – 1.53)
Enfermedad celiaca 1.80 (1.13 – 2.88)
Diabetes mellitus tipo 1 1.19 (1.04 – 1.36)
Gastroenteritis 1.31 (1.24 – 1.38)
Gastroenteritis y asma 1.74 (1.36 – 2.23)
Renz-Polster H, David MR, Buist AS, et al. Caesarean section delivery and therisk of allergic disorders in childhood. Clin Exp Allergy 2005;35(11):1466–72.
INFECCIONES NEONATALES
La cesárea puede prevenir un número limitado de infecciones de la madre al neonato
Fuerte evidencia: VIRUS DEL HERPES - VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA – ESTREPTOCOCO DEL GRUPO BETA
Poca evidencia: VIRUS HEPATITIS B y C
CESAREA
MORBILIDAD RESPIRATORIA
LACERACIONES FETALES
ENFERMEDADES (HIPOTESIS HIGIENE)
PARTO
DAÑO NEUROLÓGICO
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
LESION PLEXO BRAQUIAL
TRAUMA FETAL
INFECCIONES NEONATALES
En la decisión de la vía del parto debe primar siempre el criterio clínico:
LA VIA QUE ASEGURE UN MEJOR RESULTADO PARA EL BINOMIO